Endarterektomia szyjna

Po 1967 r. Yasargil stworzył zespolenie pozaczaszkowo-czaszkowe w leczeniu choroby niedokrwiennej mózgu, które jest popularne od ponad dziesięciu lat, a podejście zespoleniowe pojawiło się w nieskończonym strumieniu, który, jak się uważa, zapobiega rozwojowi przejściowego niedokrwienia mózgu i staje się całkowitym udarem. Może poprawić utratę funkcji nerwów spowodowaną niedokrwiennym zawałem mózgu. Leczenie chorób: choroby niedokrwienne mózgu Wskazanie Endarterektomia tętnicy szyjnej jest dostępna dla: 1. Występuje objaw przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA) jednostronnego układu tętnicy szyjnej. Angiografia tętnicy szyjnej wykazuje poważne zwężenie wewnętrznej tętnicy szyjnej ipsilateralnej (zwężenie przekracza 50% pierwotnej średnicy lub średnicy resztkowej) Te o średnicy wewnętrznej <2 mm). 2. W jednostronnym układzie tętnicy szyjnej występuje objaw TIA, angiografia tętnicy szyjnej wykazuje ciężkie obustronne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, a przynajmniej endarterektomię tętnicy szyjnej należy wykonać po stronie objawowej. Przeciwną endarterektomię tętnicy szyjnej należy wykonać po 4 tygodniach lub dłużej. 3. W jednostronnym układzie tętnicy szyjnej występuje objaw TIA. W angiografii mózgowej stwierdza się ciężkie zwężenie ipsilateralnej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Kontralateralna tętnica szyjna wewnętrzna jest zatkana. Wskazanie chirurgiczne jest takie samo jak jednostronne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ablacja endometrium. Jednak niedokrwienie mózgu jest łatwo spowodowane blokowaniem przepływu krwi w tętnicy szyjnej podczas operacji, a około 25% pacjentów musi zastosować zastawkę. 4. W jednostronnym układzie tętnicy szyjnej występuje objaw TIA Mimo że zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej po tej samej stronie nie jest poważne, występuje blaszka miażdżycowa lub owrzodzenie, szacuje się, że zmiany te mogą oznaczać TIA lub przemijającą amaurozę. Przyczyna fugax), resekcja endometrium może zapobiec jej nawrotowi. 5. Występują objawy TIA w układzie tętnic kręgowo-podstawnych i zwężenie tętnicy szyjnej.Angiografia mózgowa pokazuje, że tylna tętnica mózgowa lub więcej tętnic kręgowo-podstawnych są dostarczane przez wąską tętnicę szyjną wewnętrzną. Może poprawić dopływ krwi do tętnicy kręgowo-podstawnej i zmniejszyć początek TIA. 6. Z objawami TIA lub bez nich, ale nagle zniknął zwykły szmer naczyniowy, angiografia tętnicy szyjnej wykazała ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zakrzepicę spowodowaną całkowitą niedrożnością, nagłą endarterektomią tętnicy szyjnej. 7. Bezobjawowe ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tylko szmer naczyniowy jest względnym wskaźnikiem ablacji endometrium. Szmery naczyniowe wskazują, że zwężenie tętnic jest bardziej wyraźne. Tacy pacjenci mają większe ryzyko całkowitego udaru mózgu i mogą rozważyć profilaktyczną ablację endometrium. 8. Bezobjawowe ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, z powodu innych chorób, zostanie poddane poważnej operacji, aby zapobiec niedokrwieniu mózgu lub zawałowi mózgu z powodu obniżenia ciśnienia krwi podczas operacji, profilaktyczna endarterektomia tętnicy szyjnej jest możliwa. Przeciwwskazania 1. Z powodu niedrożności wewnętrznej tętnicy szyjnej, ostrej fazy zawału mózgu, rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej może zaostrzyć obrzęk mózgu i może przekształcić zawał niedokrwienny w zawał krwotoczny. 2. Przewlekła niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej, wskaźnik resekcji endometrium i wskaźnik długoterminowej drożności jest bardzo niski. 3. Istnieją poważne choroby ogólnoustrojowe, które nie tolerują operatora. Przygotowanie przedoperacyjne U tych pacjentów często występują poważne czynniki ryzyka, zwłaszcza choroby sercowo-naczyniowe, takie jak nadciśnienie, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, choroba naczyń obwodowych, cukrzyca i choroby płuc. Dlatego przygotowanie monitorowania czynności serca i płuc należy wykonać przed operacją. Zabieg chirurgiczny Znieczulenie i pozycja Znieczulenie ogólne. PaCO2 utrzymywał się na wysokim poziomie (4,7 do 5,3 kPa) podczas operacji. Elektroda EEG jest przymocowana do skóry głowy, a elektroda do monitorowania EKG jest umieszczona na klatce piersiowej w celu monitorowania centralnego ciśnienia żylnego. Jeśli nie ma przeciwwskazań do serca, skurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 23 kPa (170 mmHg) podczas blokowania przepływu krwi w tętnicy szyjnej. Pozycja pacjenta jest na wznak, głowa jest odchylona w przeciwną stronę, a ramię jest uniesione, aby rozciągnąć szyję. Zabieg chirurgiczny Nacięcie Może być ukośny lub poprzeczny. Rozwidlenie wspólnej tętnicy szyjnej i zewnętrznej tętnicy szyjnej zwykle znajduje się 2–3 cm poniżej kąta żuchwy, ale istnieją różnice anatomiczne, które można zobaczyć na angiogramie tętnicy szyjnej jako odniesienie do nacięcia. Nacięcia ukośne lub nacięcia w kształcie litery „S” są dobrze widoczne, ale blizny są większe po wygojeniu. Następująca płaszczyzna żuchwy jest punktem środkowym, a skóra jest cięta wzdłuż przedniej granicy mostka mostkowo-obojczykowego w odległości 2 cm od tyłu, aby uniknąć uszkodzenia gałęzi żuchwy nerwu twarzowego. Jednak górny koniec nacięcia może odciąć nerwy dużego ucha i pozostawić zdrętwiały obszar ucha. Po wygojeniu nacięcia poprzecznego blizna była zgodna ze wzorem skóry, który był piękniejszy, ale nie był tak dobry jak nacięcie ukośne. Nacięcie należy umieścić na dwóch poziomych palcach poniżej kąta żuchwy, aby uniknąć uszkodzenia gałęzi żuchwy nerwu twarzowego. 2. Ujawnij tętnicę szyjną Po otwarciu skóry płytka jest oddzielana wzdłuż przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i przedni nerw szyjny musi zostać odcięty. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy jest wyciągany na zewnątrz, a cała żyła twarzy jest oddzielona od wewnętrznej żyły szyjnej i podwiązana i przecięta. Istnieje zestaw węzłów chłonnych pod kątem pomiędzy wspólną żyłą a wewnętrzną żyłą szyjną. Jeśli operacja jest zablokowana, można ją usunąć. Dolna część to tętnica szyjna. Podczas wyszukiwania tętnicy szyjnej ruch palca często służy do prowadzenia tętnicy. Jednak u pacjentów z endarterektomią tętnicy szyjnej działanie to powinno być wyjątkowo lekkie, w przeciwnym razie może powodować płytkę nazębną lub zator w świetle, powodując zatorowość mózgową. Po wewnętrznej stronie wewnętrznej żyły szyjnej znajduje się tętnica szyjna. Bliższy odcinek wspólnej tętnicy szyjnej jest najpierw oddzielany, pocięta jest osłona tętnicy, tętnica jest oddzielona od otaczającej tkanki, a cienki pasek służy do ominięcia tętnicy, a gumowa rurka jest wkładana w celu zaciśnięcia paska w celu kontrolowania przepływu krwi po usunięciu błony wewnętrznej. W tym czasie uważaj, aby nie zranić sąsiedniego nerwu błędnego. Dalsza strona jest oddzielana do momentu ujawnienia rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Tutaj zewnętrzna tętnica szyjna znajduje się po stronie przyśrodkowej, a wewnętrzna tętnica szyjna jest na zewnątrz. Zewnętrzną tętnicę szyjną najpierw oddzielono co najmniej 2 cm, a górną tętnicę tarczycy oddzielono od wewnątrz. Cienkie pasmo jest również omijane na zewnętrznej tętnicy szyjnej, a tętnica tarczowa górna jest bardzo cienka i można ją kontrolować tylko tymczasowym zaciskiem tętniczym. Podczas oddzielania wewnętrznej tętnicy szyjnej należy ją oddzielić od drugiej strony. Nerw hipoglikalny jest ciągnięty do wewnątrz i do góry. Wewnętrzna tętnica szyjna jest izolowana po bocznej stronie nerwu podśluzówkowego i jego opadającej i wewnętrznej żyły szyjnej. Dystalny odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej należy oddzielić co najmniej 1 cm powyżej dystalnego końca płytki miażdżycowej. Normalne tętnice są koloru niebieskiego i miękkie w ścianie; płytki są żółte i twarde. Oddzielenie zmiany musi być bardzo delikatne. Cienki pasek jest omijany w normalnej części dystalnej części wewnętrznej tętnicy szyjnej, aby kontrolować przepływ krwi. 3. Określenie dopływu krwi do mózgu Aby ustalić, czy dopływ krwi do mózgu jest wystarczający podczas blokowania przepływu krwi, aby ustalić, czy zastawkę należy umieścić, aby zapobiec niedokrwieniu mózgu. Istnieją różne metody: 1 blokowanie przepływu krwi wspólnej tętnicy szyjnej i zewnętrznej tętnicy szyjnej oraz pomiar dystalnej strony tętnicy szyjnej wewnętrznej. Resztkowe ciśnienie krwi, takie jak średnie ciśnienie tętnicze, jest mniejsze niż 50 ~ 60 mmHg, to znaczy należy umieścić zastawkę. 2 częściowe pomiary mózgowego przepływu krwi (rCBF). Częściowy mózgowy przepływ krwi mierzono po zablokowaniu przepływu krwi. Normalny rCBF wynosił 50 ± 10 ml / (100 g · min). Jeśli przepływ krwi został zmniejszony do 20 ml / (100 · min), należy umieścić zastawkę. Jest uciążliwy i drogi, i nie można go ciągle mierzyć, więc nie jest powszechnie stosowany. 3 Ciągłe śledzenie EEG, rCBF spadł poniżej 20 ml / (100 g · min), EEG jest znacznie nieprawidłowy. Ta metoda jest prosta i nieinwazyjna, może być stale śledzona, ale nie może być określona ilościowo i nie jest bardzo niezawodna z powodu wielu czynników, takich jak znieczulenie, poziom PaCO2 i tym podobne. 4 Somatosensoryczny potencjał wywołany (SEP), który może odzwierciedlać poziom perfuzji krwi w mózgu, a czas centralnego przewodzenia (CCT) jest wydłużony podczas niedokrwienia. Powyższe metody należy kompleksowo przeanalizować, a nawet w dopuszczalnym zakresie nadal jest bardzo niewielu pacjentów z niedokrwieniem mózgu. Zasadniczo należy umieścić około 9% boczników. 4. Umieść bocznik Przed umieszczeniem heparynie wstrzyknięto 5000 U, a cienkie paski na wspólnej tętnicy szyjnej, zewnętrznej tętnicy szyjnej i wewnętrznej tętnicy szyjnej zaciśnięto, a całą szyję i wewnętrzną ścianę tętnicy szyjnej wycięto. Nacięcie musi przekraczać oba końce płytki. Włóż dalszy koniec rurki bocznikowej (długość 9 cm, średnica wewnętrzna> 3 mm rurki silikonowej) do wewnętrznej tętnicy szyjnej, poluzuj opaskę kontrolną, a następnie szybko włóż zastawkę do światła naczynia, a następnie zaciśnij pasek i przywiąż zastawkę do tętnicy. W komorze w tym momencie krew wypływa z rurki bocznikowej, wypływając z resztek, które mogą być obecne i wypełniając światło. Bliższy koniec wprowadzono do wspólnej tętnicy szyjnej w ten sam sposób, a przepływ krwi wstrzyknięto do wewnętrznej tętnicy szyjnej ze wspólnej tętnicy szyjnej przez bocznik. 5. Endarterektomia płytki tętniczej Jeśli rurka bocznikowa nie jest potrzebna, ścianę tętnicy można wyciąć, a długość nacięcia powinna przekraczać proksymalne i dystalne końce płytki. Po przecięciu ściany tętnicy widoczna była żółta płytka nazębna i istniała płaszczyzna kontaktu ze ścianą mięśniową ściany tętnicy, która była oddzielona małym narzędziem do usuwania. Rozpocznij od wspólnej tętnicy szyjnej, oddzielonej od wewnętrznej tętnicy szyjnej, odetnij proksymalny segment płytki i stopniowo odseparuj ją dystalnie, i usuń płytkę przy otworze zewnętrznej tętnicy szyjnej, aż do dalszego końca płytki. Oddzielenie do normalnego endometrium często ściśle przylega do warstwy mięśniowej i odcina ją. Po zakończeniu ablacji endometrium światło przepłukuje się roztworem soli heparyny, aby przygotować się do zszycia. 6. Zszyć ścianę tętnicy Nacięcie ściany tętnicy zaszyto szwem 6-0 i zszywano w sposób ciągły od strony dystalnej do strony proksymalnej. Podczas zszywania dwóch ostatnich igieł nie należy tymczasowo zszywać. Najpierw zwolnij taśmę kontrolną na wewnętrznej tętnicy szyjnej, aby krew pod chłodnicą zwrotną wyrzuciła powietrze oraz możliwe skrzepy krwi i fragmenty, naprężyła taśmę kontrolną i uwolniła wspólną tętnicę szyjną. Pas kontrolny wyrywa się z powietrza i zakrzepów, a następnie napina i szybko zszywa dwa ostatnie szwy. Jeśli rurka bocznikowa została umieszczona, zszywa się ją z obu końców szczeliny. Po pobraniu ostatnich 3 do 4 igieł dystalny koniec rurki bocznikowej w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest najpierw dokręcany, a proksymalny koniec wspólnej tętnicy szyjnej jest wyjmowany. Opaska kontrolna jest natychmiast zaciskana, a następnie szew jest szybko zszywany i przyszywany do ostatniej igły. Powietrze i zanieczyszczenia są usuwane zgodnie z powyższym opisem. Po zaszyciu ściany tętnicy pasek kontrolny zewnętrznej tętnicy szyjnej zostaje poluzowany, a następnie pasek kontrolny na wspólnej tętnicy szyjnej jest uwalniany, dzięki czemu krew może spychać ewentualne powietrze i zanieczyszczenia do zewnętrznej tętnicy szyjnej, a na koniec szyja zostaje uwolniona. Strefa kontrolna na tętnicy przywraca dopływ krwi do mózgu. Po zabiegu na ogół nie jest konieczne stosowanie heparyny w celu zneutralizowania heparyny, ponieważ skrzeplina łatwo powstaje w ciągu kilku godzin po operacji; ale jeśli hemostaza jest trudna, heparyna jest konieczna do zneutralizowania heparyny. 7. Arterioplastyka (aterioplastyka) Szycie ściany tętnicy po endarterektomii może powodować zwężenie tętnic, a do wypełnienia nacięcia w celu powiększenia światła można zastosować nacięcie z dużą żyłą odpiszczelową. Plaster pocięto na wrzecionowaty kształt o szerokości około 6 do 8 mm w najszerszym miejscu i zszywano w sposób ciągły w nacięciu ściany tętnicy za pomocą nici nylonowej 6-0. 8. Nacięcie szwów Ze względu na stosowanie heparyny hemostazę należy przerwać przed zszyciem i założeniem drenażu. Komplikacja 1. Niedokrwienny atak mózgu, który może objawiać się TIA lub całkowitym udarem mózgu. 2. Krwiak miejscowy spowodowany antykoagulacją i terapią przeciwpłytkową występuje głównie u otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Krwiak może powstać w wyniku niepełnego drenażu lub braku drenażu podczas operacji. Jeśli ilość krwiaka jest duża, nacięcie należy natychmiast otworzyć, aby usunąć krwiak. 3. Zakażenie nacięciem. 4. Świnka, tworzenie tętniaka szyjnego, uszkodzenie nerwów itp.