Insuficiência da válvula mitral
Introdução
Introdução à regurgitação mitral Devido às anormalidades anatômicas e / ou funcionais da valva mitral, o ventrículo esquerdo retorna parcialmente ao átrio esquerdo quando o ventrículo esquerdo se contrai, o que é chamado de regurgitação mitral. A causa mais comum de reumatismo é mais comum no norte da China, ocorrendo principalmente nos 20-40 anos de idade, mais comum em mulheres. A insuficiência mitral da insuficiência cardíaca reumática é causada por lesão da valva mitral após inflamação reumática repetida, causando rigidez, deformação e curvatura da valva, fusão e encurtamento da junção valvar, acompanhada de cordas. O encurtamento, fusão ou ruptura do músculo papilar faz com que a valva mitral esteja incompletamente fechada, causando uma série de alterações na hemodinâmica. Outras causas comuns incluem prolapso da válvula mitral, degeneração da válvula mitral, isquemia miocárdica, endocárdio infeccioso e malformações congênitas. A maioria das manifestações clínicas é crônica. O prognóstico depende principalmente do grau de insuficiência valvar, aumento ventricular atrial, função cardíaca, etiologia básica, recorrência da atividade reumática e ocorrência de complicações. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce são a chave. Não há cura específica para essa doença e o tratamento cirúrgico pode curá-la. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,05% Pessoas suscetíveis: ocorrem principalmente em mulheres entre 20 e 40 anos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa
Patógeno
Regurgitação mitral
Regurgitação mitral aguda (35%):
Causada por ruptura de corda, dano ou ruptura valvar, necrose ou ruptura de músculo papilar e prótese após troca de prótese valvar, pode ser vista em endocardite infecciosa, infarto agudo do miocárdio, trauma torácico penetrante ou fechado e espasticidade espontânea Quebras de cabos.
Início Crônico (35%):
1, a causa mais comum de dano ao folheto causado pela febre reumática: é responsável por 1/3 de todos os pacientes com regurgitação mitral e é mais comum em homens. Cerca de 50% dos pacientes apresentam estenose mitral.
2, doença cardíaca coronariana aterosclerótica (doença coronariana): após infarto do miocárdio e isquemia miocárdica crônica envolvendo o músculo papilar e seu músculo da parede adjacente, causando fibrose do músculo papilar com disfunção.
3, malformação congênita: ruptura da válvula mitral, mais comum no defeito endocárdico ou transposição cardíaca corretiva, fibroelastose endocárdica, malformação da valva mitral tipo pára-quedas.
4, calcificação do anel mitral: para lesões degenerativas idiopáticas, mais comum em mulheres idosas. Além disso, pacientes com hipertensão, síndrome equina, insuficiência renal crônica e hipertireoidismo secundário também são propensos à calcificação do anel mitral.
5, aumento do ventrículo esquerdo: evidente aumento do ventrículo esquerdo causado por qualquer causa, pode levar à dilatação do anel mitral e deslocamento lateral dos músculos papilares, afetando o fechamento dos folhetos valvares, resultando em regurgitação mitral.
6, síndrome do prolapso da válvula mitral.
Outras causas raras (15%):
Doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e espondilite esclerosante tônica.
Prevenção
Prevenção de regurgitação mitral
1. Evite o trabalho físico excessivo e exercício extenuante.
2. Limitar a ingestão de sódio.
3. Proteja a função do coração.
4, atenção dieta para aumentar a nutrição para melhorar a resistência.
Complicação
Complicações da regurgitação mitral Complicações, insuficiência cardíaca aguda, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa
1. Endocardite infecciosa: A complicação mais perigosa da regurgitação mitral leve a moderada é a endocardite infecciosa, que pode causar uma acentuada deterioração da função cardíaca, que é mais comum que a estenose mitral simples.
2, fibrilação atrial e embolia arterial: vista principalmente em regurgitação mitral avançada, frequentemente associada à estenose mitral.
3, infecção do trato respiratório: congestão pulmonar a longo prazo é susceptível de conduzir a infecção pulmonar, pode agravar ainda mais ou induzir insuficiência cardíaca.
4, insuficiência cardíaca: é uma causa comum de complicações e morte.
5, embolia: devido à fixação do trombo da parede, embolia cerebral é o mais comum.
Sintoma
Sintomas de regurgitação mitral sintomas comuns extremidade inferior edema final sentado fadiga respiratória estrutura cardíaca anormal tubo atrioventricular malformação válvula espessamento regurgitação mitral aumento do fígado dispnéia primeiro coração som hipertireoidismo
1, sintomas
O curso natural e os sintomas da regurgitação mitral dependem da gravidade do refluxo, da complacência do átrio esquerdo e da hipertensão pulmonar, e se há uma combinação de doença cardíaca e coronariana, combinada com suas alterações fisiopatológicas, pode ter os seguintes efeitos Sintomas:
(1) Período de compensação do ventrículo esquerdo: o período assintomático do período de compensação é mais longo, antes da ocorrência de insuficiência ventricular esquerda (insuficiência cardíaca esquerda), pode haver vários anos ou até mais de 10 anos de período assintomático, ocasionalmente devido à alta Aumento do volume e aumento das batidas apicais causam palpitações leves.
(2) Período de insuficiência ventricular esquerda: Quando ocorre insuficiência cardíaca esquerda, a condição geralmente se desenvolve rapidamente Os principais sintomas da regurgitação mitral crônica incluem:
1 Descarga cardíaca diminuída: suprimento sangüíneo visceral e dos membros causado por baixo débito cardíaco causado por insuficiência cardíaca esquerda, manifestado como fadiga, fadiga, tontura e assim por diante após a atividade.
2 sintomas de congestão pulmonar: manifestada como dispneia de trabalho, congestão pulmonar leve, muitas vezes em trabalho físico pesado, exercícios severos, moderada, congestão pulmonar grave pode ocorrer dispnéia noturna paroxística, sentado respirando, mas válvula mitral crônica A incidência de edema agudo de pulmão e hemoptise é menos comum que a estenose mitral.
3 palpitações: muitas vezes devido à diminuição do débito cardíaco causado pela freqüência cardíaca compensatória, ou devido à arritmia concomitante, como fibrilação atrial ou contração prematura.
4 outros:
A. Regurgitação mitral leve e moderada é complicada por endocardite infecciosa: pode haver sintomas clínicos correspondentes.
B. ventrículo esquerdo grave, aumento do átrio esquerdo pode ter deixado dor no peito e engolir desconforto.
(3) período de insuficiência ventricular direita: envolvendo o ventrículo direito e disfunção cardíaca direita, pode ter plenitude abdominal superior, dor no fígado, perda de apetite, oligúria, edema nos membros inferiores.
2, sinais
(1) Período de compensação do ventrículo esquerdo:
1 O ápice bate para a esquerda e para baixo.
2 área apical pode atingir um impulso de elevação limitado e potente: sugerindo hipertrofia ventricular esquerda.
3 O coração da voz falada se expande para o canto inferior esquerdo.
4 características de barulho de auscultação:
A. sopro sistólico na região apical: ouvido na região do ápex alto (nível ≥3 / VI), mais áspero, maior altura, maior limite de tempo, sopro sistólico cheio, geralmente cobre o primeiro som do coração, quando envolve o acorde Ou o som do músculo papilar pode aparecer, de acordo com a direção do feixe de refluxo, o ruído pode ser deixado para a esquerda, o ombro esquerdo e a borda esquerda do esterno, o ruído é muitas vezes enfraquecido durante a inalação, ligeiramente reforçada durante a expiração, coração esquerdo Reduzido em depleção, aprimorado após a correção da insuficiência cardíaca.
B. A área apical tem um terceiro som cardíaco (S3): S3 patológico, característica característica da regurgitação mitral moderada a severa.O enchimento do ventrículo esquerdo é excessivo durante o enchimento precoce da diástole, causando vibração alargada da parede ventricular esquerda. Causado
Sopro mesodiastólico apical: pacientes com regurgitação mitral grave, devido ao aumento da taxa de fluxo sanguíneo e aumento do fluxo sanguíneo através da válvula mitral durante a diástole, podem ser seguidos por um sopro médio diastólico curto e de baixo perfil após S3. O sopro não se estende até a diástole tardia.
D. Área da válvula pulmonar segunda divisão do som do coração (P2): o intervalo de tempo sistólico do ventrículo esquerdo é encurtado, o fechamento da válvula aórtica é avançado e ocorre divisão P2 e o P2 pode ser hipertireoidizado durante a hipertensão pulmonar.
(2) Período de insuficiência ventricular esquerda:
1 batidas difusas podem ser vistas na região anterior.
2 área apical som sistólico completo pode ser reduzido, e P2 pode ser ainda mais avançado.
3 A parte interna da área apical pode ser ouvida no período inicial (precoce).
4 A base dos pulmões é fina e úmida.
(3) Período de insuficiência cardíaca direita:
1 A área da valva tricúspide pode cheirar o sopro pélvico sistólico de 3 ~ 4 / VI.
2 sinais de congestão venosa na circulação do corpo:
A. Ingurgitamento da veia jugular, pulsação.
B. O fígado é grande.
C. Positivo para retorno venoso jugular.
D. Ascite sinal.
E. Edema dos membros inferiores.
Examinar
Regurgitação mitral
1, inspeção de raio X
Sob fluoroscopia, pode-se observar realce da pulsação ventricular esquerda e da dilatação do átrio esquerdo, como a radiografia: a posição anterior posterior vê o átrio esquerdo, a sombra do ventrículo esquerdo aumenta, o átrio direito a sombra do átrio duplo, congestão pulmonar visível, posição oblíqua anterior direita Mostra que o átrio esquerdo se expande e o esôfago se move para trás, desloca-se para a direita e o ventrículo direito aumenta na fase tardia.Quando a regurgitação mitral aguda é incompleta, o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo podem ser pequenos ou ligeiramente aumentados, manifestando-se principalmente como edema pulmonar. Sinais.
2, ECG
Regurgitação mitral leve eletrocardiograma pode ser normal, hipertrofia atrial esquerda moderada a grave e hipertrofia ventricular esquerda, estirpe.
3. Ecocardiografia (UCG)
(1) UCG tipo M e bidimensional: pacientes com valvopatia reumática podem ser observados com espessamento da valva, cordas, espessamento, encurtamento ou prolongamento do músculo papilar, e a ruptura das cordas pode ser vista como "oscilação contínua", visível quando o folheto é prolapsado "Hammock-like" muda; displasia anterior e posterior da válvula mitral sistólica, e lacunas visíveis, espaçamento> 2mm, UCG bidimensional pode mostrar a localização específica do fechamento da fratura ou do orifício do folheto, expectoração, etc .; sinais indiretos têm aumento ventricular esquerdo A via de saída do ventrículo esquerdo é alargada, o átrio esquerdo é aumentado e o anel atrioventricular é expandido.
(2) UCG-Doppler: o Doppler de Pulso detectou espectro turbulento de alta velocidade e ampla freqüência no lado atrial esquerdo, e o Doppler colorido mostrou um contrafluxo de mosaico multicolorido no átrio esquerdo do período sistólico. A origem e a direção do feixe de refluxo podem ser exibidas.
(3) Diagnóstico quantitativo: o UCG é um diagnóstico semiquantitativo da regurgitação mitral, e existem muitos métodos, cuja aplicação clínica deve ser analisada de forma abrangente:
1 Amostragem no átrio esquerdo usando Doppler pulsado, de acordo com o comprimento do feixe retrógrado no átrio esquerdo.
2 Usando a relação entre a área do feixe de fluxo do Doppler colorido e a área do átrio esquerdo para estimar o refluxo, a seguinte fórmula pode ser usada: RM = área máxima do refluxo / área do átrio esquerdo, <20% leve, 20% a 40 % é moderado, 40% a 60% é moderado a grave e> 60% é grave.
3 O método de convergência do fluxo sangüíneo quantifica a regurgitação mitral, que tem sido relatada no país e no exterior, e seu valor clínico necessita de mais estudos.
(4) UCG transesofágico: Além da observação mais detalhada e precisa da estrutura bidimensional da válvula mitral e seus anexos (corda, músculo papilar, ânulo), a taxa de detecção de trombo atrial é maior, na segunda ponta A detecção de regurgitação é mais sensível que a UCG transtorácica convencional, e muitas vezes é possível detectar refluxo extremamente leve, que não é facilmente encontrado pela UCG transtorácica.
(5) UCG tridimensional, quadridimensional: pode observar a estrutura e o movimento dos folhetos na direção tridimensional, observar mais intuitivamente a posição inicial, direção e forma do feixe de refluxo, que é de grande ajuda para o diagnóstico, e pode dar o plano cirúrgico Forneça informações mais valiosas.
4, angiografia ventricular esquerda
Posição oblíqua anterior direita e decúbito lateral esquerdo De acordo com a situação do contraste aparecendo no átrio esquerdo durante a angiografia ventricular esquerda, o refluxo é dividido em 4 níveis:
(1) 1/4 grau: O feixe de refluxo do agente de contraste não está atrás do átrio esquerdo e é removido quando o próximo ventrículo está dilatado.
(2) 2/4 graus: O contraste de refluxo alcança a parede posterior do átrio esquerdo, mas não atinge o mesmo nível de cinza que o ventrículo esquerdo.
(3) 3/4 graus: O contraste atrial esquerdo é incrementado para o mesmo nível de cinza que o ventrículo esquerdo.
(4) 4/4 graus: O agente de contraste do primeiro refluxo sistólico atingiu todo o átrio esquerdo, e um agente de contraste é visível na veia pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de regurgitação mitral
Diagnóstico
De acordo com suas manifestações clínicas, todos os sinais característicos de regurgitação mitral, isto é, a região apical, tem um sopro intenso (≥3 / VI), mais áspero, mais alto, mais longo, sopro sistólico completo com S3; Combinado com exames laboratoriais, especialmente a ecocardiografia, não só o diagnóstico qualitativo da regurgitação mitral, mas também o diagnóstico semi-quantitativo do refluxo.
Diagnóstico diferencial
A regurgitação mitral deve prestar atenção ao seguinte diagnóstico diferencial, em primeiro lugar deve ser identificado como regurgitação mitral funcional ou orgânica.
1, insuficiência mitral funcional: hipertensão, doença cardíaca coronária (disfunção do músculo papilar), cardiomiopatia primária, regurgitação aórtica ou um grande número de derivações da esquerda para a direita (> circulação pulmonar 50%) congênita Doença cardíaca (comunicação interventricular, persistência do canal arterial) e outras doenças, causadas por dilatação do ventrículo esquerdo ou do anel mitral e regurgitação mitral relativa, podem ser ouvidas mais ruidosamente na região apical (> nível 2 / VI ) O sopro sistólico rugoso, o ruído é mais alto no caso de insuficiência cardíaca, e o sopro é reduzido após a melhora da função cardíaca e redução do ventrículo esquerdo, ao contrário, o sopro sistólico de pacientes com insuficiência mitral orgânica é aliviado durante a insuficiência cardíaca. Após a melhora da função cardíaca, ela é obviamente aumentada.Os vários pacientes com insuficiência mitral funcional acima mencionados têm suas características clínicas correspondentes e podem ser identificados.
2, regurgitação mitral orgânica: diagnóstico clínico de regurgitação mitral reumática, primeiramente para identificar insuficiência mitral não reumática:
(1) prolapso da válvula mitral: independentemente de primário ou secundário (cardiomiopatia, doença coronariana, etc.), devido à degeneração mucinosa da mitral ou cordas, a válvula é hipertrofiada, o tendão das cordas é prolongado, No meio da contração, devido às cordas excessivas, quando a válvula mitral prolapsa ao ponto extremo, ela se aperta subitamente, fazendo com que a válvula pare repentinamente, resultando em um som de click.Quando os dois folhetos são obviamente deslocados para além do plano do anel, eles não podem ser normalmente fechados. , pode levar a contração, sopro de refluxo tardio, também é conhecido como "sistólica sopro sistólico meados-kappy-sistólica tardia", clinicamente leve prolapso da válvula mitral quando a região apical apenas sistólica a médio prazo clique Quando o prolapso é mais pesado, há um som de clique sistólico médio e um sopro sistólico tardio. Quando o prolapso é grave, surge o sopro sistólico total, geralmente não há som de clique, e o ecocardiograma modo M está no meio do período sistólico ou sistólico total, sendo o folheto e / ou a linha de fechamento do folheto posterior (segmento CD) uma rede. "Change", a ultrassonografia bidimensional mostra que a valva mitral sistólica deixa uma ou duas folhas para o átrio esquerdo, o Doppler colorido pode ser visto ao longo da válvula mitral prolapsada com uma regurgitação, enquanto o prolapso leve não pode ser refluxo Os fatores de redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo (como inalação profunda, tridimensional, ação de Valsalva, inalação de nitrito de isoamila, etc.) podem aumentar o prolapso dos folhetos valvares, o som do clique é avançado e o sopro sistólico se torna mais longo. E alto. Por outro lado, fatores que aumentam o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (como exalação profunda, agachamento, relaxamento da ação de Valsalva ou propranolol oral) podem reduzir o prolapso da válvula, retardando o período sacral. O ruído é reduzido e reduzido.
(2) Tipo parcial de malformação atrioventricular da sonda: um tipo de malformação da tuba atrioventricular Devido ao desenvolvimento incompleto da almofada endocárdica durante o período embrionário, o septo atrial primário para de crescer e não se funde com a almofada endocárdica, resultando em septo atrial. Menor defeito e fissuras valvares mitral anterior e tricúspide, sinais clínicos: sopro sistólico rugoso na região apical, segundo na borda esternal esquerda, sopro sistólico na valva pulmonar entre os três intercostais, com artéria pulmonar Na área valvar, o segundo hipertireoidismo cardíaco e a separação do segundo som fixo no coração, o ecocardiograma demonstrou perda de eco na parte inferior do septo interatrial, o átrio direito, a câmara aumentada, o átrio esquerdo e a câmara aumentados. A visão do eixo curto da válvula mitral mostra a fissura do retalho anterior, o Doppler colorido pode ver o fluxo sanguíneo colorido na parte inferior do septo interatrial na parte inferior do átrio direito e pode mostrar fluxo sangüíneo de refluxo no lado atrial do segundo e na valva tricúspide.
(3) músculos papilares, ruptura de cordas: infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa, trauma cardíaco, etc. pode ocorrer ruptura do tendão do mamilo, que causa regurgitação mitral grave, clinicamente além das manifestações originais da doença Sintomas e sinais de regurgitação mitral aguda, como o súbito aparecimento de sopro sistólico áspero na região apical, condução para as costas, e mais tremor sistólico, edema agudo pulmonar pode ocorrer rapidamente após a ocorrência de sopro, átrio esquerdo Sem expansão, a ecocardiografia pode detectar sinais de infarto do miocárdio e endocardite infecciosa, bem como o "fenômeno de balanço" da extremidade livre das cordas quebradas.
3, deve ser identificada como regurgitação mitral aguda ou crônica.
4, deve julgar ainda o grau de regurgitação mitral (semiquantitativo): quanto regurgitação mitral, função ventricular esquerda e medidas de tratamento são diferentes, ecocardiograma com Doppler pulsátil para estimar a regurgitação mitral Método: O volume da amostra é entre a válvula mitral para o átrio esquerdo e 1/3 do átrio esquerdo.O espectro de refluxo é de refluxo leve, o espectro de refluxo na câmara cardíaca da válvula da válvula para a câmara esquerda é moderadamente Fluxo: se o átrio esquerdo puder mostrar fluxo turbulento como refluxo grave, o Doppler colorido pode estimar o grau de retorno de acordo com a faixa de regurgitação mitral, direção, tempo e largura inicial, etc. O escore é utilizado para avaliar o escore de refluxo = regurgitação mitral / descarga do ventrículo esquerdo, quando o escore de refluxo é <35%, a menos que a doença primária progrida, não há efeito significativo na função ventricular esquerda. Atenção deve ser dada à observação de acompanhamento Quando a pontuação do refluxo é> 50%, a função cardíaca esquerda pode ser obviamente prejudicada Tratamento cirúrgico deve ser considerado 35% a 50% podem afetar a função cardíaca esquerda A terapia medicamentosa é necessária para aliviar a válvula mitral. Refluxo, regurgitação mitral na angiografia ventricular esquerda, compatível com o Doppler colorido, como 1/4 da angiografia ventricular esquerda Grau, equivalente ao escore de refluxo <20%, 2/4 graus é 20% a 40% do escore de refluxo, 3/4 graus é 40% a 60% do escore de refluxo, 4/4 graus é o oposto > 60% da pontuação.
5, regurgitação mitral reumática deve prestar atenção aos seguintes dois pontos no diagnóstico:
(1) Estenose mitral reumática e regurgitação mitral: como avaliar se é principalmente estenose ou insuficiência.
(2) estenose mitral reumática e regurgitação mitral: sopro sistólico ouvido na região apical, deve estar associado a estenose mitral reumática e hipertensão pulmonar causada por hipertrofia ventricular direita, dilatação, causada pelas três pontas A regurgitação da insuficiência valvar e a transposição do coração no sentido horário, o sopro sistólico da valva tricúspide no esterno inferior é translocado para a área da valva mitral.
