pericardite constritiva
Introdução
Introdução à pericardite constritiva A pericardite constritiva é causada por várias causas de edema pericárdico, inflamação parietal, deposição de exsudato fibrinoso, e gradualmente espessamento, contratura e até calcificação, opressão do coração e grandes vasos sanguíneos, resultando em enchimento diastólico limitado. Isso leva a uma série de disfunções circulatórias, como o átrio direito, aumento da pressão na veia cava e diminuição do débito cardíaco, sendo a causa mais comum de inflamação na China a tuberculose e infecção supurativa, seguida por infecção por fungos ou virais. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,01% - 0,05% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: cirrose, arritmia, isquemia miocárdica, trombose
Patógeno
Causa de pericardite constritiva
Causa da doença:
Clinicamente, pericardite constritiva pode às vezes ser vista a partir do desenvolvimento de pericardite aguda, mas na maioria dos casos, o início da fase aguda é oculto e difícil de encontrar, por isso se tornou pericardite constritiva no momento do tratamento e perdeu suas características patológicas originais. Muitas vezes, é difícil determinar a causa.Na causa afirmativa, a pericardite idiopática é a principal causa de pericardite constritiva na Europa, América e Japão, mas a tuberculose é a primeira na China, seguida por supurativa e traumática; Nos últimos anos, é considerado não-específico, urêmica, lúpus eritematoso também pode causar pericardite constritiva, tumor, radioterapia e cirurgia cardíaca aberta causada por pericardite constritiva aumentou ano a ano, ocasionalmente esquistossomose, ameba Relatos de pericardite constritiva causada por hemorragia pericárdica após infecção parasitária, corpo estranho pericárdico, pericardite de quilo, pericardite de colesterol, tratamento dialítico, transplante renal e terapia anticoagulante.
(dois) patogênese
1. Anatomia Patológica
A forma do coração da pericardite constritiva geralmente está na faixa normal ou ocasionalmente reduzida.As lesões pericárdicas envolvem frequentemente o miocárdio subepicárdico.Em casos graves, atrofia miocárdica, fibrose, infiltração gordurosa e calcificação, as camadas visceral e visceral pericárdica são amplamente aderidas. O espessamento pericárdico é geralmente de 0,3 a 0,5cm, ou até 1cm ou mais, frequentemente acompanhado de calcificação, a cavidade pericárdica é às vezes completamente preenchida com tecido fibroso em uma casca de tecido cicatricial fibroso, embrulhada e oprimida por todo o coração e grandes raízes vasculares. É limitado a certas partes da superfície do coração.Na maioria dos pacientes, o tecido cicatricial é composto principalmente por tecido fibroso denso, que é manchado ou escamoso, e não há alteração patológica característica da lesão primária.Alguns pacientes têm pericárdio. O tecido de granulação supurativa ou tuberculosa pode fornecer uma base para o diagnóstico da causa, se a camada fibrosa externa estiver envolta e os concentrados de sangue e líquidos estiverem presentes, isso indica que a hemorragia pericárdica é um fator importante para a formação de constrição pericárdica.
2. Fisiopatologia
A pericardite constritiva típica, que é substituída por tecido fibroso duro devido à perda de elasticidade do pericárdio, forma uma concha cardíaca de tamanho fixo que comprime o coração, limitando o enchimento diastólico de todas as câmaras cardíacas e aumentando a pressão venosa devido ao pericárdio. É uniformemente estreitada, e a pressão arterial diastólica das quatro câmaras cardíacas é igualmente aumentada, o que equivale à incisão das arteríolas pulmonares, e a pressão venosa é aumentada.Na fase inicial da diastólica ventricular, o sangue flui para o ventrículo rapidamente, mas nos estágios médio e tardio da diástole ventricular A dilatação ventricular é repentinamente limitada pela perda de pericárdio elástico, o enchimento é bloqueado, a pressão na câmara ventricular aumenta rapidamente e o sangue impacta na parede ventricular e forma um vórtice para gerar vibração, de modo que o som extra audível inicial possa ser ouvido. O preenchimento completo do ventrículo pericárdico constritivo é completado precocemente na diástole, e essa anormalidade do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo e direito é caracterizada por uma curva característica de pressão ventricular esquerda e direita na curva de pressão confirmada pelo cateter cardíaco. Curva de pressão da raiz.
Outra anormalidade significativa da pericardite constritiva é que, durante a respiração, as alterações na pressão torácica não podem ser transmitidas à cavidade pericárdica e à câmara cardíaca, portanto, quando inaladas, a veia periférica e a pressão atrial direita não caem e a veia entra no átrio direito. O sangue não aumenta, o que é o oposto das pessoas normais e do tamponamento cardíaco.
Devido ao enchimento ventricular anormal, pressão venosa aumentada, débito cardíaco diminuído e ritmo cardíaco compensatório acelerado, mas quando a atividade física é aumentada, a freqüência cardíaca não pode ser acelerada, o débito cardíaco não consegue atender às necessidades do corpo e a dificuldade clínica em respirar e queda da pressão arterial; Ao mesmo tempo, a água do rim e retenção de sódio, aumentar ainda mais a pressão venosa, clinicamente há fígado grande, edema dos membros inferiores, ascite e derrame pleural.
Na pericardite constritiva, a função contrátil miocárdica é geralmente normal ou próxima do normal, mas em casos graves ou em doença avançada, isquemia miocárdica, fibrose miocárdica, atrofia miocárdica pode causar hipofunção da contração devido à pressão arterial coronariana superficial no pericárdio. Neste momento, a ressecção pericárdica não é efetiva.
Prevenção
Prevenção de pericardite constritiva
Prevenção:
A cirurgia de decapagem pericárdica deve ser realizada precocemente e a maioria dos pacientes pode alcançar resultados satisfatórios, e o curso mais longo da doença pode ser devido a atrofia miocárdica e cirrose cardiogênica, e o prognóstico é ruim. Se não for tratada, a condição se deteriora, e um pequeno número de casos está cronicamente doente, e a vida e o trabalho estão severamente restritos. Para pacientes com tuberculose, o tratamento anti-tuberculose também é necessário.
1. Prepare o trabalho de acordo com a condição do paciente antes da cirurgia. Tais como limitação de sal de sódio, aplicação adequada de diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida), manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, fortalecimento da nutrição, suplementação de proteínas, vitaminas, pequena quantidade de transfusão sangüínea ou plasma, tratamento antituberculose para pacientes com tuberculose e remoção adequada do derrame pleural.
2, a via cirúrgica é frequentemente utilizada para abordagem esternal do mediastino ou toracotomia anterior esquerda. Em casos graves, a taxa de mortalidade operatória é alta, e cerca de 75% das mortes morrem de insuficiência cardíaca aguda ou subaguda, portanto, o volume da raiz estrito após a cirurgia, suporte cardíaco adequado ainda é uma parte importante do sucesso da operação.
3, o pericárdio geralmente espessado liga o coração, todo o corpo é ferido, e há sinais de ingurgitamento da veia jugular, hepatomegalia, ascite, derrame pleural e assim por diante. A pericardite tuberculosa pode desenvolver sintomas 3 a 6 meses após a fase aguda. Fadiga comum, falta de ar, oligúria, inchaço, perda de apetite, ascite, aumento do fígado, edema sistêmico, aumento das dificuldades respiratórias.
Complicação
Complicações da pericardite constritiva Complicações cirrose arritmia miocárdio isquemia trombose
Tamponamento cardíaco crônico, cirrose cardiogênica, estenose pulmonar, arritmia, isquemia miocárdica, trombose atrial e enteropatia perdedora de proteínas podem ser observadas.
1, tamponamento cardíaco crônico
O pericárdio da pericardite constritiva aumenta a rigidez devido à inflamação crônica, e o pericárdio não pode se expandir, de forma que a pressão pericárdica e a pressão intracardíaca aumentam significativamente, uma vez que a pressão no pericárdio alcança o nível de pressão arterial diastólica atrial direita e direita. A pressão da parede cai para perto de zero e ocorre um tamponamento pericárdico.
2, cirrose cardiogênica
Representam 16,6% de toda a esclerose cardíaca, devido à pericardite constritiva crônica, hipertrofia, pericárdio rígido limita o enchimento cardíaco, pressão diastólica do ventrículo direito elevada e pressão atrial direita, bloqueada pelo retorno venoso hepático, fluxo sanguíneo na veia hepática O tempo de permanência do seio é atrasado, o débito cardíaco é reduzido, a saturação de oxigênio é reduzida e o conteúdo de oxigênio na área central dos lóbulos hepáticos é reduzido.Os hepatócitos nessa área são atrofiados e desaparecem, e o colapso do arcabouço reticular intra-hepático e da hiperplasia de tecido fibroso é formado lentamente. Com o prolongamento do tempo, a fibrose se desenvolve para folhetos adjacentes e se conecta com tecido fibroso adjacente ao redor da veia central, circundando a região da veia porta original, formando um lóbulo anormal, que é considerado cirrose cardiogênica. Características patológicas, hipóxia hepática durante pericardite constritiva é lenta e incompleta, por isso não ocorre necrose extensa aguda ou necrose maciça, a resposta inflamatória é leve, não há proliferação de hepatócitos óbvio.
3, estenose da artéria pulmonar
Pericardite constritiva crônica, porque o local dos quatro aneurismas do coração (o sulco atrioventricular) é o local com maior grau de motilidade cardíaca.Na pericardite, a parede pericárdica e a camada visceral têm o maior atrito, então a resposta inflamatória é forte. A fibrose, a calcificação e até mesmo a bandagem do coração reduzem a função sistólica e diastólica do coração, e a pericardite constritiva crônica pode ter manifestações clínicas e alterações hemodinâmicas semelhantes à estenose pulmonar.
4, arritmia
A excitação do nervo simpático, o aumento atrial, a inflamação epicárdica, a isquemia miocárdica e a compressão mecânica, etc., principalmente a arritmia atrial, taquicardia sinusal, ventricular precoce, também podem ser complicadas pelo bloqueio de ramo.
5, isquemia miocárdica
A pericardite pode ser complicada por isquemia miocárdica, devido a:
1 Espasmo da artéria coronária: pode estar relacionado à diminuição da concentração de prostaciclina com vasodilatação dilatada na cavidade pericárdica durante a realização de artéria coronária pericárdica e derrame pericárdico.
2 espessamento, compressão de pericárdio calcificado da artéria coronária.
3 fluxo sanguíneo coronariano diminuído durante tamponamento cardíaco.
4 efeitos tóxicos de drogas no miocárdio.
6, trombose atrial
Pericardite constritiva crônica, devido a um aumento significativo do átrio, enchimento ventricular limitado, fluxo sanguíneo atrial lento, além de fácil fibrilação atrial causada por assoreamento sanguíneo nos átrios, fácil de formar complicações trombóticas, a trombose pode quase preencher todo o átrio Na medida em que o paciente pode apresentar sintomas de embolia pulmonar ou sistêmica, múltiplos episódios podem ser repetidos.
7, enteropatia por perda de proteína
Na pericardite constritiva crônica , a pressão venosa sistêmica aumenta, os vasos linfáticos intestinais se expandem devido à obstrução do refluxo, vazamentos de fluido linfático para o lúmen intestinal, proteínas ou quilomícrons no fluido linfático são perdidos, resultando na perda de uma grande quantidade de proteína, desempenho do paciente Para edema grave, inchaço, diarréia e outros sintomas gastrointestinais, bem como mal-estar geral, anemia, convulsões e outras manifestações sistêmicas.
Sintoma
Sintomas de pericardite constritiva sintomas comuns agachamento dispneia venosa jugular dispneia dificuldade respiratória cardiogênica angiografia calcificação ver scutellaria ascite bola dupla função do baço edema hipertireoidismo
1, sintomas
Os principais sintomas da pericardite constritiva são a distensão abdominal e o edema dos membros inferiores, que está relacionado ao aumento da pressão venosa, embora seja difícil respirar ou respirar sentado, não é causado por disfunção cardíaca, mas é causado por ascite ou pressão do líquido pleural. Além disso, os pacientes muitas vezes se queixam de fadiga, perda de apetite, plenitude abdominal superior e assim por diante.
2, sinais
1 pressão arterial baixa, pulso rápido, 1/3 ocorrência de pulso estranho, 30% e fibrilação atrial.
2 a pressão venosa aumentou significativamente, mesmo após a pressão venosa diurética permanecer elevada, ingurgitamento da veia jugular, mais óbvio ao inspirar (sinal de Kussmaul), colapso precoce do colapso da jugular jugular (sinal de Freidreich), sinal de Kussmaul e Freidreich Os sinais são sinais não específicos, tamponamento cardíaco e insuficiência cardíaca direita grave por qualquer motivo, pode ser visto.
3 exame visual do coração ver retração apical sistólica, ápice apogeu diastólica, palpação com impacto da pulsação diastólica, percussão ritmo cardíaco som normal ou ampliado, margem esquerda esternal 3 ~ 4 intercostal audição pericárdica slap som, sem ruído .
4 outros sinais: tais como icterícia, voz úmida no fundo do pulmão, fígado, ascite mais óbvia do que o edema dos membros inferiores, semelhante à cirrose.
Digite
O tempo de diferenciação da estenose pericárdica é diferente, geralmente a pericardite aguda evolui para constrição pericárdica em até um ano após a ocorrência de pericardite aguda, e a constrição aguda é denominada constrição crônica, que tem três formas:
1 tipo contínuo, pericardite aguda após alguns dias de reação sistêmica e sintomas, como febre, dor torácica, etc. podem ser gradualmente aliviados, ou até desaparecer completamente, mas o fígado venoso, ingurgitamento da veia jugular e outros sinais de congestão venosa não são reduzidos, mas Nesses pacientes, é difícil determinar os limites entre a fase aguda e a fase constritiva, o que está relacionado ao fato de que o exsudato é absorvido e o espessamento e estreitamento pericárdico são quase simultaneamente relacionados, dificultando a distinção dos limites das duas fases.
2 tipo intermitente, os sintomas e sinais da fase aguda da pericardite podem desaparecer completamente em um determinado período de tempo, o paciente pensa que a lesão cicatrizou, mas depois de alguns meses, os sintomas e sinais de constrição pericárdica reaparecem, que é mais lento que o pericárdio, a longo prazo Está relacionado com a formação de estreitamento no interior.
3 tipo de slow-up, as manifestações clínicas de pericardite aguda neste tipo de pacientes são leves ou mesmo sem história, mas há fadiga progressiva, fraqueza, distensão abdominal, edema dos membros inferiores e outros sintomas, constrição pericárdica dentro de 1 a 2 anos.
Examinar
Pericardite constritiva
Inspeção laboratorial
Pode haver anemia leve, doença a longo prazo devido à congestão hepática, muitas vezes, danos à função hepática, proteínas plasmáticas, especialmente diminuição da albumina, ascite e derrame pleural são muitas vezes vazamento, a pressão venosa é significativamente aumentada.
Exame de imagem
1, exame de ECG
Onda QRS de baixa voltagem, onda T chata ou invertida, ambos são fortes evidências para o diagnóstico de pericardite constritiva, as alterações no ECG geralmente indicam a extensão e a extensão do envolvimento miocárdico, 50% do alargamento da onda P tem um entalhe Menos da metade dos pacientes apresenta fibrilação atrial e bloqueio atrioventricular e bloqueio de ramo interno são menos comuns, com ondas Q amplas na calcificação pericárdica extensa, e cerca de 5% dos pacientes têm via de saída do ventrículo direito devido à cicatriz pericárdica. Hipertrofia do quarto com desvio do eixo direito.
2, inspeção de raio X
A calcificação pericárdica é o sinal radiográfico mais confiável das pericardites agudas, visto na maioria dos pacientes com pericardite constritiva, muitas vezes incompletamente em forma de anel e o tamanho do coração é normal, alguns pacientes estão levemente aumentados. Pode estar relacionada com derrame pericárdico ou espessamento pericárdico Alguns pacientes têm forma triangular ou esférica, e a sombra do coração torna-se reta ou forma um arco cardíaco anormal.Se o nó aórtico é estreitado ou oculto, o átrio esquerdo e direito, ventrículo direito ou artéria pulmonar está aumentado. A dilatação da veia cava superior, etc, fluoroscopia de raios-X ver o batimento cardíaco enfraquecido ou desapareceu, a parte mais espessa do pericárdio é óbvio, também visível alargamento do hilo, edema pulmonar, espessamento pleural ou derrame pleural.
3, exame de ultra-som
Embora a ecocardiografia possa ser observada no espessamento pericárdico, não há um índice específico para o diagnóstico de pericardite constritiva, e a ecocardiografia modo M pode mostrar que o pericárdio espessado consiste de duas linhas paralelas, pelo menos entre o pericárdio visceral e parietal. 1mm de claridade, pode-se observar que durante a contração atrial diastólica precoce, o septo ventricular retrocede repentinamente, o que se sobrepõe ao som pericárdico batendo.O ecocardiograma bidimensional mostra que a cavidade ventricular é limitada, o átrio é normal ou ligeiramente maior e o pericárdio Realce de eco, dilatação da veia cava inferior, formato cardíaco fixo e atividade da válvula atrioventricular, quando o período de transição de rápido a lento enchimento, ver enchimento ventricular subitamente interrompido, aumento do fluxo sanguíneo durante a inalação, devido à restrição diastólica ventricular direita O septo interventricular é empurrado para a esquerda.
4, exame de tomografia computadorizada e ressonância magnética
O exame de TC tem alta especificidade e resolução para espessamento pericárdico, podendo avaliar a forma do pericárdio e a forma dos grandes vasos do coração, como dilatação da veia cava, fibrose da parede posterior do ventrículo esquerdo e hipertrofia, etc., o que é um estreitamento suspeito. O valioso método de detecção da pericardite, a ressonância magnética, pode claramente mostrar que a alteração característica da pericardite constritiva é o espessamento pericárdico, pode medir com precisão a sua espessura, determinar a sua gama de envolvimento e pode mostrar o coração causado pela função diastólica restrita. Alterações anormais na morfologia vascular e diâmetro interno, como estenose da via de saída do ventrículo direito e veia hepática, dilatação da veia cava inferior.
5, cateterismo cardíaco
Para suspeita de pericardite constritiva, o cateterismo cardíaco ajuda:
1 prova que a pressão de enchimento diastólica é aumentada;
2 compreendem o impacto do estreitamento do pericárdio no volume sistólico e no débito cardíaco;
3 avaliação da função contrátil do miocárdio;
4 Identificação de pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva;
5 Excluindo a fibrose pericárdica causada pela compressão da artéria coronária, pacientes com pericardite constritiva, as curvas de pressão cardíaca esquerda e direita podem ser gravadas simultaneamente por cateteres cardíacos esquerdo e direito, cateterismo cardíaco direito mostra pressão arterial pulmonar, pressão diastólica da artéria pulmonar Pressão diastólica final ventricular, pressão média do átrio direito e pressão da veia cava aumentaram significativamente e tendiam a ser iguais, débito cardíaco diminuído, curva de pressão atrial direita com onda M ou W, aumento e quase igual onda, onda V e profundidade A onda Y e a formação normal de onda X, a curva de pressão do ventrículo direito mostra a onda de platô na fase inicial do sag diastólico e da diástole tardia, ou seja, a curva quadrada da raiz (Fig. 3).
O cateterismo cardíaco também pode registrar cuidadosamente o aumento da curva de pressão atrial direita após a realização da respiração, e também ajudar a identificar a diferença na hemodinâmica entre a pericardite constritiva e a cardiomiopatia restritiva e o tamponamento cardíaco, constrição Pericardite e tamponamento cardíaco, ambos aumentaram a pressão arterial diastólica do ventrículo direito e esquerdo, diminuição do débito cardíaco e do volume sistólico, volume diastólico final do ventrículo esquerdo normal ou diminuído e enchimento diastólico limitado, mas ambos têm Características hemodinâmicas significativamente diferentes, manifestações proeminentes de tamponamento cardíaco são:
1 pulso estranho óbvio.
2 Quando a inspiração, a pressão atrial direita cai significativamente.
3 A pressão na cavidade pericárdica é aumentada.
4 A curva de pressão atrial direita mostra a vantagem da queda de X e a queda de Y é ausente ou menor.
A curva de pressão do ventrículo direito e esquerdo mostrou declínio diastólico precoce, e o estágio diastólico mostrou onda de platô.Se a pressão sistólica ventricular direita aumentou significativamente> 60 mmHg, ou a pressão diastólica ventricular esquerda foi maior que 5 mmHg em repouso ou exercício, mais Entretanto, em cardiomiopatia restritiva de suporte, em algumas cardiomiopatias restritivas, a pressão arterial diastólica do ventrículo esquerdo e direito está em equilíbrio, e a hemodinâmica durante repouso ou exercício é difícil de diferenciar da pericardite constritiva.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da pericardite constritiva
Diagnóstico de pericardite constritiva
História da doença pericárdica, combinada com abaulamento da veia jugular, hepatomegalia, ascite, mas o coração não é grande, o som do coração está distante com ruído pericárdico, pode estabelecer inicialmente o diagnóstico de constrição pericárdica e, em seguida, exame radiológico de tórax encontrou calcificação pericárdica Uma alteração de baixa voltagem e onda T pode ser usada para determinar o diagnóstico.Para casos atípicos, o cateterismo cardíaco pode ser realizado para obter uma curva de pressão intracardíaca para auxiliar no diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1, cirrose, hipertensão portal, ascite
Embora a paciente tivesse hepatomegalia, ascite e edema, semelhante à pericardite constritiva, mas sem ingurgitamento da veia jugular e pressão venosa periférica aumentada, nenhum pulso estranho, batimento máximo normal; estenose esofágica mostrava varizes esofágicas; Comprometimento funcional e hipoproteinemia.
2, doença cardíaca pulmonar
Ingurgitamento da veia jugular durante insuficiência cardíaca direita, hepatomegalia, ascite, edema, necessidade de diferenciação da pericardite constritiva, doença cardíaca pulmonar com história de doença respiratória crônica, dificuldades respiratórias em repouso, voz pulmonar em dois pulmões, inalação Afuidade da veia jugular, sinal negativo de Kussmaul, análise da gasometria, hipoxemia e acidose respiratória compensatória ou não compensatória, hipertrofia ventricular direita do ECG, radiografia de tórax com textura pulmonar grossa ou congestão pulmonar, segmento da artéria pulmonar inferior direito alargado, As sombras do coração tendem a se expandir, etc., e podem ser diferenciadas da pericardite constritiva.
3, doença valvular cardíaca
A constrição pericárdica localizada, devido à constrição limitada ao sulco atrioventricular e à entrada e saída de grandes vasos, pode produzir sinais semelhantes à valvopatia e à obstrução da veia cava, como estreitamento confinado ao sulco atrioventricular esquerdo, formação de pressão atrioventricular externa Estenoses, sinais e alterações hemodinâmicas assemelham-se à estenose mitral A estenose mitral de cardiopatia reumática pode apresentar história de febre reumática sem história de pericardite Há muito tempo há sopros cardíacos com espessamento mitral ecocardiográfico Ou alterações parecidas com paredes, atividade valvar limitada e parede posterior do ventrículo esquerdo na mesma direção, exame radiológico de tórax, batimentos cardíacos normais sem calcificação pericárdica, cateterismo cardíaco, pericardite constritiva têm uma curva de pressão característica, combinada com o coração A angiografia facilita a identificação de doença valvular adquirida congênita ou adquirida.
4, insuficiência cardíaca
Os pacientes frequentemente apresentam doença cardíaca valvular ou outros tipos de cardiopatias Embora haja um aumento do ingurgitamento da veia jugular e da pressão venosa, o sinal de Kussmaul é negativo, o coração está aumentado ou acompanhado de sopro de valvopatia e o edema dos membros inferiores é mais evidente que a ascite. .
5. Cardiomiopatia restrita
Cardiomiopatia restrita primária ou secundária devido à infiltração do endocárdio e miocárdio ou fibrose do coração, a perda da complacência miocárdica causa limitação do enchimento diastólico ventricular, hemodinâmica e manifestações clínicas semelhantes à pericardite constritiva O diagnóstico diferencial é extremamente difícil (Tabela 1) .Por causa dos diferentes métodos de tratamento, o prognóstico é completamente diferente, então o diagnóstico diferencial é muito importante e, se é difícil identificá-lo, o diagnóstico pode ser confirmado pela exploração torácica aberta.
