Colangite esclerosante primária
Introdução
Introdução à colangite esclerosante primária A colangite esclerosante primária (CEP), também conhecida como colangite estenótica ou oclusiva, é uma lesão rara do trato biliar com causas desconhecidas e curso lento. É caracterizada por extensa fibrose das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, cuja parede é obviamente espessada e o lúmen é significativamente estreito, e as manifestações clínicas são outras que não icterícia obstrutiva.Se o paciente não conseguir diagnóstico e tratamento oportunos, pode eventualmente levar à cirrose biliar. E hipertensão portal e morte por insuficiência hepática e hemorragia digestiva alta, a maioria da idade de início é de 30 a 50 anos, mais homens do que mulheres. Acredita-se atualmente que infecções bacterianas e virais, disfunção imune e certos fatores genéticos congênitos são possíveis fatores patogênicos nesta doença. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% População suscetível: A maior parte da idade de início é de 30 a 50 anos, mais homens do que mulheres Modo de infecção: não infecciosa Complicações: ascite, encefalopatia hepática, diarréia, abscesso hepático, bacteremia, colangiocarcinoma, cálculos biliares, cirrose, colite ulcerativa
Patógeno
Causa de colangite esclerosante primária
(1) Causas da doença
Não foi completamente elucidado até agora, e pode não ser um fator único.As causas da doença são as seguintes:
1. Infecção crônica não-específica é considerada associada à colite ulcerativa.No caso de doença intestinal infecciosa, as bactérias intestinais invadem o sistema biliar da veia porta, formando inflamação crônica, hiperplasia da parede do ducto biliar e estreitamento da parede do ducto biliar. No caso de ressecção colônica devido a colite ulcerativa, o sangue da veia porta é cultivado para crescer bactérias, bactérias são injetadas na veia porta do animal, e inflamação é encontrada ao redor do ducto biliar, mas algumas pessoas pensam que a doença não está fundamentalmente relacionada à colite ulcerativa, se Com colite ulcerativa, não altera o curso natural e o resultado da colangite esclerosante primária.
2. Doenças auto-imunes Além da colite ulcerativa, algumas doenças também estão associadas com enterite segmentar, tireoidite fibrótica crônica (tireoidite de Riedls) e esclerose fibroinflamatória retroperitoneal. Os complexos imunes no soro são frequentemente mais elevados do que o normal Quando estas substâncias precipitam nos tecidos, podem causar inflamação local Badenheimer mede os complexos imunes no soro de pacientes com colangite esclerosante primária, com ou sem colite ulcerativa. Seus imunocomplexos no soro foram significativamente maiores do que aqueles em controles saudáveis, pacientes com colite ulcerativa, anticorpos anti-nucleares no soro e anticorpos anti-músculo liso foram positivos em uma certa proporção, apoiando a patogênese e os fatores imunológicos desses pacientes. Visões relacionadas, mas a aplicação de hormônios ou drogas imunossupressoras, embora possa melhorar os sintomas, mas não melhorar as alterações patológicas do ducto biliar, não pode alterar o curso da doença do paciente, por isso se colangite esclerosante primária e fatores imunológicos ainda estão para ser mais Pesquisa confirmada.
3. lesões pré-cancerosas Alguns pacientes com colangite esclerosante primária clinicamente, após um período de acompanhamento, e finalmente diagnosticado como colangiocarcinoma esclerosante primário, por isso algumas pessoas pensam que a doença é um colangiocarcinoma de desenvolvimento lento, Ou pensar que a doença será convertida em colangiocarcinoma, muitos autores relatam que colangite esclerosante primária e colangiocarcinoma esclerosante primário não são facilmente distinguíveis histologicamente.
4. Outros fatores Algumas pessoas relataram que a doença está relacionada a fatores congênitos, como infecção por lombrigas, alcoolismo e ácido litocólico.
(dois) patogênese
As principais alterações patológicas da doença, infiltração de células inflamatórias ao redor da parede do ducto biliar e ducto biliar na área do portal intra-hepático, principalmente linfócitos, poucos glóbulos brancos polinucleares, macrófagos e eosinófilos ocasionalmente visíveis, e com o desenvolvimento de lesões Necrose de ponto pequeno focal e hiperplasia de tecido fibroso, células epiteliais do ducto biliar gradualmente encolhem e desaparecem, e o endurecimento da parede não é liso e espesso, eventualmente causando fibrose extrema da parede do ducto biliar, resultando em espessamento da parede e lúmen anormal A estenose é uma sequência de bolas, o menor lúmen é apenas um grafite, mas o diâmetro é de apenas 2mm, as lesões envolvem apenas um segmento do ducto biliar comum, mas a maioria dos ductos biliares comuns são mesmo ductos hepáticos esquerdo e direito envolvidos. Com colecistite crônica e aderências do ligamento hepatoduodenal em forma de tira, quase nenhuma estrutura semelhante a ducto biliar, icterícia obstrutiva e cirrose biliar, hipertensão da veia porta e função hepática Esgotamento.
Prevenção
Prevenção de colangite esclerosante primária
A etiologia da colangite esclerosante primária é atualmente desconhecida, mas está relacionada a fatores como herança autoimune, portanto, não há maneira eficaz de preveni-la.
Complicação
Complicações de colangite esclerosante primária Complicações ascite encefalopatia hepática diarréia abscesso hepático bacteremia colangiocarcinoma cálculos biliares cirrose colite ulcerativa
Os pacientes com CEP foram acompanhados por 5 a 10 anos e encontraram que 50% dos pacientes podem ter doença hepática crônica, hipertensão portal, ascite, encefalopatia hepática portal, doenças metabólicas ósseas, diarréia, jangadas lipídicas, deficiência de vitaminas lipossolúveis e insuficiência hepática. Uma série de conseqüências do dano hepático pode ocorrer à medida que a doença progride.
As complicações específicas da PSC são bacteremia, colelitíase e colangiocarcinoma.
1. Bacteremia pode ocorrer repetidamente, pode ser secundária a infecção crônica do trato biliar ou disseminação bacteriana, a freqüência e gravidade da bacteremia em pacientes com CEP é difícil de estimar, pode levar a abscesso hepático ou infecção de outros órgãos (como válvulas cardíacas) .
2. Cerca de um terço dos pacientes com colecistolitíase tem história de colecistectomia em algum estágio do processo da doença, dos quais cerca de 20% são cálculos biliares assintomáticos, e o exame ultra-sonográfico de pacientes com CEP mostra que 25% têm cálculos biliares devido à grande A maioria dos pacientes PSC são homens jovens, então isso indica um aumento da incidência de colelitíase na PSC, e cálculos biliares também podem estar associados com PSC, mas porque colangite pode ocorrer em pacientes com PSC sem cálculos biliares, o diagnóstico é mais difícil, para suspeitos devem ser A colangiografia direta foi realizada para confirmar que algumas colangites recorrentes foram causadas por cálculos no ducto biliar, e a remoção de pedras do ducto biliar por tratamento pode eliminar convulsões e retardar a progressão da CPP.
3. O laudo da autópsia de colangiocarcinoma PSC mostra que 50% dos colangiocarcinomas ocorrem com base na patologia da PSC.PSC com colangiocarcinoma é geralmente acompanhada por cirrose, hipertensão portal e colite ulcerativa (UC) a longo prazo, geralmente mais velha do que Alterações progressivas grandes e colangiográficas, como a dilatação cística do trato biliar, sugerindo que o colangiocarcinoma ocorra na PSC, se a bilirrubina em pacientes com PSC aumentar de 85,5µmol / L (5mg / dl) para 171μmol / L (10mg / dl) em um curto espaço de tempo. A transformação maligna deve ser considerada, mas precisa ser confirmada por biópsia ou cirurgia, no entanto, no recente Centro Mayo, foram transplantados 60 casos de CEP e apenas um caso do fígado foi encontrado no fígado e na displasia papilar epitelial dos ductos hepáticos esquerdo e direito. Pode ser displasia mamilar não invasiva), não displasia do ducto biliar e colangiocarcinoma, por isso a incidência de colangiocarcinoma PSC não pode ser alta, a incidência é geralmente considerada de 10% a 15%.
Sintoma
Sintomas de colangite esclerosante primária sintomas comuns lesões hepáticas difusa vesícula biliar disfunção contrátil fadiga dor abdominal prurido da pele vesícula biliar frio discinesia icterícia ascite biliar cirrose
A incidência de colangite esclerosante primária é mais oculta.Não há auras óbvias e sintomas específicos no início.Às vezes, icterícia é freqüentemente encontrada e piora progressivamente.Os pacientes muitas vezes não estão completamente obstruídos devido a ductos biliares.Existem poucas fezes branco-acinzentadas, que são frequentemente diagnosticadas clinicamente. "Hepatite infecciosa aguda", icterícia após agravamento da pele, tais como infecção do trato biliar combinada, pode ter dor abdominal superior direita, febre e calafrios, com o desenvolvimento da doença, o tempo de icterícia prolongado, o paciente desenvolveu fígado, esplenomegalia, insuficiência hepática tardia Ascite, oligúria, encefalopatia hepática, etc. podem ocorrer.
A colangite esclerosante primária é classificada em assintomática e sintomática de acordo com os sintomas clínicos:
1. Assintomático: O paciente não apresenta sintomas evidentes, muitas vezes pré ou estágio inicial da doença, embora o exame de imagem seja consistente com a manifestação de colangite esclerosante e o paciente não tenha icterícia.
2. Sintomas: Divididos em casos leves e graves: pacientes leves apresentam desconforto, fadiga, anorexia, perda de peso, dor abdominal, febre, icterícia, prurido cutâneo, sem sintomas e sinais de hipertensão portal, icterícia grave em pacientes gravemente enfermos , esplenomegalia hepática, ascite, encefalopatia ou varizes esofágicas sangramento e outros sintomas de cirrose.
Examinar
Exame da colangite esclerosante primária
O exame bioquímico sanguíneo pode mostrar múltiplas anormalidades da icterícia obstrutiva, aumento da bilirrubina sérica total (flutuações muito grandes em diferentes períodos do mesmo paciente), a fosfatase alcalina aumentou significativamente, e não é fácil cair para o nível normal após o tratamento. , transaminase sérica aumento leve ou moderado, exame de rotina de sangue, além do óbvio aumento dos glóbulos brancos na presença de colangite, linfócitos também podem ser encontrados, ou ocasionalmente linfócitos anormais ou eosinófilos, exame imunológico de alguns pacientes Imunoglobulinas, anticorpos antinucleares, anticorpos anti-músculo liso, 4% dos pacientes com IgM elevada, 75% dos pacientes com aumento de ceruloplasmina e aumento da excreção urinária de cobre, mas anti-mitocôndrias negativas, antígeno HLA-DRW52a positivo até 100 %, alguns casos têm algum dano na função renal.
Colangiografia
É o método mais convincente para o PSC determinar o diagnóstico e a extensão das lesões, incluindo CPRE, CPT, colangiografia intra-operatória e colangiografia retrógrada de tubo T. Dentre elas, a CPRE apresenta as maiores vantagens, que podem não apenas apresentar alterações morfológicas intra e biliares. Ele também pode exibir lesões do ducto pancreático, etc. O cateter para CPRE pode ser inserido no ducto cístico para obter informações detalhadas do ducto biliar intra-hepático.É frequentemente necessário usar a tecnologia de bloqueio de balão para auxiliar, e o PTC tem apenas metade da taxa de sucesso. A maioria deles é usada para a falha da CPRE, ou foi submetida a jejunostomia biliar, colangiografia intra-operatória, colangiografia retrógrada em tubo T é adequada para tratamento cirúrgico ou diagnóstico assistido no pós-operatório.As características de desenvolvimento biliar do TCE são: 1 lesão O ducto biliar é estenose múltipla irregular, e a superfície da mucosa do ducto biliar é lisa, 2 lesões estenóticas são localizadas ou difusas, e também podem ser alterações segmentares, 3 dilatação proximal estenótica do ducto biliar, 4 lesões envolvendo ducto biliar intra-hepático, Pode ser visto que o ramo do ducto biliar intra-hepático é reduzido, e a rigidez é fina como uma forma dendrítica ou frisada.O hemisfério é dilatado, e o diâmetro interno é de 2 a 3 mm.Em cerca de 80% dos casos, o ducto biliar externo é envolvido ao mesmo tempo, e 20% afeta apenas o extrahepático. O ducto biliar, ducto biliar comum (CBD) tem um diâmetro interno de menos de 4 mm, a parede é significativamente espessa e o sistema biliar não tem pedras e sinais tumorais.Quando a vesícula biliar está envolvida, a parede da vesícula biliar é espessa, e a função é reduzida ou desapareceu.A colangiografia prova a presença de estenose intra-hepática ou extra-hepática do ducto biliar E sem evidência de que não PSC, o diagnóstico de PSC pode ser estabelecido, de modo que as mudanças radiológicas típicas são confirmadas como o padrão ouro para o diagnóstico de PSC.
Exame do ultra-som do tipo 2.B
Como a colangiografia retrógrada endoscópica e a colangiografia trans-hepática são procedimentos invasivos, a ultrassonografia modo B tornou-se uma alternativa não invasiva ao diagnóstico de CPS, embora a própria ultrassonografia não possa confirmar PSC, o PSC não pode ser descartado, mas A triagem de pacientes suspeitos de PSC para determinar novos exames de lesões, assim como o diagnóstico diferencial, pode ser de grande ajuda, a típica ultrassonografia B é:
1 O lúmen do ducto biliar é obviamente estreito, principalmente uniforme, geralmente 4mm, e o ducto biliar pode ser visto na PSC segmentar ou localizada;
2 a parede do canal biliar é obviamente espessada, geralmente de 4 a 5 mm;
3 realce do ducto biliar intra-hepático;
4 envolvendo o espessamento visível da parede da vesícula biliar, enfraquecido;
5 imagem sonora sem cálculos e tumores, é muito importante aprender a reconhecer o desempenho do PSC em ultra-som.O julgamento preciso do ultra-som acima depende da experiência da prática clínica do praticante de ultra-som.
3. Colangiografia por ressonância magnética (MRC)
A técnica de imagem da árvore biliar é útil no diagnóstico de CPP.A ligeira expansão dos ductos biliares periféricos que não estão ligados ao ducto biliar central em vários lobos hepáticos é um sinal de ressonância nuclear magnética (RNM), mas é difícil se assemelhar a CPRE ou CPT devido à resolução espacial limitada de MRC. Um pequeno grau de estenose e dilatação do ducto biliar foi encontrado, reduzindo seu papel na revelação da estenose do ducto biliar.
Varredura de 4.99mTc-DISIDA
Uma cintilografia biliar com acetoacetato de diisopropilcarbamoimida marcada com 99mTc é um teste não invasivo para pacientes suspeitos com PSC.Após a injeção intravenosa, a imagem gama contínua é determinada pelo atraso da depuração do parênquima hepático. A obstrução de diferentes ramos do ducto biliar principal mostra que a dilatação intra-hepática do ducto biliar e do fígado, a localização e a extensão da estenose do ducto biliar externo e a baixa resolução são suas desvantagens.
5. A tomografia computadorizada pode mostrar a expansão e deformação do ducto biliar intra-hepático em pacientes com CEP: se a TC mostrar ramificação irregular ou expansão focal da árvore biliar, isso sugere a possibilidade de PSC.
6. Histologia hepática
Anormalidades histológicas podem ser observadas na maioria das biópsias de pacientes com CPS.Anormalidades histológicas comuns incluem: fibrose biliar periférica e inflamação, edema e fibrose, proliferação focal de ductos biliares e dúctulos, focal Obstrução e perda de ductos biliares, deposição de cobre e colestase, manifestam-se tipicamente como fibrose concêntrica do ducto biliar periférico com ou sem hiperplasia do ducto biliar hepático, mas essas alterações são visíveis apenas em biópsias em cunha, enquanto agulhas finas É raramente visto quando perfura.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de colangite esclerosante primária
Diagnóstico
1. Bases de diagnóstico O diagnóstico de CPP deve ser baseado em suas características clínicas, indicadores bioquímicos de obstrução biliar, anormalidades típicas do trato biliar e histologia hepática, etc., para uma análise abrangente, para ser preciso, atualmente A maioria dos estudiosos acredita que o diagnóstico do PSC deve ter os seguintes pontos:
(1) História de nenhuma cirurgia do ducto biliar.
(2) História de nenhuma pedra do ducto biliar comum.
(3) espessamento e endurecimento da parede do ducto biliar e icterícia obstrutiva progressiva.
(4) O seguimento a longo prazo exclui o colangiocarcinoma.
(5) Nenhuma anomalia congênita do ducto biliar.
(6) Nenhuma cirrose biliar primária.
2. Características do PSC De acordo com a etiologia, patologia, manifestações clínicas, exames laboratoriais e auxiliares supracitados, o PSC pode resumir as seguintes características para referência durante o diagnóstico.
(1) homens jovens.
(2) doença hepática estenose biliar.
(3) O início é lento.
(4) A colangiografia demonstrou múltiplas estenoses, sinais irregulares e "esféricos" dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos.
(5) A histologia do fígado revelou fibrose ao redor do ducto biliar, inflamação e colestase visível.
(6) Está associada à doença inflamatória intestinal, principalmente à colite ulcerativa.
(7) Associado ao HLA, AI-B8-DR3.
(8) Existe um alto risco de desenvolver colangiocarcinoma.
3. Critérios de diagnóstico Os critérios diagnósticos do PSC foram estabelecidos por LaRusso et al em 1984 e revisados pelo mesmo grupo em 1993 e 1999. Esse padrão é uma indicação muito precisa dos princípios diagnósticos e de diagnóstico diferencial do PSC.
(1) Sinais anormais do trato biliar com características de PSC (alterações biliares segmentares ou extensas).
(2) Achados clínicos, bioquímicos e hepáticos anormais (embora freqüentemente não específicos).
(3) Exclua o seguinte:
1 calcificação biliar (exceto no período quiescente);
2 cirurgia biliar (excluindo colecistectomia simples);
3 anormalidades do trato biliar congênito;
4 doença do trato biliar adquirida associada à síndrome da imunodeficiência;
5 estenose isquica;
6 tumores biliares;
7 expostos a produtos químicos irritantes (por exemplo, formalina);
8 outras doenças do fígado (como cirrose biliar primária ou hepatite ativa crônica).
4. Classificação clínica A PSC pode apresentar uma variedade de manifestações clínicas, de acordo com a localização e extensão da lesão, dividindo-a em 4 tipos de acordo com o sítio: tipo I: colangite esclerosante colédoco distal, tipo II: secundária a Colangite esclerosante de colangite necrosante aguda tipo III: colangite esclerosante difusa crônica tipo IV: colangite esclerosante difusa crônica com doença inflamatória intestinal.
De acordo com o escopo de esclerosite colangite, é dividido em:
1 tipo difuso, em todo o fígado, ducto biliar externo;
2 tipo de segmento de ducto biliar extra-hepático;
3 intra-hepática, esclerose do ducto biliar externo com cirrose.
Diagnóstico diferencial
O PSC precisa ser diferenciado de hepatite ativa crônica, colangite esclerosante secundária, colangiocarcinoma primário, cirrose biliar primária e síndrome de sobreposição autoimune.
1. Hepatite ativa crônica Anteriormente, havia um relatório que PSC foi diagnosticado como hepatite crônica ativa.O principal motivo foi a descoberta de necrose do tipo detritos no exame histológico desses pacientes.Este fenômeno é agora considerado como uma característica do PSC, contando com trato biliar. O contraste pode resolver a dificuldade do diagnóstico diferencial.Além disso, os pacientes com hepatite crônica ativa geralmente têm hepatite aguda, muitas vezes têm história de hepatite ou transfusão de sangue, injeção de poluição, etc., a idade de início é leve, geralmente após 2 a 3 semanas de icterícia Aos poucos, a ALT sérica diminuiu significativamente e a GGT e a ALP não aumentaram ou aumentaram apenas ligeiramente, o que pode ser identificado.
2. Colangite Esclerosante Secundária Esta doença tem história de doença do trato biliar recorrente ou história de cirurgia do trato biliar A estenose inflamatória do ducto biliar é em sua maioria em forma de anel, a estenose é curta, o dano epitelial da mucosa biliar é evidente e pode haver erosão, úlcera e granulação. O inchaço é formado, muitas vezes acompanhado por cálculos, e a estenose do ducto biliar da CPP é maior, e a lesão é principalmente na submucosa, que é fibrótica e a mucosa do ducto biliar está intacta, que é a principal diferença entre as duas.
3. Um pequeno número de casos de colangite primária em PSC são apenas ductos biliares intra-hepáticos ou extra-hepáticos antes do início.Quando existe apenas doença biliar intra-hepática, deve-se prestar atenção à identificação de colangite primária. Uma doença que ocorre principalmente em mulheres jovens, manifestada histologicamente como colangite não-supurativa, soro contendo altos títulos de anticorpos, sem lesões no ducto biliar extra-hepático, e PSC ocorre principalmente em homens, muitos pacientes com úlcera Colite, rotulagem sem soro ou baixos títulos de anticorpos podem ser identificados.
4. Colangiocarcinoma primário A idade de início da doença é geralmente de 40 a 50 anos, frequentemente com perda de peso ou perda de peso, e a exploração cirúrgica e o exame histológico podem confirmar o diagnóstico. Ampla estenose e extensa fibrose da árvore biliar, é mais difícil distingui-la do colangiocarcinoma, especialmente quando o ducto biliar intra-hepático não é invadido, a extensa expansão do ducto biliar intra-hepático é mais comum em colangiocarcinoma e não é comum na PSC, mas Pacientes com estenose extra-hepática do ducto biliar devem considerar a possibilidade de colangiocarcinoma e, se necessário, a citologia ou biópsia pode ser usada para excluir o colangiocarcinoma.É importante notar que o CEP tem uma tendência maligna e a transformação maligna deve ser considerada no momento do diagnóstico inicial ou de seguimento. A possibilidade de icterícia subitamente agravada, a colangiografia demonstrando expansão segmentar do trato biliar ou biliar, massa polipóide e diâmetro ≥ 1,0cm, estenose ou dilatação progressiva, etc., deve considerar a ocorrência de colangiocarcinoma, neste caso Marcadores tumorais séricos (CEA, C19-9) e citologia biliar, colangiografia por ressonância magnética e ECT podem ser resultados excitantes para o diagnóstico.
5. Cirrose biliar primária A idade de início da doença é mais comum em 20 a 40 anos, o curso da doença é lento, a icterícia é flutuante, acompanhada de fígado e baço, o anticorpo anti-mitocondrial é positivo, a imunoglobulina é significativamente aumentada, diagnóstico diferencial Menos difícil.
6. Síndrome de sobreposição auto-imune (AIH / PSC) Esta síndrome tem hepatite autoimune (HAI) e sintomas de CEP, e atende aos critérios diagnósticos de ambos, hiperglobulinemia, anticorpos antinucleares ou anti-músculo liso positivos, A biópsia hepática demonstra que pacientes com hepatite autoimune com alterações das vias biliares e atividade necrótica-inflamatória hepática hilar devem considerar a possibilidade de CPM concomitante (síndrome de sobreposição AIH / PSC), em que a colangiografia é necessária para confirmar ou excluir autoimunidade Síndrome de sobreposição.
Deve-se notar que, em pacientes com colite ulcerativa e disfunção hepática persistente, há, de fato, hepatite ativa auto-imune, mas não tão comum quanto PSC.
