úlcera de estresse
Introdução
Introdução ao estresse úlcera As úlceras de estresse geralmente se referem à gastrite aguda que ocorre durante o choque, trauma, cirurgia pós-operatória e infecções sistêmicas graves, muitas vezes acompanhadas de sintomas hemorrágicos, e é uma lesão aguda da mucosa gástrica. A incidência de úlceras de estresse tem aumentado nos últimos anos, principalmente devido ao fortalecimento da terapia intensiva, o suporte efetivo de órgãos vitais e a renovação de anti-infecciosos, aumentando a chance de desenvolvimento de úlceras de estresse. Conhecimento básico A proporção da doença: a probabilidade da população é de 0,9% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque hipovolêmico
Patógeno
Causas da úlcera de estresse
Fator de trauma (25%)
O trauma grave faz com que o corpo esteja em um estado de estresse: trauma grave, queimaduras extensas, doenças intracranianas, traumatismo cranioencefálico, gastrite aguda que ocorre após cirurgia abdominal e infecções sistêmicas graves, muitas vezes acompanhadas de sintomas hemorrágicos.
Fator corporal (15%)
Hipotensão de longa duração no organismo pode levar facilmente a úlceras de estresse, como choque, insuficiência renal crônica e falência múltipla de órgãos. Após a ação do ácido gástrico, o suco gástrico drenado é castanho-escuro ou marrom e forma floculante.Quando a quantidade de sangramento é grande, há hematêmese, melena e até choque hipovolêmico.
Fator de droga (10%)
Uso a longo prazo de aspirina, indometacina, etc. após tratamento com drogas anticâncer e esteróides.
Outros fatores (5%)
Tal como ácido do estômago, isquemia e destruição da barreira da mucosa gástrica.
A úlcera de estresse é causada pela destruição das células da mucosa gástrica pelo ácido gástrico e pela pepsina O ácido gástrico é uma condição necessária para a ulceração Se não houver ácido estomacal, não produzirá úlceras A mucosa gástrica humana normal é exposta ao ácido gástrico e à pepsina sem ser digerida. Como a mucosa gástrica tem seu próprio efeito protetor, o efeito protetor da mucosa gástrica inclui os três aspectos a seguir:
(1) barreira do muco gástrico
A mucosa do estômago secreta muco, o muco é espesso e gelatinoso e está intimamente ligado à superfície da mucosa gástrica.A cavidade gástrica é separada da superfície da mucosa (superfície da cavidade) das células epiteliais da mucosa gástrica.A camada de muco tem uma estrutura molecular especial e sua umidade interna. Estático, sem perturbações, H + e pepsina difundem-se muito lentamente, pelo que a barreira mucosa mantém um gradiente de pH entre as células epiteliais e a cavidade gástrica.
(dois) barreira mucosa gástrica
A membrana celular da superfície luminal das células epiteliais da mucosa gástrica é composta de lipoproteína.O H + na cavidade gástrica não pode ser difundido reversamente nas células através do gradiente da membrana celular.A membrana celular forma uma barreira H + entre a cavidade gástrica e as células epiteliais, e uma pequena quantidade de H + através da barreira mucosa. Também é bloqueada pela membrana celular epitelial, e as conexões entre as células epiteliais da mucosa gástrica são muito estreitas, e o H + não pode entrar nas células desse modo.
(III) Neutralização do HCO3-
Uma grande quantidade de anidrase carbônica nas células da mucosa gástrica pode produzir metabolismo oxidativo intracelular, e CO2 e H2O do sangue se combinam para formar H2CO3, que se dissocia em HCO3- e H + e HCO3- a partir da superfície basal da célula (superfície serosa) Entrando no sangue ou líquido intersticial, também pode ser transportado da superfície da mucosa para a cavidade gástrica, neutralizando uma pequena quantidade de H + através da camada de muco na camada mucosa perto da mucosa, mesmo se uma pequena quantidade de H + entra nas células epiteliais da mucosa pode ser infectada por células epiteliais O HCO3 interno é neutralizado para manter o equilíbrio ácido-base das células.
Há um grande número de prostaglandinas na mucosa gástrica, as prostaglandinas estimulam a secreção de muco e HCO3-, que tem efeitos protetores sobre as células da mucosa gástrica, enquanto a aspirina, indometacina, fenilbutazona, colato, corticosteróides, uréia e outras substâncias podem destruir o estômago. Barreira mucosa, causando lesões agudas da mucosa gástrica.
A manutenção da função normal da barreira mucosa gástrica depende do metabolismo normal e renovação constante das células epiteliais da mucosa gástrica.O metabolismo requer oxigênio e substrato.Em condições de estresse, como choque, os pacientes têm hipotensão desigual e desordens da microcirculação gástrica, mucosa gástrica. Isquemia, hipóxia, afetando a função mitocondrial, resultando na diminuição da síntese de ATP, fornecimento insuficiente de energia, disfunção das células, perda da capacidade de produzir e secretar muco e HCO3-, barreira mucosa e função de barreira mucosa, H + difusão reversa nas células As células não possuem H + neutralizante de HCO3 nas células, resultando em acidose das células, lise de lisossomas intracelulares, liberação de lisozimas, autólise de células, destruição e morte.Na mesma época, a síntese de DNA é afetada devido à energia insuficiente, e as células não podem ser Regeneração, células necróticas não regeneram células para substituir a renovação, formando úlceras, as células da mucosa gástrica têm pouca energia (glicogênio) reservas e alta taxa metabólica, que é mais suscetível à isquemia do que outros órgãos (como fígado, músculo, etc.) Metabolismo, a taxa mais alta de metabolismo de células epiteliais nas células epiteliais da mucosa gástrica, o que explica por que as úlceras de estresse ocorrem no fundo.
Prevenção
Prevenção de úlcera de estresse
A prevenção de úlceras de estresse é mais importante do que o tratamento, e a prevenção deve ser considerada tanto nas partes sistêmicas quanto nas locais.
1. Medidas Sistêmicas
Incluindo a remoção de fatores estressantes, correção do suprimento de sangue, suprimento insuficiente de oxigênio, manutenção de água, eletrólitos, equilíbrio ácido-básico, suporte nutricional precoce, etc. O suporte nutricional é principalmente para nutrição enteral precoce, dentro de 24 a 48 horas. 25ml / h aumentou para 100ml / h, além do uso preventivo de antiácidos e antibióticos, além de medidas para controle da infecção.
2. Medidas locais
Incluindo a descompressão gastrointestinal, a injeção de sucralfato na mucosa gástrica para proteger a mucosa duodenal gástrica, bem como a injeção de antagonistas do receptor H2 e inibidores da bomba de íons.
Pacientes com estresse podem ter úlceras de estresse, por isso devem ser tratados prontamente, suplementar o volume sangüíneo, corrigir o distúrbio circulatório, melhorar a perfusão tecidual, garantir a ventilação, administrar oxigênio, usar antibióticos para prevenir infecções e estresse. Embora o ácido gástrico em pacientes com úlceras não necessariamente possua secreção excessiva, o ácido gástrico é uma condição necessária para a produção de úlceras por estresse, portanto, é melhor para pacientes com estresse grave reter o tubo gástrico para atrair continuamente suco gástrico e outro para manter a deficiência ácida no estômago. Segundo, para prevenir a isquemia da parede gástrica devido à dilatação gástrica, mas a mucosa gástrica é vulnerável a sangramento, a sucção não deve ser muito grande, enquanto o antagonista intravenoso do receptor H2 (cimetidina) inibe a secreção ácida gástrica e antiácidos (leite de magnésio ou O hidróxido de alumínio é inserido no estômago através do tubo gástrico para neutralizar o ácido gástrico.Condicionalmente, 30 ml de antiácido podem ser infundidos do tubo do estômago a cada hora, o tubo é enchido por 45 minutos, então o suco gástrico é aspirado e o sangue é retirado por 15 minutos. O pH do conteúdo estomacal, se o pH for <5, os 60 ml são irrigados pela segunda hora e o pH do conteúdo estomacal é mantido em> 5, e algumas pessoas não defendem o uso do antagonista H2, porque cada um dos H + é secretado quando as células parietais produzem ácido gástrico. Gere um ao mesmo tempo HCO3- (maré alcalina) segregada para o lúmen do estômago, os antagonistas do receptor H2 inibem a secreção de ácido gástrico, ao mesmo tempo, também afecta a geração de HCO3-, como antiácido para neutralizar o ácido gástrico e sem afectarem a secreção de HCO3-.
Complicação
Complicações de úlcera de estresse Complicações choque hipovolêmico
Quando uma úlcera aguda invade um vaso sanguíneo nu, pode causar sangramento importante, e o paciente pode ter hematêmese ou choque hipovolêmico.
As úlceras de estresse podem não apresentar sintomas clínicos se não causarem grandes sangramentos, ou podem ser cobertas por sintomas de estresse sem serem diagnosticadas.As úlceras de estresse são superficiais e a imagem da refeição de bário muitas vezes não é encontrada. Após sangramento maior, após exploração cirúrgica ou óbito, pode ser encontrado por meio de autópsia.Muitos casos de diagnóstico falhado não foram relatados no passado.A taxa de incidência clínica aumentou desde o final da endoscopia por fibra óptica, porque nem todos os pacientes com estresse Todas as endoscopias de rotina, a incidência estatística pode ser muito menor do que o número real.
Sintoma
Sintomas de úlcera por estresse Sintomas comuns Hemorróidas edema de úlcera péptica Hemorragia gastrointestinal alta Congestão da mucosa Peritonite Insuficiência renal Choque de baixo volume sanguíneo Insuficiência hepática
Pacientes em unidade de terapia intensiva ou choque, queimaduras extensas, trauma grave ou infecção, falência de órgãos (como insuficiência renal aguda, síndrome do desconforto respiratório do adulto, insuficiência hepática) em pacientes com sangramento gastrointestinal superior, considerar primeiro o estresse A possibilidade de ulceração, porque a lesão é muito superficial, exame de raios-X não tem valor diagnóstico, fibra gastroscopia pode descartar outras lesões hemorrágicas, diagnóstico claro, se a quantidade de sangramento é grande, não pode ver claramente, pode ser usado para angiografia seletiva.
Em poucas horas após uma condição estressante, quase todos os pacientes podem apresentar mucosa gástrica pálida dentro de poucas horas de estresse.Existem manchas vermelhas dispersas que estão confinadas ao fundo.O exame microscópico revela edema de mucosa, congestão vascular submucosa e poucas células inflamatórias. Infiltração, microscopia eletrônica, destruição da membrana celular múltipla epitelial, em alguns locais, células epiteliais inteiras são destacadas, e a lâmina própria da mucosa é exposta.Depois de 24 a 48 horas de estresse, toda a mucosa gástrica tem um diâmetro de 1 a 2 mm sob o microscópio. A mucosa visível tem hemorragia localizada e necrose coagulativa.Se a condição do paciente na União Soviética for melhorada, 90% dos pacientes começarão a cicatrizar após 3 a 4 dias.Em geral, curará completamente em 10 a 14 dias.Se a condição do paciente continuar a se deteriorar, ela irá se quebrar. Os focos se expandem e expandem, toda a camada de mucosa cai, forma uma úlcera, atinge a camada muscular da mucosa e a submucosa, expõe os vasos sanguíneos nutrientes e, se o vaso sanguíneo apodrece e rompe, causa sangramento.
A primeira manifestação é hemorragia, quando o sangramento não é o início da lesão, há um período de tempo antes da lesão, a lesão mucosa é superficial e menor, não ocorre sangramento e, após o aprofundamento da lesão, o sangramento pode ser causado se não forem tomadas medidas preventivas. 5 a 10 dias após o início do estresse, não há dor durante o sangramento, o sangramento é intermitente, às vezes é intermitente por vários dias, o que pode ocorrer devido à presença de lesões, e as lesões antigas cicatrizam e novas lesões se formam.
As úlceras de estresse são mais comuns em 5 a 10 dias após o estresse.A manifestação clínica mais comum é o sangramento gastrointestinal em trauma grave, infecção e choque.Depois do ácido gástrico, o suco gástrico drenado é marrom escuro ou marrom e forma flóculos. Forma, quando a quantidade de sangramento é grande, há hematêmese, melena e choque mesmo hipovolêmico, gastroscopia mostra que a mucosa gástrica é extensivamente erosiva, e há várias pequenas úlceras superficiais, estas alterações e úlcera péptica, gastrite aguda A diferença.
Examinar
Exame de úlcera de estresse
O exame radiográfico da refeição de expectoração superficial não tem valor diagnóstico.A gastroscopia por fibra óptica pode excluir outras lesões hemorrágicas e confirmar o diagnóstico.Se a quantidade de sangramento for grande, ela não pode ser vista claramente e pode ser usada para angiografia seletiva.
Em poucas horas após uma condição estressante, quase todos os pacientes podem apresentar mucosa gástrica pálida dentro de poucas horas de estresse.Existem manchas vermelhas dispersas que estão confinadas ao fundo.O exame microscópico revela edema de mucosa, congestão vascular submucosa e poucas células inflamatórias. Infiltração, microscopia eletrônica, destruição da membrana celular múltipla epitelial, em alguns locais, células epiteliais inteiras são destacadas, e a lâmina própria da mucosa é exposta.Depois de 24 a 48 horas de estresse, toda a mucosa gástrica tem um diâmetro de 1 a 2 mm sob o microscópio. A mucosa visível tem hemorragia localizada e necrose coagulativa.Se a condição do paciente na União Soviética for melhorada, 90% dos pacientes começarão a cicatrizar após 3 a 4 dias.Em geral, curará completamente em 10 a 14 dias.Se a condição do paciente continuar a se deteriorar, ela irá se quebrar. Os focos se expandem e expandem, toda a camada de mucosa cai, forma uma úlcera, atinge a camada muscular da mucosa e a submucosa, expõe os vasos sanguíneos nutrientes e, se o vaso sanguíneo apodrece e rompe, causa sangramento.
1. Diminuição da hemoglobina no sangue e diminuição do hematócrito.
2. Teste de sangue oculto nas fezes foi positivo.
3. A gastroscopia da fibra tem importância especial: na fase inicial, a maioria das manchas pálidas dispersas pode ser vista na mucosa proximal do estômago e, após 24 a 36 horas, várias manchas vermelhas superficiais podem ser vistas, e as úlceras podem aparecer mais tarde, mesmo na cor preta. Alguns se manifestam como sangramento ativo.
42. A angiografia seletiva pode determinar a localização e a extensão do sangramento e pode ser injetada por meio de um cateter para interromper o sangramento.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de úlcera de estresse
Diagnóstico diferencial
As úlceras de estresse diferem de outras lesões mucosas ou úlceras no estômago:
(1) Lesões mucosas agudas causadas por álcool, hormônios e preparações antiinflamatórias não hormonais (como aspirina, indometacina, etc.) não são acompanhadas por infecção grave, trauma e outras condições de estresse.A lesão é múltiplas erosões superficiais, o local da ocorrência Semelhante a úlceras de estresse, mas limitado a membranas mucosas, não invade a camada muscular, não deixa cicatrizes após a cicatrização, geralmente não causa muito sangramento, o sangramento pode parar por si só, não há necessidade de tratamento cirúrgico.
(2) As úlceras de cura causadas por queimaduras também são úlceras agudas, que ocorrem durante o período de recuperação das queimaduras, enquanto as úlceras de estresse causadas por queimaduras ocorrem 3 a 5 dias após as queimaduras. , muitas vezes penetram na parede intestinal levando a perfuração.
(3) A úlcera de Cushing causada por traumatismo cerebral, tumor cerebral ou neurocirurgia intracraniana ocorre no esôfago, estômago ou duodeno, pode penetrar na parede gastrointestinal e tem hipersecreção de ácido gástrico e pepsina (devido à estimulação excessiva do nervo vago). Os níveis séricos de gastrina são elevados, enquanto as úlceras por estresse não são hipersecrais ao ácido gástrico ou à pepsina.
As úlceras de estresse podem não apresentar sintomas clínicos se não causarem grandes sangramentos, ou podem ser cobertas por sintomas de estresse sem serem diagnosticadas.As úlceras de estresse são superficiais e a imagem da refeição de bário muitas vezes não é encontrada. Após sangramento maior, após exploração cirúrgica ou óbito, pode ser encontrado por meio de autópsia.Muitos casos de diagnóstico falhado não foram relatados no passado.A taxa de incidência clínica aumentou desde o final da endoscopia por fibra óptica, porque nem todos os pacientes com estresse Todas as endoscopias de rotina, a incidência estatística pode ser muito menor do que o número real.
As queimaduras causadas por úlceras de estresse geralmente têm uma área de queima de mais de 35% e a área é menor que 50. Se não ocorrer sepse, apenas 2% da sepse desenvolverão úlceras de estresse.Se a sepse for complicada, a incidência aumentará para 19%. , trauma, infecção grave após a cirurgia é propensa a úlceras de estresse, tórax e abdômen lesão combinada é mais provável do que o tórax, tecido mole ou lesão do membro para causar úlceras de estresse, úlcera gastroduodenal crônica ou cirrose veia esofágica As úlceras de estresse geralmente ocorrem após o sangramento por varizes.
