embolia pulmonar
Introdução
Introdução à embolia pulmonar Embolia pulmonar refere-se ao estado patológico e clínico causado pela inserção do material de inclusão na artéria pulmonar e seus ramos, bloqueando o suprimento sangüíneo do tecido.Bolões comuns são trombo, e o restante são raras novas células biológicas, gotículas de gordura, bolhas, veias. As partículas do fármaco de entrada bloqueiam até mesmo a vasculatura pulmonar causada pela ponta do cateter. Uma vez que o tecido pulmonar é submetido a suprimento sanguíneo duplo para a artéria brônquica e para a artéria pulmonar, e as trocas gasosas também podem ser realizadas diretamente entre o tecido pulmonar e os alvéolos, a maioria das embolias pulmonares não necessariamente causa infarto pulmonar. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque cardiogênico
Patógeno
Causa de embolia pulmonar
Trombose (20%):
Trombose A embolia pulmonar é frequentemente uma complicação da trombose venosa. O êmbolo geralmente é derivado das veias profundas das extremidades inferiores e da pelve e causa embolia por circulação na artéria pulmonar. Mas raramente dos membros superiores, veias da cabeça e pescoço. Estase do fluxo sanguíneo, aumento da coagulação sanguínea e lesão endotelial venosa são fatores que contribuem para a trombose. Portanto, trauma, repouso no leito a longo prazo, veias varicosas, cânula venosa, cirurgia pélvica e de quadril, obesidade, diabetes, contraceptivos ou outras causas de hipercoagulabilidade, etc., são propensos a induzir trombose venosa. Trombose precoce e o papel do sistema fibrinolítico, o maior risco de embolia pulmonar nos primeiros dias de trombose.
Doença cardíaca (20%):
A doença cardíaca é a causa mais comum de embolia pulmonar na China, respondendo por 40%. Várias vezes, todos os tipos de doenças cardíacas, combinados com fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e endocardite bacteriana subaguda, apresentam maior incidência. A trombose da câmara cardíaca direita é mais comum, e algumas também são derivadas do sistema venoso. Além da endocardite bacteriana subaguda, êmbolos bacterianos também podem ser causados por infecção por marcapasso. Os primeiros êmbolos infecciosos são principalmente da valva tricúspide, Ocasionalmente, a paralisia mitral do coração congênito pode ser desviada do coração esquerdo para o coração direito e atingir a artéria pulmonar.
Tumor (15%):
Os tumores são a segunda causa na China, respondendo por 35%, o que é muito superior a 6% no exterior. Câncer de pulmão, tumores do sistema digestivo, coriocarcinoma, leucemia, etc. são mais comuns. Apenas cerca de um terço dos tumores malignos complicados com embolia pulmonar são trombos tumorais, e os demais são trombose. Especula-se que pacientes com tumor possam ter tromboplastina e outras substâncias capazes de ativar o sistema de coagulação, como histonas, catepsinas e enzimas proteolíticas, portanto, a incidência de embolia pulmonar em pacientes com tumor é alta e pode até ser o primeiro sintoma.
Parto (10%):
Gravidez e parto embolia pulmonar em mulheres grávidas várias vezes a idade de mulheres não grávidas emparelhados, a maior incidência de pós-parto e cesariana. O aumento da pressão intra-abdominal durante a gestação e o relaxamento hormonal da pressão da musculatura lisa vascular e da veia pélvica podem causar fluxo sanguíneo venoso lento, alterar a reologia do sangue e agravar a trombose venosa. Além disso, com o aumento dos fatores de coagulação do sangue e das plaquetas, a atividade do sistema proteolítico pró-plasmina-plasmina plasmática está diminuída. No entanto, essas alterações não foram significativamente diferentes daquelas sem tromboembolismo. A embolia do líquido amniótico é também uma complicação séria durante o parto.
Outros (10%):
Outras causas raras são embolia gordurosa causada por fraturas de ossos longos, embolia aérea causada por acidentes e doença descompressiva, parasitas e embolia de corpo estranho. Na ausência de fatores desencadeantes significativos, uma redução nos fatores anticoagulantes hereditários ou um aumento nos inibidores do ativador do plasminogênio também devem ser considerados.
Alterações patológicas
A maioria das embolias pulmonares agudas pode envolver múltiplas artérias pulmonares, sendo o pulmão mais direito que o esquerdo, o lobo inferior maior que o superior, mas o embolismo é raro no tronco da artéria pulmonar direita ou esquerda ou na bifurcação pulmonar. Quando o tromboembolismo é deficiente, a superfície da via cardíaca é gradualmente coberta por células endoteliais e, após 2 a 3 semanas, está firmemente aderida à parede da artéria e os vasos sanguíneos são reconstruídos. A retração precoce dos êmbolos, a recanalização do fluxo sanguíneo, a celulose, os agregados plaquetários e os processos trombolíticos que cobrem a superfície do êmbolo podem produzir novos êmbolos para embolizar ainda mais pequenos ramos sanguíneos. Se o êmbolo que causa o infarto pulmonar é determinado pelo tamanho do vaso afetado, a extensão da obstrução, a capacidade da artéria brônquica de fornecer fluxo sanguíneo e a ventilação adequada da área obstruída. As características histológicas do infarto pulmonar são a hemorragia intra-alveolar e a necrose da parede alveolar, mas a inflamação é raramente encontrada, e quando não há infecção pulmonar ou o êmbolo é infeccioso, há muito pouco vazio. A perda de surfactante pulmonar na área do infarto pode levar à atelectasia, exsudação comum na superfície da pleura e 1/3 do sangue. Se sobrevive, o enfarte acabará por formar uma cicatriz.
Após embolia pulmonar, o espaço morto fisiológico é aumentado e a eficiência ventilatória é reduzida, entretanto, como a embolia pulmonar aguda pode estimular a ventilação, aumentar a frequência respiratória e a ventilação minuto, compensa o aumento do espaço morto fisiológico e mantém a PaCO2 sem aumento ou até diminuição. A hiperventilação alveolar não está associada à hipoxemia e não pode ser eliminada pela inalação de oxigênio. O mecanismo ainda não está claro e presume-se que esteja relacionado ao reflexo do parênquima pulmonar na área de embolização vascular. Embora a PaCO2 seja geralmente reduzida, a retenção de CO2 pode ocorrer quando distúrbios neuromusculares, dor pleural grave e embolia pulmonar grave não aumentam correspondentemente o espaço morto fisiológico do aumento da compensação da ventilação. A PaO2 é comum na embolia pulmonar aguda, e o desequilíbrio da relação fluxo-ventilação / fluxo sanguíneo pode ser o principal mecanismo, sendo a broncoconstrição local, atelectasia e edema pulmonar a base anatômica. Se o débito cardíaco não puder ser compatível com as necessidades metabólicas, a pressão parcial do oxigênio venoso misto diminuirá, o que pode agravar ainda mais o desequilíbrio na relação fluxo-ventilação / sangue e a hipoxemia.
Prevenção
Prevenção de embolia pulmonar
Embora a embolia pulmonar possa ser derivada de qualquer átrio sistêmico e direito do corpo, mas a maior parte é das veias profundas das extremidades inferiores, portanto, a prevenção mais importante da embolia pulmonar é tratar trombose e trombose das extremidades inferiores e tratar ativamente os pés. Departamento de infecção (incluindo tornozelos) e prevenção de varizes, no caso de tromboflebite aguda, deve descansar no leito, atividades de redução dos membros inferiores, o uso de antibióticos e anticoagulantes, cirurgia e trauma deve reduzir a hora de dormir, incentivar cedo sair da cama Se você precisa ficar na cama por muito tempo, você deve regularmente fazer atividades ativas e passivas dos membros inferiores para reduzir a estagnação do sangue.Além do tratamento ativo de doenças cardiopulmonares, pacientes com doenças cardiopulmonares crônicas também devem reduzir o repouso.A terapia anticoagulante profilática está disponível quando há evidência de trombose ou embolia. Passeio de longa distância, o piloto deve mover os membros inferiores a tempo para evitar trombose, suspeita de trombose venosa ou tromboflebite pode fazer mapa de volume de impedância do membro inferior, Doppler de ultra-som vascular, radionuclídeo ou venografia convencional, etc. Para diagnóstico oportuno, tratamento precoce, para estado hipercoagulável "primário" (hereditário) ou com veias profundas Pacientes com história familiar de embolia pulmonar devem ser examinados precocemente e apresentar defeitos no mecanismo de coagulação, como ATIII, proteína C, proteína S e deficiência de plasminogênio.Após o início, a anticoagulação deve ser realizada por toda a vida e o filtro da veia cava inferior deve ser ativamente instalado.
A chave para prevenir a embolia pulmonar é prevenir a doença primária.
Complicação
Complicações de embolia pulmonar Complicações do choque cardiogênico
Causa hipertensão pulmonar aguda e insuficiência cardíaca direita, seguidas de isquemia pulmonar, hipóxia e débito cardíaco esquerdo, insuficiência circulatória, podendo também ser combinada com hemoptise, infarto pulmonar, embolia pulmonar maciça levando a isquemia miocárdica e choque cardiogênico.
Sintoma
Sintomas de embolia pulmonar sintomas comuns insuficiência cardíaca direita dor torácica embolia cardiopulmonar hemoptise grande arritmia hemoptise dispneia hipoglicemia pilosa hipotermia derrame pleural maligno
Sintomas : As manifestações clínicas da embolia pulmonar podem variar de assintomática a morte súbita. Os sintomas mais comuns são dispnéia e dor torácica, com uma incidência de mais de 80%. A dor pleural é causada pela inflamação da celulose pleural adjacente, e o início súbito geralmente indica infarto pulmonar. O envolvimento pleural pode ser irradiado para o ombro ou abdome. Se houver dor na parte de trás do tórax, é semelhante a um infarto do miocárdio. O infarto pulmonar crônico pode ter hemoptise. Outros sintomas são ansiedade, que pode ser causada por dor ou hipoxemia. A síncope costuma ser um sinal de infarto pulmonar.
Sinais: Sinais comuns são aumento da respiração, púrpura, estertores úmidos ou sibilos nos pulmões, sopros vasculares pulmonares, atrito pleural ou derrame pleural. Sinais do sistema circulatório têm taquicardia, hiperatividade e choque de P2 ou doença cardíaca pulmonar aguda e crônica. Cerca de 40% dos pacientes apresentam febre baixa a moderada, e alguns apresentam febre alta nos estágios iniciais.
Examinar
Exame de embolia pulmonar
1, exames laboratoriais de rotina, como a análise de sangue no sangue de ECG de tórax exames bioquímicos do sangue podem ser realizados, se necessário, broncoscopia de fibra óptica, cultura bacteriana.
2. Imagem de perfusão pulmonar.
3. Angiografia pulmonar e ressonância magnética nuclear.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de embolia pulmonar
Diagnóstico
Os sinais e sintomas clínicos muitas vezes são inespecíficos e as alterações são bastante grandes, sendo difícil diferenciá-las de outras doenças cardiovasculares, embora a gravidade dos sintomas esteja relacionada ao tamanho do êmbolo e à extensão da embolização, não necessariamente proporcional à doença cardíaca e pulmonar original. Capacidade de reembolso está intimamente relacionada.
1, embolia pulmonar aguda de grande área: manifesta-se como início súbito de dispneia grave, infarto do miocárdio - como dor esternal, síncope, cianose, insuficiência cardíaca direita, choque, sudorese, membros e convulsões frios e até parada cardíaca ou Fibrilação ventricular e morte rápida.
2, embolia pulmonar de tamanho moderado: muitas vezes têm dor pós-esternal e hemoptise, quando o coração original do paciente, função de compensação da doença pulmonar é muito pobre, pode produzir síncope e pressão alta.
3, micro-embolia do pulmão: pode produzir síndrome do desconforto respiratório do adulto.
4, infarto pulmonar: muitas vezes têm febre, icterícia leve.
Cerca de 20% a 30% dos pacientes não morreram ou não foram diagnosticados e tratados e, se puderem ser diagnosticados e receberem terapia anticoagulante a tempo, a taxa de mortalidade deve cair para 8%, portanto, o diagnóstico precoce é muito importante. LDH aumentou, PO2 no sangue arterial diminuiu, PA ~ aO2 aumentou, ECG teve alterações na onda T e segmento ST (semelhante ao padrão de infarto do miocárdio), onda P e alterações na forma de onda QRS (semelhante ao padrão de doença pulmonar aguda), raio-X mostrou irregular Infiltração, atelectasia, elevação diafragmática, derrame pleural, especialmente a sombra densa circular (Hamptom hump) com a superfície pleural basal convexa voltada para o hilo e a artéria pulmonar dilatada com padrão pulmonar distal esparso (sinal de Westermark) O diagnóstico de embolização é de grande valia.A ventilação por radionuclídeo / perfusão é o método não invasivo mais sensível para o diagnóstico de embolia pulmonar.Embora a especificidade seja baixa, há defeitos perfusionais múltiplos, segmentares ou em forma de cunha e a ventilação é normal ou aumentada. Em combinação com a clínica, o diagnóstico pode ser estabelecido.A angiografia pulmonar é o método mais específico para o diagnóstico de embolia pulmonar, sendo adequada para varreduras clínicas e de radionuclídeos e para casos que necessitem de tratamento cirúrgico. Ou "poda" sinal, o contraste não pode ser exibida ≤2mm pequenos vasos sanguíneos diâmetro e pequena embolização, portanto, múltipla, muitas vezes facilmente perdida, a RM é uma embolia pulmonar técnica não invasiva útil, pulmonar preenchido visto claramente maior Defeito embolia.
Diagnóstico diferencial
A embolia pulmonar é facilmente confundida com pneumonia, pleurisia, pneumotórax, doença pulmonar obstrutiva crônica, tumor pulmonar, doença coronariana, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, colecistite, pancreatite e outras doenças.
1, infarto agudo do miocárdio embolia pulmonar aguda pode aparecer dor no peito grave com ECG como um padrão de infarto do miocárdio, precisam ser diferenciados do infarto agudo do miocárdio.
2, insuficiência arterial coronariana em pacientes idosos com embolia pulmonar aguda ou embolia pulmonar recorrente ECG pode aparecer II, III, aVF levar segmento ST, mudanças de onda T, e mesmo V1-4 chumbo mostra "coronal T", enquanto Dor no peito, falta de ar, fácil de diagnosticar insuficiência coronariana ou infarto do miocárdio subendocárdico, geralmente eletrocardiograma, além de alterações ST, T no eletrocardiograma, o eixo direito do eixo do ECG é óbvio ou tipo SIQIIITIII e onda "pulmonar P" As alterações eletrocardiográficas freqüentemente melhoram ou desaparecem dentro de 1 a 2 semanas, ao contrário dos pacientes com doença coronariana, os pacientes com embolia pulmonar têm dispnéia laboral, enquanto a doença coronariana é angina de parto e a imagem miocárdica radionuclídea é completamente diferente. O embolismo não apresenta defeitos de perfusão miocárdicos típicos ou desempenho de "reperfusão".
3, febre pneumonia, dor torácica, tosse, leucocitose, peito de raios-X mostrou infiltração de sombras e outro fácil de ser confundido com embolia pulmonar, é uma das doenças mais diagnosticadas de embolia pulmonar, como pode prestar atenção a dificuldades respiratórias mais evidentes, preenchimento da veia jugular A flebite da extremidade inferior, radiografia de tórax de raios X mostrou sombras de infiltração repetidas e redução da textura vascular pulmonar regional e anormalidades de gases sanguíneos, etc., devem ser suspeitas de embolia pulmonar, e mais exames de TC e RM podem ser identificados.
4, derrame pleural cerca de 1/3 dos pacientes com embolia pulmonar pode ocorrer derrame pleural, facilmente diagnosticada como pleurisia viral ou tuberculosa, este último dado a longo prazo tratamento anti-tuberculose, e embolia pulmonar de pacientes com derrame pleural falta de tuberculose sintomas sistêmicos, peito O líquido é principalmente sanguinário, a quantidade é pequena, a absorção é rápida (absorção natural dentro de 1 a 2 semanas), a gasometria arterial e a veia da extremidade inferior são normais, e a radiografia de tórax pode achar simultaneamente que a absorção de infiltração pulmonar ou infarto é diferente da pleurisia tuberculosa. .
5, atelectasia após atelectasia pulmonar pode ser confundida com embolia pulmonar, gasometria arterial geralmente não é normal, as veias circundantes são normais para ajudar a distinguir, se necessário, pode fazer CT, MRI ou angiografia pulmonar para identificar.
6, asma brônquica secundária a embolia pulmonar broncoespasmo às vezes precisa ser distinguido de sibilância chiado, pacientes com embolia pulmonar sibilância pode ocorrer, mas raro, quando aparece é apenas um novo episódio, falta de asma História, pacientes com asma brônquica com gás no sangue arterial também pode ser anormal, mas CT reforçada é mais normal, como clinicamente suspeita de embolia pulmonar pode ser mais angiografia pulmonar.
7, hipertensão pulmonar primária e embolia pulmonar semelhante, os sintomas são fadiga, dispneia laboral, dor torácica, síncope e hemoptise, etc, insuficiência cardíaca direita clínica, hemodinâmica têm aumentado a pressão ventricular direita, e A pressão capilar pulmonar é normal, a diferença é que os pacientes com hipertensão pulmonar primária são mais jovens (20-40 anos de idade que 50 anos), mais mulheres, deterioração progressiva, período estável ininterrupto, perfusão pulmonar sem segmento pulmonar Defeito sexual, pressão sistólica pulmonar maior que 60mmHg, angiografia pulmonar sem "poda" e outras alterações são diferentes da embolia pulmonar.
8. Pacientes com embolia pulmonar aguda na dissecção da aorta apresentam dor torácica intensa, alargamento do mediastino superior (causado pela expansão da veia cava superior), derrame pleural e choque com a dissecção da aorta, esta última com história de hipertensão e dor. Amplamente, independentemente da respiração, a cianose não é óbvia e a ecocardiografia é útil para a identificação.
9, síndrome de hiperventilação (transtorno de ansiedade) principalmente episódios de dispnéia, aperto no peito, morrendo, hipocapnia gasosa arterial e alcalose respiratória, ECG pode ser associado com onda T baixo e invertido, etc., precisam ser aguda Diferentemente da embolia pulmonar, a síndrome de hiperventilação geralmente não apresenta alterações estruturais da doença cardiopulmonar, muitas vezes com transtornos mentais e psicológicos, e os sintomas podem ser aliviados e desaparecerem.
O pensamento de diagnóstico diferencial é a seguinte: 1 características dos sintomas e sinais, 2 sintomas e sinais que acompanham, 3 dicas para a história médica relacionada, 4 resultados de exames laboratoriais, tomando dispneia como exemplo, dispneia de embolia pulmonar é súbita, Muitas vezes acompanhada de dor torácica, hemoptise, choque ou síncope, se a história médica sugere alguns fatores de risco como fraturas ou freadas prolongadas, exames laboratoriais revelaram trombose venosa de membros inferiores, exames de imagem mostraram hipertensão pulmonar ou aumento do ventrículo direito ou até obstrução pulmonar, ou seja Não é difícil identificar com outras doenças.
