amenorreia hipotalâmica funcional
Introdução
Introdução à amenorréia hipotalâmica funcional O hipotálamo é um órgão importante da reprodução.O hipotálamo regula a função da glândula pituitária através da condução nervosa e do sistema pituitário-portal, de modo que a glândula pituitária segrega hormônios correspondentes.Esses hormônios agem nos ovários e produzem hormônios esteróides para garantir a manutenção normal da função reprodutiva. Por um lado, a função do hipotálamo é estimulada pelas células nervosas centrais para regular a secreção dos hormônios hipofisários, por outro lado, é regulada pelo feedback negativo dos hormônios secretados pela glândula pituitária. Células neuroendócrinas no núcleo arqueado do núcleo central hipotalâmico liberam GnRH de forma pulsátil, estresse mental, exercícios extenuantes e tumores hipotalâmicos podem causar secreção anormal de GnRH, levando a anovulação e amenorréia. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,004% - 0,005% Pessoas suscetíveis: mulheres Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desnutrição
Patógeno
Amenorréia hipotalâmica funcional
(1) Causas da doença
Refere-se à desordem no hipotálamo ou hipotálamo, devido à deficiência de hormônio hipotalâmico GnRH ou distúrbio de secreção, resultando em amenorréia, incluindo disfunção da unidade hipotálamo-hipófise, disfunção do sistema nervoso central-hipotalâmico e outras anormalidades endócrinas causadas por hipotálamo Amenorréia devido ao ajuste de feedback apropriado.
(dois) patogênese
1. Disfunção da unidade hipotálamo-hipófise
Pode ser um defeito congênito da função hipotálamo-hipofisária, ou um hormônio hipotalâmico, síndrome de síntese de GnRH e distúrbio de secreção secundário a lesão, tumor, inflamação e radiação, sendo a disfunção da unidade hipotalâmico-hipofisária mais comum na prática clínica. A amenorréia resultante é a hiperprolactinemia, que se deve à falta de fator inibitório da prolactina (principalmente dopamina) no hipotálamo, que faz com que a pituitária segregue prolactina em excesso, além de qualquer outro motivo que dificulte a inibição da secreção de prolactina pela dopamina. Hiperprolactinemia pode ocorrer, como a compressão do tumor da haste pituitária irá bloquear a inibição da secreção de prolactina por dopamina, algumas drogas podem aumentar a secreção de prolactina devido ao consumo de armazenamento de dopamina ou bloqueando os receptores de dopamina, tais como Metoclopramida, clorpromazina e outras drogas, outros adenomas hipofisários, hipotireoidismo, sucção de mamilos e estimulação torácica também podem causar aumento da secreção de prolactina, níveis elevados de prolactina também podem atuar sobre o hipotálamo, inibir o GnRH Síntese e liberação: atuando na hipófise, reduzindo a sensibilidade da hipófise ao GnRH, atuando no ovário, interferindo na síntese de hormônios esteróides ovarianos, além da amenorréia, a lactação também é frequente Muitas vezes, é uma das manifestações importantes da hiperprolactinemia, no entanto, muitos pacientes não conseguem encontrar a lactação sozinhos, sendo que cerca de metade deles são encontrados em exames físicos devido a amenorréia ou menstruação irregular, e os testes laboratoriais mostram níveis elevados de prolactina sérica. 30ng / ml, FSH, LH é equivalente ou inferior à fase folicular inicial normal, os níveis de estrogênio são baixos, exceto para tumores da hipófise, a imagem deve ser realizada na região selar e, se necessário, o campo visual deve ser verificado para alertar o tumor quanto à opressão do nervo óptico. Defeito no campo visual.
2. Disfunção hipotalâmica central
Fatores mentais, alterações no ambiente externo ou interno podem levar a amenorreia através do sistema nervoso central através das vias neuroendócrinas do córtex cerebral, tálamo e hipotálamo, ou através do sistema límbico para influenciar a função hipotalâmica .Em mulheres jovens, os casos típicos mais comuns Tais como estimulação mental, estresse emocional ou amenorreia repentina após a mudança do ambiente, os níveis de FSH, LH e E2 podem estar na faixa normal, porque o ritmo da secreção de pulso de GnRH é perturbado, resultando em anovulação, resultando em amenorréia, devido à perda de peso deliberada, a busca de corpo magro A anorexia nervosa é comum em meninas adolescentes, que vão da dieta à anorexia ou hábitos alimentares peculiares, perda de peso severa, amenorréia e até disfunção de múltiplos órgãos como glândula tireoide, glândula adrenal, gônadas e pâncreas e até distúrbios de água e eletrólitos. A desnutrição extrema é potencialmente fatal, e a maioria desses pacientes pode ter uma história relacionada a fatores mentais e psicológicos, geralmente baixos níveis de FSH, LH e E 2. Além disso, a pseudogravidez também é uma disfunção hipotalâmica central causada por fatores mentais e psicológicos. Mulheres inférteis que estão ansiosas para ver.
3. Outras anormalidades endócrinas causam regulação inadequada de feedback
(1) Demasiado andrógeno: O excesso de andrógeno pode ser derivado do ovário e / ou glândula supra-renal.O fenômeno clínico mais comum entre as mulheres adolescentes é a síndrome dos ovários policísticos.A principal característica fisiopatológica é andrógeno excessivo. E anovulação contínua, manifestada como amenorréia ou distúrbios menstruais, peludos e obesos, e uma série de sintomas e sinais de aumento policístico ovariano, andrógenos excessivos principalmente do ovário, em parte da glândula adrenal, aumento do andrógeno ao redor Conversão intra-tecido ao estrogênio, esta conversão contínua de estrogênio não-cíclico aumenta a sensibilidade da hipófise ao GnRH, levando ao aumento da secreção de LH e perda de periodicidade, enquanto o FSH é relativamente insuficiente, a circulação sanguínea em pacientes com síndrome dos ovários policísticos O nível de andrógeno na dieta é cerca de 50% a 100% superior ao das mulheres normais.Se o andrógeno está anormalmente elevado, deve ser distinguido de outras condições, como secreção de tumor de andrógeno ou glândula adrenal ovariana, hiperplasia adrenal congênita causada por deficiência de enzima. E outras anormalidades do desenvolvimento sexual.
A hiperplasia adrenal congênita é outra condição androgênica comum em meninas, devido à falta de uma enzima no córtex adrenal durante a síntese de esteroides para produzir excesso de andrógeno, tornando o eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal Além da menstruação irregular ou amenorréia, o paciente frequentemente apresenta diferentes graus de masculinização e até mesmo malformações genitais.
(2) hormônio tireoidiano anormal: o hormônio tireoidiano participa do metabolismo de várias substâncias no organismo.Por conseguinte, o hormônio tireoidiano excessivo ou insuficiente pode afetar diretamente o hormônio reprodutivo e a função reprodutiva.Por exemplo, alguns pacientes com hipertireoidismo podem ter menos menstruação ou amenorréia.
(3) tumores hormonais sexuais secretórios: mais comuns em tumores ovarianos e adrenais, a secreção excessiva de hormônios sexuais pelo tumor pode inibir a regulação da secreção do hipotálamo e hipófise por mecanismo de feedback, destruindo sua periodicidade, levando a ovulação e amenorréia. O aumento anormal dos níveis hormonais ou androgênicos pode determinar a natureza do hormônio secretado pelo tumor.Um exame pélvico cuidadoso, exame de imagem das partes correspondentes, como ultrassonografia B pélvica e adrenal, tomografia computadorizada, ressonância magnética etc. podem ajudar no diagnóstico do tumor.
(4) Exercício e amenorréia: atletas, bailarinas, etc., devido ao envolvimento em atividades de grande volume, pouca gordura no corpo, amenorréia, consumo de energia e estresse mental no treinamento e competição podem afetar as funções neuroendócrinas e metabólicas. A secreção anormal de GnRH no tálamo leva à amenorréia.
(5) amenorréia induzida por drogas: algumas drogas podem afetar a função hipotalâmica e causar amenorréia, especialmente sedativos tiazídicos, aplicações de altas doses podem causar amenorréia durante a lactação, menstruação pode ser restaurada após parar a droga, algumas mulheres injetam injetáveis de ação prolongada ou Os anticoncepcionais orais de altas doses a longo prazo levam à amenorréia secundária, que é causada pela persistente inibição do eixo hipotálamo-hipófise pela droga.
(6) Obesidade: A obesidade é por vezes acompanhada por outras anomalias endócrinas, que se referem à obesidade simples, o peso corporal está intimamente relacionado com o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.O tecido adiposo é o local onde o estrogênio se acumula e é a principal parte da conversão de andrógeno em estrogênio. O excesso de tecido adiposo leva a um aumento do estrogênio, que produz uma contínua inibição do corpo hipotalâmico-hipofisário através de um mecanismo de retroalimentação, resultando em anovulação ou amenorréia.
Prevenção
Prevenção funcional da amenorreia hipotalâmica
1. Não ignore a fome e outros para consolar, buscar slim, se recusar a comer e causar hipocalemia, arritmia, amenorréia secundária.
2. Evite a participação prolongada em treinamentos físicos intensos e exercícios de sobrecarga.
Complicação
Complicações funcionais da amenorreia hipotalâmica Complicações desnutrição
É caracterizada por amenorréia secundária com perda de peso, perda de peso, desnutrição e até complicações múltiplas do sistema, que são fatais.
Sintoma
Sintomas de amenorréia hipotalâmica funcional Sintomas comuns Perda de apetite Anorexia nervosa menopausa período de transição e absoluto ... Gravidez amenorréia primária pré-puberal amenorréia
Amenorréia mental
Esses pacientes geralmente têm história de estimulação mental, apenas afinamento menstrual e amenorréia, podem ter infertilidade e perda de peso, os testes relevantes mostram níveis mais altos de cortisol no sangue, mas nenhum sintoma clínico relevante; teste de estimulação do hormônio liberador de gonadotrofina mostra hipófise GnRH reativo ou exógeno não responde.
2. pseudopregnancy (pseudociese)
Os pacientes estão ansiosos para ter parto e depressão, amenorréia, secreção de leite, náuseas e vômitos, perda de apetite e outras reações precoces da gravidez, é uma doença neuroendócrina típica, quando o paciente pensa que a gravidez pode ser vista em fase de alta temperatura contínua BBT, PRL sangue e LH A amplitude do pulso de secreção é aumentada, e os níveis de E2 e P são mantidos na fase lútea, mas o paciente sabe que não está grávida, e os níveis hormonais acima podem ser drasticamente diminuídos, e a menstruação pode vir.
3. Anorexia nervosa (anorexia nervosa)
Manifestações clínicas: comum em adolescentes ou mulheres jovens, faixa etária de 15 a 30 anos, alta classe média, obcecada com perda de peso, restrição excessiva de dieta, vômito induzido, ou quase sem comida, perda de peso óbvia, pelo menos 25% menor que o peso original 40% ou menos, pacientes com anorexia, alimentos refratários ou outros sintomas de disfunção alimentar, podem ser acompanhados por vômitos ou distensão abdominal, dor abdominal, náuseas, soluços e outros sintomas abdominais, podem ser complicados por esofagite ou úlceras, pancreatite, etc. Seco, amarelo, perda de cabelo, suave, pressão arterial baixa, hipotermia, constipação, diarréia, calafrios, bradicardia, excitação emocional, introversão, depressão, bulimia ou outros sintomas neurológicos, pacientes Perda de peso sexual, perda de peso, amenorréia é a manifestação mais importante (primária ou secundária), com graus variados de regressão sexual, disfunção sexual, distúrbios menstruais ou amenorréia completa, além do desempenho acima, também pode haver sistema urinário, Sistema endócrino, sistema esquelético, sistema sanguíneo e complicações metabólicas e, finalmente, grave caquexia.
4. amenorréia relacionada ao exercício ( amenorréia relacionada ao exercício)
Esta doença é comum em atletas do sexo feminino, devido à participação prolongada em atividades de treinamento físico intenso ou competição, a função hipotálamo-hipófise é anormal, causando menarca tardia ou distúrbios menstruais menstruais normais e amenorréia. A taxa pode chegar a 59%, enquanto as bailarinas chegam a 79%.
Examinar
Amenorréia hipotalâmica funcional
Exame da função ovariana:
Exame celular exfoliativa vaginal
É um método comumente usado para entender o nível de estrogênio.Depois de imergir a solução salina em um palito de algodão, pegue as células esfoliadas na parede lateral da parte superior da vagina e aplique-a no slide.Depois de fixação e coloração, observe a porcentagem de células nas camadas média e inferior. Quanto maior a porcentagem de células, maior o nível de estrogênio.
2. Muco cervical
Se o muco cervical de pacientes com amenorreia for transparente, o muco fino com boa força de tração, após a secagem na peça de vidro, pode ser visto ao microscópio, o que indica que o ovário do paciente tem a função de secretar estrogênio.
3. teste de drogas
Este é um teste diagnóstico clinicamente comumente usado para amenorréia, especialmente em equipamentos experimentais que não possuem testes hormonais, e são importantes para avaliar a função ovariana e a função endometrial.
(1) teste de progesterona: aplicação de progesterona em pacientes com amenorréia, injeção intramuscular de 20 mg / dia, por 3 a 5 dias ou medroxiprogesterona de 5 a 10 mg / dia, mesmo durante 5 a 7 dias, após a parada de 3 a 7 Dias (geralmente não mais do que 2 semanas), a retirada da retirada da droga é positiva, sugerindo que o endométrio tem função, pode excluir amenorréia uterina, o ovário tem a função de secretar estrogênio, o endométrio é afetado por um certo nível de estrogênio Após a reação à progesterona, derramamento de sangramento, indicando que a amenorréia não é falta de estrogênio, mas devido a uma variedade de deficiência de progesterona causada por anovulação, se o teste de progesterona é negativo, não há sangramento após a interrupção da droga, sugerindo as seguintes possibilidades: Em primeiro lugar, a função ovariana é baixa, não há estrogênio adequado sobre o endométrio, o segundo é função ovariana normal, mas o defeito ou dano endometrial, não pode responder ao estrogênio, isto é, não exclui amenorréia uterina; Gravidez
(2) teste de estrogênio: amenorréia pacientes com teste de progesterona negativo administração oral de dietilestilbestrol 1 mg / d, ou etinilestradiol 10 mg / d, ou outro estrogênio biológico por 20 dias, os últimos 3 a 5 dias mais progesterona 20mg / d, injeção intramuscular, 3 a 7 dias após parar a droga para observar se há retirada de sangue, se ainda não houver sangramento, sugerindo que a lesão pode estar no útero, ou seja, amenorréia uterina, com a retirada do exame acima do sangue, indicando endométrio ao feminino O papel da progesterona é reativo e podem ocorrer mudanças normais de crescimento e derramamento.A causa da amenorréia deve ser no ovário ou superior, e o nível de hormônios sexuais deve ser testado para confirmar o diagnóstico.
4. Determinação dos níveis hormonais sexuais
A determinação do hormônio hipofisário é particularmente importante para o diagnóstico de amenorréia, e os pacientes com amenorréia e baixo nível de estrogênio devem medir os níveis de FSH, LH e prolactina (PRL) sangüíneos.Se o FSH e o LH estão elevados, sugere amenorreia ovariana; Se FSH, LH é baixo, a causa pode estar na hipófise ou no hipotálamo, FSH, LH é equivalente à fase folicular normal, amenorréia é devido à disfunção da secreção hipotalâmica, se o LH está elevado e FSH é relativamente insuficiente, síndrome dos ovários policísticos O diagnóstico deve ser considerado: se a PRL anormal é elevada, a amenorréia é causada por hiperprolactinemia e a causa da hiperprolactinemia deve ser examinada, especialmente a possibilidade de tumores hipofisários.
Quando os níveis de FSH e LH são baixos, o teste de hipófise pode distinguir ainda mais a lesão na hipófise ou no hipotálamo.O teste de estimulação hipofisária é para dissolver 100 mg de LHRH em soro fisiológico 5 ml, por via intravenosa, e injetá-lo dentro de 30 s antes e após a injeção. Aos 30, 60, 120min, o sangue foi tomado para LH.Se o valor de LH aumentou mais de 3 vezes antes da injeção 30 a 60 minutos após a injeção, a função hipofisária foi boa, e o hormônio hipotalâmico LHRH respondeu normalmente.A causa da amenorréia foi na parte inferior do tálamo ou superior. Se o LH não aumentar ou aumentar após a injeção, isso não é óbvio, indicando que a pituitária não está respondendo e que a causa da amenorréia pode estar na hipófise.
5. Medição da temperatura corporal basal
Compreensão indireta da função de ovulação (ver método de exame endócrino ginecológico), secreção luteal de progesterona após a ovulação, progesterona tem o efeito de aumentar a temperatura corporal, o ciclo menstrual normal durante a fase folicular, a temperatura do corpo é relativamente estável, geralmente flutuando abaixo de 36,5 ° C, após a ovulação A temperatura corporal aumenta de 0,3 a 0,5 ° C e é mantida por 12 a 16 dias, caindo para a fase folicular no dia anterior à menstruação ou no dia das cólicas menstruais.A temperatura corporal basal baixa no primeiro meio ciclo e aumentada no segundo meio ciclo é chamada temperatura corporal bifásica, que geralmente indica ovulação. Ou formação de corpo lúteo, a temperatura do corpo sem essa mudança é chamada de temperatura corporal monofásica, indicando ausência de ovulação, a temperatura corporal basal dos pacientes amenorréia é principalmente monofásica, mas amenorréia uterina é normal por causa de sua função ovariana, portanto, pode mostrar temperatura corporal bifásica basal.
A ultrassonografia pélvica B pode ajudar a diagnosticar se há deficiência ou deformidade uterina congênita.O exame de imagem na região selar pode diagnosticar a presença de tumores hipofisários, curetagem diagnóstica, angiografia com lipiodol uterino e endoscopia para entender a cavidade uterina e o endométrio. Além disso, se outras anormalidades endócrinas ou anormalidades do desenvolvimento forem excluídas, outros níveis hormonais, como glândula tireóide, glândula supra-renal, exame bioquímico, fisiopatológico e exame cromossômico, devem ser examinados.
Diagnóstico
Diagnóstico funcional de amenorreia hipotalâmica funcional
Critérios diagnósticos
O processo de diagnóstico é o processo de encontrar a causa da amenorréia, que determina onde a amenorréia ocorre.
História
Principalmente história menstrual, idade da menarca, ciclo menstrual, etc., julgando se amenorréia primária ou amenorréia secundária é útil para analisar a causa da amenorréia, para entender se há defeitos congênitos ou outras doenças, história de medicação e resposta ao tratamento medicamentoso Etc. Pergunte também se há algum fator predisponente que cause amenorréia, como fatores mentais, alterações ambientais ou outras doenças.
2. Exame físico
Deve prestar atenção para a condição geral, se o desenvolvimento é normal, se há deformidade, se a altura e peso estão na faixa normal, os membros, a proporção do tronco, inteligência, nutrição e saúde, verificar o desenvolvimento das características sexuais secundárias, como o desenvolvimento das mamas, distribuição de cabelo, presença ou ausência Secreção de leite, etc, o exame ginecológico deve prestar atenção para o desenvolvimento da genitália interna e externa, com ou sem defeitos, deformidades e tumores.
3. Exame da função ovariana.
4. Ultrassonografia do óleo de iodo pélvico com angiografia e endoscopia.
5. Exame de imagem da área sela, exame anatomopatológico e exame cromossômico.
Diagnóstico diferencial A amenorreia funcional hipotalâmica ocorre principalmente em trabalhadores mentais, corredores de longa distância, bailarinas ou estímulos mentais repentinos, podendo ocorrer após fadiga extrema ou exercício extenuante.Mulheres jovens solteiras são mais comuns, antes e depois da puberdade. Bom cabelo, manifestado como amenorréia secundária com perda de peso, perda de peso, desnutrição e assim por diante.
Em primeiro lugar, devem ser excluídas as lesões hipotalâmicas e orgânicas da hipófise, a causa da doença, o desenvolvimento da doença, as manifestações clínicas e os exames auxiliares, combinados com a determinação de hormônios e análise, amenorreia funcional hipotalâmica típica, FSH sanguíneo, LH parcial Disfunção ovariana baixa ou quase normal, ou uma certa função, pacientes com amenorréia funcional hipotalâmica atípica, LSH sanguíneo alto e TSH baixo, semelhante à SOP, um pequeno número de pacientes com FSH, alto LH próximo a falência ovariana prematura.
Exame ultra-sonográfico mostrou que o tamanho do ovário duplo era normal, e havia pequenas vesículas no ovário, mas menos de 10, o diâmetro de 2 ~ 8 mm pode ser distribuído por todo o ovário, o eco intersticial não é melhorado e pode ser diferenciado da SOP.
1. Diagnóstico e diagnóstico diferencial de amenorréia mental Esses pacientes geralmente têm uma história de estimulação mental, apenas afinamento menstrual e amenorréia, podem ter infertilidade e perda de peso, os testes relevantes mostram níveis mais altos de cortisol no sangue, mas nenhum sintoma clínico relevante; Os testes de estimulação do hormônio liberador de gonadotropina indicam que a pituitária é reativa ou não responsiva ao GnRH exógeno.
2. A anorexia nervosa, também conhecida como síndrome da anorexia nervosa, síndrome da cessação digestiva induzida por raquitismo, é uma doença neuroendócrina que está no Ocidente há quase 20 anos. A taxa de incidência nacional é alta, comum em mulheres jovens entre 15 e 24 anos, em geral com menos de 25 anos, com prevalência de 1% a 2% para a mulher adulta e de 1:20 para masculino e feminino. A tendência de aumentar ano a ano.
O diagnóstico diferencial a seguir também deve ser realizado antes do diagnóstico: doenças endócrinas primárias, como hipopituitarismo, doença de Addison, hipertireoidismo e diabetes, doenças gastrintestinais, infecções crônicas, como tuberculose, doenças neoplásicas, como a linfa. Tumor, outras doenças, como AIDS, malformações vasculares cerebrais e tumores hipotalâmicos.
