natimorto no útero
Introdução
Introdução ao Palácio da Morte Fetal O natimorto refere-se à morte do feto no útero após 20 semanas de gestação. Malformações fetais graves, pressão alta causada por convulsões na gravidez, ruptura prematura da água causada por infecção intra-uterina, anemia do Mediterrâneo, infecções bacterianas e outras doenças são causas comuns de morte fetal. No prazo de duas semanas após a morte do feto, é geralmente possível dar à luz naturalmente. Se a mulher grávida optar por esperar pelo parto normal, mas ainda não há movimento após duas semanas, é melhor induzir artificialmente o parto porque Existe um risco de coagulação do sangue por um longo período de tempo. Conhecimento básico A proporção da doença: cerca de 0,02% - 0,04% das mulheres grávidas População suscetível: mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: contração uterina, hemorragia pós-parto, coagulação intravascular difusa
Patógeno
Morte fetal
1, fatores comuns
(1) Malformação fetal grave: natimorto ou malformação estrutural causada por fatores hereditários ou ambientais ou fatores desconhecidos.
(2) A hipertensão arterial das gestantes faz com que o feto não consiga nutrientes e suprimento de oxigênio suficientes.
(3) A hipertensão causa convulsões na gravidez, causando a morte de mulheres grávidas e fetos.
(4) Antes do parto, a placenta é parcial ou completamente esfoliada precocemente e o feto é privado de oxigênio devido à excessiva perda de sangue materno, situação que pode colocar em risco a vida da mãe e do feto.
(5) O crescimento fetal é limitado: fetos muito pequenos ou lentos para crescer têm maior risco de sufocamento (hipóxia) ou fatores desconhecidos, sejam eles pré-natais ou bifurcados.
(6) A quebra precoce da água causa infecção intra-uterina.
(7) anemia do Mediterrâneo ou doença do macaco rhesus.
(8) diabetes gestacional não detectado ou mal controlado.
(9) Infecção bacteriana: Toxoplasmose, Streptococcus B e rubéola alemã são importantes culpados de morte fetal entre 24 e 27 semanas.
2, outras razões raras
(1) Difícil de produzir.
(2) Fatores do cordão umbilical.
(3) O bebê está traumatizado.
(4) Gravidez vencida: O período de gravidez é superior a 42 semanas.
Prevenção
Prevenção da morte fetal
Em 1950, Weiner e colaboradores descobriram pela primeira vez que os natimortos Rh-negativos causavam coagulopatia e, mais tarde, alguns estudiosos mostraram que o fibrinogênio aumentou de 3 g / L (300 mg / dl) para 4,5 g durante a gravidez normal. / L (450mg / dl), os fatores de coagulação I, VII, VIII, IX e X aumentaram, mas a morte fetal ocorreu após 20 semanas de gestação, a tromboplastina fetal estimulou o sistema de coagulação extracorpórea causado por microtrombos extensos nos vasos sanguíneos Formação, levando ao consumo de fator de coagulação, principalmente fibrinogênio V, VIII, fibrinogênio protrombínico e plaquetário, coagulação, necrose hemorrágica e tecidual e outras alterações na CIVD, baixa fibrinogenemia e tempo de retenção de óbito fetal intra-uterino Nas 4 semanas após a morte do feto, quase nenhuma doença do sistema de coagulação foi observada, após 4 semanas, 25% das gestantes desenvolveram hipofibrinemia, e o nível plasmático de fibrinogênio diminuiu lentamente linearmente (25-85 mg / (dl · semana)) Até o parto, geralmente retorna ao normal 48 horas após o parto, e pode ser evitado com heparina em baixas doses antes que o natimorto seja liberado.
Com o avanço contínuo da tecnologia médica, agora é possível diagnosticar com precisão e oportuna a morte fetal, reduzir a ocorrência de complicações maternas, combinado com o pré-natal regular, pode prevenir a morte fetal também é possível, confirmar o feto no palácio Existe um risco de morte súbita, intervenção obstétrica adequada e oportuna no terceiro trimestre da gravidez, e instalações de resgate neonatais completas podem reduzir a mortalidade intra-uterina, porque 85% dos natimortos são causados por malformações fatais fetais e hipóxia. Portanto, esta é a chave para a avaliação preditiva.
1. A história médica da mãe: uma compreensão cuidadosa da história médica de mulheres grávidas, de acordo com a pesquisa de mulheres grávidas e social, status econômico, dividido em alto risco, grupos de baixo risco, a taxa de mortalidade intra-uterina do feto é de 5,4% e 1,3%, respectivamente, portanto, fortalecer as gestantes de alto risco O monitoramento também pode reduzir a morte de uma parte do feto.
2, o movimento fetal: é o meio mais simples, econômica, conveniente monitoramento, pode ser monitorado por mulheres grávidas, se 12h movimento fetal inferior a 10 vezes ou mais de 50% por dia, deve considerar sofrimento fetal, na gravidez de alto risco, função placentária Diminuição pode causar perda de movimento fetal antes da mudança da freqüência cardíaca fetal (deve ser excluída de sedativos ou drogas como sulfato de magnésio) Se a atividade fetal aumentar acentuadamente e parar, geralmente indica hipóxia e morte intrauterinas agudas, principalmente devido ao cordão umbilical Pressão, causada por descolamento da placenta.
3, mapa da gravidez: Em 1972, a Suécia primeiro usado mapa gravidez para observar o crescimento intra-uterino do feto, observou dinamicamente o peso da mulher grávida, circunferência abdominal, Gonggao e outros indicadores, detecção atempada de anormalidades de desenvolvimento fetal, como RCIU, crianças deformadas, líquido amniótico Demasiado / muito poucos, etc., geralmente começam a registar às 16 semanas de gestação.Se crescer gradualmente dentro do intervalo normal, isso significa que o desenvolvimento fetal é normal, 84% ~ 86% pode entregar peso normal, se os parâmetros forem 2 ou 3 vezes num aviso. A zona pára inalterada, o crescimento é muito lento ou muito rápido, e todos eles sugerem anormalidades fetais, e mais exames de ultrassom ou bioquímicos são necessários.
4, exame bioquímico
(1) Estradiol (E3) na urina materna: continua a aumentar durante a gravidez, mas começa a declinar dentro de 24 a 48 horas de morte fetal, porque a maioria dos precursores de E3 são o sulfato de desidroepiandrosterona e a 16-hidroxidesidrogenação. O sulfato de epirrubicinona é derivado do fígado funcional do rim e do feto fetal.Se o conteúdo de 24hE3 for <10 a 12mg, ou 35% acentuadamente diminuído, isso indica que a função placentária está diminuída e a mortalidade perinatal está aumentada; Ou uma redução acentuada de mais de 50%, sugerindo que a função placentária é significativamente reduzida, o feto pode ter morrido, em gestantes de alto risco, níveis baixos de E3 têm até 75% de mortes intra-uterinas, mas a taxa de falsos positivos é alta (44%) A taxa de falso negativo é baixa (1%), portanto a determinação quantitativa de E3 é mais útil no monitoramento pré-natal fetal do que no diagnóstico de morte fetal, mas devido à dificuldade de coletar amostras de urina de 24h e a produção de E3 é suscetível a esteróides exógenos. Foi substituído por outros métodos.
(2) Determinação hormonal: A determinação de hormônios está intimamente relacionada à idade gestacional, e é melhor fornecer medidas contínuas para melhorar a precisão da predição.No entanto, após 9 semanas, a ultrassonografia B pode prever o resultado da gravidez com mais precisão do que hormônios. A combinação do ultrassom B pode inicialmente detectar algumas malformações congênitas, como anormalidades cromossômicas e defeitos do sistema nervoso.
(3) amniocentese: gestantes de alto risco com idade avançada, história de malformação, história familiar de doenças hereditárias, triagem sérica anormal, etc., 16 a 20 semanas de amniocentese para excluir anormalidades cromossômicas, confiabilidade de 96% e outras biópsias de vilosidades Cirurgia (7 a 9 semanas de gravidez), a precisão do diagnóstico de 99,6%, punção do cordão umbilical (18 ~ 22 semanas), além de doenças cromossômicas também pode verificar doenças do sistema sanguíneo, infecção e determinar se há hipóxia intra-uterina.
A ultrassonografia é um importante método de monitoramento pré-natal, pode avaliar a anatomia, o crescimento e a hemodinâmica do feto, e, se uma anormalidade pode ser detectada, ela pode ser usada o quanto antes para reduzir a ocorrência de natimorto. Ultrassonografia (ultrassonografia B), método de diagnóstico do tipo M (verificar a estrutura cardíaca fetal), imagem de fluxo com Doppler e nova geração de energia com Doppler, imagem de volume fetal, geração de imagens tridimensionais, exibição harmônica de tecido Por exemplo, o Doppler tecidual, etc., pode fazer com que a maioria das anormalidades e condições de desenvolvimento do feto possam ser exibidas, o que pode reduzir muito a ocorrência de natimortos.Além da malformação fetal, a ultrassonografia também pode avaliar o feto por meio de pontuação biofísica. Resposta à hipóxia, incluindo resposta da freqüência cardíaca fetal (TNF), tônus muscular (TF), movimento do corpo (FM), movimento respiratório (FBM), volume de líquido amniótico (AFV), os primeiros 4 itens do sistema nervoso central Regulação, tempo de funcionalização central da freqüência cardíaca fetal é tardio, mais sensível à hipóxia, alterações leves de hipóxia e tensão muscular não é sensível à hipóxia, quando a função da deficiência de oxigênio é a mais tardia, quando a tensão muscular é 0, A taxa de mortalidade perinatal chegou a 42. 8%, a diminuição do líquido amniótico indica hipóxia crônica intrauterina e, muitas vezes acompanhada por RCIU, malformação fetal, tornando o cordão umbilical suscetível à compressão.Se a profundidade máxima do líquido amniótico for <1cm, a taxa de mortalidade perinatal é de 18,75%, exceto por malformação fatal. A taxa de mortalidade é de 10,94% A ultrassonografia do fluxo sangüíneo umbilical também é um componente importante na avaliação ultrassonográfica.Quando S / D≥4, a incidência de RCIU é de 67,7% e a taxa de mortalidade perinatal é de 30,3. %, o principal motivo é a anormalidade do cordão umbilical (64,5%), muitas vezes estreitamente entrelaçada, de modo que o fluxo sangüíneo do cordão umbilical é bloqueado.Se a FSN não mostrar reação nesse momento, o feto é extremamente perigoso.
A monitorização do coração fetal, NST e CST são difíceis de determinar o valor preditivo de natimorto.Inclui, muitas intervenções são dadas devido a resultados anormais.No entanto, a variabilidade da freqüência cardíaca fetal ainda tem seu valor em gravidezes de alto risco.Rozhard relata que 76 casos de NST são normais. Não houve natimortos no grupo, e 13 das 49 anomalias morreram (27%). Em suma, a taxa de falso negativo do NST (NST reativa e morte fetal) <1%, taxa de falso positivo (NST não é reativa, e A sobrevida fetal é de 70% a 90%, a TSC pode melhorar a precisão da predição de morte fetal, 80% a 90% da NST não reativa, sua CST é normal, é menor do que a taxa de falso positivo do NST (30% a 60%) .
Complicação
Complicações intrauterinas Complicações, contração uterina, hemorragia pós-parto, coagulação intravascular difusa
Aqueles com morte fetal a longo prazo podem estar fatigados, perda de apetite, queda do abdome, hemorragia pós-parto ou coagulação intravascular difusa.
Sintoma
Morte fetal sintomas intrauterinos Sintomas comuns O som do coração fetal desaparece (não ... Perda de peso por asfixia intrauterina fetal
Sintomas:
As queixas mais comuns das gestantes após a morte fetal são: 1. O movimento fetal desaparece, 2. O peso não aumenta ou diminui 3. A mama retrai-se 4. Outras: Se não se sentir bem, se tiver corrimento vaginal com sangue ou água e se tiver um mau cheiro na boca. Espere.
Sinais:
1. O exame de acompanhamento regular revelou que o útero não aumentou com o aumento da idade gestacional.
2, o coração fetal não ouviu falar.
3, os movimentos fetais ainda não são.
4, a palpação do abdômen e a parte de carcaça elástica e forte.
Após a morte do feto, a gestante pára conscientemente o movimento fetal, o útero para de crescer e o coração fetal não é ouvido durante o exame, o útero é menor do que a semana gestacional e pode ser considerado como natimorto, e a ultrassonografia B pode ser confirmada.
De acordo com a parada do movimento fetal consciente, o útero pára de crescer, o coração fetal não é ouvido, o útero é menor do que a semana gestacional e pode ser considerado como natimorto.Os exames auxiliares comumente utilizados são: ultrassom modo B encontrado que freqüência cardíaca fetal e movimento fetal desapareceu é uma base confiável para o diagnóstico de natimorto. Se a morte for muito longa, o crânio desmorona, o crânio se sobrepõe e a bolsa é deformada, o que pode ser diagnosticado como natimorto: a freqüência cardíaca fetal Doppler não ajuda o coração fetal a ajudar a confirmar o diagnóstico.No terceiro trimestre de gestação, o conteúdo urinário das mulheres grávidas é inferior a 3mg. (Medido no intervalo normal há não muito tempo atrás) também sugeriu que o feto pode morrer, e o valor da alfa-fetoproteína do líquido amniótico foi significativamente aumentado.
Examinar
Inspeção na morte fetal
1, antes do parto
(1) Exame de esfregaço de sangue periférico de hemácias fetais (teste de Kleihauer-betke).
(2) cultura de secreção cervical.
(3) isolamento / cultura do vírus da urina.
(4) Separação do vírus do sangue materno, exame do Toxoplasma gondii, etc.
(5) Teste indireto de antiglobulina (coombs indiretos).
(6) Glicemia de jejum ou glicosil hemoglobina.
(7) Anticorpos anticardiolipina, anticorpos antígenos.
(8) anticoagulante lúpico.
(9) rotina de sangue.
(10) Se o tempo de morte exceder 4 semanas, o fibrinogênio e as plaquetas são medidos semanalmente até o parto.
(11) amniocentese: análise cariotípica e vírus, cultura anaeróbia, aeróbica.
2, depois do parto
(1) Mãe: Avaliação da função de coagulação (plaquetas, APTT, fibrina)
(2) placenta:
1 Criança e mãe enfrentam cultura bacteriana.
2 O tecido placentário foi isolado para análise do cariótipo do vírus.
3 exame histopatológico da placenta, como placenta com contornos, descolamento da placenta, ligação anormal do cordão umbilical e tamanho anormal da placenta.
4 cultura de sangue do cordão.
(3) feto:
1 garganta, ouvido externo, cultura bacteriana do ânus.
2 autópsia fetal.
Exame de imagem
1, inspeção de raio X
É usado para diagnosticar a morte fetal no início de 1922. No estágio inicial da morte fetal, o exame de raio-X pode ser encontrado sem qualquer anormalidade: após a deformação fetal, há 4 sinais principais de raio X no abdômen, nos quais a formação de gás é única. Sinais de diagnóstico de raios X confiáveis.
(1) Formação de gás: Este fenômeno ocorre 6 horas a 10 dias após a morte do feto.O gás se acumula nos grandes vasos sanguíneos fetais ou tecidos moles.Este fenômeno é relatado em 13% a 84% dos casos.Isso ocorre apenas na morte fetal tardia, às vezes O diagnóstico pode ser mais difícil se for confundido com o acúmulo excessivo de gás da mãe.
(2) O halo ao redor da cabeça fetal: é o primeiro sinal de morte fetal em 48 horas Devido ao acúmulo de fluido submucoso fetal, a gordura inferior do couro cabeludo é formada por halo, que pode ocorrer em 38% a 90% dos casos. Às vezes deve ser diferenciado do edema fetal.
(3) Colapso craniano fetal: mais de 7 dias após a morte, quase 10 dias após o colapso da placa craniana, é principalmente devido à redução da pressão intracraniana após a morte fetal, resultando em deformação do crânio.
(4) Ângulo da coluna vertebral: Após a morte do feto, a tensão da coluna vertebral é enfraquecida ou desaparece, e ocorre o fenômeno de angulação inversa.
2, exame de ultra-som
O tempo de morte fetal é diferente, o exame ultrasonográfico é diferente, o tempo de morte é menor, apenas o batimento cardíaco fetal desaparece, o fluxo sanguíneo de vários órgãos no feto, o fluxo sangüíneo do cordão umbilical, a tensão e o osso, o eco do tecido subcutâneo é normal e a área ecogênica do líquido amniótico Sem alterações anormais, tempo de morte longo, fenômeno de infiltração fetal induzido por ultrassom semelhante à imagem radiológica, mostrando forte eco do crânio fetal, sobreposição do crânio, deformação, acúmulo de líquido subcutâneo fetal causado pelo edema do couro cabeludo e desempenho do edema sistêmico; A cavidade serosa, como a cavidade torácica, a cavidade abdominal, os intestinos da cavidade abdominal estão dilatados e podem ser vistos com ecos fortes irregulares, uma pequena quantidade de gás também pode não produzir uma sombra da imagem sonora.Se a natimortalidade está no palácio, mais mergulho é deformado, e seu contorno fica embaçado, possivelmente "Será difícil identificá-lo. Neste momento, é necessário evitar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada (CIVD) em gestantes. Ocasionalmente, o exame ultrassonográfico também pode detectar a causa da morte do feto, como múltiplas deformidades.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação intrauterinos
Após a morte do feto, a gestante evita conscientemente o movimento fetal, o inchaço dos seios desaparece, o útero não continua a aumentar, o peso diminui e o coração fetal desaparece, então o natimorto pode ser considerado. O exame de ultrassonografia no modo B sugere movimento fetal, perda de coração fetal e, algumas vezes, a cabeça do feto foi deformada para confirmar o diagnóstico. A maioria dos natimortos pode ter alta por conta própria.Se não receberem alta após 3 semanas de morte, a placenta degenerada e o líquido amniótico liberam tromboplastina para a circulação sanguínea materna, causando coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Bases diagnósticas
1. O movimento fetal pára, o coração fetal desaparece e o tamanho do útero não coincide com o mês de gravidez correspondente.
2, o exame ultra-sonográfico não mostrou coração fetal, movimento fetal, sobreposição do crânio.
3, exame de raios-X: a coluna vertebral do feto é dobrada em um ângulo.
4, a alfa-fetoproteína do líquido amniótico aumentou significativamente.
5. Conteúdo urinário de estriol <3mg / 24 horas.
