Hipertireoidismo com gravidez
Introdução
Introdução ao hipertireoidismo combinado com a gravidez A glândula tireoide é um dos órgãos endócrinos mais importantes do corpo humano, sendo que o hormônio tireoidiano desempenha um papel importante na reprodução, crescimento e desenvolvimento e no metabolismo de vários órgãos do sistema. O hipertireoidismo é a doença endócrina mais comum, que é mais comum em pacientes do sexo feminino, sendo que a proporção de homens para mulheres é de 1: 4-6. Entre elas, as mulheres em idade fértil de 20 a 40 anos são mais comuns.Entre as doenças endócrinas das mulheres grávidas, a doença da tireoide está em segundo lugar apenas para diabetes.Os dados mostram que a incidência de hipertireoidismo combinado com a gravidez é de 0,5% a 2%. A taxa de gravidez de hipertireoidismo é tão alta quanto 26% e a taxa prematura é de 15%. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% População suscetível: mulheres em idade fértil entre 20 e 40 anos são mais comuns Modo de infecção: não infecciosa Complicações: aborto, parto prematuro, anemia, hipertensão induzida pela gravidez, descolamento prematuro da placenta, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, prematuridade, sofrimento fetal, asfixia neonatal
Patógeno
Hipertireoidismo combinado com etiologia da gravidez
(1) Causas da doença
A doença de Graves (conhecida como GD), também conhecida como bócio difuso tóxico ou doença de Basedow, é uma doença autoimune órgão-específica com aumento da secreção do hormônio tireoidiano (TH) .As manifestações clínicas não estão limitadas à glândula tireóide, mas um sistema múltiplo. Síndrome, incluindo: síndrome metabólica alta, bócio difuso, sinais oculares, lesões cutâneas e extremidade tireoidiana.
A tireoidite subaguda, também conhecida como tireoidite viral, tireoidite de Dequervain, anatomia tireoidiana de tireoidite granulomatosa ou tireoidite de células gigantes, foi relatada pela primeira vez por DeQuervain em 1904. A doença tem aumentado gradualmente nos últimos anos, as alterações clínicas são complexas, pode haver erro de diagnóstico e falta de diagnóstico e fácil de recaída, levando a um declínio na saúde, mas a maioria dos pacientes pode ser curada. A doença pode ser caracterizada pelo aparecimento da população devido a epidemias sazonais ou virais.
O câncer de tireoide é a neoplasia maligna mais comum da tireoide, responsável por cerca de 1% das neoplasias malignas sistêmicas. Com exceção do carcinoma medular, a maioria dos cânceres de tireoide se origina das células epiteliais foliculares.
1. A causa mais comum de hipertiroidismo durante a gravidez é
(1) Bócio tóxico difuso.
(2) tireoidite linfática crônica (doença de Hashimoto doença de Hashimoto).
(3) bócio nodular tóxico.
(4) Toxicidade do adenoma tireoidiano único.
2. As causas do hipertireoidismo raro são
(1) Doença trofoblástica.
(2) o teratoma ovariano contém componentes da tireoide.
(3) Iodometil hidrazina e semelhantes.
(4) hiperemese na gravidez.
(5) hipertireoidismo iatrogênico.
A doença de Graves, responsável por mais de 85% de todos os pacientes com hipertireoidismo, o bócio nodular múltiplo tóxico foi responsável por 10% do relato, adenoma tireoidiano tóxico único representou 1/181 do paciente, tireoidite subaguda 2/182; O hipertireoidismo de origem refere-se ao uso excessivo do hormônio tireoidiano na terapia de reposição, apenas a TSH está reduzida, o T4L4 e o T4L são normais e a maioria dos casos não apresenta sintomas clínicos, enquanto o índice de função tireoidiana pode retornar ao normal após 4 a 6 semanas.
(dois) patogênese
O mecanismo exato é desconhecido.A glândula tireóide durante a gravidez pode ter as seguintes alterações: o aumento do volume sanguíneo materno durante a gravidez pode causar a expansão do pool hormonal da tireóide e da diluição do iodo soro.Além disso, devido ao aumento do fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular iodo aumenta no soro. A diminuição da concentração de iodo inorgânico, o chamado estado de "privação de iodo", torna a glândula tireóide compensatória. A função da tireóide materna durante a gravidez é afetada por alguns hormônios na placenta e hipotálamo-hipófise. A alteração mais precoce e óbvia é a ligação do hormônio tireoidiano sérico. O aumento do nível de globulina, seguido de TT3, TT4 aumentou, T3 livre de soro, T4 é principalmente normal, precoce pode ser ligeiramente aumentada, ligeiramente diminuída no final da gravidez, hormônio estimulante da tireóide (TSH) aumentou no início da gravidez, quando a placenta produziu Quando a gonadotrofina coriônica humana (hCG) está elevada, o TSH é inibido e diminuído para um nível mais baixo.Uma pequena proporção de mulheres grávidas pode ter TSH abaixo do nível normal, e cerca de 20% das mulheres grávidas podem detectar autoanticorpos anti-tireoidianos.
Prevenção
Hipertireoidismo combinado com prevenção da gravidez
1. Iodo proibido durante a gravidez em áreas não deficientes em iodo, exceto antes da cirurgia de tireoide ou durante a crise da tireoide.
2. As mulheres que amamentam e os recém-nascidos também devem evitar o contato com o iodo, como o uso de tratamento desinfetante com iodo, que também pode levar ao hipotireoidismo neonatal.
Complicação
Hipertireoidismo combinado com complicações na gravidez Complicações, aborto, anemia prematura, hipertensão induzida pela gravidez, descolamento prematuro da placenta, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, prematuridade, sofrimento fetal, asfixia neonatal
O prognóstico da mãe e do feto está diretamente relacionado ao grau de controle do hipertireoidismo.Se o paciente tem história de hipertireoidismo no passado, hipertireoidismo pré-gestacional, bem controlado ou detecção precoce de hipertireoidismo para tratamento razoável, a mãe geral e o recém-nascido têm um bom prognóstico. Se a mãe ainda estiver com hipertireoidismo até o segundo trimestre, as complicações da mãe e do feto ou do recém-nascido aumentam significativamente.As complicações da mãe, do feto e do recém-nascido são as seguintes:
Complicações da mãe: aborto espontâneo, parto prematuro, anemia, hipertensão induzida pela gravidez, descolamento prematuro da placenta, insuficiência cardíaca congestiva, hipertireoidismo, infecção intermitente, diabetes tipo I.
Complicações fetais e neonatais: prematuros, natimortos, natimortos, malformações, MGF, pequenas para a idade gestacional (AGR), sofrimento fetal, asfixia neonatal, hipotireoidismo fetal e / ou neonatal, Feto e / ou hipertireoidismo neonatal.
Sintoma
Hipertiroidismo combinado com sintomas da gravidez Sintomas comuns Respiração superficial dilatação taquicardia da úlcera da córnea Alopecia dolorosa Ganho de peso Trêmula diferença na pressão de pulso Função tireoidiana grande
1. As mulheres grávidas têm aumento fisiológico da glândula tireóide, e também são facilmente confundidas com o hipertireoidismo precoce.A fisiologia da tireóide é geralmente inferior a 20 %.A glândula tireoide é difusamente aumentada na doença de Graves.Ela pode ser 2 a 4 vezes normal. Simetria, uma folha pode ser ligeiramente maior, a textura da glândula pode ser suave a dura, ocasionalmente tenra, a superfície da glândula é lisa, pode tocar o tremor, e ouvir o ruído vascular que continua indo e voltando, mulheres grávidas têm medo de calor, suor, física O exame revelou que a pele estava ruborizada, a temperatura da pele elevada, a pele úmida e suada, a pele das mãos e do rosto brilhante e brilhante, e ocasionalmente o antúrio e telangiectasia se manifestavam, queixando-se de pêlos finos e frágeis, com 5% da doença de Graves. A paciente tem edema de muco de expectoração ou doença de pele invasiva, e há edema côncavo quando combinado com a síndrome de hipertensão induzida pela gravidez.
2. Os sinais oculares são os mais comuns, e as doenças oculares invasivas são responsáveis por 30% a 50%, que é exclusivo da doença de Graves. Os globos oculares são brilhantes e proeminentes, também chamados de hipertireoidismo. "O olho é retraído, especialmente quando o paciente olha para baixo. A pálpebra superior se retrai e definha Quando o olho é fechado, uma borda escleral clara pode ser vista entre as margens das pálpebras A doença ocular invasiva da doença de Graves é muito especial Mesmo que o hipertireoidismo tenha sido tratado por um período de tempo, o olho pode continuar existindo e o hipertireoidismo severo. Veja, os sintomas do olho incluem: irritação nos olhos, fotofobia, lacrimejamento e desconforto ocular, especialmente depois de assistir TV e leitura.Quando a doença é grave, não está claro, visão dupla, exame pode revelar o olhar do paciente, edema periorbital Congestão conjuntival e edema, pálpebras não podem ser fechadas, e algumas úlceras da córnea irá ocorrer.Em alguns casos, ocorre insuficiência do globo ocular, edema do disco óptico.
3. Os músculos dos membros estão fatigados e fracos Ao mudar de posição, você precisa do apoio de suas mãos A mulher grávida sente-se nervosa e baixa nas escadas.
4. Alterações no sistema cardiovascular são características proeminentes da tireotoxicose, diminuição da resistência periférica, aumento do débito cardíaco, taquicardia, frequência cardíaca superior a 90 batimentos / min em repouso, diferença de pressão de pulso grande, diferença de pressão de pulso> 6,7kPa (> 50mmHg ), o exame físico mostra que o coração bate difuso e potente, o coração pode expandir, o ápice pode cheirar o ruido sistólico, o coração parece brilhante, 10% dos pacientes com tireotoxicose têm fibrilação atrial, pode ocorrer em mulheres que não tiveram doenças cardíacas no passado, 1991 Easterling et al., Estudando 6 casos de hipertireoidismo com gravidez, observaram alterações hemodinâmicas no período gestacional a partir da 12ª semana de gestação, aumento do débito cardíaco em 65%, redução da resistência periférica total em 35% e aumento da frequência cardíaca em 21%. %, então eles propuseram que as grandes mudanças na hemodinâmica das gestantes com hipertireoidismo não podem ser ignoradas, mesmo que a função tireoidiana seja corrigida e mantida normal, as alterações hemodinâmicas continuarão por algum tempo.
5. Sistema digestivo e alterações metabólicas, pacientes queixam-se de calor, perda de peso, bom apetite, comer muitos casos, verificar o peso das mulheres grávidas não pode aumentar com semanas gestacionais, peso grave individual não cresce ou até mesmo diminuir, peristaltismo intestinal aumenta, fezes moles, O número de vezes aumentou.
6. desempenho anormal do sistema nervoso inclui irritabilidade, irritabilidade, dificuldade em se dar bem com os outros, chorando e rindo; tempo de concentração é encurtado, embora sentindo cansado e fraco, ainda não pode controlar a ação, atividade excessiva; tremor da língua de mão, semelhante à fraqueza muscular, Se você estiver de pé ou sentado em uma posição deitada, você precisa apoiar sua mão.
7. Sintomas precoces da síndrome de hipertensão induzida pela gravidez, como edema, pressão alta e proteinúria.
8. Restrição de crescimento fetal (FGR) O ganho de peso da mãe é lento ou não aumenta, o útero é alto, a circunferência abdominal aumenta lentamente e é menor que a idade gestacional e a ultrassonografia B é usada para calcular o peso fetal menor que a idade gestacional. 10 por cento.
Examinar
Hipertireoidismo combinado com exame de gravidez
1. Mulheres grávidas com suspeita de hipertireoidismo, deve prontamente realizar teste de função tireoidiana, a maioria dos pacientes com hipertireoidismo FT4, FT4I aumentou e TSH diminuiu, pacientes com hipertireoidismo subclínica individual com FT4 na faixa normal ou o limite superior da faixa normal, precisa determinar TSH, Uma redução no TSH também pode confirmar o diagnóstico.
2. A determinação do TSHRAb (consulte a ETI) tem importante significado de referência para mulheres com doença de Graves, como:
(1) fetos ou recém-nascidos que deram à luz hipertireoidismo na gravidez passada;
(2) hipertireoidismo ativo, sendo tratado com DAT;
(3) Há hipertireoidismo que foi ou está sendo aliviado.Atualmente, a função da tireóide é normal, mas taquicardia fetal;
(4) restrição do crescimento fetal;
(5) O exame ultrassonográfico determina o bócio fetal, se o aumento do TSHRAb predizer hipertireoidismo fetal ou neonatal.
3. Hipertiroidismo causado por várias causas, no exame laboratorial e características clínicas, tais como pacientes com doença de Graves, olhos clinicamente proeminentes, exame sorológico pode ser encontrado TSI.
Em pacientes com tireoidite subaguda, além das características comuns de hipertireoidismo, há febre, fadiga, sudorese, calafrios e outros sintomas, contagem de células normais do sangue é normal, taxa de sedimentação de eritrócitos é significativamente acelerada, esta doença ocorre principalmente na primavera e outono, tireoidite é frequentemente acompanhada por Faringite, caxumba e infecções do trato respiratório, aumento leve da tireóide, sensibilidade local, tireoidite subaguda com hipertireoidismo temporário e ausência de medicamentos antitireoidianos.
4. Hipertireoidismo causado por tireoidite linfática crônica, observado no estágio inicial da doença, a função tireoidiana é reduzida no estágio tardio da doença, a textura tireoidiana é difícil e os níveis séricos aumentam os níveis de anticorpos antitireoidianos, incluindo anticorpos globulínicos e peróxidos. Ensaio de anticorpos enzimáticos.
5. A doença trofoblástica tem as características primárias da doença, a βHCG sanguínea elevada é um marcador importante e o hipertiroidismo é acompanhado por sintomas.
6. O cálcio sérico e a fosfatase alcalina estão elevados, e cerca de 10% a 27% dos pacientes com hipertireoidismo têm cálcio sérico elevado, que é causado por perda óssea e, ocasionalmente, hipertireoidismo combinado com hiperparatireoidismo.
Não é aconselhável realizar o exame 131I durante o período de gestação.No passado, a taxa metabólica basal (TMB) foi aplicada, e a TMB dos pacientes com hipertireoidismo foi elevada, mas a taxa de acerto foi de apenas 50%.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial de hipertireoidismo combinado com gravidez
O diagnóstico de hipertireoidismo deve incluir a avaliação da função tireoidiana e a determinação da causa do hipertireoidismo.Ao mesmo tempo, a combinação deve ser avaliada.Como há sobreposições entre os sintomas e sinais de gravidez e hipertireoidismo, deve-se atentar ao diagnóstico.O apetite não aumenta de peso e a ação de Valsalva não alivia a mãe. A taquicardia é útil para o diagnóstico de hipertireoidismo.Se o paciente tiver sido diagnosticado com hipertireoidismo e ainda estiver em tratamento, os dados do histórico médico podem ser claramente diagnosticados.Se o hipertireoidismo na gravidez for recorrente ou o hipertireoidismo for encontrado na gravidez, então Mulheres grávidas com sintomas de hipertireoidismo podem ser diagnosticadas examinando FT3, FT4 e TSH de alta sensibilidade, se FT3, FT4 estiver elevado, TSH estiver diminuído e hipertireoidismo puder ser estabelecido Não é apropriado fazer hipertireoidismo subclínico quando o TSH é diminuído. As características do TSH em si durante a gravidez, devido à tiroglobulina elevada no sangue durante a gravidez, TT3, TT4 aumentaram de acordo, pelo que TT3, TT4 é menos significativo para o diagnóstico de hipertiroidismo durante a gravidez, TT3, TT4 aumentou e TSH é ligeiramente inferior Não é aconselhável fazer um diagnóstico de hipertiroidismo facilmente.Se o TRAb e / ou o anticorpo antitireoperoxidase (TPOAb) for positivo, é diagnosticado como tiroideia auto-imune. A doença tem algum significado sugestivo.O método de introdução de radionuclídeo no corpo durante a gravidez é estritamente proibido.Para evitar a destruição do tecido tireoidiano fetal, a função da tireoide é baixa.Como o feto tem função iodo desde 12 semanas de gravidez, existem dois Situação:
1. Gravidez com hipertiroidismo
Alterações fisiológicas durante a gravidez, como palpitações cardíacas, hiperidrose, resistência ao calor, aumento do apetite e outras síndromes metabólicas elevadas e até mesmo bócio fisiológico são muito semelhantes ao hipertireoidismo; perda de peso causada pelo hipertireoidismo é encoberto pelo ganho de peso na gestação; O hormônio causa elevação no TBG, e o sangue TT3 e TT4 aumenta proporcionalmente, todos eles causam dificuldades no diagnóstico de hipertireoidismo, como o peso não aumenta com o número de meses de gestação, perda muscular nos membros proximais ou freqüência cardíaca em repouso aos 100 Mais que / min devem ser suspeitos e hipertireoidismo, como o FT3 sanguíneo, o T4L aumentado, TSH <0,5mU / L pode ser diagnosticado como hipertireoidismo, como acompanhado de bócio difuso J, tremor tireoidiano ou sopro vascular, sangue TSAb positivo exclusão outro Após a causa do hipertiroidismo, pode ser diagnosticado como GD.
2. hipertiroidismo relacionado com hCG
hCG é idêntica à subunidade α do TSH, e as moléculas receptoras dos dois são muito semelhantes.Por conseguinte, a ligação de hCG e TSH ao receptor de TSH é de reação cruzada, e quando a secreção de hCG é significativamente aumentada (como coriocarcinoma, mola hidatiforme ou mola hidatiforme invasiva, Na gravidez múltipla, etc., o hipertireoidismo (também conhecido como hiperemese, hipertireoidismo, HHG) pode ocorrer devido à estimulação do receptor de TSH por um grande número de hCG (ou análogos de hCG) .O hipertireoidismo do paciente varia em gravidade, FT3 no sangue, FT4 é elevado, TSH Diminuição, TSAb e outros autoanticorpos da tireóide foram negativos, mas a hCG sanguínea foi significativamente elevada, o hipertiroidismo relacionado à hCG freqüentemente diminuiu com alterações na hCG sangüínea e desapareceu após o término da gravidez ou do parto.
Diferentemente da hiperêmese da hiperemese na gravidez, 8 a 14 semanas de gestação, devido à estimulação da FT4 pela tiroxina, FT3 está elevada, a TSH pode ser moderadamente inibida, mas a TSH não é menor que 0,1mU / L, a TSAb é negativa, sugerindo hiperemese Digite hipertireoidismo.
