pneumonia urêmica
Introdução
Introdução à uremia pneumonia O pulmão é um dos órgãos mais comuns da uremia, no sentido estrito da pneumonia urêmica, a radiografia de tórax mostra uma sombra simétrica da asa da borboleta irradiando da porta do pulmão para os lados.A lesão é principalmente edema pulmonar. Desempenho, pneumonia urêmica generalizada refere-se às alterações fisiopatológicas e manifestações clínicas do sistema respiratório durante a uremia, incluindo edema pulmonar, calcificação pulmonar, pleurisia, infarto pulmonar, fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais. Modo de infecção: não infecciosa Complicações: edema pulmonar, pleurisia, endocardite
Patógeno
Uremia pneumonia
Permeabilidade alvéolo-capilar aumentada (20%):
(1) Substâncias moleculares pequenas: incluindo uréia, terpenóides e aminas A uréia é o metabólito mais abundante nos fluidos corporais Nos estágios médio e tardio da insuficiência renal crônica, a concentração sérica de uréia está aumentando gradualmente. Sintomas como cefaleia, fadiga, náusea, vômitos, letargia e tendência ao sangramento estão todos relacionados à uréia, podendo também causar danos difusos na membrana alvéolo-capilar, aumentando sua permeabilidade e, quanto mais tempo a uréia estiver presente no corpo, maior sua toxicidade. Os terpenóides são metabólitos de certos aminoácidos e creatinina, e as pessoas normais descarregam diariamente cerca de 10g da urina.Os pacientes com uremia aumentam com o nível sérico de creatinina e o escarro no soro também aumenta em paralelo. Semelhante à ureia, aminas incluindo aminas alifáticas, aminas aromáticas e poliaminas, aminas alifáticas e aminas aromáticas podem inibir a atividade de certas enzimas, afetar o metabolismo, as poliaminas podem promover a lise dos glóbulos vermelhos, inibir a produção de eritropoietina Inibe a atividade de Na + -K-ATPase e Mg-ATPase, aumenta a permeabilidade da microcirculação e promove a produção de edema pulmonar de uremia.
(2) Substâncias moleculares: incluindo hormônios com estrutura normal, mas aumento da concentração, altas concentrações de metabólitos normais, lisados celulares ou bacterianos, altas concentrações de substâncias moleculares podem causar neuropatia periférica, inibição da eritropoiese, inibição da produção de vários anticorpos A função imune celular é reduzida, e o paratormônio (PTH) é o dano difuso mais evidente da membrana alvéolo-capilar, que também pode afetar a função miocárdica e o metabolismo celular do miocárdio.
(3) Fatores imunológicos: Como a membrana basal glomerular e a membrana basal capilar pulmonar têm o mesmo determinante antigênico, as causas de uremia, como a glomerulonefrite crônica e a síndrome nefrótica, podem danificar a membrana basal do capilar pulmonar. Para mudar sua permeabilidade.
Aumento da capacidade de carga (15%):
Lesões pulmonares aparecem em modelos animais de insuficiência renal aguda causada por ligadura do ureter, o que prova que o mecanismo da doença depende de água excessiva, micção miccional urinária urinária, aumento da carga volêmica devido ao fechamento urinário, é a alteração fisiopatológica mais importante e forma edema pulmonar. Uma das razões importantes.
Pressão osmótica coloide plasmática diminuída (15%):
Uma grande quantidade de proteinúria, desnutrição, combinada com anemia, etc., faz com que a pressão osmótica colóide plasmático caia, fazendo com que o líquido exsuda para o intersticial, causando edema intersticial, regulando o fluxo de fluido capilar transpulmonar de acordo com a fórmula de Starling, ou seja, o fluxo de água purificada A diferença de pressão de água da membrana (ΔP), a diferença de pressão osmótica coloidal transmembrana (Δπ) e o coeficiente de filtração de membrana (Kf) interagem e mantêm um certo equilíbrio entre ΔP e Δπ durante a operação normal. Regulado pelo sistema linfático, o edema pulmonar primário ocorre na membrana Kf, o vazamento de fluido da membrana aumenta além da drenagem do sistema linfático, ocorre o acúmulo de líquido intersticial no tecido pulmonar e o edema pulmonar secundário se altera devido a △ π ou △ P, resultando em pulmão. O líquido nos capilares entra no intersticial pulmonar, e o paciente não exibe necessariamente um volume excessivo de líquido corporal, mas pode ter aumento da pressão intracardíaca e da pressão na cunha pulmonar.
Disfunção do coração esquerdo (15%):
Na uremia, a função miocárdica é impedida, a disfunção ventricular esquerda leva a pressão capilar pulmonar elevada, causando edema pulmonar e diminuição da complacência pulmonar.Na fase tardia da uremia, anormalidades cardiovasculares da radiografia de tórax e nitrogênio ureico (BUN), creatinina (Scr) não está necessariamente relacionado, indicando que a formação de edema pulmonar é um fator abrangente.
Efeitos dos radicais livres de oxigênio, moléculas de adesão e citocinas (15%):
Em pacientes urêmicos, devido à diminuição do néfron residual, do metabolismo da creatinina e da infecção, os radicais livres de oxigênio aumentam e a capacidade antioxidante sistêmica dos pacientes é reduzida de forma rápida e eficaz, o que leva à exacerbação do dano tecidual durante a remoção de corpos estranhos. Entre eles, o ácido hipocloroso acelera o metabolismo da creatinina, e os metabólitos formados penetram facilmente nas células para causar citotoxicidade e danificar os tecidos.Os pulmões têm alta sensibilidade ao ácido hipocloroso, que é causado pelo dano no tecido pulmonar causado pelos neutrófilos. O principal papel, devido ao uso de membranas biocompatíveis, ativação do complemento, que causa a acumulação de leucócitos na microcirculação pulmonar, libera várias enzimas lisossômicas, causando danos aos pulmões, e estudos mostram que os glóbulos brancos se acumulam na microcirculação pulmonar O aumento da expressão de moléculas de adesão na superfície está associado ao aumento da atividade leucocitária.
Distúrbio muscular respiratório (10%):
Na doença urêmica, devido à desnutrição, falta de vitamina D3 ativa, hiperparatireoidismo, desnutrição e outros fatores, resultando em fraqueza muscular e desuso, alterações na complacência da parede torácica, afetando a função pulmonar, mostrando máxima pressão inspiratória, máxima exalação Tanto a pressão quanto a pressão muscular transtorácica diminuíram.
Outros fatores são o manejo clinicamente inadequado da ingestão de água, a acidose metabólica e o desequilíbrio eletrolítico, e também são altamente prováveis de causar edema pulmonar.
Patogênese
A observação grosseira dos pulmões é uma alteração difusa da dureza, semelhante à borracha, e o peso é aumentado.As lesões nos pulmões ao microscópio são proeminentes.É constatado que os alvéolos são ricos em solução aquosa de celulose solúvel em proteína, às vezes com blocos transparentes densos e podem ter infiltração de células mononucleares. Membrana basal alveolar e depósitos amilóides de pequenos vasos sanguíneos, mas também hemorragia pulmonar e demostragem de hemossiderina, esta última pode levar a fibrose, pleurisia fibrinosa em 20% dos casos, repetida com o curso da doença, edema pulmonar recorrente e A calcificação pulmonar, a fibrose pulmonar é comum na autópsia, alterações difusas difusas em ambos os pulmões ou tecido fibroso substitui todo o subsegmento.
Prevenção
Prevenção de pneumonia Uremia
No estágio inicial da disfunção renal, embora não haja sintomas pulmonares, o paciente deve ser gradualmente monitorado quanto à função pulmonar, o declínio da função de difusão pulmonar e o grau limitado de dano à função ventilatória estão relacionados ao grau de declínio da função renal. O edema pulmonar deve ser observado em pacientes com função pulmonar anormal e, quando a taxa de depuração da creatinina do paciente é <10ml / min, a via de diálise é estabelecida e o tratamento dialítico de longo prazo pode prevenir o edema pulmonar.
Complicação
Complicações uremia pneumonia Complicações endocardite pleurisia edema pulmonar
Frequentemente combinada com outras partes da infecção. Tais como:
1. Edema pulmonar, dois pequenos pulmões aparecem em um pedaço grande ou grande pedaço de sombra, a densidade não é alta, contínua e difusa, típica é asa de borboleta. Este tipo representa cerca de 19% do clínico.
2. Pleurite, um agente causador que estimula a inflamação pleural causada pela pleura. O sintoma mais comum é a dor no peito. A dor torácica geralmente ocorre de forma súbita e varia muito, e só pode ocorrer quando o paciente respira profundamente ou tosse, além de poder persistir e ser exacerbado pela respiração profunda ou pela tosse.
3. A endocardite, uma doença inflamatória causada por Neisseria catarrhalis invadindo o endocárdio, e um trombo (expectoração) formado na superfície da válvula cardíaca contém microorganismos patogênicos. O desempenho é: febre, sopro cardíaco, etc.
Sintoma
Sintomas de pneumonia urêmica Sintomas comuns Dispneia hipoxemia, expectoração purulenta, ausência de urina, oligúria, acidose metabólica, dor, tosse seca
Dificuldade em respirar
Principalmente leve a moderada, caracterizada pela capacidade de supino, a taxa de incidência é entre 30% e 80%, cada relato é diferente, quando a condição é grave, o gás é óbvio, mostrando respiração profunda. Seguido por tosse, a taxa de incidência de 50% a 65%, geralmente tosse seca ou tosse uma pequena quantidade de escarro branco pegajoso, um grande número de expectoração purulenta amarela na infecção combinada. A taxa de febre é de 12,9% e a temperatura corporal é de cerca de 38 ° C. A maioria deles é complicada pelo pulmão ou outras partes. A hemoptise é responsável por 8% a 32%, com pouca hemoptise. Um pequeno número de pacientes também sentiu dor torácica dupla. Deve haver uma doença renal grave e a detecção da função renal atende aos critérios de uremia. Mais comum em oligúria, anúria, ingestão excessiva de sódio ou ultrafiltração inadequada em diálise.
O sintoma clínico mais comum da pneumonia urêmica é a dificuldade para respirar, mas pode ser supino. As radiografias são tipicamente caracterizadas por extensas lamelas ou grandes sombras exsudativas em ambos os pulmões inferiores e podem mudar rapidamente a curto prazo. O número total de glóbulos brancos e a proporção de neutrófilos não aumentaram no exame de sangue, não houve bactérias patogênicas na cultura de escarro, e a radiografia de tórax não mostrou correlação com a infecção. A gasometria arterial foi hipoxemia e acidose metabólica. O teste de função pulmonar mostrou que o declínio da função difusa foi o mais antigo e sempre existiu, e a alteração da ventilação restritiva foi responsável por mais de 51%. O efeito anti-infeccioso não é óbvio e o efeito da hemodiálise é óbvio.
Gancho de cabelo
A taxa de incidência é de cerca de 6,3%, quase metade dos pacientes não apresenta sinais pulmonares, mais de 50% dos pacientes apresentam sons audíveis e popping nos pulmões, 30% a 40% dos pacientes apresentam sons pulmonares mais baixos. Som.
Examinar
Exame de pneumonia por uremia
A análise de gasometria mostrou acidose metabólica, hipoxemia, PaCO2 precoce ou a médio prazo diminuída ou normal, quando a PaCO2 estava significativamente elevada, sugerindo que a condição era crítica.
Radiografia de tórax
(1) características da imagem dos pulmões:
1 variedade de formas: pode ser de asas de borboleta, miliares, peças pequenas isoladas ou difusas, únicas ou múltiplas peças grandes, aglomerados ou múltiplos nódulos e outras sombras, asa de borboleta típica é rara, respondendo por 4% ~ Cerca de 10%, a textura do pulmão aumentou, grosseira e mais comum, representando 71%.
2 A densidade é diferente: a densidade pode ser leve e forte e pode ser misturada de maneira uniforme ou em várias imagens.
3 posição é incerto: pode viver em ambos os lados ou um lado dos pulmões, pode ser localizado em ambos os lados do pulmão todo ou ambos os pulmões no campo mais baixo, também pode ser visto em um lado do pulmão todo ou um segmento do pulmão lobo pulmão, a impressão geral: pulmão direito mais do que o pulmão esquerdo O cinturão mediano é mais do que o cinturão externo, as do pulmão médio e inferior são mais do que o pulmão superior, e o lobo inferior direito é extremamente vulnerável.
4 mudanças mais rápidas: após hemodiálise, tratamento cardíaco, diurético e outros, com melhora da função renal e cardíaca, a sombra pulmonar pode ser absorvida ou completamente dissipada em pouco tempo.
(2) classificação de imagem pulmonar
1 tipo hemorrágico pulmonar: o mais comum clínico, representando cerca de 60%, mostrando sombras hilares pulmonares duplas, turva, espessamento da textura pulmonar.
2 tipo de edema pulmonar intersticial: sombra hilar aumentada, borda pouco nítida, aumento da textura do pulmão superior e inferior, espessamento e desfoque, cerca de 13% da linha K, linha B 7%, linha A 2% ~ 3%.
3 tipo de edema pulmonar alveolar: dois pulmões pequenos aparecem muito pequenos ou grandes sombra, densidade não é alta, contínua e difusa, típico é asa de borboleta, este tipo é responsável por cerca de 19% dos clínicos.
4 fibrose intersticial pulmonar: a maioria das sombras semelhantes ao cordão e grade no campo pulmonar, representando cerca de 21% do clínico.
5 alargamento do coração: edema de tipo alveolar e intersticial aumento do coração mais comum e insuficiência cardíaca, coração, peito> 0,5 representaram 61%.
6 pleurisia: uma pequena quantidade ou efusão média, geralmente apenas o ângulo da costela torna-se maçante, clinicamente responsável por 31%.
2. CT e ressonância magnética de alta resolução CT e ressonância magnética (RM) têm sido amplamente utilizados na prática clínica, e edema pulmonar sub-clínica em tais pacientes podem ser encontrados, o que é mais específico e sensível.
3. Função pulmonar: Pacientes com uremia apresentam disfunção pulmonar em estágio inicial, sendo que 47% dos pacientes apresentam função pulmonar anormal, a radiografia de tórax ainda é normal, observando-se que o teste de função pulmonar possui certa significância para detecção precoce de invasão pulmonar em pacientes urêmicos.
A capacidade pulmonar e a capacidade pulmonar expiratória forçada e o volume expiratório forçado foram menores que o valor normal esperado.A função ventilatória, a função difusa e a função das grandes e pequenas vias aéreas dos pacientes urêmicos diminuíram, mostrando uma taxa expiratória forçada de um segundo (VEF1%). O fluxo expiratório máximo (V25, V50) de 50% e 25% da capacidade pulmonar diminuiu e a quantidade de monóxido de carbono difundida diminuiu e a alteração da função de difusão de monóxido de carbono (DLCO) foi a mais Importante, no estágio inicial da uremia, o edema da membrana alveolar, a fibrose pulmonar secundária, a redução da área capilar alveolar e a redução da hemoglobina nos capilares pulmonares durante a anemia são a base patológica para o declínio da função difusa. A condição piorou e a disfunção ventilatória mista tornou-se gradualmente aparente.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de pneumonia urêmica
Critérios diagnósticos
1. Deve haver uma doença renal grave e a detecção da função renal atende aos critérios de uremia.
2. Mais comum em oligúria, ausência de urina, ingestão excessiva de sódio ou ultrafiltração insuficiente da diálise.
3. Os principais sintomas clínicos são dificuldade para respirar, mas podem estar em posição supina.
4. Radiografias de tórax de raio-x são tipicamente caracterizadas por extensas sombras exsudativas pequenas ou grandes em ambos os pulmões inferiores e podem mudar rapidamente a curto prazo.
5. Exame do sangue O número total de glóbulos brancos e a razão de neutrófilos não aumentaram, e a cultura de expectoração estava isenta de bactérias patogénicas, e a radiografia de tórax de raios X mostrou ser inconsistente com a infecção.
6. Análise de gasometria arterial para hipoxemia e acidose metabólica.
7. Teste de função pulmonar O declínio da função difusa apareceu primeiro e sempre existiu, e as alterações restritivas da ventilação foram responsáveis por mais de 51%.
8. O efeito anti-infecção não é óbvio, e o efeito da hemodiálise é óbvio.
Diagnóstico diferencial
1. Edema pulmonar cardíaco: Alguns estudiosos acreditam que a insuficiência cardíaca esquerda é uma causa importante de uremia nos pulmões.Existem muitos fatores que afetam a função cardíaca na uremia, e há poucos edema pulmonar urêmico isolado sob a radiografia. Também é incapaz de distinguir entre edema pulmonar urêmico e edema pulmonar cardiogênico Outros estudiosos acreditam que ainda existe uma certa diferença entre os dois.
(1) edema pulmonar cardiogênico:
1 tem história de doença coronariana, cardiomiopatia.
2 pessoas típicas têm aperto no peito, falta de ar, dor na área precordial, tosse expectoração espumosa rosa, expectoração, não pode supinar, história de tosse precoce quando deitado, sentado na história respiratória.
3 grampo de cabelo é óbvio, a auscultação de ambos os pulmões pode ser ouvida e uma ampla gama de vozes secas e úmidas.
4 O ECG apresenta alterações especiais relacionadas à doença primária.
A fase inicial da radiografia de tórax de raios X é o edema pulmonar intersticial, seguido de alterações pulmonares semelhantes ao sangue, sendo a congestão pulmonar caracterizada principalmente pelo ingurgitamento vascular do pulmão superior e bordas de vasos sangüíneos embaçados.
6 coração forte, o tratamento diurético tem efeito óbvio.
(2) edema pulmonar da uremia:
1 Mesmo que o edema pulmonar seja mais intenso, os sintomas como tosse e tosse ainda são muito leves.
2 Além de acidose metabólica pode causar respiração profunda, o ar também é leve, ainda capaz de supinar.
3 hemoptise é rara, há muito pouca espuma rosa 痰.
Radiografias de tórax de raios X em 440% dos pacientes não apresentavam anormalidades cardiovasculares.
5 A patologia patológica básica é a exsudação fibrinosa e a alteração da congestão pulmonar é a vasodilatação de todo o pulmão.
6 tratamento anti-infeccioso, tratamento cardíaco e diurético são ineficazes, e o tratamento de diálise é bom.
2. Infecção pulmonar: pacientes com insuficiência renal crônica são frequentemente acompanhados por diminuição da função imunológica, além de anemia, acidose metabólica e outros fatores que dificultam os fatores de defesa do organismo, suscetíveis a várias infecções, vírus pulmonares, infecções bacterianas.
(1) Há febre, tosse é agravada, tosse e expectoração purulenta, e o ar é agravado.
(2) A ausculta dos pulmões pode ser ouvida e seca, úmida e estridente.
(3) O exame de rotina no sangue revelou um aumento no número total de glóbulos brancos e um aumento na proporção de neutrófilos.
(4) O valor medido da proteína C-reativa foi significativamente aumentado.
(5) Resultados positivos podem ser obtidos da cultura de escarro, e o efeito do tratamento anti-infeccioso é óbvio de acordo com o teste de susceptibilidade.
3. Tuberculose: os pacientes com uremia têm cerca de 20% de tuberculose e a uremia é de 2 a 3 meses após a diálise ser um bom período de tuberculose.
(1) Os sintomas não são típicos: devido à baixa função imunológica, pode não haver febre baixa à tarde, mas também febre alta que é ineficaz contra antibióticos gerais, suores noturnos, perda de apetite, perda de peso e outros sintomas são freqüentemente mascarados pelos sintomas primários da doença. Negativo
(2) A ESR está obviamente acelerada, até 100mm / h, baciloscopia ou cultura, tuberculose pode ser encontrada, a taxa positiva é de 20% a 30%, e a taxa positiva de detecção de tuberculose pela PCR pode ser significativamente melhorada.
(3) As radiografias podem não apresentar tuberculose típica, e a tomografia computadorizada tem certo significado.
(4) O tratamento experimental da tuberculose é eficaz.
4. Síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar: A fase tardia desta síndrome não tem significado diferencial na fase de uremia, e tem suas características nos estágios inicial e médio.
(1) A doença é principalmente do sexo masculino com idade inferior a 16 anos.
(2) hemoptise intermitente, hemoptise.
(3) Os macrófagos de hemossiderina podem ser encontrados no escarro.
(4) A função pulmonar foi restrita a disfunção ventilatória, a função difusa diminuiu, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial diminuiu, indicando hiperventilação.
(5) As radiografias de tórax de raios X veem grânulos difusos ou sombras nodulares em ambos os pulmões, as sombras podem ser migratórias e a ponta dos pulmões é clara.
(6) Anticorpo anti-glomerular da membrana basal (GBM) do teste sangüíneo positivo.
