síndrome pulmonar por hantavírus
Introdução
Introdução à Síndrome Pulmonar por Hantavírus Desde maio de 1993, no sudoeste dos Estados Unidos, Novo México, Colorado, Utah e Arizona, os quatro cantos da fronteira dos quatro continentes dos Estados Unidos sofrem de insuficiência respiratória aguda (síndrome pulmonar por hantavírus, HPS), atualmente 30 estados nos Estados Unidos. Alguns casos foram encontrados. Além do Canadá, nos Estados Unidos, Brasil, Paraguai, Argentina, Chile, Bolívia e Europa, Alemanha, ex-Iugoslávia, Suécia, Bélgica e outros países já registraram casos de HPS. Com o aumento dos casos de HPS, os países realizaram algumas pesquisas sobre essa doença com mortalidade extremamente alta. Em vista desta doença, a insuficiência cardíaca pode ocorrer além de edema pulmonar, portanto, a América do Norte e outros países também conhecidos como a doença é a síndrome cardiopulmonar por hantavírus (HCPS). A China é uma área de alto risco para a infecção por hantavírus, e é digno de cautela se esta doença existe. A situação da pesquisa estrangeira nos últimos anos é brevemente descrita. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: propagação de contato Complicações: hipotensão, choque, insuficiência cardíaca, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, arritmia, edema
Patógeno
Causa da síndrome pulmonar dos hantavírus
(1) Causas da doença
Pesquisadores nos EUA CDC e outras unidades usam IFA e ELISA para detectar anticorpos IgM e IgG que podem reagir com antígenos de hantavírus de soros de pacientes, seguido por vírus Puumala e hantavírus. Um primer de sequência nucleotídica concebido, utilizando a reacção em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR), para amplificar a sequência nucleotídica do hantavírus a partir dos pulmões e outros órgãos do doente, confirmando que o agente patogénico da doença é Um novo hantavírus, que foi posteriormente isolado do espécime de autópsia do paciente usando células Vero-E6, cujo vírus foi denominado vírus Four Corners, baseado na região onde o vírus foi descoberto pela primeira vez, e posteriormente renomeado como Xin. O Vírus Sin Nombre (SNV), também conhecido como vírus anônimo, a microscopia eletrônica SNV é uma forma esférica aproximada com um diâmetro médio de 112 nm, um envelope denso e saliências de superfície fina, e um núcleo filamentoso longo de 7 nm. O invólucro está presente na partícula viral e o corpo de inclusão viral está presente no citoplasma infectado.
Outros estudos sobre a SNV revelaram que os rearranjos gênicos também são comuns no SNV, portanto, há diferentes subtipos de SNV, sendo a transcrição dos fragmentos L, M e S do SNV determinada por PCR quantitativo. Diferentes tempos, valores de pico e duração são diferentes: de acordo com a determinação da seqüência de nucleotídeos virais, acredita-se que o patógeno causador da síndrome do pulmão de hantavírus tenha pelo menos o vírus relacionado ao Hantavírus tipo 6, além do vírus sinobacillus. Incluindo vus de Nova Iorque (NYV), vus New York tipo 1 (NYV-1), vus de Bayou (BAYV), vus do canal do riacho preto (BCCV) e vus dos Andes Espere.
A imunogenicidade dos seis vírus associados à Síndrome Pulmonar de Hantavírus acima tem uma reação neutralizante fraca com o vírus Pumara e o vírus Hope Mountain causando febre hemorrágica com síndrome renal, mas com o vírus Hantavírus (HTNV) e Seul. (SEOV) tem poucas reações de neutralização cruzada.
(dois) patogênese
A patogênese da síndrome do pulmão de hantavírus não foi estudada em profundidade e atualmente acredita-se que o pulmão é o principal órgão alvo da doença, sendo as células endoteliais capilares pulmonares as principais células-alvo da infecção pelo vírus HPS. Não provoca necrose celular, mas os efeitos de várias citocinas causadas pela infecção levam ao aumento da permeabilidade capilar capilar, causando grande quantidade de extravasamento plasmático, para o interstício pulmonar e alveolar, causando edema pulmonar não cardiogênico, A síndrome do desconforto respiratório aparece no corpo.O exame histológico revelou que o antígeno viral é amplamente distribuído nas células endoteliais capilares pulmonares e nas células do coração, rins, pâncreas, glândulas supra-renais e músculo esquelético.Portanto, a patogênese é geralmente considerada o dano direto do vírus às células. Ou as respostas imunes mediadas por vírus levam ao dano celular, além disso, uma variedade de citocinas e fatores químicos também desempenham um papel importante na ocorrência de HPS.
Em relação à forma como o hantavírus entra nas células humanas, Gavrilovskaya et al., Experimentaram células epiteliais da veia umbilical humana e células Vero-E6 como células alvo, cultivaram in vitro e infectaram com hantavírus, e descobriram que se o meio de cultura fosse adicionado com β3 As integrinas são anticorpos que não podem ser infectados e entram nas células.Eles usam fragmentos Fab específicos da integrina β3 híbridos humano-murino para inibir ambas as infecções por HTNV, SEOV e PUUV, bem como SNV e HPS que causam HPS. O vírus tipo 1 (NYV-1) afeta as células e, portanto, acredita-se que o vírus Hanta penetre na célula através da integrina β3 presente na superfície das plaquetas, células endoteliais e macrófagos.Mackow et al também acreditam que a integrina β3 está presente Superfícies de tecido, como plaquetas e células endoteliais, atuam na regulação da função plaquetária e na manutenção da integridade capilar, além de serem receptores de adesão, que se ligam a esses receptores antes de entrar na célula.
Quanto ao papel do vírus associado à HPS na patogênese da SHP, há poucos estudos.Terajima et al., Recentemente, entenderam o papel da carga viral na patogênese da SHP e utilizaram a RT-PCR quantitativa para detectar a quantidade de SNV no sangue periférico de 26 pacientes com SHP. Os primers foram fragmentos S, e os produtos de RT-PCR foram verificados por Southern blot, dentre os quais, 20 foram positivos para RNA viral, 9 deles estavam morrendo e 7 deles positivos, e 13 dos 17 sobreviventes foram positivos. O vírus do paciente foi quantificado em 106,7 ± 1,4 cópias / ml, e o paciente sobrevivente foi 105,8 ± 1,3 cópias / ml. Os autores acreditam que o nível de viremia está relacionado ao nível de antígenos virais nas infecções pulmonares. Desencadeando a patogênese da imunopatologia, os resultados sugerem que os pacientes com óbito apresentam níveis mais altos de cópias de RNA viral do que os sobreviventes, e também descobriram que a quantidade de cópias do RNA viral está relacionada ao grau de trombocitopenia e concentração sangüínea nos pacientes.
Em relação à patogênese imune, Koster e colaboradores observaram que anticorpos IgM e IgG anti-SNV estavam presentes na circulação sanguínea antes do edema pulmonar em pacientes com síndrome do pulmão de hantavírus, por isso examinaram complexos imunes circulatórios em 11 casos, mas todos Negativo, apenas um caso detectou glicoproteína IgG anti-plaquetária, C3a, C4a e C5a plasmáticos e outros componentes do complemento normais ou ligeiramente superiores, enquanto em diferentes estágios de esfregaço de sangue periférico para contagem de linfócitos, indicando que a maioria é CD3, CD8 E linfócitos CD4, indicando que a lesão do paciente é uma resposta imune mediada por células T, não mediada por células B, Ennis e outros isolaram células mononucleares do sangue periférico de pacientes com Síndrome Pulmonar por Hantavírus, usando interleucina-2 ( IL-2) ou vírus vacínia recombinante capaz de expressar a proteína SNV foi estimulado e cultivado.Encontrou-se que os clones CD8 e linfócitos T CD4 desses pacientes podem reconhecer regiões altamente conservadas de hantavírus em diferentes isolados, e alguns podem ser identificados por A célula alvo é expressa e sua distância genética está longe da seqüência da cepa do vírus, portanto, considera-se que a reação cruzada de epítopos de células T pode ser importante na patogênese da síndrome do pulmão de hantavírus. Van Epps e outros acreditam que a patogênese da HPS, assim como muitas outras doenças infecciosas virais, tem a função de limpar o vírus e induzir a imunopatologia, além de ter detectado a tipagem HLA em pacientes com HPS. A tipagem tecidual de B35 está associada à SHP grave causada por SNV, sugerindo o papel dos linfócitos T no agravamento da doença e no apoio ao papel das respostas imunes celulares na patogênese da SHP.
Para entender o papel das citocinas na patogênese da HPS, Mori et al., Utilizaram coloração imuno-histoquímica para observar e calcular células produtoras de citocinas a partir de tecidos de autópsias, incluindo os fatores mononucleares IL-1α, IL-1β, IL-6 e TNFα. Linfocinas IFNγ, IL-1, IL-4 e TNFβ, descobriram que há um grande número de células produtoras de citocinas nos tecidos do pulmão e baço de pacientes com HPS, enquanto o fígado e rins são pequenos, morrendo de síndrome de desconforto respiratório agudo não-HPS ( Em pacientes com SDRA, as células produtoras de citocinas nos pulmões só aumentam moderadamente, enquanto os pulmões que morrem em pacientes não com SARA têm pouca ou nenhuma célula detectável, portanto a produção local de citocinas pode desempenhar um papel importante na patogênese da SHP. .
Quanto à resposta imune humoral mediar a depuração do vírus e promover a recuperação do organismo, Bharadwa et al., Detectaram IgG, IgA e IgM da proteína nucleocapsídeo do vírus recombinante (NP) e antígeno glicoproteína G em uma série de 26 amostras de pacientes infectados pela SNV. O anticorpo de neutralização da SNV foi determinado, e constatou-se que os anticorpos IgG e neutralizantes eram significativamente menores nos pacientes mais leves no momento da admissão.Portanto, o anticorpo neutralizante foi considerado um anticorpo efetivo para limpar a SNV, e foi previsto que anticorpos neutralizantes contra SNV poderiam ser usados. Imunoterapia passiva para HPS.
As alterações patológicas da síndrome pulmonar por hantavírus causada por vírus diferentes são diferentes. A HPS causada por SNV tem edema pulmonar e derrame pleural graves, mas não há exsudação peritoneal. O exame microscópico mostra edema alveolar, com pouca a moderada A membrana transparente, edema do pulmão intersticial e menos infiltração de linfócitos, um pequeno número de pacientes com leve inchaço do baço, linfócitos atípicos nas arteríolas do baço e polpa vermelha, a maioria dos pacientes nos pulmões, medula óssea, gânglios linfáticos, fígado O baço pode encontrar um grande número de células imunoblásticas, o olho nu, o coração e o cérebro são normais, sem anormalidades no exame microscópico, um pequeno número de pacientes tem hemorragia gastrointestinal, e exame patológico HPS causado pelo vírus longo do pântano, exceto edema pulmonar e atelectasia Além disso, foram observados derrame pleural grave, derrame peritoneal e pericárdico e edema cerebral, sendo que o exame microscópico evidenciou pneumonia intersticial, presença de monócitos e neutrófilos infiltrados dentro e fora dos alvéolos e grande quantidade de edema e celulose nos alvéolos. A proliferação de células alveolares do tipo II foi observada, e as lesões renais foram consistentes com a necrose tubular inicial.
Prevenção
Prevenção da síndrome pulmonar por hantavírus
1. Controle de ratos e roedores: Use ratos como drogas ou maquinário para matar ratos e estabeleça instalações anti-rato na família.
Os principais métodos para prevenir e tratar os ratos são os seguintes:
(1) Coloque a rede de vala: Adicione a malha de arame na saída e entrada do esgoto.O diâmetro da malha não deve ser maior que 0,6 × 0,6cm para evitar que os ratos no esgoto subam e desçam na tubulação. A vala aberta na operação do setor de restauração deve ser coberta ou coberta com outros itens e não deve ser exposta.
(2) Ajuste a porta anti-rato: A parte inferior da porta (armação) é incrustada com uma folha de ferro de 40 cm de altura para evitar que o rato esmague o painel da porta (caixa).
(3), estreite as várias aberturas: conserte a porta e o chão, a porta e a porta, a janela e o peitoril da janela, de modo que a abertura não seja maior do que 0,6 cm, a fim de impedir que o rato doméstico entre. Coloque o mouseboard, adicione uma porta de 60cm de altura na parte inferior da porta para manter o mouse fora da porta.
(4) Solo endurecido: conserte o solo danificado e não endurecido a tempo, ou endureça a superfície da estrada para evitar que o rato roube furos.
2. Preste atenção à higiene pessoal
Zoólogos e biólogos locais tentam não tocar os roedores e seus excrementos com as mãos. Quando a equipe médica contatar os pacientes, deve-se tomar cuidado para isolá-los.
3. Vacina
As vacinas Hantan e Seul, atualmente desenvolvidas, não têm efeito de imunização cruzada sobre vários vírus da síndrome pulmonar por hantavírus. Portanto, é necessário continuar a desenvolver vacinas eficazes.
Recentemente, Crowleg et al relataram que três pacientes com insuficiência cardiopulmonar grave foram tratados com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Esses três pacientes preencheram pelo menos dois dos critérios para sobrevida difícil e foram os pacientes que falharam no melhor tratamento convencional. No primeiro caso, o tratamento com ECMO foi aplicado quando o batimento cardíaco foi interrompido e o resultado foi a morte. Os outros 2 pacientes sobreviveram após o tratamento com ECMO e não ocorreram complicações. A ECMO é considerada um tratamento eficaz para pacientes com síndrome pulmonar por hantavírus extrema. Unidades condicionais podem ser tentadas. Devido ao surto da doença na Argentina, estudos epidemiológicos sugeriram que há transmissão de humano para humano, portanto os pacientes devem ser isolados de perto.
Em vista do rápido progresso da doença e da alta taxa de mortalidade, os casos clinicamente diagnosticados devem ser cuidadosamente monitorados e cuidadosamente observados quanto à respiração, freqüência cardíaca e pressão arterial. Após o início, você deve descansar na cama cedo, adicionar água adequadamente, infusão intravenosa de sal balanceado e solução salina glicose, pacientes com febre alta com resfriamento físico, também pode ser administrada infusão intravenosa de glicocorticóides.
Complicação
Complicações da síndrome pulmonar por hantavírus Complicações hipotensão choque cardíaco sinusite bradicardia sinusite taquicardia arritmia edema
Pacientes graves podem apresentar hipotensão, choque, insuficiência cardíaca e arritmias, como bradicardia sinusal ou taquicardia sinusal, sendo que apenas alguns pacientes encontraram hiperemia conjuntival, edema conjuntival bulbar, manchas hemorrágicas na mucosa da pele ou pontos hemorrágicos.
Sintoma
Síndrome do pulmão de hantavírus sintomas comuns fadiga náusea danos nos rins taquicardia diarréia dor abdominal insuficiência cardíaca hipotensão baixa febre pressão arterial baixa
O período de incubação da HPS é de 9 a 33 dias, com uma média de 14 a 17 dias. O curso da doença é dividido em três fases, a saber, a fase prodrômica, a fase de insuficiência respiratória e a fase de recuperação. O paciente tem um início mais rápido e há sintomas de sintomas prodrômicos, como calafrios, febre, mialgia, dor de cabeça e fadiga. Também pode ser acompanhada por sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. A febre é geralmente 38 ~ 40 ° C, os sintomas acima duram 12 horas, os idosos por vários dias, a maioria dos 2 a 3 dias após a tosse rápida, falta de ar e desconforto respiratório e no período de insuficiência respiratória é edema pulmonar não cardiogênico. Exame físico: a respiração visível aumentou, muitas vezes até 20 ~ 28 vezes / min ou mais, freqüência cardíaca aumentada, até 120 batimentos / min, os pulmões podem ser ouvidos com voz úmida grossa ou pequena, um pequeno número de pacientes com derrame pleural ou derrame pericárdico. Em casos graves, podem ocorrer arritmias como hipotensão, choque, insuficiência cardíaca e bradicardia sinusal ou taquicardia sinusal. Apenas um pequeno número de pacientes encontrou hiperemia conjuntival, edema conjuntival, manchas hemorrágicas na mucosa da pele ou pontos hemorrágicos.
Homens que são causados pelo vírus Sin Nob, New York e New York geralmente não apresentam danos renais. No entanto, as causadas pelo vírus do pântano longo e pelo vírus do porto negro são acompanhadas por danos nos rins, podendo ocorrer oligúria. A insuficiência respiratória geral dura cerca de 1 semana e os pacientes que conseguem sobreviver à insuficiência respiratória entram no período de recuperação, neste momento, a respiração é estável e a hipóxia é corrigida, mas um pequeno número de pacientes continua com febre baixa e a força física se recupera há algum tempo. No entanto, alguns pacientes não apresentam síndrome pulmonar.
Examinar
Exame da síndrome do pulmão de hantavírus
1, a maioria dos pacientes com essa doença aumentou a contagem de leucócitos, até (30 ~ 65) × 10 9 / L, os neutrófilos aumentaram significativamente, o desvio à esquerda da função nuclear, os linfócitos do tipo imunoglobulina, os promielócitos E (ou) mielócitos, linfócitos atípicos também são comuns, as plaquetas são significativamente reduzidas, alguns pacientes têm concentração sanguínea, aumento de hemácias e hemácias, aumenta o hematócrito.
2, pacientes com dano renal, proteína urinária e hematúria microscópica, proteína urinária é geralmente, exame bioquímico sanguíneo de ALT e AST e hipoproteinemia, além de LDH e creatina quinase são freqüentemente significativamente elevados, com dano renal O nitrogênio da ureia e creatinina aumentaram, um pequeno número de pacientes tem acidose metabólica, Hallin et al verificaram que pacientes com gasometria arterial pressão arterial parcial de oxigénio é frequentemente <7.98kPa, pressão arterial de oxigênio alveolar> 3.19kPa ou mais, cateter arterial pressão da artéria pulmonar baixa O índice cardíaco foi significativamente reduzido, sugerindo edema pulmonar não cardiogênico, exame radiográfico, infiltração dos pulmões intersticiais ou infiltrados intersticiais e alveolares, e derrame pleural e derrame pericárdico foram observados em alguns pacientes.
Bustamanta et al examinaram o derrame pleural de pacientes com SHP e descobriram que o estágio inicial era o vazamento, e o estágio posterior era exsudato, proteína de derrame pleural / proteína sérica> 0,5, exame microscópico, células nucleadas <170 × 106 / L, principalmente mononucleares. Células cultivadas sem crescimento bacteriano, aumento da proteína de derrame pleural e dano capilar, vazamento de proteína.
Khan et al., Realizaram broncoscopia em pacientes com SHP internados no hospital por 12 dias, com via aérea normal e sem lesão da mucosa brônquica, com poucos pacientes apresentando eritema nas vias aéreas, proteína total no aspirado traqueal, albumina e lactato desidrogenase. Aumente ou atinja ou exceda os níveis séricos.
3, teste de função de coagulação: tempo de tromboplastina parcial de sangue total (WBPTT) e prolongado tempo de protrombina, um pequeno número de pacientes com degradação da fibrina, mas o fibrinogênio é normal.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação da síndrome pulmonar dos hantavírus
Critérios diagnósticos
1. Principalmente com base em febre, mialgia, dor de cabeça, fadiga e outros sintomas de envenenamento e tosse rápida, falta de ar, freqüência respiratória e freqüência cardíaca significativamente aumentada, hipóxia e outras dificuldades respiratórias, também pode ter pressão arterial baixa ou choque, laboratório Exame de contagem de glóbulos brancos aumentou, turno nuclear esquerdo, e visível linfócitos atípicos, hemoglobina e eritrócitos aumentaram, o hematócrito aumentou, a análise de gases sanguíneos de oxigênio arterial pressão parcial diminuiu, peito de raios-X mostrou edema pulmonar intersticial.
2. Diagnóstico específico
Atualmente, as células Vero-E6 infectadas por vírus associadas ao HPS são usadas para detectar IgM e IgG específicas de pacientes.Para entender o surgimento de vários anticorpos, o recente Bostik realizou a detecção de anticorpos SNV em amostras de soro de 22 pacientes com HPS aguda. A IgM específica para SNV é 100% positiva, enquanto a IgA específica positiva para IgA é de 67. Quanto à IgG específica para recuperação, a mais alta é IgG3 (97%), seguida por IgG1 (70%), IgG2 30% e IgG4. É 3%.
Para diagnosticar com rapidez e precisão o HPS, Pudula et al utilizaram a proteína recombinante nucleocapsídeo do vírus Andes, principal patógeno da HPS argentina, como antígeno, e detectaram IgG e IgA específicos por imunoensaio enzimático de fase sólida. Foram examinados 77 casos de HPS PCR-aprovados, 77 casos de outras infecções respiratórias, e 957 residentes saudáveis de áreas infectadas e não-epidémicas Como resultado, os primeiros pacientes com HPS tiveram fortes respostas IgM, IgG e IgA específicas, e IgM foi o mais precoce. No primeiro dia após o início dos sintomas, a IgG estava no dia 7, a IgA no dia 1, o anticorpo IgM era positivo nas primeiras amostras de todos os pacientes, e o IgM e IgG eram 100% específicos e sensíveis. Anticorpos IgA também são detectados na saliva de pacientes com HPS aguda.
3. Exame de RNA viral: RT-PCR pode detectar RNA viral em soro, plasma e células mononucleares de pacientes em fase aguda.No período de recuperação, o RNA do sangue geral não pode mais ser detectado, mas há relatos de que a doença ainda está no paciente por 23 dias. Uma pessoa que detecta o RNA viral no sangue.
Diagnóstico diferencial
A doença precoce precisa ser diferenciada de influenza, sepse, leptospirose, etc., quando ocorre desconforto respiratório, com edema pulmonar cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo primário, pneumonia bacteriana e viral, SARS e Leptospira Pneumonia hemorrágica e outra identificação.
Moolenaart et al compararam 24 pacientes com HPS e 33 pacientes com gripe e constatou que a dor de garganta e tosse foram os sintomas mais comuns de pacientes influenza, significativamente mais elevados que HPS, enquanto HPS aumentou a contagem de glóbulos brancos e deixou o pulmão para identificar a gripe. Tanto a sepse como a leptospirose podem ter febre, cefaleia, mialgia e contagem de glóbulos brancos, mas o exame rotineiro de HPS frequentemente mostra a concentração sanguínea, e o hematócrito e a trombocitopenia podem ser distinguidos.
A diferença entre esta doença e o edema pulmonar cardiogênico é que o primeiro é o edema pulmonar causado pelo aumento da permeabilidade vascular, portanto a pressão de cunha pulmonar é baixa.O exame de radiografia de tórax precoce é principalmente exsudação intersticial pulmonar, sendo esta última a veia pulmonar. Devido à congestão, a pressão da artéria pulmonar é aumentada, a parte superior da artéria pulmonar e a sombra do hilar são aumentadas na radiografia de tórax.O exame laboratorial mostra que o sangue está concentrado, a trombocitopenia, os glóbulos brancos aumentados, o núcleo deslocado para a esquerda e os grânulos tardios. Células e linfócitos atípicos, particularmente trombocitopenia, não são encontrados no edema pulmonar cardiogênico e na síndrome do desconforto respiratório primário.
A identificação da pneumonia bacteriana ou viral é que esta última é a exsudação de oocistos, portanto, o exame de raios X é uma lesão do lobo pulmonar, e a doença é uma lesão difusa do pulmão.
