anemia megaloblástica em idosos
Introdução
Introdução à anemia megaloblástica em idosos A anemia megaloblástica é uma anemia causada por defeitos na síntese de DNA nuclear causada pelo ácido fólico e / ou deficiência de vitamina B12 ou outras causas, que é caracterizada por uma "macro" típica da medula óssea. Desordem de desenvolvimento nuclear celular, a divisão celular diminui, e não está sincronizada com o desenvolvimento do citoplasma, ou seja, crescimento celular e desequilíbrio de divisão. O aumento do volume celular apresenta uma mudança dramática na morfologia e na função, podendo envolver glóbulos vermelhos, granulócitos e megacariócitos, e as células são destruídas na medula óssea quando não estão maduras e são ineficazes, exceto nas células hematopoiéticas. Alterações semelhantes também são observadas em células de renovação mais rápida, como as células epiteliais gastrointestinais, que muitas vezes se manifestam clinicamente como citopenia completa com sintomas gastrointestinais. Na ausência de vitamina B12, além do desempenho acima, o sistema nervoso e a medula freqüentemente mudam, e podem ocorrer sintomas neurológicos. De acordo com o levantamento epidemiológico desta doença, a anemia citoplasmática gigante ocidental é causada principalmente pela deficiência de vitamina B12. A anemia megaloblástica da China é dominada pela deficiência de folato. Pode estar relacionado a condições nutricionais, hábitos alimentares e hábitos alimentares. Além das principais manifestações desta doença, os sintomas do sistema nervoso são óbvios, principalmente a neuropatia periférica. No entanto, um pequeno número de pessoas sofreram alterações mentais, retardo mental e desorientação desapareceram.Eles são chamados de "demência macro" .O método de tratamento é usar vitamina B12 e ácido fólico. Conhecimento básico Proporção da doença: a probabilidade de doença em idosos é de 2,3% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: transtornos mentais
Patógeno
A causa da anemia megaloblástica em idosos
Razões para deficiência de ácido fólico (30%):
(1) Ingestão insuficiente: Se houver falta de vegetais frescos nos alimentos, o excesso de cozimento ou decapagem pode causar a perda de ácido fólico.O etanol pode interferir com o metabolismo do ácido fólico.Os abusadores de álcool freqüentemente têm deficiência de ácido fólico e inflamação do intestino delgado (especialmente o segmento jejuno). Após a ressecção cirúrgica do tumor, a diarreia inflamatória tropical pode levar à absorção insuficiente de ácido fólico.
(2) Aumento na demanda: gravidez, amamentação, hemólise crônica repetida, inflamação crônica, infecção, hipertireoidismo e leucemia, tumores malignos, etc., a necessidade de ácido fólico aumentará, como a suplementação insuficiente ocorrerá deficiência de ácido fólico.
(3) Drogas: metotrexato, pirimetamina, fenitoína, fenobarbital e sulfassalazina podem afetar a absorção de ácido fólico.
Causas da deficiência de vitamina B12 (30%):
A falta de vitamina B12 está associada a doenças gastrointestinais ou disfunção.
1 Redução de ingestão: vegetarianos absolutos e idosos, gastrite atrófica é fácil de reduzir a ingestão de vitamina B12, porque as necessidades diárias de vitamina B12 são muito pequenas e podem ser reabsorvidos pela circulação enterohepática, a ocorrência de deficiência de vitamina B12 muitas vezes leva vários anos Só apareceu, porque a falta de ingestão na dieta fez com que a anemia fosse menor que o ácido fólico.
2 Deficiência de fator intrínseco: vista principalmente em pacientes com anemia perniciosa e gastrectomia total, pacientes com anemia perniciosa têm atrofia da mucosa gástrica idiopática e anticorpos fator interno, que apresentam obstáculos à vitamina B12 na alimentação e reabsorção de vitamina B12 na bile. Portanto, é fácil causar deficiência de vitamina B12.
3 ileal doenças ou bactérias, infecções parasitárias, síndrome cega após a cirurgia pode afetar a absorção de vitamina B12.
4 Outros: Se a deficiência congênita de transcobaltina II, a exposição prolongada ao óxido nitroso (N2O) pode afetar o transporte de plasma e a transformação intracelular de vitamina B12.
Outras razões (10%):
Fatores como diferenças físicas pessoais.
Patogênese
Tanto o ácido fólico como a vitamina B12 têm coenzimas importantes no processo de síntese do DNA, e, se não estiverem presentes, levarão à síntese do DNA.Quando a desoxiuridina (Dump) é convertida em desoxitimidina (Dtmp), o metilenotetrahidrogênio é necessário. O ácido fólico fornece um grupo metileno e dois átomos de hidrogênio.Se o ácido fólico é deficiente, ele afetará o progresso da reação bioquímica acima e afetará a síntese do DNA.
A vitamina B12, no processo de conversão da homocisteína em metionina, promove a metilação do metiltetrahidrofolato, a conversão em tetraidrofolato, o metilenotetrahidrofolato e o metiltetrahidrofolato Ao entrar na célula, o tetraidrofolato é a principal forma de ácido fólico envolvida em várias atividades bioquímicas no corpo.metilenotetrahidrofolato é uma importante coenzima no processo de síntese de DNA, portanto a deficiência de vitamina B12 afeta diretamente a entrada de ácido fólico nas células e várias reações bioquímicas.
O segundo papel da vitamina B12 é: a adenosina cobalamina pode converter metilmalonil-CoA em succinil-CoA Se a vitamina B12 é deficiente, uma grande quantidade de malonil-CoA se acumula, afetando a formação de neuromielina. Os sintomas neurológicos, quando o ácido fólico ou vitamina B12 é deficiente, a taxa de síntese de DNA no núcleo diminui, o RNA no citoplasma continua a amadurecer, a relação de RNA para DNA é desregulada, resultando em desequilíbrio do desenvolvimento nucleoplasmático, grande tamanho celular e desenvolvimento nuclear. É mais ingênua, esta mudança jovem e gigante também pode ocorrer em granulócitos e megacariócitos, e a maioria das células jovens e jovens são destruídas quando são imaturas na medula óssea, o que é chamado de hematopoiese ineficaz.
1. Metabolismo do ácido fólico
O ácido fólico, também conhecido como ácido pteroyl glutâmico, é composto de pteridina, ácido p-aminobenzóico e ácido glutâmico.É uma vitamina B solúvel em água.Suas propriedades são extremamente instáveis e facilmente destruídas pela decomposição luminosa e térmica.O corpo humano deve ser de alimentos. Para obter o ácido fólico desejado, o ácido fólico no alimento é um composto em que o poliglutamato é combinado com o pteroilo e a solubilidade é baixa, e a glutamina carboxipeptidase segregada pelo intestino delgado é primeiro decomposta em monoglutamato. A extremidade proximal do jejuno é absorvida, cerca de 80% do ácido fólico sintético pode ser absorvido e o ácido fólico é convertido em N5-metiltetrahidrofolato durante a absorção do jejuno.Após a ação da vitamina B12, o tetrametil-folato entra na célula após a desmetilação. O ácido monohidroácido do ácido monoglutâmico é formado pela ação da ATP sintase e, em seguida, forma poliglutamato, que é armazenado nos hepatócitos.A quantidade de armazenamento de ácido fólico no corpo humano é de 5 a 10 mg, ea necessidade diária de ácido fólico é de 200 μg. Portanto, quando o alimento é deficiente em ácido fólico, a deficiência de ácido fólico é facilmente causada em um curto espaço de tempo.O ácido fólico e seus metabólitos são excretados principalmente pela urina, e uma pequena quantidade de ácido fólico pode ser excretada na bile e nas fezes.A concentração de ácido fólico na bile é de 2 a 10 no sangue. Vezes, A maioria pode ser reabsorvido após o jejuno.
2. Metabolismo da vitamina B12
A vitamina B12, também conhecida como cianocobalamina, também é uma vitamina B solúvel em água.A principal forma de vitamina B12 no sangue é metilcobalamina.É principalmente sob a forma de adenosina cobalamina no fígado e outros tecidos. A fonte também depende de alimentos, fígado de animais, rins, coração, tecido muscular e ovos.A vitamina B12 é rica em produtos lácteos.A vitamina B12 em alimentos é primeiro combinada com proteína R no estômago, após o duodeno, no pâncreas. Com a participação da protease, ela se liga ao fator interno secretado pelas células parietais para formar um complexo de fator interno da vitamina B12, entra nas células epiteliais intestinais no final do íleo e é transferido para vários tecidos pela proteína transcobalto II, a maioria armazenada em hepatócitos, adultos Existem 4 a 5 mg de vitamina B12 no organismo, sendo a necessidade diária de apenas 2 a 5 μg. A vitamina B12 diária excretada na urina é de cerca de 30 ng Quando uma grande quantidade de vitamina B12 é ingerida, a quantidade descarregada da urina aumenta. E uma pequena quantidade de vitamina B12 é excretada no leite, e uma pequena quantidade de vitamina B12 é excretada pela bile, 2/3 da qual é reabsorvida pelo intestino pelo fator interno, portanto, a menos que seja um distúrbio absoluto de absorção de vitamina B12 ou vegetariana. Geralmente não propenso a deficiência de vitamina B12.
Prevenção
Prevenção da anemia megaloblástica em idosos
O ácido fólico é amplamente encontrado em vegetais, frutas, fígado, rins e produtos lácteos.O conteúdo de ácido fólico dos adultos na dieta diária é de 50 a centenas de miligramas.O ácido fólico é sensível ao calor e à luz, é suscetível a danos durante o cozimento e contém mais ácido fólico. Glutamato, no trato gastrointestinal pela despolimerase mono-alcatada, principalmente na extremidade proximal do jejuno, a vitamina B12 está presente na ração animal, o conteúdo médio diário de vitamina B12 na alimentação humana é de 5 a 30μg, A absorção do corpo é de apenas 1 ~ 5μg, vitamina B12 em alimentos devem ser combinados no estômago e fatores internos, formam um complexo de fator interno de vitamina B12, podem ser absorvidos na parte distal do íleo, devem educar os pacientes a comerem rico em ácido fólico E alimentos com vitamina B12, corrigir eclipses parciais e hábitos de cozimento incorretos Em fevereiro de 1996, a US Food Administration anunciou que a maioria dos alimentos básicos vendidos nos Estados Unidos deve ser suplementada com ácido fólico para prevenir doenças congênitas, como espinha bífida neonatal. As mulheres grávidas têm ingestão insuficiente de ácido fólico e são suscetíveis a esta doença no nascimento.
Complicação
Complicações da anemia megaloblástica em idosos Complicações
Complicações comuns incluem infecção, sangramento e transtornos mentais.
Sintoma
Sintomas de anemia megaloblástica em idosos Sintomas comuns Anemia maligna sangramento tende a ser fraco, trombocitopenia, perda de apetite, sintomas gastrointestinais, anemia severa, constipação, inchaço, tontura
Anemia
A maioria do início é lenta, especialmente aqueles com deficiência de vitamina B12, que muitas vezes levam vários meses, devido ao baixo armazenamento de ácido fólico no organismo, alguns pacientes com óxido nitroso, enfermaria de UTI ou hemodiálise e gestantes também apresentam manifestações clínicas. Grau ~ anemia severa, além de sintomas gerais de anemia, como fadiga, tontura, falta de ar após a atividade, anemia severa fora do coração pode ter icterícia leve, pode ter tanto glóbulos brancos e trombocitopenia, pacientes com infecção ocasional e tendência hemorrágica.
2. sintomas gastrointestinais
É caracterizada por inflamação recorrente da língua, língua lisa, desaparecimento da mastóide e paladar, perda de apetite, distensão abdominal, diarreia e obstipação.
3. Sintomas do sistema nervoso
Ocorre em pacientes com deficiência de vitamina B12, especialmente anemia perniciosa, causada principalmente por danos nos nervos lateral e periférico da coluna vertebral, caracterizada por fadiga, dormência simétrica das mãos e pés, marcha instável dos membros inferiores, dificuldade para deambular e crianças. Os idosos frequentemente apresentam distúrbios mentais como dano ao nervo craniano, depressão, letargia ou confusão mental, quando a deficiência de ácido fólico ocorre, freqüentemente se manifestam como sintomas psiquiátricos.O mecanismo ainda não está claro.Alguns sintomas neurológicos dos pacientes com anemia megaloblástica podem ocorrer antes da anemia. .
Os três grupos de sintomas acima podem existir simultaneamente em pacientes com anemia megaloblástica, ou podem ocorrer separadamente, e sua gravidade também é inconsistente.
Examinar
Exame da anemia megaloblástica em idosos
Imagens de sangue
Para anemia com células grandes positivas (MCV> 100fl), a imagem sanguínea tende a mostrar uma diminuição nas células sanguíneas, os neutrófilos e plaquetas podem ser reduzidos, mas o grau de anemia é mais claro. Neutro e lobulação de neutrófilos, pode haver 5 folhas ou mais de 6 folhas de lóbulos, até mesmo plaquetas grandes podem ser vistas, contagem de reticulócitos é normal ou ligeiramente aumentada.
2. Medula óssea
A proliferação de células mieloides era ativa e a proliferação de hemácias aumentava significativamente.As células de cada linha apresentavam variantes gigantes e jovens, com as células eritróides mais proeminentes, as células eritróides mais largas que o normal e o citoplasma mais maduro que o núcleo (desequilíbrio do desenvolvimento da polpa nuclear). A cromatina é dispersa em partículas dispersas, e alterações morfológicas semelhantes também podem ser vistas em linhas de granulócitos e megacariócitos, com granulócitos de início tardio e em forma de bastão mais proeminentes.
3. exame bioquímico
(1) Determinação dos níveis séricos de ácido fólico e vitamina B12: Ambos podem ser determinados por radioimunoensaio, a faixa normal de ácido fólico sérico é 2,5-20 ng / ml, e a faixa normal de vitamina B12 sérica é de 200-900 pg / ml, devido a alguns adultos. Pode haver vitamina B12 sérica abaixo de 200 pg / ml, e como os efeitos desses dois tipos de vitaminas estão nas células, e não no plasma, os pacientes com anemia megaloblástica também têm vitamina B12 sérica ou ácido fólico nos níveis normais, portanto, este item O teste só pode ser usado como um teste preliminar de triagem.A determinação do ácido fólico ou deficiência de vitamina B12 não pode ser determinada pelo simples teste de ácido fólico no soro ou vitamina B12.
(2) Determinação do folato eritrocitário: Pode ser determinado por método microbiológico ou radioimunoensaio.O intervalo normal é de 140-250 ng / ml O ácido fólico eritrocitário não é afectado pela ingestão de ácido fólico a curto prazo, que pode reflectir com precisão o stock de ácido fólico no organismo <100ng / ml indica deficiência de folato.
(3) Determinação dos níveis séricos de homocisteína e ácido metilmalônico: para o diagnóstico e identificação da deficiência de folato ou vitamina B12, o nível sérico de homocisteína (valor normal 5 ~ 16μmol / L) na deficiência de folato ou A deficiência de vitamina B12 é elevada, até 50 ~ 70μmol / L, e os níveis séricos de ácido metilmalônico (valor normal de 70 ~ 270 nmol / L) só são encontrados na deficiência de vitamina B12, até 3500nmol / L.
O teste de excreção do ácido imidoylglutamic urinário (FlGlu) é útil para o diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da anemia megaloblástica em idosos
Critérios diagnósticos
De acordo com a história médica e manifestações clínicas, a imagem do sangue mostra uma grande mudança celular (MCV> 100fl), e a lobulação de neutrófilos é excessiva (5 folhas representam mais de 5%, ou 6 folhas) deve considerar a possibilidade de anemia megaloblástica. As alterações macroscópicas típicas nas células da medula óssea podem confirmar o diagnóstico.
Para esclarecer ainda mais a falta de deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, mais exames são necessários:
1. Se houver suspeita de deficiência de ácido fólico, devem ser determinados os níveis de folato sérico e eritrocitário, podendo ser confirmados níveis séricos de folato <6,81 nmol / L e folato eritrocitário <227 nmol / L. Caso contrário, os níveis séricos de homocisteína podem ser determinados.
2. Se houver suspeita de deficiência de vitamina B12, os níveis séricos de vitamina B12 devem ser determinados, como <74 pmol / L, indicando falta, determinação adicional de homocisteína sérica ou ácido metilmalônico para confirmar a causa da deficiência de vitamina B12. O anticorpo bloqueador do fator interno pode ser medido sob condições e o teste de absorção da vitamina B12 pode ser realizado.
3. Quando as experiências acima são realizadas incondicionalmente, a finalidade do diagnóstico pode ser alcançada por tratamento experimental pela administração de uma dose fisiológica de ácido fólico (0,2 mg / d) ou injeção intramuscular de vitamina B12 (1 mg / d) por 10 dias. Ácido fólico ou deficiência de vitamina B12, sintomas clínicos do paciente, sangue e medula óssea irão melhorar e recuperar após o tratamento, medido fisiologicamente ácido fólico (ou vitamina B12) só é eficaz em pacientes com deficiência de ácido fólico (ou vitamina B12), deficiência de vitamina B12 Inválido, desta forma, pode ser o diagnóstico diferencial dos dois.
Diagnóstico diferencial
Deve ser diferenciada de doenças que causam uma diminuição nas células inteiras, anemia de grandes células e alterações macroscópicas na medula óssea.
