policitemia vera em idosos
Introdução
Introdução à policitemia aguda em idosos A policitemia vera é um distúrbio mieloproliferativo clonal, de etiologia desconhecida, caracterizado por um aumento acentuado dos glóbulos vermelhos. É caracterizada por um aumento acentuado na contagem total de glóbulos vermelhos e volume sanguíneo total, geralmente acompanhada por aumento de granulócitos e trombocitose, aumento da viscosidade do sangue, hiperplasia da medula óssea, fibrose avançada da medula óssea e hematopoiese extramedular, esplenomegalia, pele e membranas mucosas Tem uma cor roxa avermelhada única e uma variedade de sintomas dos vasos sanguíneos e do sistema nervoso. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,05% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: trombose, icterícia, mielofibrose, leucemia
Patógeno
A causa da policitemia em idosos
(1) Causas da doença
A etiologia é desconhecida.A hipóxia estimulação dos glóbulos vermelhos por hipóxia da medula óssea, o aumento da eritropoietina, o prolongamento da vida das células vermelhas do sangue foi derrubado.Nos últimos anos, os estudos mostraram que a vida das células vermelhas do sangue não é prolongada, mas excessiva produção de glóbulos vermelhos autólogos; A doença é uma doença clonal que ocorre ao nível das células estaminais pluripotentes, sendo os glóbulos vermelhos do sangue, os granulócitos e as plaquetas apenas a isoenzima A da glucose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) enquanto fibroblastos. E os linfócitos ainda contêm (G-6-PD) isoenzima A, tipo B, indicando que glóbulos vermelhos, granulócitos e megacariócitos se originam das mesmas células-tronco pluripotentes anormais, e os possíveis mecanismos de proliferação de células hematopoiéticas são:
1 A proliferação de tumores de células-tronco está fora de controle;
2 Existe um fator de crescimento mieloide anormal;
3 As células-tronco apresentam sensibilidade aumentada à eritropoetina e a outros fatores hematopoiéticos, sendo relatado que pacientes com medula óssea e células mononucleares em cultura semissólida, mesmo na ausência de eritropoietina exógena, têm ancestrais eritróides Unidade de formação de clone celular (CFU-E), denominada UFC-E endógena Se a eritropoietina for adicionada ao sistema de cultura acima, não apenas a UFC-E está aumentada, mas também ocorre na isoenzima A e G-6-PD. A clonagem do tipo B mostrou que havia dois tipos de clones celulares, normais e anormais, e que os clones de células-tronco normais na medula óssea foram inibidos por um mecanismo desconhecido e causaram a proliferação de clones celulares anormais. A eritropoiese é aumentada pelo hormônio ou eritropoiese, e a produção de eritropoietina também é inibida, de modo que a linha normal de hemácias esteja em um estado relativamente em repouso, além disso, sugere-se que possa haver um estímulo fatorial no soro do paciente. Os efeitos da produção de células-tronco e eritróides e experimentos mostraram que as células progenitoras eritróides podem se diferenciar espontaneamente em vários sistemas de cultura. Crescimento, anormalmente sensível à eritropoietina, a adição de anticorpo anti-eritropoietina ao sistema de cultura pode inibir a formação de clones eritróides, mas não pode ser eliminada, no entanto, também tem sido mencionado que em humanos normais e pacientes em cultura celular, glóbulos vermelhos Não houve diferença na forma da curva de resposta à dose do feromônio, indicando que as células não alteraram significativamente a sensibilidade à eritropoietina.
(dois) patogênese
A patogênese ainda não é totalmente compreendida .MelCulloch resume os dados de hiperplasia clonal e considera que o clone anormal de policitemia tem as seguintes três características: 1 de uma única origem celular, proliferação sustentada; 2 clones anormais têm a vantagem de inibir clones normais, clones normais tardios Desaparecidos: 3 clones anormais têm instabilidade citogenética e, ocasionalmente, observam casos de verdadeira conversão do vermelho para leucemia aguda, fenômenos semelhantes podem ser vistos na leucemia mielóide crônica, trombocitose essencial e mielofibrose primária Metaplasia mielóide, McCulloch chamou de "doença sanguínea clonal".
Prevenção
Prevenção da eritrocitose em idosos
Como a causa dessa doença não é clara, sua prevenção está principalmente no diagnóstico precoce e no tratamento precoce.
1. Preste atenção à detecção precoce de fatores de risco: para pacientes com facial e membros, muitas vezes roxo, não acredite erroneamente que telangiectasia facial ou agitação emocional, por tontura freqüente, dor de cabeça, tontura, dormência do membro e outros sintomas neurológicos não são simples Considerando-se hipertensão ou insuficiência cerebral, se o paciente não for curado por tratamento sistêmico, a rotina sanguínea e a reologia sanguínea devem ser verificadas para detectar o aumento anormal das células vermelhas do sangue em um estágio inicial.
2. Para os pacientes que foram diagnosticados, eles devem ser tratados razoavelmente para evitar complicações graves.Para pacientes que tiveram movimentos, trombose venosa e infarto de órgãos principais, controlar o desenvolvimento da doença, fortalecer a recuperação da função dos órgãos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. .
Complicação
Complicações da eritrocitose em idosos Complicações, trombose, icterícia, mielofibrose, leucemia
As complicações mais comuns incluem hemorragia, trombose, icterícia obstrutiva, cólica biliar, mielofibrose e leucemia.
Sintoma
Sintomas de policitemia em idosos Sintomas comuns Eritrócitos eróticos Prurido da pele Cistos sardentos Escleroterapia Tendência hemorrágica Angina pectoris Hemorróidas sangramento Congestão
Início insidioso, muitas vezes encontrado no exame de rotina de sangue, alguns casos são diagnosticados após a trombose e sintomas de sangramento, as principais manifestações clínicas são as seguintes:
1. O desempenho dos vasos sanguíneos e do sistema nervoso
No estágio inicial, pode haver dor de cabeça, tontura, tontura e zumbido, fadiga, esquecimento, dormência dos membros, sudorese excessiva, etc. Em casos graves, cegueira, diplopia e visão turva podem estar presentes, podendo ocorrer angina e claudicação intermitente. Principalmente devido ao aumento da contagem de glóbulos vermelhos, aumento do volume sanguíneo e aumento da viscosidade do sangue, vasodilatação, estase sanguínea lenta e hipóxia tecidual.
2. Sintomas de trombose e embolia
Pode ocorrer em artérias periféricas, artérias cerebrais e artérias coronárias, causando consequências graves, como hemiplegia e infarto do miocárdio.Tromboflebite com embolia ocorre principalmente nos pulmões, mas mesentérico, fígado, baço e veias porta também pode ocorrer, o que pode causar abdome agudo Quando acompanhada por um aumento na contagem de plaquetas, a chance deste grupo de sintomas aumenta.
3. sintomas de sangramento
A disfunção plaquetária, como congestão vascular, dano endovascular e redução do fator plaquetário 3, pode levar a tendências hemorrágicas, como epistaxe, sangramento gengival, manchas e equimoses na mucosa da pele.
4. O desempenho da histamina aumentou
Esta doença com aumento de células da granulosa, basófilos também aumentou, este último é rico em histamina, aumento da liberação de histamina pode causar úlcera péptica, por isso a incidência de úlcera péptica neste paciente é de 4 a 5 vezes maior do que pessoas normais, úlceras A hemorragia digestiva alta resultante pode ser fatal, e prurido é comum, com 40% ocorrendo após um banho quente e 10% com urticária.
Os sinais mais comuns são sangramento, facial, nasal, ouvido, lábio, palma e congestão conjuntival, vermelho escuro, como embriaguez, retina e mucosa bucal também apresentaram congestão, pressão arterial aumentada, cerca de 3/4 pacientes Pode haver esplenomegalia, porque a policitemia secundária geralmente não tem esplenomegalia, portanto, os sinais de esplenomegalia têm algum significado diagnóstico diferencial, a esplenomegalia não é causada pelo aumento do volume sangüíneo, portanto, o baço não encolherá quando o tratamento de derramamento de sangue Um terço dos pacientes pode ter hepatomegalia, e o inchaço gradualmente se tornará evidente com a doença.A cirrose pode ocorrer em estágio avançado.O fígado e o baço não estão inchados em cerca de 10% dos casos.Hiperemia excessiva e hematopoiese extramedular podem causar baço. A principal causa do inchaço.
Examinar
Exame da policitemia aguda em idosos
Sangue
Sangue venoso é característico escuro, grosso vermelho, glóbulos vermelhos aumentaram significativamente, macho ≥ 36ml / kg, fêmea ≥ 32ml / kg (macho normal 28,27 ± 4,11ml / kg, fêmea 24,21 ± 2,59ml / kg, método de glóbulos vermelhos marcados com crómio) O volume plasmático de cerca de 2/3 casos é inferior ao limite inferior do valor normal, não mais do que o valor normal, a viscosidade do sangue é 5-8 vezes superior ao normal, a gravidade específica do sangue é aumentada em 1.070 ~ 1.080 (normal 1.052 ~ 1.058) A saturação de oxigênio ≥ 92%, se> 92%, é útil para identificar a eritrocitose secundária causada por doença cardiopulmonar, vale ressaltar que as amostras de sangue devem ser enviadas a tempo de evitar a pseudo-hipoxemia.
Imagens de sangue
Na primeira visita, a contagem de glóbulos vermelhos é maioritariamente (6 ~ 10) × 1012 / L, e até até (12 ~ 15) × 1012 / L, a concentração de hemoglobina pode atingir (180 ~ 260) g / L (18,0 ~ 26,0g / dl) O hematócrito é de 0,60 ± 0,80, os glóbulos vermelhos são ligeiramente diferentes em tamanho, ocasionalmente os glóbulos vermelhos ou glóbulos vermelhos jovens, o número de reticulócitos é normal, os reticulócitos podem ser aumentados após hemorragia repetida, os glóbulos vermelhos são mais fáceis de ver eo estado de glóbulos vermelhos está ausente. Quando a anemia ferropriva é observada, a contagem de leucócitos é maior do que a normal e é geralmente em torno de 25 × 109 / L. Alguns deles estão acima de 50 × 109 / L. Há também normal ou reduzido, o número de granulócitos aumenta e há um fenômeno nuclear de desvio à esquerda. Às vezes, observando-se jovens tardios neutros e mielócitos, eosinófilos e basófilos, não se observam granulócitos, a contagem de plaquetas é muitas vezes aumentada (dados domésticos, cerca de 2/5 casos aumentaram, estatísticas estrangeiras, Visto em 3/5 a 4/5 casos, geralmente em (300 ~ 1000) × 109 / L, indivíduo mais que 3000 × 109 / L, plaquetas gigantes visíveis e deformadas e detritos de megacariócitos.
3. exame da medula óssea
A maioria dos esfregaços de medula óssea mostrou proliferação significativa de células hematopoéticas, aumento do número de megacariócitos e alteração de volume, a porcentagem de eritrócitos nucleados aumentou moderadamente, os grânulos foram mais comuns em granulócitos tardios neutros e células nucleadas em haste, eosinófilos e Os basófilos estão levemente aumentados, cerca de 90% dos pacientes têm ferro e sangue reduzidos ou ausentes nas células da medula óssea antes e depois do tratamento, as células da medula óssea também proliferam e 10% a 20% dos casos estão na biópsia da medula óssea. No estágio inicial da doença, há um aumento na proteína dura líquida e / ou fibrose, e Barrlte e colaboradores sugerem que a biópsia da medula óssea pode ser dividida em quatro tipos:
1 Proliferação celular de três linhas clássica acompanhada de megacariócitos gigantes, quase sem células adiposas;
2 Tanto os glóbulos vermelhos quanto os megacariócitos são proliferados, os megacariócitos são agrupados e as células adiposas podem ser aumentadas;
3 glóbulos vermelhos e granulócitos duas linhas de proliferação com alguns megacariócitos atípicos;
4 hiperplasia de células eritróides simples, microscopia eletrônica de medula óssea, os glóbulos vermelhos vermelhos e iniciais do sangue original têm um reflexo profundo da membrana nuclear, e há protuberâncias semelhantes a cortina na membrana nuclear dos neutrófilos.
4. Exame dos cromossomos: Estudos modernos mostraram que alguns pacientes não tratados apresentam uma variedade de aberrações autossômicas inespecíficas, as anormalidades mais comuns são os cromossomos adicionais do grupo 5q, 20q, C, etc. Certo valor.
5. Cultura de células progenitoras de eritrócitos: As células progenitoras de eritrócitos podem diferenciar-se espontaneamente e crescer em vários sistemas de cultura, e são extremamente sensíveis à eritropoietina, podendo ser formada com pouca ou nenhuma necessidade, com um diagnóstico. Valor
6. Determinação da eritropoietina: A eritropoetina no plasma e na urina é significativamente reduzida ou ausente por radioimunoensaio, que é diferente da maioria da policitemia secundária.
7. A ligação da vitamina B12 sérica e da vitamina B12 insaturada: Nos pacientes não tratados, os valores desses dois testes aumentaram, mas os dois não eram paralelos, e a ligação da vitamina B12 insaturada aumentou em cerca de 2/3 casos. O conteúdo de vitamina B12 é normal, sendo útil para a identificação de eritrocitose secundária e pode ser usado como indicador de eficácia e atividade da doença.
8. Outros
A taxa de sedimentação de eritrócitos é obviamente lenta, o escore de fosfatase alcalina de neutrófilos é maior do que o normal, o conteúdo de ácido úrico no soro e na urina é freqüentemente aumentado e o ácido úrico é marcado com nitrogênio-glicina.O pico rápido do paciente é diferente da gota primária e a vida das células vermelhas Normalmente, a taxa de produção de hemoglobina é cerca de 2,5 vezes normal, a taxa de renovação do ferro plasmático aumenta, o tempo de sangramento e coagulação é normal e o antígeno nuclear proliferativo (PCNA) das células hematopoiéticas eritróides é detectado, o que pode ser distinguido da policitemia reativa. Quando o número de plaquetas é significativamente aumentado, pode haver pseudo-hipercalemia e valores elevados de histamina no sangue e na urina são comuns.
O metabolismo basal é ligeiramente elevado.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da policitemia aguda em idosos
Critérios diagnósticos
Apresenta três manifestações principais de pele e membrana mucosa: vermelho, esplenomegalia, células sanguíneas completas, especialmente eritrocitose, acompanhada por casos típicos de saturação normal de oxigênio arterial. O diagnóstico não é difícil. O grupo de pesquisa de eritrocitose de 1968 propôs Os critérios diagnósticos foram amplamente adotados e os critérios diagnósticos são os seguintes:
1 volume total de glulos vermelhos, macho ≥ 36 ml / kg, fea> 32 ml / kg (modo de marcao dos glulos vermelhos 51Cr);
2 saturação arterial de oxigênio ≥ 92%;
3 esplenomegalia.
Indicadores secundários incluem:
1 contagem de plaquetas ≥ 400 × 109 / l;
2 contagem de leucócitos> 12 × 109 / L (sem febre ou infecção);
3 escores de fosfatase alcalina de neutrófilos> 100 (sem febre ou infecção);
4 soro de vitamina B12> 664.02pmol / L (900pg / ml), capacidade de ligação não saturada de vitamina B12> 1623,12pmol / L (2200pg / ml), todos os três principais indicadores nos critérios de diagnóstico ou em consonância com os principais indicadores 1, 2 itens, mais 2 itens dos indicadores secundários, o diagnóstico é estabelecido.Se a capacidade total de eritrócitos for temporária e incondicionalmente medida, consulte os critérios diagnósticos propostos por Modan em 1971: A. Hematócrito masculino> 55%, feminino> 50%; Não há causa clara de policitemia secundária ou relativa C. · Atende a qualquer um dos 3 itens a seguir, ou seja, contagem de leucócitos> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (sem febre, infecção); contagem de plaquetas> 300 × 109 / L (300.000 / mm3), a saturação arterial de oxigênio é normal, a contagem de fosfato alcalino de neutrófilos> 100, hiperplasia da medula óssea, com megacariócitos aumentados, esplenomegalia.
A policitemia secundária é observada na doença alpina, na cardiopatia congênita do shunt da direita para a esquerda, na doença pulmonar crônica, na metemoglobinemia, no aumento da afinidade por hemoglobina por oxigênio, na hiperemia por carboxihemoglobina induzida pelo tabagismo, Tumores, especialmente fígado, rins, tumores cerebrais e uterinos, hidronefrose, estenose da artéria renal, cistos renais, hiperfunção adrenal e uso prolongado de andrógenos, síndrome da apnéia do sono também podem estar associados à eritrocitose, principalmente devido à A hipóxia tecidual provoca um aumento da eritropoietina, resultando em um aumento compensatório nas células vermelhas do sangue, um aumento anormal da eritropoietina ou substância semelhante à eritropoietina causa policitemia, e relatividade e estresse eritrocitose são vistos na desidratação grave, escaldadura, função adrenal Em pacientes de meia-idade com obesidade diminuída, neurótica, obesa e leve, a maioria dos óbitos tem causas óbvias e o volume sangüíneo sistêmico é reduzido.Não é difícil diferenciá-la da policitemia vera.Se o volume sangüíneo for reduzido, não é difícil identificá-lo com policitemia vera.
Diagnóstico diferencial
Se houver inchaço do baço, o número de células na medula óssea e sangue aumenta, mas o grau de eritrocitose não é óbvio o suficiente, é necessário considerar a possibilidade de estágio inicial de leucemia mielóide crônica ou estágio inicial de mielofibrose, mas a fase inicial da leucemia mielóide crônica é caracterizada por leve Eritrocitose em vez de anemia, além disso, 10% a 40% dos pacientes têm sintomas óbvios semelhantes à leucemia mieloide crônica, de modo que a identificação é difícil, a detecção do cromossomo Ph e a atividade da fosfatase alcalina neutrofílica é útil para identificar quando o baço não é Quando inchados, os glóbulos brancos e as plaquetas não aumentam, o volume total de glóbulos vermelhos deve ser determinado.
