Nefropatia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Pediátrica
Introdução
Introdução à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Pediátrica Nefropatia Doença grave crônica causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), causando danos nos rins e esclerose glomerular. A infecção pelo VIH em humanos causa principalmente danos nos linfócitos T auxiliares, nomeadamente os linfócitos T CD4 +, e reduz a procura de saúde, e causa danos a outras funções imunitárias, causando várias infecções oportunistas e tumores, levando eventualmente à morte. A AIDS tornou-se popular em países de todo o mundo e, devido ao seu mau prognóstico e alta taxa de mortalidade, não há cura alguma, o que já causou sérias conseqüências. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0024% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de transmissão: transmissão de mãe para filho Complicações: insuficiência renal
Patógeno
Síndrome da imunodeficiência adquirida pediátrica nefropatia
(1) Causas da doença
Bebês e crianças são infectados através das mães de seus portadores de AIDS e transfusões de sangue, então a transmissão da AIDS em crianças é principalmente através da transmissão do sangue menstrual e transmissão vertical. A incidência de sangue e produtos sanguíneos com o vírus da AIDS é alta em recém-nascidos ou crianças. Especialmente em crianças com hemofilia A, a taxa de prevalência foi de 30% após a entrada do fator VIII, 57 casos foram contados e 12 casos foram relacionados à transfusão de sangue. Os casos pediátricos representam cerca de 1% dos casos de AIDS. Desde a descoberta do vírus da imunodeficiência humana (HIV), o patógeno da AIDS em 1983, novos progressos foram feitos no diagnóstico e tratamento desta doença.
(dois) patogênese
1. Patogênese A patogênese da nefropatia associada ao HIV ainda não está clara, e foi relatado que o HIV-N é uma doença limitada aos glomérulos. Se a esclerose glomerular associada à infecção pelo HIV é causada diretamente pelo vírus que invade o rim, ou indiretamente por outros mecanismos para promover a hipertrofia glomerular, continua a ser mais explorada. Estudos sugeriram que tanto a hemodinâmica quanto fatores circulatórios relacionados à infecção, como reagentes de fase aguda ou interleucinas, podem ser fatores importantes na alteração da permeabilidade glomerular. Observou-se que há distúrbios do metabolismo da interleucina em pacientes infectados pelo HIV, especialmente altos níveis circulante (IL-1) beta e TNF, disfunção renal precoce associada à infecção pelo HIV pode estar associada à permeabilidade glomerular Defeito relacionado e evidência de disfunção tubular deficiente.
2. Alterações patológicas Quando ocorre proteinúria glomerular, a biópsia renal deve ser cuidadosamente considerada. A biópsia renal mostrou que a histologia do rim era diferente, exceto por hiperplasia mesangial leve, esclerose glomerular focal, lesões mínimas, glomerulonefrite necrótica focal e outras alterações patológicas glomerulares, no intersticial A única substância proteica homóloga é preenchida nos túbulos renais dilatados, e o epitélio tubular atrofiado e a infiltração de células intersticiais são todos visíveis. Necrose tubular aguda, nefrite intersticial alérgica, infecção renal, tumor, dano vascular e depósito renal de cálcio são vistos. A autópsia e a biópsia revelaram pequenos corpos de inclusão tubuloreticulares (TRI) nas células endoteliais capilares glomerulares. IgM e C3 estão presentes na imunofluorescência e a IgA é depositada na área mesangial.
Prevenção
Prevenção da nefropatia da síndrome de imunodeficiência adquirida pediátrica
Principalmente para prevenir a infecção pelo HIV, use seringas descartáveis, transfusões de sangue prudentes e hemoderivados para evitar que mulheres infectadas pelo HIV engravidem. Consultas sobre HIV e testes voluntários de HIV são comuns entre todas as mulheres grávidas, ajudando no tratamento precoce das próprias gestantes e na prevenção de infecções perinatais. O tratamento de pacientes com HIV pode reduzir seus fatores de risco para o desenvolvimento de doença renal.
Complicação
Complicações de nefropatia por síndrome de imunodeficiência adquirida pediátrica Complicações, insuficiência renal
Comumente associado com infecções graves, como pneumonia por Pneumocystis carinii, pneumonia intersticial linfocítica, infecções bacterianas repetidas (incluindo tuberculose, etc.), meningite enteroviral, encefalite arbovírus, também causam raízes nervosas Neuropatia e doença vascular (acidente vascular cerebral). Todas as crianças têm perda de peso progressiva, diarreia e retardo de crescimento. As crianças com esta doença têm insuficiência renal progressiva, sistema múltiplo, lesão múltipla de órgãos.
Sintoma
Síndrome de imunodeficiência adquirida pediátrica sintomas de nefropatia sintomas comuns infecção repetida febre síndrome nefrótica crescimento lento edema nefrogênico linfadenopatia proteinúria diarréia
As crianças com nefropatia por AIDS devem ser solicitadas em detalhes sobre seu histórico médico, incluindo o histórico médico da mãe, histórico de doenças sexualmente transmissíveis, dependência de drogas e histórico de uso de drogas, e se as crianças têm ou não transfusões de sangue e hemoderivados. Adulto AIDS tem as características de longo período de incubação, curso relativamente longo da doença e condição complicada. No entanto, a AIDS infantil, especialmente em bebês e crianças pequenas, é muito diferente da AIDS em adultos, o período de incubação é relativamente curto e a doença progride rapidamente. Em crianças com HIV-N, uma anomalia no teste de urina ocorre após o diagnóstico de infecção pelo HIV, principalmente proteinúria. É caracterizada por um aumento na proporção de microalbumina / creatinina na urina, que é uma manifestação da proteinúria da síndrome nefrótica, que é uma das características clínicas importantes do HIV-N. Principalmente, é uma manifestação de síndrome nefrótica, proteinúria, edema e hipoproteinemia. A pressão arterial normal, a azotemia progressiva e os rins aumentados mostram uma progressão aguda, que pode progredir para doença renal terminal (DRT) e não responde ao tratamento. O desempenho clínico de crianças com AIDS depende em grande parte da localização e do tipo de infecção oportunista que ocorre. Infecções transmitidas verticalmente pelo HIV, as principais manifestações clínicas de estagnação do crescimento, linfadenopatia, tosse crônica e febre, infecções pulmonares recorrentes e diarréia persistente. As doenças pulmonares podem ser encontradas em mais de 80% dos pacientes pediátricos com AIDS, que é a principal causa de complicações e morte. As três crianças relatadas pelo Beijing Children's Hospital tiveram tosse repetida e de longo prazo como as principais manifestações clínicas, incluindo um caso de pneumonia 6 vezes. Além disso, essas crianças têm perda progressiva, diarréia e retardo de crescimento. As infecções pulmonares são principalmente pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP), pneumonia intersticial linfocítica (LIP) e infecções bacterianas repetidas, incluindo tuberculose. A PCP é a infecção oportunista mais comum da AIDS na infância, e suas principais manifestações clínicas são falta de ar, hipóxia e exame radiográfico. Os estágios iniciais da PIL são assintomáticos e têm sombras pulmonares bilaterais. As infecções do sistema nervoso central incluem doenças auto-limitantes agudas, como meningite enteroviral, infecções difusas ou focais graves que causam sequelas destrutivas (por exemplo, encefalite por arbovírus). Todas as manifestações clínicas da infecção do SNC são secundárias a mediadores tóxicos, como a liberação de citocinas. Esses fatores são neurotóxicos e causam manifestações clínicas da encefalopatia, como anormalidades motoras e paralisia. Muitas dessas doenças também causam radiculopatia e doença vascular (derrame). Algumas manifestações de pacientes pediátricos orais e faciais infectados pelo HIV, incluindo candidíase, infecção por vírus herpes simplex, eritema gengival linear, leucoplasia pilosa oral.
Examinar
Síndrome da imunodeficiência adquirida pediátrica nefropatia
O aconselhamento de HIV e o teste de HIV voluntário para todas as mulheres grávidas para detectar precocemente a infecção perinatal por HIV também contribuem para o tratamento precoce e prevenção de infecção perinatal em mulheres grávidas.
Exame virológico
Para crianças com suspeita de infecção pelo HIV, a virologia do HIV deve ser realizada o mais rápido possível (dentro de 48 horas após o nascimento), incluindo o isolamento do vírus ou a detecção por PCR do DNA ou RNA do HIV. Depois que os primeiros resultados do teste são obtidos, a segunda vez (como em 14 dias após o nascimento) deve ser verificada o mais rápido possível para determinar se há infecção pelo HIV. O teste virológico também deve ser repetido aos 1 a 2 meses de idade e 3 a 6 meses de idade. O uso de PCR para examinar o DNA do HIV é o método mais apropriado para testar a infecção pelo HIV na infância. A detecção por PCR do RNA do HIV também pode ser útil no diagnóstico da infecção perinatal por HIV, mas com dados limitados. A sensibilidade do isolamento do HIV é semelhante à da PCR para a detecção do DNA do HIV, mas o processo de isolamento e cultura é complexo e caro. Para crianças com menos de 1 mês de idade, não é aconselhável utilizar o antigénio p24 do HIV sozinho para diagnosticar ou excluir a infecção pelo VIH, porque nesta fase o teste tem uma alta frequência de resultados falso-positivos. Ao coletar amostras, o sangue do cordão não deve ser usado porque pode estar contaminado por sangue materno. Dentro de 48h ou 48h após o nascimento do bebê, o teste virológico positivo é uma infecção intra-uterina, e o teste virológico é negativo dentro de 1 semana após o nascimento, mas depois se torna positivo no nascimento, que é a infecção ao nascimento. O número de cópias de RNA de HIV após 1 mês de idade em infecções intra-uterinas e aquelas nascidas no nascimento é mais valioso para o prognóstico e progressão da doença. Os lactentes com história de exposição ao HIV devem repetir o teste aos 1 a 2 meses de idade, mesmo que os resultados do teste virológico inicial sejam negativos. Se o resultado for negativo, o teste deve ser repetido entre 3 e 6 meses de idade. Se os resultados do teste virológico de ambas as amostras forem positivos, o diagnóstico pode ser confirmado. Dois ou mais resultados do teste são negativos, duas vezes no primeiro mês de vida e um teste aos 4 meses ou mais e o resultado é negativo, a infecção pelo HIV pode ser descartada.
2. Verificação de classificação
Ao mesmo tempo em que o diagnóstico é estabelecido, o paciente deve ser classificado, o que é importante para a seleção de medidas de tratamento e para o julgamento do prognóstico. A classificação é feita de três maneiras: estado da infecção, estado imunológico e estado clínico.
(1) estado de infecção: dividido em infecção por HIV e infecção não-HIV. 1 Infecção pelo HIV: Os anticorpos IgG do HIV isoladamente não são suficientes para fazer um diagnóstico da infecção pelo HIV porque os anticorpos IgG contra o HIV das mães podem ter 18 meses de idade em bebês. O método mais sensível e específico para detectar a infecção pelo HIV é detectar o DNA ou RNA do HIV por PCR, ou isolar o HIV do plasma, células mononucleares ou líquido cefalorraquidiano através do isolamento do vírus. Como esses métodos podem detectar 30% a 50% das crianças infectadas pelo HIV dentro de um curto período de tempo após o nascimento, quase 100% das crianças infectadas pelo HIV podem ser detectadas entre 3 e 6 meses de idade. A detecção do antígeno p24 não é sensível o suficiente, especialmente quando o nível de anticorpos contra o HIV é alto, uma quantidade considerável de antígeno p24 se liga ao anticorpo para formar um complexo antígeno-anticorpo e, portanto, não é facilmente detectável. No entanto, o uso de certas técnicas para dissociar o complexo antígeno-anticorpo pode aumentar a sensibilidade da detecção do antígeno. 2 Nenhuma infecção pelo HIV: a infecção pelo HIV pode ser descartada nos seguintes casos: A. Crianças com mães infectadas pelo HIV sofrem soroconversão após os 6 meses de idade (ou seja, os anticorpos do HIV são convertidos de positivos para negativos). B. Outras evidências laboratoriais para ausência de infecção pelo HIV. C. Não cumpre os critérios para a definição de casos de vigilância da SIDA (o ponto principal é: amostras de sangue não-umbilicais colhidas de duas mães infectadas pelo VIH até aos 18 meses de idade, respectivamente, por PCR, isolamento do vírus ou detecção do antigénio p24) .
(2) Estado imunológico: Principalmente classificado de acordo com a contagem de linfócitos T CD4. Como as contagens de linfócitos T CD4 normais variam de adulto para adulto em diferentes idades, o CDC dos EUA tem critérios de classificação diferentes para diferentes grupos etários (Tabela 2). No índice de células CD4, a alteração percentual nas células CD4 é mais importante do que seu número absoluto. Na infecção por HIV, as células CD4 diminuem com a progressão da infecção, aquelas com células CD4 mais baixas têm pior prognóstico. Uma vez estabelecido o diagnóstico de infecção por HIV, as células CD4 devem ser examinadas a cada 3 meses a partir de então.
3. Detecção de carga viral
A carga viral do HIV tem um papel orientador na terapia antiviral. A carga viral é geralmente determinada pela detecção quantitativa do RNA do HIV. Os resultados do ensaio são expressos em termos do número de cópias de RNA de HIV. Dados de adultos indicam que os níveis de RNA do HIV diminuirão por uma margem considerável (102 a 3) 6 a 12 meses após a infecção aguda pelo HIV, refletindo a interação do sistema imunológico do corpo com o vírus. Depois disso, um certo estado estável é alcançado. No entanto, a infecção pelo HIV obtida durante o período perinatal é diferente da dos adultos, e o alto número de cópias do RNA do HIV dura por um longo tempo. O número de cópias ao nascer é geralmente inferior a 10.000 / ml, até 100.000 / ml aos 2 meses de idade e até 10 milhões / ml aos 2 meses. Lentamente abaixe depois. Para crianças com menos de 1 ano de idade, se o número de cópias do RNA do VIH for superior a 2,99 × 105 / ml, pode estar relacionado com a progressão da doença ou morte, quando o número de cópias é superior a 100,000 / ml e as CD4 são inferiores a 15% Pode indicar a possibilidade de progressão da doença e morte. Quando os métodos de detecção quantitativa do RNA do HIV são diferentes, os resultados são diferentes. Quando a mesma amostra é testada por métodos diferentes, os resultados podem ser 2 vezes diferentes. Os métodos utilizáveis incluem PCR quantitativo (tal como Monitor Amplicor HIV-1 de Luo Diagnostic System), detecção de DNA de cadeia ramificada (Quantiplex of Chiron Corporation, EUA) e detecção de RNA plasmático (NASBA de Organon Technika Co., Ltd.) baseado na amplificação de sequências de ácido nucleico. É importante sempre usar a mesma tecnologia depois de selecionar uma tecnologia de um determinado fabricante para monitorar continuamente a carga viral. As três técnicas de detecção acima têm requisitos diferentes para a quantidade de amostras: a menor quantidade de amostras de sangue (100 μl) é a tecnologia NASBA, seguida pelo Monitor de HIV-1 da Amplicor (200 μl), enquanto Quantiplex requer 1 ml de plasma. Outro fenômeno digno de nota é que o RNA do HIV varia no mesmo dia ou em dias diferentes, com um alcance de até três vezes. Em bebês ou crianças, o escopo dessa mudança pode ser ainda maior. Portanto, após testes repetidos, a carga viral deve ser considerada apenas quando a alteração no número de cópias de RNA do HIV for mais de 5 vezes (ou seja, 0,7 log10) em crianças menores de 2 anos de idade e mais de 3 vezes (0,5 log10) em crianças com mais de 2 anos de idade. Mudanças clínicas e biológicas. Para eliminar a ocorrência da tecnologia de detecção, uma amostra pode ser dividida em duas partes, e o valor médio é usado como valor de detecção. Para um plano de tratamento, não é possível fazer alterações com base em apenas um resultado do teste, e o teste pode ser alterado após a confirmação repetida do teste. Exames de imagem convencionais, como ultrassonografia B, filme de raios X e tomografia computadorizada (TC) cerebral, freqüentemente mostraram que os linfonodos do corpo inteiro estavam inchados, e lesões inflamatórias foram encontradas, e lesões óbvias no sistema nervoso central foram encontradas. A infecção pulmonar é uma das principais causas de complicações comuns e morte, principalmente PCP, LIP, pneumonia bacteriana e tuberculose. A PCP é a infecção oportunista mais comum da AIDS na infância, e as radiografias de tórax mostram sombras reticulares, floculentas e semelhantes a cordões em torno do hilo e, à medida que a doença progride, pequenas manchas de borrões e nós aparecem. As sombras com nós também podem ser mescladas em grandes sombras escamosas. As sombras nodulares são frequentemente múltiplas. As lesões pulmonares geralmente se desenvolvem dos dois pulmões ao longo do brônquio até a periferia, e as duas pontas do pulmão e a base do pulmão raramente são afetadas ou menos afetadas. Os estágios iniciais da PIL são assintomáticos e têm sombras pulmonares bilaterais. Os pulmões têm uma textura aumentada ou sombras pontudas, e os pulmões são obviamente semelhantes a penas.O estágio tardio é a fibrose intersticial, que é uma sombra de favo de mel. Infecções no sistema nervoso central podem causar infecções graves difusas ou focais, causando manifestações clínicas de encefalopatia, como anormalidades motoras e paralisia, bem como radiculopatia e acidente vascular cerebral.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da síndrome da imunodeficiência adquirida nefrótica em crianças
O diagnóstico clínico de crianças com nefropatia por AIDS inclui uma história de doenças sexualmente transmissíveis, dependência de drogas e abuso de drogas na mãe, ou um histórico de aplicação de transfusões de sangue e hemoderivados. Depois que os exames laboratoriais confirmaram a presença de infecção por HIV, lesões sistêmicas múltiplas e anormalidades nos exames de urina, aumento da razão microalbumina / creatinina na urina, você pode confirmar a doença.
Princípios diagnósticos para a infecção pelo HIV em bebês nascidos de mães infectadas pelo HIV:
1. ≥ 18 meses de lactentes com diagnóstico confirmado com teste de confirmação ELISA 2 teste positivo e confirmatório (imunotransferência ou detecção sem fluorescência) 1 positivo ou 2 testes de detecção de vírus diferentes em amostras diferentes (isolamento do HIV, gene do HIV e p24 Positivo para determinação de antígeno ou existe uma doença pediátrica para definição de AIDS (ver tipologia clínica). Diagnóstico presumido de lactentes ≥ 18 meses: Ter um teste do vírus (ibid.) Positivo (exceto sangue do cordão umbilical).
2. O diagnóstico definitivo do bebê com <18 meses de idade é positivo para quaisquer dois testes de teste viral (ibid.) Em amostras diferentes, ou existe uma doença pediátrica definidora de AIDS.
3. Exceto para doença de imunodeficiência congênita.
