Raiva Pediátrica
Introdução
Introdução à Raiva Pediátrica A raiva é uma doença infecciosa zoonótica aguda causada pelo vírus da raiva, porque os pacientes de raiva têm uma manifestação clínica proeminente de medo de beber água, esta doença também tem sido chamada de "hidrofobia", mas Os animais doentes não apresentam essa característica, sendo as principais manifestações clínicas a peculiar arrogância, medo e ansiedade, medo do vento e da água, salivação e espasmo muscular faríngeo e, eventualmente, paralisia e risco de vida. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,0012% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipertensão, hipotensão, arritmia, hipotermia, insuficiência cardíaca congestiva, trombose
Patógeno
Causas da raiva na infância
Vírus da raiva (25%):
Pertence a rhabdoviridae, lyssavirus, bala tipo vírus, 75-80 nm de diâmetro, 175-200 nm de comprimento, núcleo interno é núcleo, contém 40 nm de núcleo e a camada externa é um envelope denso. Há muitas protuberâncias filamentosas na superfície, a extremidade distal da protrusão é trançada, o vírus inteiro tem uma estrutura hexagonal semelhante a favo de mel, o genoma do vírus é um RNA de fita simples de fita negativa, o peso molecular é de 4,6 × 106 e o genoma viral é de 11932 nucleosídeos. Ácido, dos quais cerca de 91% dos nucleótidos estão envolvidos na codificação de cinco proteínas estruturais conhecidas, nomeadamente glicoproteína (GP), proteína da matriz do envelope (M2P), proteína da matriz matricial (M1P), proteína nuclear (NP) e transcrição Proteína enzimática (LP), RNA genômico e moléculas de 180 NP se ligam à nucleoproteína ribose (RNP), que protege o RNA da degradação e fornece uma estrutura adequada para a replicação e transcrição do genoma. Bases, M2P é a menor proteína estrutural do vírus da raiva (o peso molecular é de apenas 25 × 103), pode ligar a membrana externa do vírus eo GP e nucleocapsídeo na membrana.GP é uma glicoproteína transmembrana típica que pode se ligar ao receptor de acetilcolina. Tornar o vírus neurotóxico, enquanto Induzindo anticorpos neutralizantes e estimulando a imunidade celular no hospedeiro, e protegendo contra o ataque do vírus da raiva, é um antígeno específico do grupo do vírus da raiva, que pode fazer o corpo produzir anticorpos de ligação ao complemento. A interação de várias citocinas (como anticorpos, fatores mononucleares e linfócitos) também está envolvida, podendo também promover anticorpos neutralizantes, e o vírus da raiva GP e NP também podem induzir a produção de interferon no organismo.
Proteína nucleocapsídeo do vírus da raiva (25%):
Os anticorpos monoclonais podem classificar o vírus da raiva e seus vírus relacionados em cinco sorotipos: tipo 1 - padrão típico do vírus da raiva (CVS), tipo 2 - vírus da raiva do bastão de lagos (vírus logosbat); Tipo 3 - vírus Mokola, tipo 4 - vírus Duvenhage, tipo 5 - incluindo vírus da raiva em morcegos europeus: EBL1 e EBL2, a genotipagem pode ser dividida em seis tipos: gene 1, Os tipos 2, 3 e 4 correspondem aos tipos de soro 1, 2, 3 e 4, respectivamente, e os tipos 5 e 6 são EB1 e EB2 do tipo sérico 5 e os tipos 2, 3, 4 e 2 do soro 2, 3. Os tipos 4, 5 e 6 também são conhecidos como vírus associados à raiva, e a distribuição selvagem é principalmente do tipo 2, 3 e 4.
Outros (30%):
O vírus pode ser inoculado em embriões de frango, cérebro de rato e cultivado em células renais de hamster e células diplóides.O vírus isolado de humanos e animais é uma cepa selvagem que existe na natureza, e também é uma doença humana ou animal. O patógeno, denominado "vírus de rua", é caracterizado por forte virulência e longo período de incubação (inoculação por 15 a 30 dias no cérebro), que pode ser propagado na glândula parótida, e pode causar doenças após a infecção de várias maneiras. Depois que o vírus de rua é continuamente transmitido no cérebro animal (mais de 50 gerações), a virulência é reduzida, o período de incubação é encurtado e fixado por 3 a 6 dias, perde patogenicidade para humanos e cães, não invade a saliva e não forma uma matriz interna. Como um "vírus fixo", embora o vírus fixo tenha atenuado a mutação, ele ainda retém sua antigenicidade principal e pode ser usado para a preparação da vacina viva contra a raiva atenuada para a vacinação.
O vírus da raiva é facilmente inativado por luz ultravioleta, formaldeído, etanol a 50% a 70%, cloreto de mercúrio e compostos de amina quaternária como brometo de benzalcônio.A suspensão perde sua vitalidade após 56 ° C por 30-60 min ou 100 ° C por 2 min. Não é fácil ser morto pela solução de sabão de fenol e cresol, que pode ser armazenado por vários anos sob liofilização, e o tecido infectado pode ser armazenado em glicerol a 50% para inspeção.
Patogênese
O vírus da raiva tem uma forte afinidade pelo tecido nervoso, principalmente através do nervo retrógrado, centrípeto à transmissão central, geralmente não entra no sangue.
A patogênese da raiva pode ser dividida nas três etapas seguintes:
1. Vírus de reprodução de pequeno volume extraneural Após invadir a pele ou a mucosa do local da mordida, primeiramente multiplica-se nas células musculares estriadas da ferida local e liga-se ao receptor de acetilcolina da junção neuromuscular para invadir o nervo periférico próximo da ferida local. Até que a invasão do nervo periférico não seja inferior a 72h.
2. Invasão do sistema nervoso central do nervo periférico O vírus se espalha para o coração ao longo do eixo do nervo periférico a uma taxa de cerca de 5 cm / d Depois de atingir o gânglio da raiz dorsal, ele começa a se multiplicar e invadir a medula espinhal e se espalhar pelo sistema nervoso central. Invade principalmente os neurônios no tronco cerebral e no cerebelo, mas também pode terminar em certa parte durante o processo de difusão, formando uma manifestação clínica especial.
3. Do sistema nervoso central aos vários órgãos durante o período de difusão, o vírus se espalha excentricamente do sistema nervoso central para os nervos periféricos, invadindo vários tecidos e órgãos, especialmente a glândula parótida, papilas gustativas da língua, epitélio do nervo olfatório e outros vírus, devido ao núcleo do nervo vago. Danos ao núcleo do nervo deglutido e ao núcleo do nervo hipoglosso podem ocorrer nos músculos respiratórios e nos tendões de deglutição.Clínicamente, os pacientes desenvolvem sintomas como medo induzido pela água, dificuldade para respirar e dificuldade para engolir.Os nervos simpáticos são estimulados a aumentar a salivação e a transpiração; Seção, gânglios simpáticos e danos no gânglio cardíaco podem causar disfunção do sistema cardiovascular e até mesmo morte súbita.
Atualmente, acredita-se que a presença local do vírus não seja o único fator causador da diferença nas manifestações clínicas, mas a imunidade humoral e a imunidade mediada por células têm efeito protetor no estágio inicial, mas quando o vírus entra em um grande número de células nervosas, o dano imunomediado eo início também têm uma certa relação. Os camundongos imunossuprimidos foram atrasados após a vacinação com o vírus da raiva.Depois de entrada passiva do soro imune ou células imunes, a morte acelerou.Na raiva humana, os linfócitos positivos para proliferação de células do vírus da raiva foram principalmente arrogantes, e a morte foi mais rápida. A proteína básica da mielina (MBP) tem uma resposta auto-imune e também é um tipo maníaco, e a doença progride rapidamente.Danos imunológicos mediados por anticorpos, complemento e células T citotóxicas podem ser vistos no tecido cerebral.
Prevenção
Prevenção da raiva pediátrica
1. Controle e elimine a fonte da infecção
Fortalecer a gestão de cães, cães selvagens devem tentar matar, cães devem ser registrados, vacinação, raiva deve ser imediatamente morto, queimado ou enterrado, não pode ser descascado, não pode ter certeza da raiva por um tempo, deve ser observado por 10 dias, matar ou morrer isoladamente Tecido cerebral animal é examinado para patógenos.
2. Vacinação
É uma das medidas importantes para prevenir e controlar a raiva.
(1) Vacina contra o vírus da raiva: Atualmente, as vacinas de cultura celular são usadas principalmente, incluindo:
Uma vacina de células diplóides humanas (HDCV) tem forte imunogenicidade, poucas reações adversas e poucas injeções, mas é difícil de preparar e cara.
2 vacina contra a raiva em células renais de hamster primário: a eficácia está acima de 2,5U, segura de usar.
3 Vacina Vero Raiva refinada: imunogenicidade e reações adversas similares a 1, mas preços baixos, outra vacina da raiva com embrião de frango refinado, vacina refiçada de raiva com embrião de pato e vacina primária contra raiva de células renais bovinas.
(2) Imunização antes da exposição: aqueles que estão em risco ocupacional, aqueles que estão expostos ao vírus da raiva e aqueles que estão em contato próximo com pacientes de raiva, recomendam 2 e 28 dias, 0, 7, 28 ou 0, 28, Um regime de vacinação de 3 dias com 56 doses, 1,0 ml de injeção intramuscular ou subcutânea ou 0,1 ml de injeção intradérmica.
(3) Imunização após exposição: A OMS recomendou o programa de imunização padrão (vacina HDCV) para injeção intramuscular de 1 ml nos dias 0, 3, 7, 14 e 28, e novamente no dia 90, recomendação de vacina de célula renal de hamster adjuvante O procedimento 2-1-1 foi usado, isto é, injeção intramuscular de 2 doses (2 ml) e injeção intramuscular de 1 ml no 7º dia e no 21º dia.O local da injeção foi tomado pelo músculo deltóide adulto e a criança foi injetada na parte anterior e lateral da perna.
3. Injeção de soro imune
A OMS recomenda que a imunoglobulina humana contra a raiva (HRIG) seja injetada ao mesmo tempo que a vacinação na dose de 20 U / kg (dose de 40 U / kg), primeiro teste cutâneo, negativo 1 dose intramuscular ou metade dose na ferida Infiltração em torno da injeção, a outra metade da injeção intramuscular, teste cutâneo positivo precisa dessensibilizar o tratamento (0,05ml diluído 20 vezes, 0,05ml diluído 10 vezes, 0,1ml, 0,2ml, 0,5ml, anti-soro não diluído, injeção subcutânea, cada Após 15 minutos de observação, pode ser injetado.
Complicação
Complicações pediátricas da raiva Complicações hipertensão hipotensão arritmia hipotermia trombose insuficiência cardíaca congestiva
As principais complicações são aumento da pressão intracraniana, envolvimento hipotalâmico causado por secreção excessiva ou insuficiente de hormônio antidiurético (causando diabetes insípido), disfunção autonômica causada por hipertensão, hipotensão, arritmia (taquicardia supraventricular ventricular, Bradicardia, ou mesmo parada) ou hipotermia, escarro comum, pode ser sistêmica ou focal, disfunção respiratória, como hiperventilação e alcalose respiratória, são comuns nas fases prodrômica e aguda, ocorrendo posteriormente Hipoxia, complicações relatadas incluem insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal aguda, trombose da veia cava superior, infecção secundária do pulmão ou do sistema urinário e sangramento gastrointestinal.
Sintoma
Sintomas de raiva pediátrica sintomas comuns fadiga radiação dor baixa febre dor de garganta expectoração medo da água dor abdominal aumento da freqüência cardíaca dispnéia insuficiência cardíaca
O período de incubação varia de 4 dias a 19 anos e a maioria deles está em 1 ano.Os fatores que afetam o período de incubação são idade (crianças pequenas), local da ferida (início precoce da cabeça e face), natureza da ferida (mordida curta) e O número de vírus invasores, a virulência e os mecanismos de defesa do hospedeiro, etc., podem ser divididos em três fases.
1. período Prodromal: 1 a 4 dias, muitas vezes com febre baixa, dor de cabeça, fadiga, dor de garganta, dor abdominal, irritabilidade, etc., seguido de ofuscamento, som alto e outra sensibilização e sensação na garganta, leve catarro na garganta No entanto, ainda pode ser ingerido, e cerca de 80% dos pacientes têm dor radioativa, dormência, prurido e parestesia na ferida e na via nervosa.
2. Período excitatório: O esputo reflexivo da garganta piora gradualmente Sempre que você bebe água, você até mesmo ouve água, observa movimentos da água e da faringe, ou o vento, luz, som e estímulos de fumaça podem causar paralisia severa da garganta. Hidrofobia, muitas vezes acompanhada por espasmo muscular respiratório, dificuldade em respirar, alta tensão muscular, pescoço forte, alternando mania e letargia, anormalidades violentas durante as convulsões, convulsões mais calmas, linguagem clara, devido à hiperatividade simpática Há sudorese, aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão arterial, pupilas aumentadas, aumento da secreção salivar, etc., os pacientes podem ter febre alta 39 ~ 40 ° C, a maioria da mente é clara, alguns pacientes têm transtornos mentais, podem morrer de insuficiência respiratória ou circulação no ataque Depleção, este período dura cerca de 1-3 dias.
3. Período de paralisia: quando o escarro é reduzido ou interrompido, o paciente fica mais quieto e gradualmente se torna paralisado flácido, especialmente no palato mole dos membros, a sensação diminui, o reflexo desaparece, a respiração fica lenta e desigual, o coração bate fracamente, a pressão cai e a mente Não claro, e eventualmente morreu de paralisia respiratória e insuficiência circulatória, este período dura cerca de 6 a 18 horas.
Todo o curso da raiva é de 3 a 5 dias, raramente mais de 10 dias, sendo poucos os casos de "paralisia", caracterizada por febre alta e paralisia progressiva, e eventualmente por exaustão, com duração total de 8 a 9 dias.
Examinar
Exame de raiva pediátrica
1. Sangue, urina e líquido cefalorraquidiano
O número total de glóbulos brancos varia de (12 ~ 30) × 109 / L, a percentagem de neutrófilos é maioritariamente acima de 80%, a percentagem de grandes células mononucleares também pode ser aumentada, o exame rotineiro de proteínas da urina pode frequentemente encontrar proteinúria ligeira, tubo ocasionalmente transparente Tipo, a pressão do líquido cefalorraquidiano está na faixa normal ou ligeiramente aumentada, a proteína é ligeiramente aumentada, o número de células é ligeiramente aumentado, mas raramente excede 200 × 106 / L, principalmente linfócitos.
2. teste imunológico
(1) Determinação do anticorpo neutralizante sérico ou anticorpo fluorescente: Tem valor diagnóstico para vacina não injetada, soro anti-rábico ou imunoglobulina, a desvantagem é que é difícil de detectar antes do 8º dia da doença e o paciente que foi vacinado, como Quando o título de anticorpos excede 1: 5000, ainda é valioso para o diagnóstico de raiva, porque a vacina é apenas baixa no título de anticorpos, o ELISA também é usado para detecção de anticorpos.
(2) Detecção do antígeno do vírus da raiva: usando anticorpo fluorescente para examinar o esfregaço de tecido cerebral, impressão da córnea, antígeno de pele congelado, resultados positivos podem ser obtidos antes do início, o método é simples, pode ser concluído em poucas horas e com camundongos O método de vacinação intracerebral tem alta taxa de coincidência, sendo um tipo de experimento com grande valor prático e, em um laboratório experiente, a confiabilidade do teste de imunofluorescência pode chegar a mais de 95%, sendo adotado recentemente. O diagnóstico imunológico enzimático rápido da raiva (RREID) pode ser usado para detectar o antígeno do vírus da raiva no tecido cerebral, que pode ser determinado por observação visual ou leitor de microplaca, por exemplo, a reação positiva mostra cor laranja e negativa. Incolor, muito rápido e fácil.
3. Separação de vírus
Embora o vírus pode ser isolado do tecido cerebral, medula espinhal, glândula parótida, glândula lacrimal, músculo, pulmão, rim, glândula supra-renal, pâncreas e outros órgãos e tecidos, mas as chances não são muito, é mais difícil isolar o vírus do líquido cefalorraquidiano e saliva; Quanto maior o tempo de sobrevida do paciente, mais difícil é isolar o vírus.O vírus isolado pode ser inoculado com cultura de tecido ou animal, e o vírus pode ser isolado e identificado por teste de neutralização.
4. Inoculação e exame de animais do tecido cerebral
Após a morte, os animais foram inoculados no cérebro do murganho tornando o tecido cerebral do morto numa suspensão a 10% (os murganhos lactentes com 2 a 3 semanas de idade são mais sensíveis do que os ratos adultos) e os murganhos positivos são 6-8. Dentro de um dia, tremores, cabelos verticais, cauda forte, paralisia e outros fenômenos, morreram dentro de 10 a 15 dias devido a falhas, e o nematóide pode ser encontrado nas seções de tecido cerebral de camundongos mortos.
5. Reação em cadeia da polimerase transcrita reversa (RT-PCR) para detecção de ácido nucléico do vírus da raiva
Para detectar a maioria dos vírus rábicos e associados à raiva, a região mais conservada do gene da nucleoproteína do vírus da raiva (N) pode ser selecionada para desenhar primers: N1 () (587) 5'-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3 '(605), N2 (- (1029) 5'-CCCATATAGCATCCTAC-3 '(1013), tomar tecido cerebral ou culas infectadas com vus, primeiro obter ARN viral, iniciadores N1 para a stese de cDNA, e depois realizar a reaco PCR, resultados de deteco por electroforese em gel de agarose.
O tecido cerebral do tecido cerebral falecido ou a mordida do animal humano foi utilizado para seccionamento patológico ou formação de comprimidos, e a Neisseria foi examinada pela coloração Vendedor e imunofluorescência directa, e a taxa positiva foi até 70%.
Radiografia de rotina, ultrassonografia B, eletrocardiograma, exame de TC cerebral devem ser feitos rotineiramente.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de raiva em crianças
Diagnóstico
No caso de um episódio, o diagnóstico pode ser preliminarmente estabelecido de acordo com a história passada de raiva ou suspeita de raiva ou gatos, lobos, raposas, etc. Se você puder entender a condição da mordida e a saúde do animal, então O diagnóstico desta doença é mais valioso Se você não tem certeza se o cão ou gato está sofrendo de raiva, o animal deve ser mantido em uma gaiola.Se o animal não se desenvolve dentro de 7 a 10 dias, o animal pode geralmente ser excluído da raiva. Os sintomas clínicos, como excitação, arrogância, medo da água, medo do vento, espasmo muscular na garganta, um grande número de escarro, escarro, etc., podem fazer um diagnóstico clínico de raiva, especialmente para aqueles com sintomas óbvios, se há "três medos" (medo da água, Luz, vento) fenômeno, se necessário, usando ventilador vento, despejando água e teste de iluminação, sintomas de loucura não são óbvios deve prestar atenção ao edema de músculo faríngeo e fenômeno ereção do cabelo, como antígeno imunológico pré-natal, detecção de anticorpos positivos, inoculação de animais de tecido cerebral post-mortem e A descoberta do corpo de Neissular no citoplasma dos neurônios pode ser confirmada.
Diagnóstico diferencial
Em alguns casos, a história da mordida não é clara, e é frequentemente diagnosticada erroneamente como neurose no estágio inicial.Depois do início, os sintomas são atípicos, às vezes diagnosticados erroneamente como doença mental, tétano, meningite viral e leptospirose, e paralisia silenciosa dos membros. Os casos podem ser diagnosticados erroneamente como poliomielite ou síndrome de Guillain-Barré.O período latente dos pacientes com tétano é mais curto, principalmente de 6 a 14 dias.Os sintomas comuns são mandíbulas fechadas, sorriso amargo e espasmos musculares sistêmicos duram muito tempo. Há uma reversão do arco com chifres, e o espasmo muscular da raiva é intermitente, principalmente no músculo faríngeo, os pacientes com tétano não estão muito excitados e temem a água, o tratamento ativo pode ser curado.
Alterações graves na consciência (coma, etc.), irritação meníngea, alterações no líquido cefalorraquidiano e desfechos clínicos podem contribuir para a identificação de doenças neurológicas, como meningite viral, antígenos imunológicos, detecção de anticorpos e isolamento do vírus.
A raiva deve ser diferenciada do ronco semelhante à raiva (pseudo-raiva), que tem uma história de cães e é freqüentemente identificado como uma história de mordidas raivosas ou contato com animais doentes.Harmia semelhante ocorre em horas ou dias. Os sintomas, como aperto na garganta, água potável, excitação mental e outros sintomas, mas sem febre, sem babar, sem medo do vento, ou mostrando água potável, não podem causar espasmo muscular na garganta, tais pacientes são sugeridos, persuadidos, tratamento sintomático, Em breve, ele retornará à saúde.
Além disso, após a vacinação com Semple, podem ocorrer complicações envolvendo o sistema nervoso central, que devem ser diferenciadas da raiva.O período de incubação para pacientes com mielite concomitante é de 1 a 3 semanas após o início da injeção e o mais curto 6 dias da primeira injeção. A pessoa mais longa tem 52 dias, manifestação clínica de febre súbita durante a inoculação com paralisia ascendente ou doença medular espinhal incompleta, incontinência paraplégica e esfincteriana, se a meningite difusa for complicada, o início é 5-8. Semana, os sintomas clínicos são cefaléia, febre, infecção viral e mielite.As duas complicações acima são facilmente confundidas com raiva paralítica.A presença de anticorpos neutralizantes no líquido cefalorraquidiano é propício para o diagnóstico de raiva, observação dinâmica durante o curso da doença, e O julgamento da eficácia dos hormônios adrenocorticais é útil para a identificação clínica e os casos de morte devem basear-se na vacinação animal para fazer um diagnóstico baseado na presença ou ausência do corpúsculo interno e do antígeno viral.
