síndrome hemolítico-urêmica pediátrica
Introdução
Introdução à síndrome hemolítica urêmica em crianças A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma síndrome clínica envolvendo múltiplos sistemas, caracterizada por hemólise microvascular, insuficiência renal aguda e trombocitopenia, sendo uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em crianças. Crianças com SHU acima de 3 podem ter envolvimento neurológico. Porque HUS e púrpura trombocitopênica (TTP) têm semelhanças na etiologia, patogênese e manifestações clínicas, mais e mais estudiosos acreditam que os dois são manifestações clínicas de diferentes estágios da mesma doença, coletivamente É HUS / TTP ou microangiopatia trombótica (TMA). A lesão histopatológica na SHU é uma microangiopatia trombótica, sendo que muitas alterações funcionais e patológicas são decorrentes de danos às células endoteliais, sendo o acometimento renal o mais grave. As crianças são mais comuns que os adultos e, com o aprimoramento do diagnóstico e da tecnologia de tratamento, o prognóstico da SHU mudou. Conhecimento básico Índice de doença: 0,0002% -0,0005% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal aguda, crianças com hipocloridemia, acidose metabólica, insuficiência cardíaca congestiva
Patógeno
Causas da síndrome urêmica hemolítica em crianças
(1) Causas da doença
Não está claro se os fatores exógenos ou endógenos a seguir podem estar envolvidos na patogênese da SHU.
1. Classificação Com o aprofundamento da compreensão desta doença, os tipos aceitos atuais são os seguintes:
(1) HUS (pós-diarreico, D + HUS) após diarreia: cerca de 90% de todas as HUS, também conhecidas como performance típica, há uma pequena epidemia, mas também dispersa, diarreia muitas vezes acompanhada por sangue nas fezes e Shiga-toxóide (Shiga- Como a toxina, SLT) está relacionada com bactérias, e a maioria delas é causada por Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) SHU não diarreico (D-HUS): Cerca de 10% dos casos, também conhecidos como crises atípicas, são divididos em:
1 SHU Secundária: Esta doença é rara em crianças.Fitzpatrik no Reino Unido relatou que 192 casos de SHU tinham D-HUS em 23 casos, representando 12%, em um grupo de 226 casos de SHU no Canadá, apenas D-HUS em 12 casos foi responsável por 5,3%. A causa mais comum de infecção é pneumonia estreptocócica ou sepse, seguida por estreptococo beta-hemolítico, infecção por micoplasma, lesões glomerulares primárias e secundárias (como o LES), drogas (como cocaína, quinina, mofo de seda). , ciclosporina, FK-506, etc.), transplante de medula óssea, tumor, doença vascular do colágeno, AIDS, etc., sem diferenças sazonais, muitas vezes com sintomas prodrômicos.
2 HUS idiopática: a causa é desconhecida, principalmente esporádica, geralmente com tendência genética familiar, sem pré-infecção exata, sem herança autossômica dominante ou recessiva, alta mortalidade e desenvolvimento de DRT. Comum, a recorrência é responsável por cerca de 20%.
2. Causas
(1) Infecção: É o principal factor na indução de SHU em crianças Infecções bacterianas tais como Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae e Salmonella e infecções virais, incluindo vírus Coxsackie, Echovirus, vírus da gripe, humano O vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode induzir a SHU.É demonstrado que a Escherichia coli hemorrágica (EHEC) 0157: H7 é o principal patógeno da SHU relacionado à diarréia epidêmica em algumas áreas 0157: H7 é encontrado principalmente no gado. Carne intestinal, não cozida e leite não esterilizado, até 53% das crianças com infecções por EHEC 0157: H7 desenvolvem SHU.
(2) drogas: drogas antitumorais como vincristina, mitomicina, 5-fluorouracil, cisplatina são mais comuns, e agentes imunossupressores como a ciclosporina também podem induzir a SHU.
(3) Transplante de órgãos: HUS pode ocorrer após transplante de medula óssea e transplante renal, a taxa de incidência é de 3,4% e 6% a 9%, uma vez que a SHU ocorre após o transplante de medula óssea, o prognóstico é perigoso e pode ser combinado com altas doses de quimioterapia, radioterapia e rejeição. Reação, infecção, etc.
(4) Doenças da imunodeficiência: como a agamaglobulinemia congênita e a linfocitose livre de timo.
(5) Fatores genéticos: a SHU pode ocorrer na mesma família de irmãos e atualmente considera-se que a SHU é autossômica recessiva, ocasionalmente dominante, e o prognóstico da SHU familiar é ruim, com uma taxa de mortalidade de 68%.
(6) Outros: Algumas doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide, a síndrome do anticorpo antifosfolípide e os tumores malignos, podem causar a SHU, que é mais comum em adultos.
(dois) patogênese
1. Patogênese A patogênese da SHU não é conhecida.A patogênese da SHU causada por diferentes fatores patogênicos é diferente, mas a lesão das células endoteliais capilares é sua via patogênica comum.As células endoteliais danificadas iniciam o sistema de coagulação, fazendo com que as plaquetas A agregação local, a trombose e a deposição de fibrina fazem com que as células vermelhas do sangue e plaquetas sejam destruídas por danos mecânicos, causando trombose microvascular, anemia hemolítica e trombocitopenia; no rim, a trombose microvascular causa distúrbios circulatórios intrarrenais e, em seguida, Insuficiência renal, estudos recentes sugeriram que a patogênese da SHU envolve os seguintes aspectos:
(1) dano às células endoteliais induzidas por endotoxina: EHEC produz endotoxina no trato intestinal Existem dois tipos principais: um é a toxina Shigalike (SLTs), também conhecida como verotoxina (VTs), que pode ser combinada. Na superfície das células endoteliais, a globotriaosilceramida (CB3) é decomposta na cadeia A e na cadeia B após a fagocitose no citoplasma.A cadeia pode clivar a adenina do RNA de transferência ribossômica, causando dano celular causado pela síntese de proteínas. Ou morte, SLTs ainda induzem a apoptose de células renais, a apoptose desempenha um papel na patogênese da SHU, e o número de células apoptóticas está relacionado à gravidade da doença, e a outra é o lipopolissacarídeo bacteriano (LPS). O LPS danifica as células endoteliais regulando positivamente o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI) e diminuindo a expressão da trombomodulina, além de promover a trombose, além de promover a adesão de leucócitos e plaquetas às células endoteliais.
(2) Efeitos de citocinas: Muitas citocinas estão envolvidas na patogênese da SHU, fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-6 (IL-6), IL-8, IL-1β e outros aumentos de liberação, TNF pode induzir Atividade pró-coagulante das células epiteliais e expressão do receptor GB3: a IL-6 é um marcador da atividade da doença, relacionado à gravidade e prognóstico da doença, sendo a IL-8 um ativador de leucócitos que libera elastase após a ativação leucocitária Aumento da adesão às células endoteliais, envolvidas no aparecimento e lesões agravadas.
(3) Desequilíbrio da prostaciclina (PGI2) e do tromboxano A2 (tromboxano, TXA2): as células endoteliais normais podem sintetizar a PGI2, possuem vasos sangüíneos dilatados e inibem a agregação plaquetária e mantêm o equilíbrio dinâmico com TXA2, que promove a agregação plaquetária. Pacientes com baixa PGI2 podem estar associados ao aparecimento da doença, especulando-se que as crianças doentes não possuem algum tipo de fator plasmático produtor de inibidor da sintetase PGI2 ou PGI2, sendo possível que pacientes com SHU aceleram a degradação da PGI2.
(4) Anormalidades no sistema de coagulação e fibrinólise: substâncias agregadoras de plaquetas, como fator ativador de plaquetas (PAF), multímeros macromoleculares anormais do fator de von Willebrand (vWF), etc .; produtos de liberação de plaquetas, como β-tromboglobulina ( Β-TG aumentado), as células endoteliais liberam o fator tecidual, ativam o sistema de coagulação, o microtrombo é extensivamente formado, a fibrinólise é destruída, o D-dímero e o PAI diminuem.
(5) Outros: Alguns estudiosos observaram que o eixo endotelina-óxido nítrico e a disfunção imune também podem desempenhar um papel na patogênese da SHU.
2. Alterações patológicas As alterações patológicas renais foram caracterizadas por agregação plaquetária intravascular com deposição de celulose e formação de microtrombos.
(1) tipo glomerular: mais comum em crianças, células endoteliais capilares glomerulares inchaço, derramamento, alargamento intermitente sob as células endoteliais, fenômeno de inserção de células mesangiais, estenose de luz capilar glomerular, formação de microtrombos e Necrose fibrinosa segmentar.
(2) tipo vascular: principalmente nas pequenas artérias, ramos interlobulares e arqueados, edema íntima arterial visível, necrose da celulose, trombose intravascular, trombose, hiperplasia semelhante ao endotélio.
(3) necrose cortical: é uma grande trombose e oclusão da artéria renal.A imunofluorescência mostra deposição de fibrinogênio no glomérulo.Às vezes, IgM e C3 são depositados na parede capilar glomerular.
Prevenção
Prevenção de síndrome hemolítica urêmica pediátrica
A causa ainda não está clara.Atualmente, o foco deve ser na prevenção e tratamento de várias doenças infecciosas.O HUS associado com diarréia é Shiga toxina, que está principalmente relacionada à infecção por Escherichia coli O157.Ele deve ser ativamente controlado.O HUS ocorre após a pré-infecção. Fatores de premonição:
1. Sinais de SHU: PCR> 1,2 mm / dl, glóbulos brancos> 11,0 × 109 / L, temperatura corporal> 38 ° C, estes três indicadores são considerados como preditores de SHU após infecção por E. coli.
2. Fatores de risco para SHU: Bell et al acreditam que a aplicação de antibiótico (agente de frenagem) nos primeiros 3 dias da doença, idade <5,5 anos, vômitos severos, glóbulos brancos> 13 × 109 / L, risco de HUS é 7-8 maior que o grupo controle. Vezes.
3. Parâmetros de alto risco de D + SHU ocorrem: Após infecção bacteriana de gastroenterite, baixos níveis de neopterina e altos níveis de IL8 e particularmente baixos níveis de IL10 são parâmetros de alto risco para D + HUS.
4. Outros: Acadêmicos estrangeiros acreditam que, se houver baixo trihexoseemia de esfingosina acil, há uma alta incidência de HUS após a infecção VTEC.
5. Gene de proteção da SHU: Shimazu et al relataram que a expressão do antígeno B tem um efeito protetor na patogênese da SHU.
O acima é para nós fazer referência no trabalho de prevenção clínica.
Complicação
Complicações da síndrome hemolítica urêmica em crianças Complicações insuficiência renal aguda crianças hipocloremia síndrome azotemia acidose metabólica insuficiência cardíaca congestiva
Crise hemolítica concomitante, tendência hemorrágica, insuficiência renal aguda, pode ter azotemia, acidose metabólica, hipercalemia, etc, pode causar insuficiência cardíaca congestiva, o envolvimento do sistema nervoso, alguns podem ter sequelas neurológicas, inteligência Baixa ou epilepsia, danos no sistema cardiovascular se manifestam como hipertensão, arritmia e insuficiência cardíaca, danos no fígado, icterícia e assim por diante.
Sintoma
Sintomas da síndrome hemolítico-urêmica em crianças Sintomas comuns Diarreia fraca, perda de apetite, trombocitopenia, dor abdominal, muco, azotemia, arritmia, tendência hemorrágica
Manifestações clínicas típicas geralmente apresentam sintomas prodrômicos, principalmente manifestações gastrointestinais, dor abdominal, diarréia e vômitos, podem ter febre, letargia, fadiga, perda de apetite e outras manifestações inespecíficas, dor abdominal intensa com tensão muscular abdominal, como ansiedade Doença abdominal, diarréia pode ser fezes aquosas, fezes sanguinolentas mais comuns e muco, este período dura de vários dias a uma semana, ocasionalmente até 2 meses.
Após o período prodrômico, a fase aguda ocorre no período assintomático por vários dias, anemia hemolítica, insuficiência renal aguda e trombocitopenia, a criança é obviamente pálida, a icterícia clínica não é significativa ou apenas a face é amarelo-limão, e a crise hemolítica inicial Quando o elefante ocorre, a hemoglobina cai em 30 ~ 50g / L em poucas horas, as manifestações clínicas da disfunção renal aguda são diferentes, as mais leves apenas diminuem o débito urinário e a função renal é levemente reduzida, mas a maioria das crianças tem função renal aguda oligúrica. Depleção, oligúria pode durar duas semanas ou até mais de duas semanas, com azotemia, acidose metabólica, hipercalemia e outras insuficiência renal aguda, e pode ser devido à anemia, alto volume sanguíneo e desequilíbrio eletrolítico Causa insuficiência cardíaca congestiva, trombocitopenia provoca sangramento, principalmente sangramento gastrointestinal, equimose visível da pele, ocasionalmente hemorragia subdural ou da retina.
Devido à extensa trombose microvascular da SHU, pode causar múltiplos danos ao sistema, com exceção do trato gastrointestinal e rim, especialmente o sistema nervoso central é mais comum.É a causa mais comum de morte.Os sintomas do sistema nervoso são irritantes, letargia, ansiedade. Nervosismo, alucinações, desorientação, convulsões e coma, alguns dos quais apresentam sequelas neurológicas, como dificuldades de aprendizagem, comportamento anormal, retardo mental grave ou epilepsia, comprometimento do sistema cardiovascular da hipertensão, arritmia e insuficiência cardíaca; Os pacientes com pâncreas debilitado podem ter insuficiência endócrina pancreática temporária ou permanente, podem ter danos transitórios ao fígado, ocasionalmente icterícia colestática, raros, danos nos músculos, pele e retina.
Se houver:
1 oligúria é maior que 14 dias;
2 nenhuma urina é maior que 7 dias;
3 dano orgânico extrarrenal, considerar um caso grave, pacientes HUS associados à infecção por Shigella, a condição é grave, não há intervalo entre gastroenterite e esta síndrome, e muitas vezes têm DIC, mau prognóstico, mortalidade Alta.
1. As características clínicas da D + HUS são mais comuns em lactentes e crianças pequenas, a Argentina relatou que a idade de início <90% representou 90% e não houve diferença significativa no gênero, sendo mais comum no verão e com uma pequena epidemia.
(1) período prodrômico: D + HUS crianças com diarréia, vômitos, dor abdominal, pode ter fezes aquosas ou sanguinolentas aguadas, o período prodrômico é geralmente cerca de 4 dias, após 1 a 5 dias (também pode chegar a várias semanas ) entra na fase aguda durante o período assintomático.
(2) fase aguda: muitas vezes vômitos, diarréia, fraqueza, febre baixa início, seguido por pálido, icterícia, equimose subcutânea, oligúria, um pequeno número de convulsões, 60% dos pacientes com oligúria com duração de cerca de 1 semana, sem urina, metade O paciente durou cerca de 3 dias, os pacientes gravemente enfermos entraram na insuficiência renal anorretal, mais da metade dos pacientes apresentavam hipertensão e 1/3 das crianças tinham comprometimento do sistema nervoso central, incluindo exercícios, alterações do tônus muscular, ataxia, convulsões, hemiplegia, etc. 3% a 5% do edema cerebral e coma, também é uma das causas mais comuns de morte na fase aguda, 40% dos pacientes podem estar associados com fígado, danos pancreáticos, outros como coração, pulmão, músculo, pele e retina podem ser afetados, mas menos comuns .
Siegler et al acumularam 20 anos de experiência clínica em D + SHU, definida como casos graves: idade <2 anos, ausência de urina no período prodrômico, ausência de urina por mais de 7 dias, oligúria maior que 14 dias, contagem de leucócitos maior que 20 × 109 / L e associada a dano extrarrenal (dano extra-renal foi responsável por cerca de 25%, refere-se principalmente a danos no sistema nervoso, como convulsões, coma, etc.).
Caletti et al., Em média, realizaram 11,2 anos de seguimento em 30 crianças com D + SHU com proteinúria persistente, hipertensão e disfunção renal e foram submetidas a biópsia renal, indicando que 17 pacientes apresentavam displasia renal segmentar e focal. A bola foi endurecida com alterações hialinas, 9 casos foram nefrite proliferativa mesangial difusa, 2 casos foram esclerose glomerular difusa e 2 casos foram lesões leves.
2. HUS Secundária A doença é rara em crianças, a infecção mais comum é pneumonia estreptocócica ou sepsis, seguida por estreptococo β-hemolítico, infecção por micoplasma, etc., sem diferenças sazonais, os sintomas prodrômicos mais comuns são infecção do trato respiratório superior, vômitos febre, anemia, infecção do trato urinário, convulsões, etc.
Além da tríade HUS, as manifestações clínicas são caracterizadas por hipertensão arterial, severos danos neurológicos, freqüentes DRT e alta taxa de recidiva.A principal diferença entre alterações patológicas e D + SHU é doença arterial pequena proeminente, proliferação de células endoteliais vasculares e proliferação de células mesangiais. Em comparação com D + HUS, a biópsia renal dos casos de recorrência de D-HUS mostrou que as células endoteliais arteriolares glomerulares e as células miometriais proliferaram de forma semelhante à hipertensão.
Examinar
Exame da síndrome hemolítica urêmica em crianças
1. Exame de sangue anemia hemolítica severa: hemólise repetida pode ocorrer dentro de alguns dias a várias semanas, aumento de reticulócitos, aumento de hemácias medulares, diminuição de proteína manchada de sangue, rotina de sangue mostra diminuição de hemoglobina e hematócrito, declínio de plaquetas Durante vários dias a várias semanas, os esfregaços de sangue periférico podem ser vistos em glóbulos vermelhos de forma estranha, células em forma de capacete e glóbulos vermelhos quebrados Testes bioquímicos mostram acidose metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, baixa diluição. Sangue sódico, azotemia, bilirrubina e transaminase aumentadas, proteína e albumina totais diminuídas e hiperglicemia em pacientes com pâncreas.
2. Exame da urina: hematúria, proteinúria e hemoglobinúria, exame microscópico do sedimento urinário com restos de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e cilindros.
3. Exame fecal: Após a diarreia típica, o SHU baseia-se na cultura bacteriana fecal e na tipagem sorológica O EHEC 0157: H7 é separado pela técnica de separação imunomagnética, que é conveniente e rápida para a cultura.
Teste 4.Coombs: na maior parte negativa, a atividade da enzima do eritrócito é normal.
5. Outros
(1) Tempo de protrombina: O tempo de tromboplastina parcial é normal ou ligeiramente encurtado, o fator V, VIII é normal ou levemente aumentado, o produto de clivagem da fibrina é aumentado e a ATIII pode ser diminuída.
(2) O soro C3, C4 e CH50 pode estar diminuído, C3 pode ser depositado no glomérulo de alguns pacientes, a concentração sérica de IgG começa a diminuir e IgA e IgM aumentam, e os depósitos de IgM são freqüentemente detectados na área mesangial glomerular. Deposição de fibrinogênio é comum.
(4) Alguns pacientes apresentam um aumento no BUN.
(5) Alguns pacientes podem ter níveis séricos de colesterol, triglicérides e fósforo aumentados.
Outros exames auxiliares: radiografia de rotina, eletrocardiograma de tórax, ultrassonografia B, TC cerebral e outros exames.
1. Eletrocardiograma, ultrassonografia B e exame radiográfico de pacientes com lesão miocárdica e lesão do sistema nervoso central podem ter ECG, EEG, tomografia computadorizada de crânio, ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral e outras alterações anormais correspondentes.
2. Alterações patológicas renais são geralmente divididas em três tipos: tipo vascular, tipo glomerular e necrose cortical renal de acordo com a microscopia de luz, IgM, C3 e celulose são depositados na parede do vaso glomerular por imunofluorescência. A microscopia eletrônica mostrou proliferação de células endoteliais capilares, inchaço e derramamento, restos de hemácias no lúmen, plaquetas e celulose condensada, atrofia tubular e fibrose intersticial e glomeruloesclerose globular ou segmentar, típica Características patológicas são trombose glomerular extensa no rim, as alterações histológicas renais da doença são divididos em 4 grupos, ou seja, glomerulosclerose segmentar e focal, nefrite proliferativa mesangial difusa, renal pequeno difuso A bola é endurecida e tem um tipo de lesão pequena.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de síndrome hemolítico-urêmica em crianças
Diagnóstico
A criança tem uma história de sintomas gastrointestinais prodrômicos, clinicamente visto anemia hemolítica aguda, trombocitopenia e declínio da função renal aguda, manifestado como pálido, diminuição da diurese, glóbulos vermelhos do teste de urina, proteína e elenco, anemia sangue, trombocitopenia, esfregaço ver Glóbulos vermelhos e restos heterotípicos, alterações bioquímicas no sangue na insuficiência renal aguda, pode diagnosticar esta doença, o diagnóstico desta doença é:
1. Evidência de anemia hemolítica hemolítica anemia hemolítica.
2. Trombocitopenia.
3. anormalidades de coagulação tempo de trombina prolongado, FDP aumentou.
4. disfunção renal progressiva BUN e Scr gradualmente aumentada, acompanhada de proteinúria, hematúria, urina tubular.
5. Existem infecções pioneiras Esta doença geralmente tem a base de infecção pioneira, mais comum em bebês e crianças pequenas, mais comum em mulheres grávidas e pós-parto em adultos.
6. Alterações patológicas Características A biópsia renal demonstrou agregação plaquetária e trombose no lúmen capilar, além de edema e necrose fibrinóide nas arteríolas renais.
Diagnóstico diferencial
A doença precisa ser diferenciada da TTP primeiro, além de estar associada à hipertensão maligna, LES, esclerodermia, glomerulonefrite após infecção aguda por estreptococos, nefrite aguda, síndrome nefrótica com trombose intravascular e A septicemia de bactérias Gram-negativas com falência múltipla de órgãos deve ser diferenciada da necrose tubular tóxica ou isquêmica na infância, e as crianças mais velhas devem ser diferenciadas das lesões renais causadas por doença do tecido conjuntivo.
