anemia hemolítica em crianças
Introdução
Introdução à anemia hemolítica em crianças A anemia hemolítica (hemoliticanemias) é uma anemia causada pelo encurtamento e destruição prematura da vida dos glóbulos vermelhos causada por várias causas, e a destruição dos glóbulos vermelhos excede a capacidade compensatória da produção de sangue da medula óssea e a contagem de glóbulos vermelhos e hemoglobina diminuem na circulação. A vida útil dos glóbulos vermelhos normais é de 110 a 120 dias. Em circunstâncias normais, cerca de 1% dos glóbulos vermelhos envelhecidos são ingeridos e destruídos no baço todos os dias, substituídos por novos glóbulos vermelhos, de modo a manter um número constante de glóbulos vermelhos para desempenhar uma função fisiológica normal. Crianças normais com grande potencial hematopoiético da medula óssea podem geralmente aumentar para 6-8 vezes o normal. Portanto, se hemólise leve, o número de glóbulos vermelhos no sangue periférico pode ser totalmente compensado pelo aumento da função hematopoiética da medula óssea.Neste momento, embora haja hemólise na clínica, não há anemia, se a destruição dos glóbulos vermelhos excede a hematopoiese da medula óssea A anemia hemolítica ocorre quando compensatória. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque de icterícia
Patógeno
Causas de anemia hemolítica em crianças
(1) Causas da doença
1. Classificação de acordo com a localização da hemólise
De acordo com as diferentes partes do fator de hemólise, a anemia hemolítica pode ser dividida em duas categorias: glóbulos vermelhos e glóbulos vermelhos.
(1) Fatores de glóbulos vermelhos
(1) Defeitos da membrana eritrocitária: Defeitos na estrutura da membrana eritrocitária podem causar permeabilidade da membrana, anormalidade da dureza ou instabilidade e quebra. Na maioria dos casos, o defeito é uma ou mais proteínas do backbone, e a morfologia dos glóbulos vermelhos também é anormal. Essas doenças hereditárias da membrana, incluindo esferocitose hereditária, neutropenia hereditária, síndrome morfogenética hereditária, malformação hereditária, apoptose hereditária, hemoglobina paroxística noturna Na urina, a membrana eritrocitária é anormalmente sensível ao complemento, mas seu defeito de membrana é uma anormalidade adquirida.
(B) estrutura de hemoglobina ou defeitos de produção: estrutura de hemoglobina anormal, tornar a hemoglobina insolúvel ou instável, levando à rigidez dos eritrócitos e, finalmente, à hemólise. Encontrado na anemia produtora de globina, anemia falciforme, doença da hemoglobina H, doença de hemoglobina instável, outra doença de hemoglobina homozigótica (CC, DI, EE), transtorno heterozigoto duplo (HbSC, barreira de produção de globina falciforme Anemia).
(iii) Defeitos nas enzimas dos eritrócitos: as enzimas dos eritrócitos que mantêm a hemoglobina e o grupo sulfidrilo da membrana num estado reduzido ou mantêm um nível suficiente de ATP para a permuta catiónica podem resultar em anemia hemolítica:
1 Falta de enzima na glicólise anaeróbica dos eritrócitos: falta de piruvato quinase, falta de fosfoglicose isomerase, falta de fosfofrutoquinase, ausência de triose fosfato isomerase, falta de hexoquinase, falta de fosfoglicerato quinase, aldeído Falta de enzima, falta de glicerato difosfato mutase e semelhantes.
2 Falta de enzima no desvio de hexose de fosfato de eritrócito: deficiência de pirimidina 5'-nucleotidase, adenosina desaminase em excesso, deficiência de adenosina trifosfatase, deficiência de adenilato cinase.
3 via de fosfato de pentose e deficiência enzimática relacionada ao metabolismo da glutationa: deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), deficiência de glutamilcisteína sintetase, síntese de glutationa Deficiência enzimática, falta de glutationa redutase.
(2) fatores extracelulares:
(1) anemia hemolítica imune: A. anemia hemolítica alogênica: incluindo hemólise neonatal, anemia incompatibilidade do grupo sanguíneo. B. Anemia hemolítica auto-imune: anemia hemolítica auto-imune causada por anticorpos quentes, anemia hemolítica auto-imune causada por anticorpos frios, anemia associada a fenômenos imunológicos (rejeição de enxertos, complexos imunes, etc.).
(2) Anemia hemolítica não imune: incluindo anemia hemolítica secundária à infecção, microangiopatia e fatores químicos e físicos.
1 fatores químicos, físicos, biológicos: venenos químicos e drogas, tais como drogas oxidantes e substâncias químicas, drogas não-oxidantes, benzeno, benzoquinona, chumbo, hidróxido de arsênico, sulfonamidas, etc., infecção por queimaduras em grandes áreas; biotoxina: uremia veneno hemolítico, envenenamento por escorpiões venenosos, etc.
2 Anemia hemolítica traumática e microvascular: válvula artificial e outras anormalidades cardíacas, circulação extracorpórea, lesão térmica (como queimaduras, queimaduras, etc.), coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica .
3 hiperfunção do baço.
4 fatores plasmáticos: A. Doenças do fígado: como colesterol plasmático, ácido graxo causado por esteatose hepática, cirrose, etc. causada por anemia de células estaminais. B. Nenhuma lipoproteinemia beta. 5 Infectividade: A. Protozoários: Plasmodium, protozoários venenosos, kala-azar, etc. B. Bactérias: infecção por Clostridium (tal como Clostridium), cólera, febre tifóide e semelhantes. 6 degeneração hepatolenticular (doença de Wilsons)
2. De acordo com se a hemólise é hereditária ou secundária
(1) Hereditário: O mesmo que o fator intraeritrocitário.
(2) Adquirida: Igual ao fator extracelular.
(dois) patogênese
A destruição prematura dos glóbulos vermelhos pode ocorrer de forma extravascular ou intravascular. A hemólise extravascular, isto é, os glóbulos vermelhos são destruídos por fagocitose pelo baço e macrófagos no fígado (sistema mononuclear-macrófago). A hemólise intravascular é a ruptura das hemácias diretamente na circulação sanguínea, e o conteúdo das hemácias (hemoglobina) é liberado diretamente no plasma. Os glóbulos vermelhos nos vasos sangüíneos são destruídos em grande quantidade, a hemoglobina é liberada na circulação sanguínea, ocorre a hemoglobinemia e a Hb livre (normal 0,02-0,05 g / plasma) no plasma é aumentada (o plasma é rosa ou vermelho). Via livre Hb: 1 liga-se à haptoglobina (Hp) no plasma para formar o complexo Hp-Hb e participa no metabolismo do pigmento biliar no sistema mononuclear-macrófago. Se o plasma tiver mais hemoglobina livre, o plasma pode ser rosa, mas como a metemoglobina é marrom e a metemoglobina é marrom, a cor rosa é mascarada e não é fácil de ver. 2 Quando a capacidade de ligação do Hp é excedida, ela é filtrada do glomérulo, a hemoglobinúria aparece, e alguns podem ser reabsorvidos pelos túbulos renais, que são decompostos em porfirinas nas células epiteliais, e as porfirinas entram na circulação sanguínea para formar pigmentos biliares e os dois últimos são reutilizados. Parte da hemossiderina está presente nas células epiteliais e é excretada pela urina (com hemossiderina na urina) à medida que as células epiteliais caem. A metemoglobina é grande na molécula e não aparece na urina. 3 Isolamento da hemina livre, ligando a β-glicoproteína no plasma a metemoglobina ou hemopexina (Hx), e depois no sistema mononuclear-macrófago.
Prevenção
Prevenção de anemia hemolítica pediátrica
Realizando ativamente o cuidado pré-natal e pós-natal, a triagem pré-marital pode reduzir significativamente as chances de nascimento. Promover a tecnologia de diagnóstico pré-natal Para ambos os pais e um dos portadores de talassemia, coletar vilosidades fetais, amniócitos ou sangue do cordão umbilical aos 4 meses de gestação e obter DNA genômico para a reação em cadeia da polimerase (PCR) para fetos de alto risco. Pré-diagnóstico.
Deve prestar atenção ao descanso, ajustar a dieta, comer produtos menos condimentados e quentes, ajustar as emoções, não sobrecarregar, evitar resfriados, prestar atenção para evitar o frio e manter quente.
Tomar as medidas necessárias para prevenir ativamente várias doenças infecciosas, fazer um bom trabalho de vacinação e evitar a hemólise causada por drogas, venenos químicos e fatores físicos e mecânicos.
A vitamina E pode ser tomada em quantidade adequada para prevenir a anemia hemolítica causada pela falta de vitamina E.
Complicação
Complicações da anemia hemolítica pediátrica Complicações
Icterícia concomitante, pode ter graus variados de icterícia, baço, hepatomegalia, cálculos biliares são complicações mais comuns, bile bilirrubina pode ocorrer em recém-nascidos, icterícia obstrutiva pode ocorrer.
Trombose concomitante: A interação entre a membrana plaquetária e o complemento plasmático desta doença é anormal, resultando em estado de hipercoagulabilidade e trombose, sendo mais comum a trombose da veia da extremidade inferior e da veia mesentérica, e a embolia venosa abdominal pode causar hipertensão portal.
Úlceras concomitantes: os pacientes com anemia falciforme têm úlceras na pele das extremidades inferiores e não são fáceis de curar.
Concomitante com várias crises: anemia aplástica, crise hemolítica, crise de anemia de células gigantes.
Falha complicada: insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, DIC, etc.
Em casos graves, pode haver apatia ou coma, choque e insuficiência cardíaca.
Sintoma
Sintomas da anemia hemolítica em crianças Sintomas comuns Pálido pele pálida mucosa da pele pálida hemoglobina lábios urinários pálido náuseas calafrios tontura falência circulatória proteinúria
A maioria das manifestações clínicas de várias anemias hemolíticas carece de especificidade, relacionada à urgência, grau e localização da hemólise. O desempenho é diverso, mas tem algo em comum. A pele, lábios, conjuntiva, lóbulo da orelha, palmas e leito da criança são pálidos, cansados e com fraqueza muscular. Pode ter icterícia, asma, ritmo cardíaco acelerado, perda de apetite, tontura, frio e outros sintomas.
Hemólise aguda
Geralmente para hemólise intravascular, início agudo, manifesta como febre, calafrios, febre alta, pálida, icterícia, além de náuseas, vômitos, aperto no peito, dor abdominal e dor nas costas, dor nas costas, oligúria, não Urina, urina cor de molho de soja (hemoglobinúria), e até mesmo insuficiência renal. A anemia é agravada rapidamente, quando é grave, é indiferente ou coma, e até mesmo insuficiência circulatória periférica ocorre, choque.
2. desempenho de hemólise crônica
Geralmente, para hemólise extravascular, os sintomas e sinais geralmente não são óbvios. Como a taxa de hemólise não excede a capacidade da medula óssea de compensar, a anemia pode não ocorrer e a icterícia não é intensa. A capacidade do fígado de eliminar a bilirrubina é forte e a icterícia não ocorre. Manifestações típicas são anemia, icterícia e esplenomegalia. Os sintomas geralmente são fadiga, palidez, falta de ar, tontura e assim por diante. Além da esplenomegalia e da icterícia hepática, os cálculos biliares são complicações mais comuns e podem ocorrer icterícia obstrutiva. Também pode haver dor óssea e úlceras crônicas nas extremidades inferiores. Essa hemólise é comum na hemólise da hemoglobinopatia, hemólise causada por membranas eritrocitárias anormais e semelhantes. Pode haver hemólise aguda e início súbito de insuficiência da medula óssea durante o curso da doença.
Crianças normais com grande potencial hematopoiético da medula óssea podem geralmente aumentar para 6-8 vezes o normal. Portanto, quando a hemólise é leve, o número de hemácias no sangue periférico pode ser totalmente compensado pelo aumento da função hematopoiética da medula óssea, mas, embora haja hemólise na clínica, não há anemia, esse estado é chamado de hemólise compensatória. Doença sexual. Se a destruição dos glóbulos vermelhos exceder a capacidade compensatória da hematopoiese da medula óssea, ocorre anemia hemolítica.
Examinar
Exame de anemia hemolítica em crianças
Exame de sangue
(1) Sangue: redução da contagem de glóbulos vermelhos, diminuição da hemoglobina e aumento de reticulócitos (3% ou mais).
(2) Exame de sangue: A morfologia dos glóbulos vermelhos pode mudar, ou glóbulos vermelhos imaturos e / ou granulócitos imaturos podem aparecer. Devido ao aumento compensatório da eritropoiese, os glóbulos vermelhos variam em tamanho e forma, e os glóbulos vermelhos transportam resíduos nucleares ou nucleares.
(3) Os glóbulos vermelhos marcados com Na252CrO4 mediram a vida das células vermelhas do sangue e sua meia-vida foi significativamente reduzida.
(4) Se a anemia hemolítica tiver trombocitopenia, o exame da medula óssea e o exame de DIC, como o teste de coagulação e o teste 3P, devem ser realizados para excluir outras doenças associadas à anemia hemolítica. A hiperplasia eritroide da medula óssea está ativa e a proporção de grânulos: vermelho é reduzida ou mesmo invertida.
(5) Aumento da bilirrubina indireta sérica: No entanto, se a bilirrubina indireta sérica não for alta, a anemia hemolítica não pode ser descartada.
(6) Hemoglobina livre plasmática aumentada: ou hemoglobinemia, que é mais comum na hemólise intravascular aguda, mas também pode ocorrer em um grande número de hemólise extravascular, geralmente indicando uma grande quantidade de hemólise.
(7) Redução ou desaparecimento de globina ligada ao plasma: A hemólise intravascular é mais comum, indicando que a quantidade de hemólise é maior, o que é uma indicação mais sensível.Geralmente, após 3 a 4 dias de término da hemólise, a globina ligada ao plasma é gradualmente restaurada. Normal Infecções e tumores malignos podem aumentar a ligação da globina, enquanto na doença hepática, pode ser reduzida, e deve ser dada atenção à identificação.
(8) Metemoglobina plasmática (teste de Schumm positivo): Sustentado por muitos dias após hemólise, especialmente valioso para o diagnóstico.
2. Checagem de urina
(1) aumento da bile urinária: normal é 0 ~ 3,5 mg / kg, aumento da hemólise aguda, mas o aumento da hemólise crônica não é óbvio. Como indicação de hemólise, é necessário excluir disfunção hepática. A quantidade de vesícula biliar fecal é aumentada quantitativamente.
(2) Hemoglobinúria (teste de sangue oculto na urina) positiva: Quando ocorre uma grande quantidade de hemólise, a hemoglobina livre é excessivamente produzida, o que excede a capacidade de ligação da globina ligada.Neste momento, a hemoglobina livre pode ser filtrada do glomérulo e descarregada da urina, ou seja Torne-se hemoglobinúria. Quando a hemoglobinúria ocorre, o teste da benzidina é positivo. No entanto, como indicação de anemia hemolítica, é necessário excluir a positividade devido a hematúria ou miosinemia.
(3) A uremia de hemossiderina (teste de Rous) é positiva: hemossiderina é uma hemoglobina reabsorvida pelos túbulos renais e decomposta em hemoglobina, que é posteriormente decomposta em protoporfirina e ferro, se muito ferro for decomposto, A forma da hemossiderina é depositada nas células epiteliais dos túbulos renais e, quando as células caem, elas são excretadas na urina para se tornar hemossiderina.
3. Determinar a causa da hemólise
Experiências na detecção de glóbulos vermelhos:
(1) Observação da morfologia eritrocitária: Esferocitose aumentada, encontrada em esferocitose hereditária e anemia hemolítica imune, células alvo sugerem talassemia, doença da hemoglobina E, doença da hemoglobina C, etc., Células em forma de capacete, células quebradas, indicando máquinas Anemia hemolítica sexual, células falciformes, indicando anemia falciforme, muitas vezes em pequeno número.
(2) Teste de fragilidade osmótica no sal do glóbulo vermelho: O teste de fragilidade osmótica dos glóbulos vermelhos indica a relação entre a área superficial e o volume de hemácias, e a anemia hemolítica não imune congênita pode ser classificada inicialmente. Se a relação área / volume de glóbulos vermelhos é reduzida, a fragilidade é aumentada, sugerindo uma doença anormal da membrana eritrocitária, quando a razão área / volume de glóbulos vermelhos aumenta, a fragilidade é diminuída e a hemoglobina é frequentemente indicada, e a fragilidade dos eritrócitos é normal, sugerindo uma doença de deficiência enzimática.
(3) Determinação da actividade da enzima no eritrócito: Tem um significado diagnóstico definitivo para a deficiência da enzima do eritrócito. Como a deficiência da enzima do eritrócito é menos comum, a medição da atividade da enzima do eritrócito é geralmente considerada após a exclusão de outras causas hemolíticas comuns.
(4) Teste de hemólise ácida: os glóbulos vermelhos do paciente foram misturados com soro normal normal suplementado com ácido clorídrico 1/6 N. Após a incubação por 1-2 horas em uma incubadora a 37 ° C, foi observada hemólise, que foi positiva, e resultados positivos indicaram hemoglobinúria paroxística noturna. O teste de hemólise sacarificação também foi utilizado como teste de triagem para o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna.
(5) O teste de hemólise da sacarose e o teste de hemólise quente foram positivos na HPN. Se houver um grande número de fragmentos de hemácias no sangue periférico, pode ser considerado como síndrome dos debris de hemácias, incluindo anemia hemolítica microangiopática, síndrome urêmica hemolítica, hemoglobinúria paroxística marchando, púrpura trombocitopênica trombótica, dispositivo de válvula cardíaca artificial. , DIC, etc.
(6) Teste de autólise: A hemólise pode ser corrigida pelo ATP sem ser corrigida pela glicose, sugerindo uma falta de piruvato quinase.
Experiência em hemoglobina
(1) Eletroforese de hemoglobina: tem significado diagnóstico definitivo para a doença da hemoglobina.
(2) Teste anti-globulina humana (teste de Coombs): este teste é um teste básico para identificar anemia hemolítica imunológica e anemia hemolítica não imune.O teste de Coombs é positivo, sugerindo anemia hemolítica imunológica; o teste de Coombs é negativo, geralmente Isso sugere que sua anemia hemolítica não é imune.
(3) teste de redução de metemoglobina: a taxa de redução da metemoglobina normal é> 75% e a taxa de redução é diminuída quando falta G-6PD. Além disso, os resultados positivos do teste de ponto de fluorescência, o teste de cianeto de ascorbato e / ou o teste de formação de vesículas de globina desnaturada também indicaram uma falta de G6PD. A G6PD não possui um ensaio definitivo que requeira a quantificação da enzima O hemolisado de eritrócitos é incubado com G6PD e NADP, e a taxa de redução de NADP para NADPH é determinada por espectrofotômetro a 340 nm.
(4) Teste de isopropanol e / ou teste de desnaturação térmica: Um resultado positivo indica hemoglobina instável.
4. Exame de imagem
1. ultrassom B: fígado visível, esplenomegalia, cálculos biliares (anemia hemolítica crônica).
2. inspeção radiológica:
(1) Exame de radiografia de tórax para entender o coração e os pulmões.
(2) Raio X do osso muda o exame de raio-X ósseo de afinamento do osso cortical, alargamento da cavidade da medula óssea, o crânio mostrou uma mudança de escova.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de anemia hemolítica em crianças
Diagnóstico
Pergunte ao histórico médico por um histórico familiar positivo ou história de infecção, medicação, transfusão de sangue e convulsões passadas. Existem manifestações clínicas de anemia, icterícia e esplenomegalia. A possibilidade da presença de anemia hemolítica deve ser considerada. O exame laboratorial de eritrócitos e hemoglobina do sangue periférico diminuiu em graus variados, aumentou os reticulócitos, pode ter anormalidades na morfologia das hemácias. A bilirrubina indireta e a LDH séricas estão elevadas. A vida das células vermelhas do sangue é encurtada. A hemoglobina urinária foi positiva e a bile urinária aumentou. Medula óssea como glóbulos vermelhos jovens proliferam, a proporção de vermelhidão é reduzida ou invertida. Anemia hemolítica congênita teste de fragilidade eritrocitária, anormalidades no exame de sangue. A anemia hemolítica adquirida foi positiva para o teste de Coombs.
Diagnóstico diferencial
Identificação de vários tipos de anemia hemolítica:
De acordo com o positivo ou negativo de testes diretos e indiretos de globulina anti-humana (Coombs) para distinguir imunidade (Coombs teste positivo, tipo de sangue não é hemólise) e não imunidade (teste de Coombs negativo), anemia hemolítica não imune pode ser baseada em morfologia de glóbulos vermelhos, Teste de fragilidade, teste de fragilidade de incubação de glicose, teste de redução de metahemoglobina, teste de hemólise ácida (Ham's), análise de citometria de fluxo D55 / CD59, corpo de Hein, eletroforese de hemoglobina, etc. Causada por anemia hemolítica.
1. Anemia hemolítica auto-imune: anticorpo quente do tipo AIHA é em sua maioria início crônico, fácil de repetir, alguns pacientes têm uma história de ataques agudos, calafrios, febre, icterícia, dor nas costas, etc, durante a hemorragia, hemoglobinúria é comum em paroxística Hemoglobinúria fria e fria, raramente observada na doença de aglutinina a frio, frequentemente repetida e difícil de controlar posteriormente. Às vezes, a destruição dos glóbulos vermelhos pode ser compensada pela formação da eritropoiese da medula óssea, e não há anemia clínica, isto é, apenas hemólise autoimune (HIA).
2. Talassemia: é um grupo de anemia hemolítica hereditária. Uma característica comum é que uma ou mais das cadeias peptídicas da globina na hemoglobina são reduzidas ou não sintetizadas devido a defeitos no gene da globina. Levando a alterações na composição da hemoglobina, os sintomas clínicos deste grupo de doenças variam em gravidade, manifestada principalmente como anemia hemolítica progressiva crônica.
3. anemia por deficiência de ferro nutricional: a doença é caracterizada principalmente por anemia, preste atenção para a identificação de talassemia e policitemia hereditária. A morfologia dos glóbulos vermelhos da anemia por deficiência de ferro não mostrou alterações anormais significativas, exceto para a expressão de células pequenas do heme baixo, e as ferro sérico e ferro, ferro sérico e células da medula óssea diminuíram.
4. Hepatite ou cirrose da icterícia: A doença é acompanhada de hepatoesplenomegalia e icterícia e, em alguns casos, podem ocorrer danos na função hepática, por isso é facilmente diagnosticada erroneamente como hepatite por icterícia ou cirrose. No entanto, ele pode ser identificado pela pesquisa de história médica, pesquisa familiar, observação da morfologia das hemácias e eletroforese de hemoglobina.
5. Síndrome hemolítica urêmica: Esta doença tem atividade hemolítica, como icterícia e anemia na clínica, e às vezes é facilmente diagnosticada erroneamente como anemia hemolítica. No entanto, a doença também apresenta trombocitopenia e insuficiência renal aguda, que podem ser identificadas de acordo com sintomas clínicos e exames laboratoriais.
