fístula pancreática
Introdução
Introdução à fístula pancreática A fístula pancreática é uma das complicações graves da pancreatite crônica aguda, a cirurgia abdominal, especialmente a cirurgia e o trauma pancreático. Yeo e Cameron na cirurgia de Kline são definidos como: ruptura do ducto pancreático por várias razões, o suco pancreático é vazado do ducto pancreático por mais de 7 dias. A fístula pancreática é dividida em fístula pancreática e fístula pancreática. Suco pancreático através do tubo de drenagem abdominal ou incisão superfície de saída da fístula pancreática, fístula pancreática, incluindo pseudocisto pancreático, derrame pleural pancreático e ducto pancreático e outros órgãos entre a fístula, como a fístula pancreática. Se o suco pancreático flui para a cavidade abdominal, mas é envolvido pelo tecido do órgão circundante, forma-se a fístula pancreática.É costume chamar a fístula pancreática de pseudocisto pancreático, mas a essência ainda é fístula pancreática. Conhecimento básico A proporção da doença: a doença é rara, a taxa de incidência é de cerca de 0,0005% -0,0008% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
Patógeno
Causas pancreáticas
(1) Causas da doença
Cirurgia do pâncreas
(1) trauma pancreático: a incidência de fístula pancreática após o trauma pancreático é tão alta quanto 40% .Por causa do tecido pancreático normal durante o trauma, a textura é macia, por isso não é satisfatório quando incorporação ou anastomose, propenso a fístula pancreática; Edema ou estenose na ampola da ampola faz com que o suco pancreático flua para fora e é mais propenso a fístula pancreática.
(2) drenagem do cisto pancreático: a drenagem externa pode causar fístula pancreática, que foi substituída por drenagem interna, o que reduz consideravelmente a incidência de fístula pancreática.A drenagem interna e a fístula pancreática estão relacionadas principalmente às habilidades cirúrgicas do cirurgião. Está relacionado com o momento da operação.
(3) pancreatectomia: incluindo pancreaticoduodenectomy, ressecção do tumor do pâncreas, corpo pancreático e ressecção da cauda, ressecção do corpo ou cabeça pancreática, que é uma importante causa de fístula pancreática, o risco de fístula pancreática Os fatores são:
1 idade> 65 anos.
2 diâmetro interno do ducto pancreático é pequeno.
3 falharam em inserir o stent do ducto pancreático.
4 O pâncreas é mole ou normal.
5 perda excessiva de sangue durante a cirurgia.
6 icterícia pré-operatória.
7 tempo de operação é muito longo.
Além disso, o nível de habilidade do cirurgião também afeta diretamente a incidência de fístula pancreática após pancreatectomia, além disso, diferentes métodos de tratamento do coto pancreático, quimioterapia pré-operatória e aplicação de somatostatina podem afetar a ocorrência de fístula pancreática.
2. Cirurgia não pancreática A fístula pancreática causada por cirurgia não pancreática é, na verdade, uma lesão que invade o pâncreas ou acidentalmente lesiona o pâncreas, sendo a mais comum a esplenectomia e a fístula pancreática, a gastrectomia parcial e a gastrectomia radical. Fístula pancreática causada por lesão acidental ou invasão patológica do pâncreas.
3. Pancreatite aguda grave (SAP) Artz et al relataram que 20% dos sobreviventes de drenagem de PAS têm fístula pancreática e necrose do tecido pancreático pode ocorrer no início da PAS, a amplitude do ducto pancreático é erodida e o suco pancreático vaza por muito tempo. Drenagem no corpo, ou seja, a formação de fístula pancreática, se acumulado no pâncreas, pode formar um pseudocisto pancreático ou abscesso, abscesso pancreático também pode corroer o ducto pancreático, causando o ducto pancreático a ruptura, levando a fístula pancreática.
4. Ruptura secundária do ducto pancreático A lesão do ducto pancreático é a causa raiz da formação de fístula pancreática.A ruptura secundária do ducto pancreático é um fator mais importante na doença oculta.A ruptura secundária do ducto pancreático pode ser causada por necrose progressiva do pâncreas. Também pode ser causada por infecção pancreática e abscesso, os dois freqüentemente causam um ao outro.Cirurgia pancreática, inflamação e trauma podem causar necrose contínua do pâncreas e formação de abscesso pancreático.A erosão do ducto pancreático em longo prazo pode levar à fístula pancreática.Além disso, fístula pancreática A infecção afeta o reparo de ductos pancreáticos danificados e é uma das causas da formação de fístula pancreática.
A fístula pancreática pode ser dividida em hemorróidas internas e hemorróidas externas e, de acordo com o vazamento de suco pancreático, Sitges-Serra divide a fístula pancreática em escarro de alto fluxo (> 200ml / d) e expectoração de baixo fluxo (<200ml / d). Além disso, a fístula pancreática é dividida na crista ilíaca lateral e na paralisia lateral, a paralisia lateral refere-se à continuidade do ducto pancreático e do trato gastrointestinal, também conhecido como escarro parcial, e o sacro refere-se ao desaparecimento da continuidade do ducto pancreático e do trato gastrointestinal. É também conhecida como paralisia completa, sendo que a taxa de autocura da paralisia lateral contralateral sem infecção é de 86%, e a taxa de autocura da paralisia lateral infectada só pode chegar a 53% após 22 semanas de tratamento. Quanto mais, a necessidade de cirurgia, como a drenagem interna da fístula pancreática ou a ressecção parcial do pâncreas.
(dois) patogênese
A base patológica da formação de fístula pancreática é a ruptura ou ruptura do ducto pancreático principal ou do ducto pancreático do ramo.O ducto pancreático parcial do ducto pancreático principal ou ducto pancreático do ramo é chamado de fístula pancreática parcial, e a quantidade de suco pancreático é perdida e pode curar naturalmente; Ou o ramo completo do ducto pancreático é chamado de fístula pancreática completa.Ele perde o suco pancreático e é difícil de curar naturalmente.De acordo com a taxa de fluxo do suco pancreático, a fístula pancreática pode ser dividida em fístula pancreática de alto fluxo (> 200ml / d) e fístula pancreática de baixo fluxo ( <200ml / d), de acordo com o fluxo diário de suco pancreático, é dividido em fístula pancreática grande (> 1000ml / d), fístula pancreática média (100 ~ 1000ml / d) e fístula pancreática pequena (<100ml / d).
As alterações fisiopatológicas trazidas pela fístula pancreática são principalmente anormalidades exócrinas.A composição do suco pancreático é semelhante à do fluido tecidual.As concentrações de Na, K e Ca2 são basicamente as mesmas do soro.Cl- é menor que o soro, e a concentração de HCO3- no suco pancreático é maior, pH 8,0. ~ 8.6, alcalina, normal pâncreas secreção diária de 800 ~ 1500ml, fístula pancreática pode levar a 1800ml de suco pancreático até um dia, devido a fístula pancreática causada por uma grande perda de suco pancreático, pode causar diferentes graus de distúrbios de água e eletrólitos e desequilíbrio metabólico ácido-base Casos graves podem até causar hipoproteinemia.A pele ao redor da fístula pancreática pode estar congestionada, erosiva, ulcerada ou mesmo sangrando.Pode também formar um cisto pseudo-pancreático devido à má drenagem, ou uma infecção combinada, que pode resultar de infecção secundária. Peritonite supurativa e infecção sistêmica grave e formação de abscessos localizados.O suco pancreático contém uma grande quantidade de enzimas digestivas.Quando ativado, ele pode corroer os tecidos e órgãos do pâncreas, causando ulceração, necrose e até mesmo a erosão dos vasos sanguíneos para causar sangramento maciço na cavidade abdominal; O intestino ou cólon provoca a perfuração do trato digestivo, o suco pancreático que vazou também pode ser envolvido pelo tecido fibroso circundante para formar um pseudocisto, por exemplo, suco pancreático para o retroperitônio A extensão do tecido adiposo retroperitoneal digestivo provoca extensa infecção retroperitoneal e o desenvolvimento ascendente leva a infecção pleural ou infecção mediastinal, causando toxemia, sepse, falência múltipla de órgãos e as conseqüências são extremamente graves.
Prevenção
Prevenção de fístula pancreática
Elimine a causa da fístula pancreática (como trauma, razões mecânicas, como cirurgia, ou pancreatite aguda causada por ruptura do ducto pancreático, etc.), para evitar a fístula pancreática.
A chave para evitar a ocorrência de fístula pancreática é a boa técnica e método de pancreaticojejunostomia durante a operação.O tratamento correto após a operação é uma garantia importante para a redução da fístula pancreática.Em primeiro lugar, a melhoria da pancreaticojejunostomia deve ser reforçada.Em segundo lugar, o tratamento do ducto pancreático deve ser enfatizado. Terceiro, a drenagem pós-operatória deve ser mantida aberta e eficaz, em quarto lugar, melhorar o estado geral do paciente e promover a cicatrização da anastomose.
A fístula pancreática é a complicação mais comum após a duodenopancreatectomia.O tratamento do coto pancreático é a chave para evitar a fístula pancreática após a duodenopancreatectomia.O coto pancreático deve ser cortado em uma boca de peixe, e Costurando a margem residual, o coto pancreático deve evitar o dano lacrimal do pâncreas quando é anastomosado com o jejuno.Do mesmo tempo, o ducto pancreático deve ser mantido desobstruído.O tubo de suporte é colocado no ducto pancreático para introduzir eficazmente o suco pancreático no intestino ou levar para fora do corpo para reduzir o suco pancreático. Estimulação da boca, evitando lesões acidentais no ducto pancreático durante a cirurgia, é necessário para assegurar que o segmento intestinal tenha comprimento suficiente, bom suprimento sangüíneo e jejuno pancreático não corresponda a nenhum tipo de anastomose, e que a anastomose seja firme e confiável, sem tensão e que o trato intestinal seja assegurado após a anastomose. Não há fator de obstrução, e a colocação do tubo de suporte do ducto pancreático deve ser notada: selecione o tubo de suporte que se encaixa no diâmetro do ducto pancreático para evitar excesso ou excesso, evite distorções e bloqueios e evite que o suco pancreático penetre na anastomose fora da parede do tubo sem Conducente à cicatrização de anastomoses; tubo de suporte externo ao pâncreas deve ter um certo comprimento, não deve haver orifícios laterais na parede; o tubo de suporte do ducto pancreático é fixado adequadamente para evitar a remoção precoce do tubo, drenagem do tubo de suporte após a cirurgia 3 Removido após ~ 4 semanas.
O caminho da pancreaticojejunostomia também é muito importante para a ocorrência de fístula pancreática.Todicamente, a anastomose mucosa final-lama pode drenar melhor o suco pancreático para o intestino, reduzindo a estimulação do suco pancreático à anastomose, mas porque a anastomose término-lateral e a anastomose em linha são Em condições diferentes, não é clinicamente possível explicar qual método é mais propício para a prevenção da fístula pancreática.Em geral, quando o diâmetro do ducto pancreático é maior que 0,5cm, a anastomose término-lateral é melhor, enquanto o diâmetro é menor que 0,5cm. A anastomose término-lateral deve ser forçosamente realizada, e a anastomose em linha é melhor no caso do tubo de suporte embutido no ducto pancreático.
Durante a pancreatectomia distal, cola de fibrina pode ser usada para selar o coto pancreático para evitar a formação de fístula pancreática no pós-operatório.Depois de transecção do pâncreas, o ducto pancreático principal é ligado com uma linha atraumática, e o coto pancreático é suturado continuamente e finalmente na sutura. Aplique 2ml de cola de fibrina, também use gel de glutenina solúvel em álcool para segmentar o ducto pancreático para evitar a formação de fístula pancreática após pancreatectomia distal.O pâncreas é seccionado rudemente, a superfície de corte é boca de peixe côncava e o ducto pancreático principal permanece. A superfície de corte foi de 5mm, o pâncreas foi pinçado com fórceps não invasivos na extremidade proximal da margem, o ducto pancreático principal foi preenchido com 0,2 ml de glúten pró-coagulante, depois foi ligado e suturado e, após o endurecimento do gel, o pâncreas foi suturado. Ambos eram bons e nenhuma toxicidade foi observada.
Complicação
Complicações fístula pancreática Complicações, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
A drenagem anormal do suco pancreático pode causar necrose dos tecidos circundantes e facilitar a infecção secundária.O processo de ativação das enzimas pancreáticas é acelerado após a infecção, o que aumenta a digestão e corrosão do suco pancreático.Corrosão do trato gastrointestinal pode causar sangramento no estômago, intestino delgado, cólon etc. E hemorróidas internas, como os vasos sanguíneos erosivos podem causar sangramento fatal, pacientes com baixa fraqueza corporal e baixa resistência podem ser seguidos por múltiplos abscessos que são difíceis de controlar na cavidade abdominal e retroperitônio, e logo há disfunção de múltiplos órgãos e até morte.
Sintoma
Sintomas de fístula pancreática sintomas comuns irritabilidade acidose metabólica dor abdominal peritonite falta de ar cisto hipocalcemia abscesso
De acordo com a drenagem diária do suco pancreático, a fístula pancreática pode ser dividida em fístula pancreática de alto fluxo e baixo fluxo, que também pode ser dividida em fístula pancreática leve (<100ml / d), fístula pancreática moderada (100-500ml / d), fístula pancreática grave. (> 500ml / d), fístula pancreática leve pode ser expressa apenas como um aumento na amilase do líquido de drenagem, e nenhum outro sintoma, fístula pancreática grave, muitas vezes se manifesta como evidente sensibilidade abdominal, taquicardia, falta de ar ou leve Irritável e desconfortável, há peritonite na infecção, e a amilase no fluido de drenagem é muitas vezes significativamente aumentada, mas isso não é uma característica indispensável.Perder muito suco pancreático contendo água, eletrólitos e proteínas, o suplemento não é oportuno, pode causar desidratação e desequilíbrio eletrolítico. Assim como a digestão e má absorção de nutrientes, manifestada como perda de peso e desnutrição, a perda de suco pancreático alcalino excessivo pode causar acidose metabólica, edema da pele ao redor do enxaguatório bucal, ulceração e até sangramento, mas também devido à drenagem deficiente causada pela fístula A pele cicatriza antes do pâncreas e forma um cisto pseudo-pancreático.
Fístula pancreática
Depois que o pâncreas e o duodeno ou o jejuno alto formam hemorróidas internas, o suco pancreático vazado entra diretamente no intestino, o que pode aliviar os sintomas e sinais trazidos pelo cisto pseudo-pancreático original ou abscesso peripancreático infectado e até se curar. Ou seja, não há manifestação clínica evidente, sem complicações como hemorragia e infecção após a formação de hemorróidas internas, e o paciente não apresenta desempenho especial, quando se forma fístula colônica perde-se o suco pancreático, que pode causar diferentes graus de baixo sódio, baixo potássio e baixo cálcio. Sintomas, assim como indigestão, acidose metabólica, desnutrição, etc.
2. Fístula pancreática
A maioria ocorre após a cirurgia e acredita-se que 1 a 2 semanas após a cirurgia seja um bom período de fístula pancreática, pois o baixo fluxo de fístula pancreática ou pequena fístula pancreática pode causar alterações cutâneas ao redor da fístula externa. Fístula pancreática de alto fluxo ou fístula pancreática de tamanho médio podem apresentar manifestações clínicas semelhantes às do escarro colônico, não havendo comunicação com o trato digestivo, sendo o vazamento de hemorróidas externas pancreáticas puras, transparentes, incolores e transparentes com conteúdo de amilase pancreática> 20.000. U / L (unidade Soxhlet, a mesma abaixo), quando misturado com vazamento linfático, o conteúdo de amilase é 1000-5000U / L, o líquido de vazamento é turvo, com cor biliar, verde ou marrom escuro, indicando que o suco pancreático foi misturado com suco intestinal A enzima pancreática é ativada, sua corrosividade pode causar destruição do tecido, complicações como sangramento maior, se houver sangue, infecção ou fístula intestinal, há uma manifestação clínica correspondente.Quando a fístula pancreática não está bem drenada, o paciente pode ter dor abdominal e febre. , tensão muscular, leucocitose e outros sintomas.
Examinar
Exame pancreático
1. Mais de 7 dias após a cirurgia, o fluido de drenagem contém suco pancreático, conteúdo de amilase> 1000U / L, após pancreaticoduodenectomia, a amilase do fluido de drenagem é aumentada, até 3 vezes maior do que a amilase sérica normal, para diagnóstico Fístula pancreática é um critério muito valioso.
2. Punção e drenagem de ascite, seu conteúdo de amilase> 5000U / L e até> 10.000 U / L.
3.CT: Em primeiro lugar, deve ser julgado por exame de TC, se é fístula pancreática ou pseudocisto pancreático, observar a presença de formação de abscesso e tecido necrótico ao redor da fístula pancreática.É geralmente conhecido se a parede do pseudocisto é espessada.TC é muito bom em julgar o momento da cirurgia. Importante, e pode revelar fístula pancreática rara, hemorróidas externas, como broncoespasmo pancreático e fístula pleural pancreática, também pode compreender ainda mais as lesões pancreáticas e ductos pancreáticos através da tomografia computadorizada do pâncreas e realce do contraste.
4. FCPER: Para a fístula pancreática externa, é necessário entender a relação entre a fístula e o ducto pancreático e os órgãos adjacentes.Se a fístula é bifurcada, se a drenagem pancreática é lisa e distingue entre a crista ilíaca e a crista ilíaca lateral, é possível observar a angiografia para a fístula Pacientes com angiografia insatisfatória e pseudocistos pancreáticos requerem CPRE.
Paralelamente ao exame de CPRE, o ducto pancreático proximal é estreito e pode ser tratado com stent interno, que pode promover a autocura da fístula pancreática.Quando se realiza a CPRE ou a angiografia de fístula, deve-se ter cuidado para evitar a pancreatite. É relatado que a prostaglandina e seus análogos são usados para prevenir e tratar a pancreatite antes e depois do exame.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da fístula pancreática
Trauma abdominal, história de cirurgia de órgão pancreático ou pâncreas ou pancreatite necrosante hemorrágica aguda, amilase no líquido de drenagem peritoneal é significativamente aumentada, e o volume de drenagem excede 50ml por dia, pode ser diagnosticado como fístula pancreática, Sano et al acreditam que pós-operatório Um monitoramento cuidadoso das mudanças no conteúdo de amilase da ascite pode determinar prontamente a ocorrência de fístula pancreática e sua tendência de retorno.
Métodos diagnósticos comuns para fístula pancreática incluem TC, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e angiografia de fístula.
Ascite pancreática e derrame pleural pancreático devem ser diferenciados de cirrose ascítica ou derrame pleural reativo, anormalidades da função hepática em pacientes com cirrose, cirrose óbvia no exame de imagem, esplenomegalia e hiperesplenismo, dilatação do sistema porta, Em particular, varizes esofágicas, ascite amilase não é alta, derrame pleural reativo é menor, derrame pleural e pleural é melhor, derrame pleural tuberculoso e derrame pleural reativo amilase não são elevados, câncer Células cancerosas podem ser encontradas no peito e ascite.
