Infecção biliar
Introdução
Introdução à infecção biliar As infecções do trato biliar são comuns na prática clínica e são classificadas em colecistite e colangite de acordo com a localização da doença. De acordo com o início da doença e o curso da doença, ela é dividida em inflamação aguda, subaguda e crônica. Infecção do trato biliar e colelitíase são relações causais. A colelitíase pode causar obstrução biliar, levando à estase da bile, reprodução bacteriana e infecção biliar. Episódios repetidos de infecção biliar são importantes fatores patogênicos e fatores desencadeantes da formação de cálculos biliares. A maioria dos pacientes teve doença da vesícula biliar antes do ataque. O início típico de um ataque agudo é o aparecimento súbito de cãibras paroxísticas no quadrante superior direito, geralmente após uma refeição, após ingestão de alimentos gordurosos ou à noite. A dor é muitas vezes irradiada para o ombro, ombros e costas direitas. Com náusea, vômito, anorexia e outros sintomas gastrintestinais. O melhor tratamento para colecistite aguda calculosa é a cirurgia. O momento da cirurgia e a escolha do procedimento cirúrgico devem basear-se nas circunstâncias específicas do paciente. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: colecistite
Patógeno
Causas da infecção biliar
Colecistite aguda (35%):
(1) cholecystitis calculous agudo
A causa principal de cholecystitis calculous agudo.
1 obstrução do ducto cístico: as pedras podem ser repentinamente bloqueadas ou encarceradas no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar, as pedras encarceradas também danificam diretamente a mucosa do local de compressão causada pela inflamação, resultando em obstrução da secreção biliar, retenção de bile e concentração biliar. Altas concentrações de sais biliares são citotóxicas, causando danos, agravando a inflamação da mucosa, inchaço e até necrose.
2 infecção bacteriana: infecção principalmente secundária, as bactérias patogênicas podem retrogradar na vesícula biliar através do trato biliar, ou entrar na vesícula biliar através da circulação sanguínea ou via linfática. A cultura de bactérias da parede da bilis ou da vesícula biliar foi responsável por 50% a 70%. As bactérias patogênicas são principalmente bacilos Gram-negativos, dos quais Escherichia coli é o mais comum, e outros enterococos, Pseudomonas aeruginosa e similares. Infecções anaeróbias também são mais comuns. Recentemente, foi relatado que o DNA do Helicobacter pylori (HP) é detectado na bílis de pacientes com cálculos biliares de 30%, indicando que a bactéria do trato digestivo através da contracorrente papilar duodenal é uma forma importante de infecção biliar.
3 Outros fatores: experimentos clínicos e animais confirmaram que a simples obstrução da vesícula biliar não leva necessariamente à colecistite aguda, como a hidronefrose. Experimentos em animais confirmaram que após a obstrução do ducto cístico, se houver suco pancreático, suco gástrico ou suor biliar concentrado na cavidade da vesícula biliar, pode causar inflamação aguda.
Patologia de cholecystitis calculous agudo
No início da lesão, obstrução do ducto cístico, aumento da vesícula biliar, aumento da pressão, congestão e edema da mucosa e aumento da exsudação são chamados de colecistite aguda simples. Se a obstrução não é aliviada ou a inflamação não é controlada neste momento, a lesão se espalha para toda a parede da vesícula biliar e a parede do cisto é espessada, os vasos sangüíneos dilatados e até mesmo a superfície serosa apresenta celulose e exsudato purulento, que se torna colecistite aguda supurativa. Se a obstrução da vesícula biliar ainda não for aliviada, a pressão na vesícula biliar continua a aumentar, a tensão da parede da vesícula biliar aumenta e o vaso sanguíneo fica estressado, causando a gangrena isquêmica da vesícula biliar, que se torna colecistite gangrenosa. Perfuração da vesícula biliar gangrena geralmente ocorre e perfuração ocorre principalmente na parte inferior da vesícula biliar e no pescoço. Se a obstrução do ducto cístico for removida durante o curso da doença, a inflamação pode diminuir gradualmente, e a maior parte do tecido restaura a estrutura original. Tais como ataques repetidos, hiperplasia do tecido fibroso da parede da vesícula biliar, cicatrizes, mucosa da vesícula biliar desapareceram, mostrando alterações crônicas de colecistite, e até atrofia. Na colecistite aguda, o pus na vesícula biliar pode ser levado para o ducto biliar e pancreático, causando colangite ou pancreatite. Colecistite aguda devido à compressão do cálculo biliar e infiltração inflamatória, também pode romper para os órgãos circundantes, como o duodeno, para formar o escarro do trato gastrintestinal da vesícula biliar, e os sintomas de inflamação aguda rapidamente diminuíram.
(2) colecistite acalculosa aguda
Colecistite acalculosa aguda refere-se à inflamação aguda da vesícula biliar sem a presença de cálculos. É raro na prática clínica, e a taxa de incidência é responsável por 4% a 8% da colecistite aguda. Nos últimos anos, sua taxa de descoberta aumentou. A causa não é bem compreendida e pode ser devido a uma variedade de fatores. A doença é propensa a traumas graves, queimaduras ou cirurgia, e também é fácil de ocorrer em pacientes gravemente enfermos, como sepse, poliarterite nodular, lúpus eritematoso, múltiplas transfusões de sangue e após o parto, tumores malignos, etc. A compressão de fatores não calculados causa obstrução do ducto cístico. O TPN de longo prazo é fácil de ser complicado por esta doença, e a falta de contração reumatóide da vesícula biliar causada pelo estímulo com CCK faz com que a estase biliar da vesícula biliar tenha um papel importante no início. A bílis viscosa e a lama biliar podem estimular o epitélio da vesícula biliar a secretar mediadores inflamatórios, como prostaglandinas e interleucinas, causando inflamação da vesícula biliar, obstrução da drenagem venosa e linfática, isquemia e necrose. Em cirurgias, traumas, queimaduras, infecções graves, o paciente pode apresentar hipotensão e hipoperfusão tecidual em diferentes graus e diferentes tempos, e a vesícula biliar também pode ser lesada por hipoperfusão, resultando em erosão da mucosa, aumento da concentração de sais biliares e da parede da vesícula biliar. Danificado A estase da bile também é benéfica para a reprodução e infecção bacteriana. A colecistite acalculosa aguda é a mesma que a colecistite calculosa aguda. A colecistite acalculosa aguda, se não tratada rapidamente, se desenvolve rapidamente, e a incidência de necrose e perfuração da vesícula biliar é alta, o que pode estar relacionado às características inerentes ou ao atraso no diagnóstico e tratamento.
Cholecystitis crônico cholecystitis agudo (25%):
Colecistite crônica devido à estimulação repetida da inflamação, pedras, etc, a parede da vesícula biliar tem diferentes graus de infiltração de células explosivas, hiperplasia do tecido fibroso, parede espessada, a adesão aos tecidos circundantes e outras inflamações crônicas. Em casos graves, a cicatriz da parede da vesícula biliar é formada, e diferentes graus de atrofia podem ocorrer, até mesmo a vesícula biliar tem apenas o tamanho do polegar, que está intimamente ligado ao leito do fígado e perde completamente sua função.
Colangite aguda supurativa colangite aguda colecistite (25%):
As alterações patológicas básicas da colangite supurativa obstrutiva aguda são obstrução completa do ducto biliar e infecção purulenta do ducto biliar. O local da obstrução pode ser no ducto biliar extra-hepático e / ou intra-hepático. Em circunstâncias normais, uma pequena quantidade de bactérias que entram no fígado pela veia porta pode ser engolida pelo sistema mononuclear-fagocítico do fígado. Ocasionalmente, como o mecanismo de defesa normal não consegue impedir a entrada das bactérias na bile, ou as bactérias retornam do intestino para o trato biliar, como o sistema biliar intacto, o fluxo biliar é suficiente para remover as bactérias da bile. Por outro lado, quando o ducto biliar está obstruído, as bactérias na bile se multiplicam e causam colangite. Após a obstrução biliar, a pressão do ducto biliar aumentou, o ducto biliar se expandiu acima da obstrução, a parede espessada, a congestão e o edema da mucosa do ducto biliar, infiltração de células inflamatórias, erosão epitelial da mucosa e disseminação, formando úlceras. Congestão hepática está inchada. Sob microscopia de luz, hepatócitos estavam inchados e degenerados, células inflamatórias infiltradas na área portal e colestase no ducto biliar. Um grande pedaço de necrose ocorre nas células hepáticas no final da lesão, e o ducto biliar pode ser quebrado para formar uma veia porta do ducto biliar, que pode formar múltiplos abscessos no fígado e causar sangramento biliar. Expansão do seio hepático, inchaço das células endoteliais, contendo trombo de grânulo de pigmento biliar (ou trombose colestase), um grande número de bactérias e toxinas pode entrar na circulação sistêmica através da veia hepática para causar infecção supurativa sistêmica e disfunção de múltiplos órgãos.
O fluxo de bactérias para a corrente sanguínea está relacionado com a pressão no trato biliar. Quando a pressão no trato biliar excede 1,96 kPa (20 cm H 2 O), há possibilidade de refluxo sangüíneo biliar, quando superior a 2,45 kPa (25 cm H 2 O), a taxa de hemocultura é significativamente maior que a menor. Após as células radiomarcadas serem injetadas no trato biliar, as bactérias podem aparecer no sangue periférico quando a pressão intra-biliar excede levemente a secreção do fígado e da bile. As bactérias no sangue são principalmente bactérias Gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) e bactérias Gram-positivas (Streptococcus faecalis, Enterococcus), comuns com infecções anaeróbicas. Entre as bactérias patogênicas, uma única infecção bacteriana é responsável por cerca de 40%, duas infecções bacterianas respondem por 40% e três ou mais infecções bacterianas respondem por 20%.
Prevenção
Prevenção de infecção biliar
(1) prestar atenção para fortalecer a nutrição, coma atenção para alta açúcar, alta proteína, alta vitamina, baixo teor de gordura, dieta fácil de digerir.
(2) Ao fazer o tratamento não cirúrgico, deve-se atentar para as alterações da condição.Se a temperatura corporal ultrapassar os 39 graus, as cólicas abdominais devem ser notificadas ao médico.Quando tomar o medicamento chinês, preste atenção para observar a presença ou ausência de cálculos nas fezes.
(3) Pacientes de emergência devem receber infusão de jejum e intravenosa, e prestar atenção à localização e natureza da dor abdominal, se há calafrios, febre alta, choque e assim por diante. Cooperar com a preparação da pele pré-operatória, correspondência de sangue, etc.
(4) Quando estiver com coceira, preste atenção para manter a pele limpa, tomar banho e trocar de roupa, e receber vitamina K1 intramuscular.
(5) tratar ativamente as doenças do sistema biliar e comer menos alimentos ricos em gordura e colesterol.
Complicação
Complicações da infecção do trato biliar Colecistite complicações
As principais causas de morte em pacientes com colangite aguda grave são desenvolvimento grave de sepse, choque tóxico, abscesso hepático biliar, sangramento biliar e falência múltipla de órgãos.
No início da lesão, obstrução do ducto cístico, aumento da vesícula biliar, aumento da pressão, congestão e edema da mucosa e aumento da exsudação são chamados de colecistite aguda simples. Se a obstrução não é aliviada ou a inflamação não é controlada neste momento, a lesão se espalha para toda a parede da vesícula biliar e a parede do cisto é espessada, os vasos sangüíneos dilatados e até mesmo a superfície serosa apresenta celulose e exsudato purulento, que se torna colecistite aguda supurativa.
Se a obstrução da vesícula biliar ainda não for aliviada, a pressão na vesícula biliar continua a aumentar, a tensão da parede da vesícula biliar aumenta, e o vaso sanguíneo fica estressado, causando a gangrena isquêmica da vesícula biliar, que se torna colecistite gangrenosa. Perfuração da vesícula biliar gangrena geralmente ocorre e perfuração ocorre principalmente na parte inferior da vesícula biliar e no pescoço.
Tais como ataques repetidos, hiperplasia do tecido fibroso da parede da vesícula biliar, cicatrizes, mucosa da vesícula biliar desapareceram, mostrando alterações crônicas de colecistite, e até atrofia.
Sintoma
Sintomas de infecções do trato biliar Sintomas comuns Calvície aguda febre alta calafrios icterícia dor abdominal súbita superior direita cólicas abdominais
Em primeiro lugar, colecistite aguda
Manifestações clínicas de cholecystitis calculous agudo
Mais comum em mulheres, a incidência de homens e mulheres no norte muda com a idade, a proporção de homens para mulheres antes dos 50 anos é de 1: 3, após a idade de 50 anos é de 1: 1.5. A maioria dos pacientes teve doença da vesícula biliar antes do ataque. O início típico de um ataque agudo é o aparecimento súbito de cãibras paroxísticas no quadrante superior direito, geralmente após uma refeição, após ingestão de alimentos gordurosos ou à noite. A dor é muitas vezes irradiada para o ombro, ombros e costas direitas. Com náusea, vômito, anorexia e outros sintomas gastrintestinais. Se a lesão se desenvolver, a dor pode se transformar em persistência e agravamento paroxístico. Quase todo ataque agudo tem dor e, se não houver dor, a doença pode ser basicamente descartada. Os pacientes geralmente apresentam febre baixa, geralmente sem calafrios, se houver calafrios óbvios e febre alta, isso indica que a condição está agravada ou ocorreram complicações, como derrame da vesícula biliar, perfuração, etc., ou combinado com colangite aguda. 10% a 25% dos pacientes podem ter icterícia leve, o que pode ser devido ao pigmento biliar que entra na circulação através da mucosa da vesícula biliar danificada, ou ao espasmo do esfíncter de Oddi causado pela inflamação. Ou a icterícia é mais intensa e persistente, indicando que há uma obstrução e uma pedra no ducto biliar comum.
Manifestações clínicas de colecistite acalculosa aguda
A colecistite acalculosa aguda é mais comum em homens, com uma proporção de homens para mulheres de 1,5: 1. As manifestações clínicas são semelhantes àquelas da colecistite aguda calculosa, mas os sintomas e sinais, como a dor, são frequentemente em pacientes com colecistite acalculosa aguda, e apenas 50% daqueles diagnosticados corretamente antes da cirurgia. Uma refeição completa ou comida gordurosa pode induzir um ataque agudo da doença. A melhoria da conscientização e vigilância contra colecistite acalculosa aguda é a chave para o diagnóstico precoce desta doença. Em pacientes com doença aguda, pacientes com trauma grave, pós-operatório e NPT de longa duração têm dor no quadrante superior direito, e essa doença deve ser considerada quando a febre é desconhecida.
Em segundo lugar, colecistite crônica
A colecistite crônica geralmente não é típica, a maioria dos pacientes tem história de cólica biliar, sintomas gastrointestinais, como oleosidade, distensão abdominal e eructação, dor no abdome superior direito e no ombro e nas costas, mas menos calafrios, febre alta e icterícia. No momento do exame físico, havia leve sensibilidade e desconforto na área da vesícula biliar do quadrante superior direito, e o sinal de Murphy era positivo.
Em terceiro lugar, colangite supurativa obstrutiva aguda
No passado, os pacientes tinham história de doença do trato biliar e história de cirurgia do trato biliar. A doença tem um início rápido e a doença progride rapidamente. Além da tríade de Charcot (dor abdominal, calafrios, febre, icterícia) com infecção geral do trato biliar, esta doença também pode mostrar sinais de choque e depressão do sistema nervoso, a saber, o cinco-elo de Reynolds. No início do início, há calafrios e febre e, em casos graves, há um resfriamento significativo e a temperatura do corpo continua aumentando. A dor varia de acordo com o local da obstrução, a obstrução extra-hepática é óbvia e a obstrução intra-hepática é mais leve. A grande maioria dos pacientes pode ter icterícia mais óbvia, mas se apenas um lado da obstrução do ducto biliar hepático pode não aparecer icterícia, o paciente após a drenagem biliar é menos icterícia. Os sintomas do sistema nervoso se manifestam principalmente como apatia, letargia, inconsciência e até coma, quando combinados com o choque, também podem ser expressos como agitação, paralisia e assim por diante. A temperatura corporal do paciente geralmente continua a aumentar de 39 a 40ºC ou mais durante o exame físico. O pulso é rápido e fraco, até 120 batimentos por minuto, pressão arterial baixa, doença aguda aguda, equimose subcutânea ou perda de cabelo generalizada. Existem diferentes faixas e graus de sensibilidade ou irritação peritoneal sob o xioide e abdome superior direito, pode haver hepatomegalia e dor na área do fígado, às vezes a vesícula biliar aumentada pode ser vista.
Examinar
Exame da infecção biliar
Em primeiro lugar, colecistite aguda
Exame de cholecystitis calculous agudo
Exame físico: Existem diferentes graus e diferentes variações de sensibilidade, sensibilidade de ressalto e tensão muscular no abdome superior direito, e o sinal de Murphy é positivo. Alguns pacientes podem apresentar vesícula biliar inchada e sensível. Se o desenvolvimento de lesões da vesícula biliar for lento, o omento pode aderir à vesícula biliar, formando uma massa dolorosa com bordas e fixação pouco claras e se a lesão se desenvolver rapidamente, a vesícula biliar é necrótica e perfurada, podendo ocorrer peritonite difusa.
Exames laboratoriais: 85% dos pacientes apresentam leucopenia leve (1,2 a 1,5 × 10 9 / L). Aumento da aminotransferase sérica, elevação da AKP é mais comum, 1/2 pacientes têm bilirrubina sérica elevada e 1/3 dos pacientes têm amilase sérica elevada.
Exame de imagem: B-exame de ultra-som pode mostrar aumento da vesícula biliar, espessamento da parede do cisto e até mesmo sinais "bilaterais", bem como pedras na vesícula biliar. A acurácia diagnóstica do diagnóstico de colecistite aguda é de 65% a 90%.
Além disso, como o exame Tc-EHIDA, colecistite aguda devido à obstrução do ducto cístico, a vesícula biliar não é desenvolvido, sua sensibilidade é quase 100%, por outro lado, se houver um desenvolvimento de vesícula biliar, 5% dos pacientes podem descartar colecistite aguda.
Colecistite acalculosa aguda
Se houver sensibilidade e irritação peritoneal no abdome superior direito, ou se a vesícula biliar estiver inchada, isso ajudará no diagnóstico precoce. O ultrassom B, o escaneamento hepatobiliar radionuclídeo e o exame tomográfico são úteis para o diagnóstico precoce.
Em segundo lugar, colecistite crônica
O ultrassom B pode mostrar que a vesícula biliar encolhe, a parede da vesícula biliar se torna mais espessa e a função de esvaziamento pode ser reduzida ou desaparecer. Se a aparência da sombra de pedra é mais útil para o diagnóstico. A angiografia da vesícula biliar mostrou que a vesícula biliar foi desenvolvida com pouco ou nenhum desenvolvimento e a função contrátil foi reduzida. Se a angiografia da vesícula biliar com contraste ainda não estiver desenvolvida, o diagnóstico pode ser confirmado. No entanto, ele precisa ser diferenciado da úlcera péptica e da gastrite.O exame gastroscópico com fibra e o exame gastrointestinal com bário são úteis para o diagnóstico diferencial.
Em terceiro lugar, o exame de colangite supurativa obstrutiva aguda
Exame laboratorial: a contagem de leucócitos aumentou, mais de 20 × 10 9 / L, os neutrófilos aumentaram, partículas de envenenamento podem aparecer no citoplasma. Diminuição da contagem de plaquetas, a mais baixa (10 ~ 20) × 10 9 / L, indicando um prognóstico sério, tempo prolongado de protrombina, a função hepática é prejudicada em graus variados. Função renal prejudicada, hipoxemia, perda de água, acidose e desequilíbrio eletrolítico também são comuns, especialmente em idosos e pessoas com choque.
Exame de imagem: B-ultra-som é o mais prático, pode ser realizado à beira do leito, pode compreender a localização da obstrução biliar e da natureza da lesão, bem como a expansão do ducto biliar dentro e fora do fígado, o que é muito útil para o diagnóstico. Se a condição do paciente permitir, uma tomografia computadorizada pode ser realizada, se necessário.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de infecção do trato biliar
Diagnóstico
De acordo com as manifestações clínicas típicas, combinadas com o exame de imagem laboratorial, o diagnóstico geralmente não apresenta dificuldade.
Diagnóstico diferencial
Atenção deve ser dada à identificação de perfuração da úlcera péptica, pancreatite aguda, apendicite alta, abscesso hepático, carcinoma hepático colônico ou perfuração do divertículo, assim como pneumonia, pleurisia e hepatite direita.
A colecistite crônica precisa ser diferenciada da úlcera péptica e da gastrite.
Diagnóstico da colangite supurativa obstrutiva aguda: O diagnóstico pode frequentemente ser feito em combinação com manifestações clinicamente típicas de cinco ligações, exames laboratoriais e de imagem. Para aqueles que não têm um típico cinco-link, quando a temperatura do corpo continua acima de 39C, o pulso é> 120 batimentos / min, e os glóbulos brancos são> 20 × 10E9 / L. Quando as plaquetas são abaixadas, deve ser considerado como colangite supurativa obstrutiva aguda.
