Ressecção de adenoma hipofisário transesfenoidal

Tratamento de doenças: adenoma hipofisário Indicação A ressecção do adenoma hipofisário transesfenoidal é aplicável a: 1. Não há óbvio grau I, II, III, IV ou 0, grau A tumores no selim, especialmente tumores com função endócrina ativa: síndrome de lactação amenorréia causada por adenoma hipofisário, doença gigante progressiva ou membro Hipertrofia, doença de Cushing ou outros tumores hipofisários do tipo sela. 2. Tumores de Classe III e IV com evidente erosão do seio esfenoidal, sem alterações no campo visual ou pequenas alterações. 3. Adenoma de grau E erodido no seio cavernoso sem acuidade visual óbvia e alterações no campo visual. 4. Para tumores A-B com expansão óbvia no selim, se não houver deficiência visual grave, há um aumento de sela e seno (tomografia computadorizada ou ressonância magnética coronal mostra que a imagem do tumor é redonda em vez de haltere), mostrando A abordagem do seio esfenoidal pode ser operada na sela, e o tumor na sela é estritamente localizado na linha média, e a simetria esquerda e direita. Contra-indicações 1. Infecção nasal ou sinusite crônica, edema da mucosa e congestão, propensos à infecção intracraniana após a cirurgia. 2. Se o seio adulto ou esfenoidal não estiver bem formado, se a abordagem transesfenoidal for necessária, o osso à frente da sela deve ser moído com uma micro-broca sob a fluoroscopia de TV de raios-X. 3. O seio esfenoidal é super-vaporizado, e o nervo óptico e a artéria carótida interna podem ser expostos à mucosa do seio esfenoidal, o que é fácil de causar danos durante a operação. 4. Tomografia computadorizada coronal mostrou que a massa tumoral na sela e na sela era em forma de haltere, indicando que o septo da sela era pequeno, e a cirurgia transesfenoidal não era fácil de alcançar a sela, e o tumor da sela não era fácil de ser visto após a remoção do tumor da sela. Caia na sela durante a compressão intracraniana. 5. O tumor no selim é maior (Grau C) ou se estende para a fossa anterior, média e posterior (Grau D). 6. A parte superior do tumor é maior (grau B-C), e o dano do campo visual é grave, a cirurgia transesfenoidal não pode realizar descompressão completa do nervo óptico, a recuperação do campo de visão pós-operatória não é tão boa quanto a microcirurgia transcraniana. Preparação pré-operatória Exame endócrino Inclui uma determinação abrangente de múltiplos hormônios endócrinos na glândula pituitária. Tais como hormônio do crescimento, prolactina, hormônio adrenocorticotrófico, hormônio estimulante da tireóide, hormônio folículo estimulante, hormônio luteinizante e alguns hormônios endócrinos hipotalâmicos. 2. Exame de imagem Para além dos tomogramas normais e com múltiplas trajectórias da sela, devem ser realizadas, sempre que possível, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) da sela. 3. Preparação de medicamentos Pacientes com hipopituitarismo óbvio devem receber terapia de reposição apropriada antes da cirurgia, geralmente recebendo dexametasona ou prednisona por 2 a 3 dias. Um adenoma hipofisário grande, inicialmente diagnosticado como prolactina, pode receber bromocriptina por 2 a 4 semanas, 7,5 mg por dia, o que pode reduzir o tumor ou melhorar a visão. No entanto, a preparação e o tratamento da bromocriptina não devem ser muito longos antes da operação (não mais do que 2 a 3 meses), caso contrário o tecido fibroso no tumor pode proliferar e a operação é difícil. 4. Repita a lavagem intranasal do paciente vários dias antes da operação ou adicione periodicamente uma solução antibiótica. O pêlo do nariz foi cortado 1 dia antes da operação e lavado, e a solução antibiótica foi adicionada gota a gota. Procedimento cirúrgico 1. Abordagem Sublabio-septo-esfenoidal (1) Incisão sob os lábios e nariz: A face do paciente é desinfetada com um agente esterilizante solúvel em água e a toalha de desinfecção é colocada. Use solução de procaína a 0,5% (adicione uma pequena quantidade de adrenalina) 20 ~ 30ml através da infiltração do vestíbulo nasal na raiz do septo nasal, mucosa nasal e subperiósteo, use drogas para separá-lo da superfície óssea e cartilaginosa e então vire para o septo nasal direito Mucosa O lábio superior é retraído por um gancho, e uma incisão transversal é feita entre os caninos em ambos os lados da prega no lado interno do lábio superior. Perto da superfície maxilar e separar para cima sob o periósteo até a borda inferior do buraco em forma de pêra.Os ossos da borda são removidos com um rongeur ou osteótomo para ampliar a abertura abaixo do buraco em forma de pêra. A mucosa e o periósteo da passagem nasal inferior são separados ao longo da superfície óssea da cavidade nasal em ambos os lados para formar um espaço tubular. Além disso, eleve o lábio superior, separe a borda inferior da cartilagem septal e separe a mucosa e o periósteo do septo nasal direito da superfície da cartilagem septal para formar outro espaço tubular. A separação da expansão descendente é conectada à abertura separada da parte inferior da passagem nasal mais baixa. Note que há muitas aderências fibrosas nas laterais da cartilagem septal nasal, entre elas, ramos da artéria nasal com tendência a sangramento, freqüentemente septo nasal proeminente na raiz da cartilagem septal, membrana fina e rompida, por isso é necessário separar cuidadosamente ou usar pontas afiadas. Cortar aberto Ao descolar a camada de membrana da mucosa e do osso (cartilagem), tente obter uma camada de descolamento, caso contrário, a ruptura ou separação da mucosa da membrana mucosa e do periósteo causará necrose da mucosa no pós-operatório e formação de perfuração do septo nasal. Após expor a superfície da cartilagem do septo nasal direita, continuar a separar o septo nasal ea linha de ligação da cartilagem, use o decapador de septo nasal para pressionar suavemente a cartilagem do septo nasal, separá-la da espinha nasal e do septo ósseo nasal e empurrar a cartilagem septal para a esquerda A camada mucosa-periosteal foi separada ao longo dos lados do septo nasal ósseo e atingiu a parede anterior do seio esfenoidal. A espinha nasal anterior entre as passagens nasais em ambos os lados pode ser ligeiramente removida. Entretanto, não deve ser removido demais, para não afetar a beleza ou o dano do nervo alveolar superior na maxila, resultando em dormência nos incisivos de ambos os lados. Empurre a cartilagem septal para a esquerda e coloque o dilatador Hardy ao longo dos lados do septo ósseo nasal, cuidadosamente com cuidado para não rasgar a mucosa nasal. À medida que o dilatador se abre, ele causará a fratura do corneto médio, e a indisponibilidade é muito grande, caso contrário, a parede interna do seio etmoidal em ambos os lados também pode ser quebrada. Os procedimentos cirúrgicos acima devem ser realizados passo a passo, mantendo cuidadosamente a integridade da camada mucosa nasal-periosteal. O isolamento da camada mucosa periosteal do septo nasal também pode ser realizado a partir da narina esquerda. (2) Entrando no seio esfenoidal: Após concluir a operação acima, você pode começar a trabalhar sob o microscópio. Parte do septo ósseo nasal foi removido com um osteótomo ou micro broca para ver a parede anterior do seio esfenoidal e a protuberância do abutre. A camada mucosa periosteal é retirada do seio esfenoidal anterior, e a abertura do seio esfenoidal é visível de 1 a vários milímetros em ambos os lados da linha média superior, e o osso da parede anterior do lado ventral do seio esfenoidal pode ser aberto com um osteótomo ou micro broca embaixo. Digite o esfenóide Deve notar-se que a abertura do seio esfenoidal é o limite do limite superior do osso do seio esfenoidal.Se a janela óssea excede este nível, pode entrar no plano da borboleta da fossa craniana anterior, que é fácil de causar rinorréia do líquido cefalorraquidiano e difícil de reparar. Antes de abrir o seio esfenoidal, a direção e a posição do afastador do seio esfenoidal devem ser determinadas para garantir que a direção da operação esteja correta. Além de identificar cuidadosamente a posição da abertura do seio esfenoidal e a protuberância do abutre sob o microscópio de operação, a TV de raios X pode ser usada para fluoroscopia ou para fazer uma radiografia lateral. A posição correta é que a borda superior do dilatador deve apontar para o nódulo da sela. (3) Entrando no sella: Após perfurar o seio esfenoidal, use um rongeur ou micro broca para aumentar a abertura, remova o septo do seio esfenoidal e exponha completamente o fundo do selim. Geralmente, a janela do seio esfenoidal é de cerca de 1,5 × 2cm. Tente raspar a mucosa esfenoidal. Neste momento, a tomografia computadorizada, ressonância magnética e cortes do seio esfenoidal devem ser revisados, e a posição da parede anterior do fundo do selim deve ser determinada de acordo com o tipo de gaseificação do seio esfenoidal. Se for difícil julgar, a posição cirúrgica pode ser verificada novamente por radioscopia de raios-X ou filme de raios-X. Uma vez determinada a posição do fundo do selim, ele pode ser suavemente detectado com uma alça longa ou uma cabeça de sucção. Geralmente, o osso da sela do tumor na sela é afinado, e é fácil de ceder ou pode ser usado por um cinzel. O adenoma invasivo hipofisário (graus III e IV) foi erodido no orifício.Após a mucosa do seio esfenoidal é removida, o tumor é inchado, ou a sela inteira é destruída.O tumor é preenchido com o seio esfenoidal. Limpar a massa tumoral no seio esfenoidal revelará um orifício no fundo do selim, que pode ser inserido no selim com um leve aumento. Ao abrir a janela do osso inferior do selim, preste atenção à anatomia circundante. Geralmente, o limite superior não deve exceder o nódulo da sela, caso contrário, entrar na parte superior da sela ou danificar o seio intercavernoso da raiz da sela causará vazamento de líquido cefalorraquidiano ou sangramento importante que não é fácil de reparar. Na abordagem transesfenoidal, uma cripta é geralmente vista no seio esfenoidal correspondente ao nódulo da sela, que é o limite do limite superior da janela inferior da sela. Se o seio interescapular é exposto durante a cirurgia, também pode ser a marca do limite superior. A parte externa da janela inferior da sela não deve cruzar a borda interna da artéria carótida interna. A fim de evitar danos no seio, o osso pode ser separado do osso e da dura-máter antes de o tecido ósseo ser removido.A hemorragia do seio pode ser interrompida por pequenos pedaços de músculo, esponja de gelatina ou eletrocoagulação bipolar especial. O tamanho da janela óssea deve variar um pouco, dependendo do tamanho da sela e do tamanho do tumor dentro da sela. O diâmetro transversal é geralmente de cerca de 1,5 cm e o diâmetro longitudinal é de cerca de 1,0 cm. Ajuste corretamente a ampliação do microscópio cirúrgico para incluir toda a janela óssea. Observe atentamente a presença ou ausência de seio intersomponente anormalmente grande ou ectópico na dura-máter da janela óssea e tente evitá-lo ao cortar a dura-máter. Adenomas hipofisários invasivos podem ser vistos como a dura-máter é corroída e amolecida, ou o buraco é quebrado. Se houver um acidente vascular cerebral ou uma sela vazia, a superfície da dura-máter é azul-púrpura e a espessura é fina e volumosa. (4) Incisão da dura-máter e ressecção do tumor: Após o eletrocautério da dura-máter do selim, perfure o sela com uma agulha fina para excluir o aneurisma do selim interno e a sela vacuolar. A dura-máter é cortada com uma pequena faca de gancho ou uma estrela, e um pequeno gancho é inserido na dura-máter e o tecido no interior do selim para determinar se a dura-máter foi completamente cortada. Se apenas a camada externa da dura-máter for cortada e separada entre as camadas interna e externa, ela pode ser inserida por engano no seio para causar sangramento. A borda da incisão dural pode ser contraída em um círculo após a eletrocoagulação. Geralmente, a glândula pituitária normal e a dura-máter não são adesivas, e as duas são facilmente separadas.No microscópio, a glândula pituitária é ligeiramente iluminada e facilmente reconhecida. Microadenomas pituitários (Grau I) crescem na glândula pituitária, não rompem a cápsula pituitária e retêm o espaço subdural quando a incisão da dura-máter é feita.A superfície da pituitária está intacta, e a dureza é macia ou externa apenas perto do tumor. Os tumores hipofisários de grau II romperam a glândula pituitária e atingiram a superfície da hipófise e, após o corte da dura-máter, o tumor é visível. A dura-máter dos tumores hipofisários invasivos grau III-IV é frequentemente erodida pelo tumor, e a dura-máter alterada é removida para exame anatomopatológico, sendo que a maioria apresenta um grande número de ninhos de células tumorais dispersos. Selman (1986) observou que 40% dos tumores erodiram a dura-máter, enquanto o exame anatomopatológico da dura-máter foi de 85%. As leis contam 87% dos adenomas grandes e 97% dos tumores que se estendem para fora do selim e sua dura-máter é atacada. Blevias (1998) teve uma infiltração de tecido duro de 85% do exame anatomopatológico da dura-máter durante a cirurgia, acreditando-se que, exceto pelo adenoma de hormônio do crescimento hipofisário, a incidência de invasão de outros tipos de adenomas hipofisários é superior a 50%. Sob o microscópio, a cor da hipófise anterior e posterior é diferente. As folhas anteriores são amarelo-alaranjadas, a textura é dura e firme, e há uma película brilhante na superfície, que é branca quando pressionada. O lobo posterior é cinza-vermelho, parecido com a geléia, intimamente aderido à parede posterior da sela, enterrado em um recesso raso na frente da sela, e não é facilmente separado da dura-máter. A folha do meio entre os lobos anterior e posterior contém muitas substâncias gelatinosas e possui muitos microvasos.A estrutura é solta e pode ser usada como uma interface entre os lobos anterior e posterior durante a cirurgia. Os tumores hipofisários geralmente não são envelopados e não vêem um limite com a hipófise anterior da hipófise sob o microscópio cirúrgico. O tumor é nodular, e o tecido tumoral é parecido com um peixe branco-acinzentado, e se o sangue é abundante, é vermelho-púrpura, que é diferente do tecido hipofisário anterior normal. 1 Ressecção do microadenoma hipofisário (microadenoma): microadenomas hipofisários (grau 1) com diâmetro de 5 a 10 mm são em sua maioria crescidos dentro do tecido pituitário e não são facilmente vistos na superfície. Microadenomas maiores podem causar protuberância na superfície da hipófise. De acordo com a observação intraoperatória, Hardy (1973) descobriu que uma variedade de adenomas com diferentes funções endócrinas ocorre em diferentes partes da hipófise.Por exemplo, os adenomas prolactina ocorrem frequentemente na parte posterior do flanco da hipófise, e adenomas de células do hormônio do crescimento ocorrem frequentemente na parte anterior do flanco. Adenomas de células adrenocorticóides ocorrem principalmente no meio profundo da hipófise, e adenomas de células de hormônio estimulante da tireóide ocorrem freqüentemente na superfície das folhas do meio. Essa situação parece estar intimamente relacionada à distribuição de várias células na hipófise. Porque a hipófise anterior normal pode ser dividida em duas folhas laterais e uma folha intermediária, que flanqueia múltiplos eosinófilos, secretam prolactina ou hormônio de crescimento, e folhas intermediárias mais basófilos, secretam hormônio adrenocorticotrófico ou hormônio estimulante da tireoide Espere. A distribuição de adenomas hipersecretórios é basicamente a mesma. Compreender as características da localização dos microadenomas acima é muito importante para a exploração cirúrgica para determinar a localização do tumor. Portanto, na cirurgia de microadenomas hipofisários, se a hipófise local se torna protrusão macia ou externa após a incisão da dura-máter, pode ser diretamente explorada. Se n� houver altera�es na superf�ie da pituit�ia, pode fazer-se uma incis� transversal "dez" ou "++" na superf�ie da pituit�ia, e depois o tecido pituit�io �separado no local predeterminado do tumor para encontrar o tumor de acordo com o princ�io acima. Às vezes, uma ligeira compressão é aplicada na superfície da hipófise para extrair o tumor. Se o tecido tumoral puder ser visto claramente, a incisão pode ser aumentada e o tumor removido com uma pinça de biópsia ou um dispositivo de sucção. Como não há limite óbvio entre o tumor e o tecido hipofisário normal, a fim de prevenir a recorrência do tumor, é melhor cortar o tecido circundante durante a operação de criossecção até que ele atinja o tecido hipofisário normal. Recentemente, muitos autores defendem que, além do próprio tumor, é necessário fazer uma fina camada de ressecção do tecido hipofisário circundante para prevenir a futura recorrência do tumor. 2 grandes ressecções de adenoma (macroadenoma): grandes adenomas> 1cm de diâmetro, se não quebradas através da cápsula hipofisária, mais rasas, na pituitária anterior após a incisão dural, o local mais mole é a lesão. Se o tumor rompeu a cápsula da hipófise, o tumor imediatamente protrai após a incisão dural e adere à dura-máter ou erode a dura-máter para engrossar e tornar-se quebradiça. Os tumores pituitários invasivos destroem a dura-máter e o osso da sela ou invadem o seio esfenoidal. Na estatística geral, cerca de 80% do tecido tumoral é macio e fácil de ser removido por um aspirador, uma pequena cureta ou uma pequena mordida. Cerca de 5% dos tumores têm mais tecido fibroso (cerca de 30% dos adenomas de prolactina, acromegalia e adenomas cromofóbicos não secretórios ligeiramente superiores a este). Como o tecido fibroso denso está conectado à estrutura circundante e a textura é dura, a ressecção direta é difícil, pode ser retirada por eletrocautério e o leito do tumor pode ser interrompido por coagulação bipolar ou esponja de gelatina. Se o volume do tumor não for grande ou não se desenvolver no selim, a hipófise com aparência alaranjada pode ser vista após a ressecção do tumor.Se a borda do leito do tumor estiver limpa, o tumor pode ser considerado completamente ou subtotal. No passado, algumas pessoas (Baskin, Faria) gostavam de usar fixadores de tecidos (como etanol puro, fixador de Zinker, etc.) no leito do tumor para remover o tecido tumoral remanescente ao redor do leito do tumor, mas esse método pode aumentar o dano da haste hipofisária ou o dano ao etanol. Parece que o feixe hipofisário superior causa diabetes insípido, ou se infiltra no reservatório superior da sela e atribui importância ao dano neural. Atualmente, neurocirurgiões tendem a remover mais tumores. Alguns defensores também precisam remover o tecido hipofisário normal circundante, enquanto 1/10 do lobo anterior permanecer intacto, a terapia de reposição pós-operatória a longo prazo não é necessária. A experiência comum dos neurocirurgiões é que a abordagem transesfenoidal é difícil de remover o tumor do aspecto superior e inferior da sela, porque a área não é facilmente observada diretamente pelo microscópio cirúrgico, e a dura-máter é frequentemente invadida pelo tumor. 3 Ressecção da sela no tumor: Após a incisão do tumor na sela, se a sela for maior, a parte superior da sela do tumor pode cair na sela pelo pulso do cérebro. Se você não cair no corpo, peça ao anestesiologista para aumentar a pressão no peito, comprimir as veias cervicais bilaterais ou usar respiração expiratória final positiva ou injetar a solução salina no tubo plástico pré-ajustado no canal medular através da punção lombar. A massa do tumor na sela é empurrada para baixo, aumentando a pressão intracraniana. Se a queda for difícil, o tumor pode ser removido por uma cureta circular na sela sob fluoroscopia de TV de raios X até que a sela seja derrubada e a pulsação ocorra. Às vezes, sob a perspectiva da TV de raios X, o ar gradualmente entra na poça de sela superior, e a frente do terceiro ventrículo se expande para baixo, até a forma normal. Tenha cuidado para não danificar a aracnóide no septo do selim Como a parte superior do selim do tumor é freqüentemente presa ao selim e à aracnóide, a operação deve ser suave e não forçável. Se a aracnoide do septo da sela não estiver quebrada, nenhum fluido cerebroespinhal fluirá para fora. Se houver saída do líquido cefalorraquidiano, significa que o saco aracnóide foi rasgado, de modo que o orifício deve continuar a aumentar, e o orifício deve ser bloqueado com pedaços de músculo, blocos de gordura, etc., e o selim deve ser adequadamente reparado para evitar líquido cefalorraquidiano pós-operatório. Vazamento Durante a operação, atenção deve ser dada à variação do tecido na sela, se a observação não for clara, não deve ser operada às cegas. Durante a operação, preste sempre atenção para manter a abordagem mediana, não compensada, de modo a não danificar o seio cavernoso de ambos os lados, a artéria carótida interna e os 3, 4 e 6 nervos cranianos. 4 erosão das lesões parasitárias do seio cavernoso: os adenomas invasivos da hipófise freqüentemente se expandem para fora, fazendo com que todo o seio cavernoso seja deslocado local ou integralmente. Durante a operação, uma cureta circular pode ser usada para remover lateralmente a lesão 2 a 3 cm da linha média. O lado distal também pode ser operado com uma cureta circular inclinada. Se a cureta toca a parede interna lisa do seio cavernoso, sugere que o tumor se estende até a sela e é uma lesão não invasiva.Após a remoção do tumor, a parede do seio cavernoso pode ser redefinida para a linha média e o processo de restauração pode ser visto sob o microscópio. No caso de um tumor invasivo, a borda ou defeito da parede cavernosa do seio cavernoso pode ser sentida por uma cureta. O cirurgião deve estar familiarizado com a anatomia do seio e ter cuidado. A artéria carótida interna está localizada do lado de fora do campo e pode ser tocada com uma cureta. Em casos graves, a artéria carótida interna também pode ser vista sob o microscópio, ou o tumor pode ser removido lateralmente ou em torno dele sob visão direta. Após a ressecção do tumor, o leito do tumor pode ser hemostasia com esponja de gelatina, bloqueio muscular ou diferentes tipos de agentes hemostáticos. Evite usar substâncias propensas a inchaço após a cirurgia para evitar sintomas de compressão na sela. Algumas pessoas gostam de encher a cavidade dentro da sela com gordura autóloga ou massa muscular para evitar a perda de visão causada pelo nervo óptico caído. O fundo do selim fechado pode ser colocado entre o osso da sela e a dura-máter com uma peça óssea ou cartilagem ligeiramente maior que a janela inferior da sela. Seiler (2000) também propôs o uso de folhas sintéticas de Vicryl para reparo. No entanto, a maioria dos autores acredita que, se não houver extravasamento de líquido cefalorraquidiano grave, somente a gordura autóloga ou o bloqueio muscular, além da ligação bio-adesiva, podem ser usados. Se necessário, a cavidade do "seio esfenoidal" também pode ser preenchida e reparada. Finalmente, o dilatador de Cushing é retirado, a ferida é suturada com o intestino e a cavidade nasal é preenchida com gaze de óleo para evitar que o sangramento afete a cicatrização. 2. Aproximação vestíbulo-nasoprio-septoidal vestibular nasal O método da abordagem septal-esfenoidal transesfenoidal-nasal para a remoção de tumores hipofisários tem certas deficiências, como contaminação oral grave, incisão no lábio superior e na membrana mucosa, suprimento abundante de sangue, mais sangramento, descamação da secreção nasal e secreção nasal maxilar. O nervo frênico, mordendo a borda inferior do orifício em forma de pêra, é fácil de danificar o nervo alveolar superior. Portanto, muitos autores utilizam a abordagem do seio nasal-vestíbulo-septal-esfenoidal. Este método foi implementado pela primeira vez por Mac Curdy (1978), e posteriormente modificado por Landolt (1983) e Koltai (1985), e tem sido amplamente utilizado no país e no exterior. Método cirúrgico: 3 dias antes da cirurgia, o nariz duplo foi gotejado em solução de cloranfenicol a 0,25%, e os pelos nasais foram completamente removidos 1 dia antes da cirurgia e a cavidade nasal foi limpa. Anestesia e posição do corpo são as mesmas de antes. No momento da cirurgia, a mucosa nasal, a coluna nasal e a asa nasal foram infiltradas com 0,25% de procaína e uma quantidade adequada de epinefrina para dissecção mucosa-subperiosteal. A incisão mucosa pode ser usada para selecionar o vestíbulo nasal esquerdo ou direito, dependendo do hábito do cirurgião. As pessoas européias e americanas e um pequeno número de pacientes com narinas grandes na China podem fazer uma incisão unilateral do septo nasal-periostal em forma de "L" na mucosa do septo nasal, que atinge a superfície óssea e a cartilagem da base nasal-septo nasal. Em nosso país, as narinas são geralmente pequenas, a fim de expandir a exposição, a coluna nasal ou o lado do nariz podem ser cortados pela incisão em "V" ou "humana" invertida de acordo com o método aperfeiçoado de Kotai (1985) et al. E a mucosa do assoalho nasal, de modo que haja espaço suficiente para colocar no dilatador, e depois separar ainda mais a camada mucosa-periosteal de um septo nasal para expor a superfície da cartilagem septal. Desconecte a cartilagem septal do úmero nasal e empurre-a para o lado oposto, colocando o dilatador ao longo dos lados do septo nasal ósseo. Landolt projetou um dilatador especificamente para esse fim, que é um pouco mais estreito que o dilatador de Cushing para economizar espaço. Os demais passos são os mesmos da abordagem septal-esfenoidal transnasal-nasal. Em comparação com os dois, as vantagens da abordagem vestibular transnasal são: 1 porque não há cobertura do lábio superior, a abordagem é encurtada de 1 a 1,5 cm do que a incisão transmural, e o dilatador deve ser mais curto; 2 a operação não precisa descolar a mucosa nasal e A mordida da borda inferior do orifício em forma de pêra é mordida, e o seio nasal e o nervo alveolar superior não estão danificados; 3 a cavidade nasal tem menos chance de contaminação em comparação com a cavidade oral, a preparação antibiótica é preparada antes da operação, o cabelo nasal é removido e a desinfecção local é realizada, o que pode ser considerado relativo Esterilidade, 4 através do lábio, afetando a alimentação pós-operatória, não pode morder a comida por alguns dias, só pode entrar na dieta líquida ou semi-líquida. Há úlceras na incisão dos outros, o que aumenta a dor do paciente, mas a abordagem vestibular nasal não tem isso, 5 incisão coluna nasal, desde que o alinhamento exato, fina linha de sutura, cicatriz é muito pequena, é difícil ver a olho nu após vários meses, não Afete a beleza. 3. abordagem etmoido-esfenoidal Sob anestesia geral, foi realizada a decúbito dorsal e a cabeça elevada a 20º.Uma incisão em forma de arco de 3 cm foi feita do saco intraocular direito ou esquerdo e a linha média do nariz ao longo da margem sacral para alcançar a superfície óssea. O periósteo foi descolado para a parede interna da crista ilíaca e o conteúdo do ligamento maleolar medial e tendão foi retirado do saco lacrimal. Use uma broca micro para abrir o cartão de peneirar a lágrima, morder a parede interna da crista ilíaca cerca de 1 × 2cm, entrar no seio etmoidal e raspar o cartonagem interna do seio e sua mucosa. Abra o seio etmoidal posterior e veja a parede posterior do seio esfenoidal. Algumas pessoas ainda cortavam a mucosa nasal, removiam a parte posterior do seio nasal e viravam a aba posterior do seio etmoidal para baixo, a fim de encontrar o seio esfenoidal aberto pela radiografia. Na linha mediana, a boca do osso esfenóide e a parte posterior do septo nasal foram removidos com uma micro broca.A parede anterior do seio esfenoidal foi aberta no seio esfenoidal.Após a raspagem da mucosa do seio esfenoidal, a parte inferior da sela foi vista.Os passos restantes foram os mesmos de antes. A consideração mais importante para essa abordagem é manter uma abordagem correta durante a cirurgia para evitar inclinação. O orifício ósseo através do estêncil posterior é um marco anatômico importante, que é o limite posterior e superior da placa de peneiramento. Em geral, quando o seio etmoidal é perfurado e a parede interna do tornozelo é mordida, o orifício pré-triagem é encontrado pela primeira vez na tela da testa, e a artéria etmoidal anterior e o nervo são passados ​​para fora. Ao longo da linha da peneira frontal, 1 cm de profundidade é o orifício pós-triagem, e a artéria posterior e o nervo estão escorrendo. 4 ~ 7mm após o buraco da peneira é o buraco do nervo óptico, há uma ponte óssea entre os dois. A linha da testa é o sinal da parede superior do seio etmoidal e a fossa craniana anterior está levantada. A ressecção do etmoide pode danificar o nervo óptico além do estêncil posterior. Depois que a peneira passa pelo seio do seio posterior, e a parede posterior inferior é a parede anterior do esfenóide A familiaridade com esses marcos anatômicos é importante para garantir que a cirurgia prossiga na direção correta. Quando se determina que a parede anterior do seio esfenoidal é difícil, a fluoroscopia de TV pode ser usada para monitorar a direção correta da operação e, se necessário, ajustar a direção a qualquer momento. As vantagens da abordagem do seio etmoidal seio-esfenoidal são: 1 Comparado com a abordagem do seio transmural-septono-esfenoidal, o campo exposto é mais amplo e a abordagem é mais curta. Landolt (1980) mediu a abordagem do seio etmoidifenoidal, a distância média da incisão à sela foi de 55 mm, e a abordagem trans-lipar foi de 75 mm; 2 sem a cavidade nasal, evitando a abordagem septum-esfenoidal nasal pode causar Complicações como perfuração do septo nasal e rinite atrófica. As desvantagens dessa abordagem em comparação com as duas primeiras abordagens transesfenoidais são: 1 porque a abordagem é próxima à fossa craniana anterior (linha da peneira frontal), portanto, após alcançar a sela, seu campo de visão é apenas o valor da sela Diretamente na frente, só é adequado para a ressecção de tumores que estão confinados ou dentro do seio esfenoidal. Para os tumores que se desenvolvem no selim, é pior do que o seio esfeno-nasal-oral ou transnasal seio-sinusoidal, e os dois últimos entram no selim de frente para baixo, o que pode revelar melhor o septo do selim e o septo do selim. Bloqueio tumoral. 2 Ao entrar na sela ao lado do seio esfenoidal sinusoidal na rota, é mais favorável expor a massa na frente da lateral da sela e do lado oposto da sela, mas é fácil causar danos ao seio cavernoso contralateral e à artéria carótida interna, diferentemente dos dois primeiros. A abordagem transesfenoidal ao longo da linha média na sela pode expor simetricamente os dois lados da estrutura e não é fácil desviar-se da linha média, causando danos ao seio cavernoso e às artérias. Complicação 1. Vazamento de líquido cefalorraquidiano. 2. Meningite. 3. Diabetes insípido. 4. Seio cavernoso, artéria carótida interna e lesão do nervo craniano. 5. Lesão do nervo óptico ou quiasma óptico. 6. Perfuração do septo nasal. 7. redução prolongada de sódio no sangue.