Ressecção de câncer de esôfago

Existem vários métodos cirúrgicos para o câncer de esôfago.A abordagem cirúrgica, o método de anastomose, a escolha do local da incisão e da posição não são os mesmos, cada um tem suas próprias vantagens e desvantagens. Um procedimento representativo que combina técnicas endoscópicas com a cirurgia esofágica tradicional é a ressecção do câncer esofágico com VATS. Esta operação foi realizada por cirurgia toracoscópica para completar a dissecção do esôfago torácico livre e linfonodal, gástrico livre e ruptura do esôfago por incisão laparoscópica ou abdominal, e anastomose esofágica e gástrica através da incisão no pescoço. A ressecção do câncer de esôfago por SVA tem a vantagem comum da cirurgia toracoscópica, e a ressecção do câncer de esôfago por SVE é viável como método cirúrgico. No entanto, o VATS não pode ser usado para substituir a ressecção do câncer de esôfago torácico aberto convencional.As indicações são limitadas principalmente a alguns pacientes com câncer de esôfago precoce e disfunção cardiopulmonar que não podem tolerar a toracotomia. Tratamento de doenças: câncer de esôfago Indicação Após o diagnóstico de câncer esofágico ou cardíaco precoce e parte do terceiro estágio de câncer esofágico inferior, a lesão é longa em 5cm, a condição geral ainda é boa, não há metástase à distância, nenhum dano grave à função cardíaca, pulmonar, hepática e renal ou outros Pacientes com contraindicações cirúrgicas devem procurar ativamente tratamento cirúrgico, e aqueles com mais de 70 anos devem ser estritamente selecionados. A ressecção do câncer de esôfago é aplicável a: 1, o câncer esofágico precoce é mais adequado para a cirurgia toracoscópica. 2. Certo câncer esofágico intermediário (estágio IIA). 3, alguma função cardiopulmonar não tolera pacientes com câncer de esôfago estádio IIB ou estádio III com toracotomia convencional. Preparação pré-operatória Em princípio, é o mesmo que a preparação pré-operatória de outras cirurgias torácicas, mas as seguintes questões devem ser enfatizadas: 1, para o câncer de esôfago precoce, como o exame de escarro de raios-X esofágico não pode ser afirmado ou negativo, deve ser feito esofagoscopia para confirmar o diagnóstico. 2, para o exame de ECG e testes de função cardíaca, pulmonar, hepática e renal. Se houver disfunção de coração, pulmão, fígado ou rim, a cirurgia estendida ou outra cirurgia matinal deve ser considerada dependendo da condição e do prognóstico. 3, os pacientes com hipertensão, deve ser dada a preparação a curto prazo de medicamentos anti-hipertensivos, de modo que a pressão arterial tão normal quanto possível. 4. Se houver desequilíbrio de fluidos e eletrólitos, ele deve ser corrigido antes da cirurgia. 5, significativamente anemia ou desnutrição, um pequeno número de múltiplas transfusões de sangue, de modo que a hemoglobina aumentou para mais de 109%. 6, para pacientes com obstrução esofágica grave, 3 dias antes da cirurgia, o tubo do estômago deve ser inserido no esôfago todas as noites, lavar com água morna e se a obstrução não for pesada, beber 2 xícaras de água morna todas as noites. 7. Administre antibióticos 1 a 2 dias antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1, posição, incisão: lado direito deitado, incisão póstero-lateral do peito esquerdo, ressecção da sexta costela, pode cortar o segmento posterior quinta costela ao mesmo tempo, através do leito no peito com nervuras. 2. Explorando o tumor: Os pulmões são puxados para frente e para dentro, e o mediastino posterior é revelado.O tamanho, a atividade, a relação com os órgãos circundantes e as metástases linfonodais locais são cuidadosamente examinadas. Se o tumor invadiu o órgão hilar ou aorta, ou tem uma ampla gama de metástase linfonodal, não é adequado para a ressecção. Se o tumor tem um certo grau de atividade, e não há tal sinal, a pleura longitudinal é cortada longitudinalmente, o ligamento inferior do pulmão inferior é separado eo dedo é inserido na incisão mediastinal para tentar provocá-lo, se o nódulo se move com o dedo e pode estar no pulmão O deslizamento entre a porta e a aorta e a coluna vertebral indica que o tumor não foi invadido e pode ser removido; se o grau de atividade não for óbvio, o dedo pode ser usado para detectar a relação com os órgãos adjacentes no mediastino e se ainda houver lacunas, É possível indicar que a ressecção é realizada. Acredita-se preliminarmente que após a possibilidade de ressecção, o dedo é usado para explorar o esôfago sob o local do tumor, e o esôfago é conectado, e o tubo de borracha macia (preferencialmente sem fita) é usado para tração. Normalmente, a partir do diafragma, no futuro, o ramo esofágico da aorta será separado e ligado e, em seguida, cortado 1 ou 2, de modo que o tumor é parcialmente separado, o que é conveniente para a exploração e esclarecimento. Essa separação deve ser adequada. Se o tumor estiver completamente isolado no início, pode ser encontrado que a cavidade abdominal foi amplamente metastizada após a incisão do diafragma, indicando que o tumor não foi usado, mas o tumor foi completamente separado, o suprimento de sangue do esôfago foi quebrado e tem que ser submetido a uma ressecção ineficaz. 3, incisão do diafragma: entre o fígado e baço com dois fórceps tecido levantar o diafragma, cortado entre os dois grampos, em seguida, estender na direção radial, a extremidade dianteira para o arco costela próximo, a extremidade traseira aponta para o hiato esofágico. Para reduzir o sangramento e evitar danos aos órgãos das axilas, use os dedos para guiá-los e erguê-los durante o corte e corte as bordas para interromper o sangramento. No orifício proximal, há um ramo da artéria infra-orbital, e o fio grosso deve ser usado para a costura de 8 intervalos, um por um. Alguns pontos são deixados em ambos os lados da incisão como tração. Em seguida, chegar à cavidade abdominal para explorar a parte inferior do estômago, curvatura do estômago e pequena curva, fígado, baço, artéria gástrica esquerda e aorta abdominal, omento, mesentério e metástase nos linfonodos pélvicos ou transplante de tumor. Se a exploração transtorácica e abdominal puder ser removida ou paliativa, a incisão diafragmática pode ser aumentada e o hiato esofágico pode ser cortado. 4, esôfago separado (1) Faixa de separação: O esôfago é gradualmente separado do fundo para o topo do tumor. Todo o esôfago abaixo do tumor e pelo menos 5 cm de esôfago acima da borda superior do tumor devem ser separados e extirpados. Linfonodos visíveis no ligamento inferior esquerdo, tecido hilar e esôfago devem ser removidos junto com o esôfago. (2) Separação dos tumores: O ramo da artéria esofágica da aorta descendente e da artéria brônquica deve ser cortado entre as duas pinças hemostáticas ou as ligaduras em ambas as extremidades. A subsequente separação do tecido fibroso que envolve o tumor esofágico continua a libertar completamente o local do tumor. (3) Evitar danos à pleura direita: Ao separar o tumor, evitar danos à pleura direita. Se você acidentalmente rasgar a pleura direita, deve suturá-la a tempo. Entretanto, se o tumor invadiu a pleura direita ou o pulmão direito e precisa ser parcialmente removido, a pleura direita não precisa ser suturada e o controle respiratório pode ser fortalecido a tempo, e a gaze é temporariamente inserida no orifício para evitar que o sangue seja inalado na cavidade torácica contralateral. Se não houver tumor no lado direito, mas a ruptura pleural é grande e difícil de sutura, também pode ser preenchida temporariamente com gaze e ao final da operação a gaze é retirada e aberta para drenagem torácica bilateral ou drenagem apenas para o tórax esquerdo. (4) Tratamento do ducto torácico: O ducto torácico está localizado no esôfago posterior esquerdo e abaixo do arco aórtico, entre a aorta descendente e a veia ázigo.Se aderir ao tumor, deve ser removido juntamente com o esôfago e as duas extremidades do esôfago devem ser duplamente ligadas com fios grossos. . Se o tórax for inadvertidamente danificado pela cirurgia, também é necessário estar firmemente conectado para evitar o vazamento de leite da erupção cutânea e ameaçar a vida. (5) Separação do esôfago atrás do arco aórtico: Ao se separar, o pulmão pode ser atrofiado e puxado para frente e para baixo para revelar a parte superior do tórax. A parte inferior do esôfago foi suavemente puxada para baixo, e o esôfago na parte superior do arco aórtico foi visto fora da pleura na artéria subclávia posterior esquerda. Ao longo da margem esquerda da artéria subclávia esquerda, a pleura mediastinal é cortada do fundo até a parte superior do tórax. O esôfago acima do arco aórtico foi então separado com um dedo e enrolado em torno de uma mangueira macia. Acima do arco aórtico, o ducto torácico passa lateralmente pelo esôfago até o pescoço e deve-se ter cuidado para evitar lesões. Então, com o indicador direito apontando para baixo do arco aórtico, o dedo indicador esquerdo é puxado para baixo do arco aórtico, e o esôfago é suavemente e abruptamente separado na direção do arco aórtico. Ao se separar atrás do arco aórtico, ele deve ser colocado próximo à parede esofágica para evitar danos ao ducto torácico profundo e ao nervo laríngeo recorrente. Se o tumor está localizado atrás do arco aórtico, se a separação é difícil, a pleura anterior da aorta pode ser incisada, e 1 a 2 vasos intercostais podem ser ligados e cortados, e o arco aórtico pode ser puxado para frente para revelar o esôfago posterior para facilitar a separação. 5, separação do estômago: o assistente levanta o estômago com a mão, mas não pode ser puxado e beliscado pela força, não é adequado usar a hemostasia para fixar a parede do estômago, de modo a não danificar o fornecimento de sangue e pode levar a necrose e perfuração do tecido estomacal. (1) Separação do omento: O ligamento gástrico é separado ao lado do arco vascular da artéria retiniana gástrica. Os ramos de omento e a artéria gástrica esquerda da retina gástrica foram cortados entre as duas pinças e ligados ou suturados um a um. Em seguida, continue a separar o ligamento do baço gástrico, corte e ligadura da artéria gástrica curta. Às vezes, o ligamento do baço gástrico é curto.Quando se separa, deve-se ter cuidado para evitar a ruptura vascular ou danos ao baço, em caso de danos ao baço ou baço, a hemostasia deve ser reparada, tanto quanto possível.Se houver dificuldade, o splen pode ser removido. Ao separar, não danifique o arco do vaso sanguíneo do estômago, porque não há outro suprimento de sangue na parte inferior do estômago. (2) Separação do omento pequeno: Subsequentemente, o polegar direito é usado para se estender do estômago já isolado para a parede posterior do estômago, e a região avascular do ligamento gástrico é perfurada rudemente no lado distal da artéria gástrica esquerda e depois quebrada. O orifício é pinçado, cortado e ligado ao estômago e ligamento do fígado com uma pinça hemostática ao longo do pequeno vaso curvo do estômago. As outras partes do omento geralmente são finas e não possuem vasos sanguíneos importantes e podem ser separadas por dedos. Ao separar-se, o estômago pode ser levantado levemente e a artéria gástrica esquerda pode ser tocada entre a pequena curvatura do estômago e a borda superior do pâncreas. Remova os gânglios linfáticos próximos aos vasos sanguíneos o máximo possível, mas deve-se tomar cuidado para não danificar a artéria celíaca. Finalmente, o estômago e a extremidade inferior do esôfago são levantados ao mesmo tempo, e os tecidos ligados à cárdia e o peritônio reflexivo ligado à cárdia são pinçados, cortados e ligados em lotes. (3) Cortar a artéria gástrica esquerda: A artéria gástrica esquerda deve estar totalmente exposta e cuidadosamente operada para evitar acidentes. O assistente levanta o estômago e ergue a raiz da artéria gástrica esquerda na margem superior do pâncreas. Após a separação adequada, coloque 3 pares de hemostatos confiáveis ​​na extremidade proximal. Corte os vasos sangüíneos entre as 2 e 3 pinças e retenha os dois grampos na extremidade proximal do vaso sangüíneo para evitar que a pinça de sangue escorregue. As pinças são ligadas e abertas sob a primeira pinça, as pinças são costuradas entre a ligadura e a segunda pinça e a segunda pinça é aberta para garantir a hemostasia. A terceira fórceps deixada no lado do estômago também é removida após a sutura, e a agulha não deve estar muito próxima da parede do estômago para evitar a aderência do ramo ascendente da artéria gástrica esquerda. Depois de cortar a artéria gástrica esquerda, a cárdia e o estômago são basicamente livres.Depois, de acordo com a altura da anastomose, as grandes e pequenas curvas do estômago podem ser separadas a um nível satisfatório (geralmente devem ser divididas no antro gástrico), mas a artéria gástrica direita e o estômago devem ser preservados. A artéria direita do omento. (4) Separação parcial do duodeno: Se o tumor está localizado em uma posição alta, às vezes o peritônio do duodeno é removido, e a parede posterior do duodeno é abruptamente separada para permitir que o estômago seja completamente separado. Comprimento suficiente para ajustar o esôfago no topo do peito ou pescoço. 6, cortar a cárdia: para o câncer de esôfago acima do plano inferior da veia pulmonar, se não impedir a remoção dos gânglios linfáticos, tente manter o estômago. Geralmente é possível cortar o esôfago na cárdia sem ter uma ressecção gástrica parcial. Então, dois hemostatos dentados foram colocados na cárdia e cortados entre as duas mandíbulas. A extremidade do esôfago pode ser fechada com um fio grosso para fechar o esôfago e, em seguida, colocar um dedo de borracha ou preservativo. A extremidade do estômago é feita de 2 a 3 agulhas de sutura de espessura total, e a linha fina da camada muscular é interrompida e invertida, e o estômago é fechado. Quando a posição do tumor é alta, o esôfago também pode ser cortado em cerca de 2 cm na cárdia.A extremidade distal do esôfago é ligada com um fio grosso sob a pinça e, em seguida, uma bolsa é suturada no fundo e o coto é transformado no estômago para apertar a bolsa. O coto é transformado no estômago, a corda da bolsa é apertada e a camada muscular da polpa intermitente é suturada, e o estômago é temporariamente retido no abdome. 7. Transfira o esôfago para a frente da aorta, levantando o coto esofágico do arco aórtico e puxando para cima, empurrando o coto esofágico de baixo para cima com o dedo esquerdo, o esôfago é retirado da incisão do arco e movido para o arco aórtico. Na frente. 8, anastomose esofagogástrica: de acordo com a localização da lesão, tamanho e natureza da ressecção (radical ou paliativo) para determinar o local da anastomose. Na ressecção radical, a maior parte do esôfago é removida, por isso muitas vezes é necessário fazer uma anastomose esofagogástrica no arco aórtico. No entanto, quando o tumor apresenta óbvia invasão externa ou metástase linfonodal, a ressecção é apenas para o alívio dos sintomas, deve basear-se na premissa de operação segura e suave, e o escopo de separação e ressecção esofágica deve ser apropriado, mas não amplo. Às vezes, a posição do tumor é baixa, embora seja possível a anastomose sob o arco aórtico, mas devido à obstrução do arco aórtico, muitas vezes é difícil fazer a anastomose perto da borda inferior do arco aórtico, e é melhor fazer uma anastomose no arco. O suprimento sangüíneo do esôfago acima do arco aórtico é quase totalmente suprido pelo ramo esofágico da artéria tireoidiana inferior.Quando a anastomose é necessária no arco aórtico, o esôfago deve ser cortado acima do arco aórtico para evitar necrose do esôfago devido ao suprimento insuficiente de sangue. Fácil de combinar, deixando o esôfago por muito tempo e causando conseqüências adversas. Cirurgia de inclusão e contração da anastomose término-lateral do esôfago: incorporando o local da anastomose à parede do estômago e reduzindo o corpo corpuscular, pode efetivamente evitar o vazamento da anastomose e a esofagite de refluxo e reduzir o volume gástrico pós-operatório no tórax para reduzir o pós-operatório Sintomas de compressão respiratória e complicações dos pulmões, além disso, é fácil de operar, fácil de dominar e pode encurtar o tempo de operação. (1) Ressecção do tumor: uma pinça não invasiva foi colocada no local esofágico ressecado selecionado, e o esôfago da lesão foi removido distalmente da pinça, e o estômago livre foi referido acima do plano do arco aórtico do tórax para anastomose. (2) Incisão da camada muscular na parede do estômago: Selecione uma anastomose 2,5 cm abaixo do ponto mais alto do fundo, e não deve estar muito perto da grande curva do estômago para evitar obstrução do suprimento sangüíneo. Primeiro, faça uma incisão transversal compatível com o diâmetro esofágico no local da anastomose gástrica selecionado. Apenas a camada muscular da polpa é cortada e a borda da incisão é levemente separada, e os pequenos vasos sangüíneos sob a mucosa podem ser vistos, os vasos sangüíneos são suturados em ambos os lados da incisão e então o estômago é levantado para se preparar para a anastomose com o esôfago. (3) sutura da parede posterior: na parede posterior do coto esofágico e na frente do fundo, a primeira fileira de suturas é suturada de 3 a 4 agulhas, tanto quanto possível ao ponto alto, de modo que um esôfago mais longo seja inserido no estômago. Geralmente, ele pode ser inserido em 3 a 4 cm e tem uma função valvar de impedir que o suco gástrico flua para trás. Como a camada muscular do esôfago é frágil, é fácil de rasgar e rasgar, portanto, a agulha não deve ser suturada pela camada muscular.A agulha direita pode ser costurada no tecido conectivo subpleural direito conectado ao esôfago. Na fáscia anterior adjacente ao esôfago, 1 a 2 agulhas no lado posterior entre as agulhas esquerda e direita são costuradas na camada muscular esofágica e o tecido conjuntivo e a pleura mediastinal conectada a ela. A sutura gástrica deve passar pelo sarcolema mas evitar a penetração na camada mucosa. As suturas não são ligadas em primeiro lugar.Após todas as suturas são concluídas, o assistente levanta o estômago e liga um por um. Ligadura não deve ser muito apertado para evitar rasgar a parede esofágica. (4) Abra o estômago para abrir o esôfago: primeiro cubra o tecido protetor com gaze, corte a mucosa gástrica entre as suturas em ambos os lados da incisão da mucosa gástrica, sugue o conteúdo do estômago, e então prenda o esôfago com o grampo do esôfago Ressecção parcial. Finalmente, a abertura do septo esofágico é anastomosada à incisão gástrica. (5) sutura da parede interna da parede posterior: os dois cantos podem ser suturados como tração, de modo que a incisão estomacal e a extremidade esofágica sejam alinhadas com precisão, e a segunda camada interna da parede posterior seja interrompida ou sutura contínua de camada completa. A agulha é de 0,5 a 0,7 cm da borda da incisão, devendo-se tomar cuidado para evitar a retração da camada muscular e causar sutura incompleta. O espaçamento das suturas não deve ser muito denso e a ligadura não deve ser muito apertada para evitar o corte do tecido. O nó está no lúmen esofágico. Esta camada de sutura não é clara devido à exposição deficiente ou sangramento, de modo que a sutura é imprecisa, tornando o vazamento da anastomose facilmente após a cirurgia. Portanto, quando cada agulha atravessa a parede do estômago ou a parede do esôfago, deve-se observar claramente que a mucosa foi costurada e a mucosa bilateral bem fechada, sem lacunas ou se sobrepondo. (6) Colocar no tubo do estômago: Após a conclusão da anastomose, o anestesiologista empurra o tubo do estômago eo tubo de nutrição do duodeno para baixo.O cirurgião retira o tubo de nutrição duodenal da anastomose e o utiliza no final. O fio pende uma bola de açúcar com cerca de 1 cm de diâmetro (a parte externa é coberta com o dedo da luva de resíduos e 2 a 3 pequenos furos são cortados para facilitar o derretimento da bola de açúcar, e a bola de açúcar é espremida após a anastomose e o tubo de nutrientes é introduzido no duodeno) Em seguida, é colocado no estômago separadamente do tubo do estômago. (7) sutura da parede interna da parede anterior: a parede anterior da anastomose é suturada com um fio fino para varo intermitente, o nó é atingido na cavidade, ou não é varuso, o nó é espancado para fora e a mucosa do esôfago e do estômago é satisfeita. . (8) A parede externa da parede anterior é suturada: o fio de seda passa pelas paredes do estômago direito e esquerdo da anastomose ea pleura passa pelo canto superior da incisão mediastinal, mas a camada muscular esofágica não é costurada e a anastomose é enterrada pela parede do estômago. . Em seguida, esprema a bola de açúcar para fora do estômago e alimente o tubo de nutrientes no duodeno. (9) Costurando o corpo: No final, o estômago é dobrado ao longo do estômago e a agulha é dobrada em forma de tubo. 9. Feche o peito: Após a anastomose, o cirurgião e o assistente lavam as luvas, substituem a cabeça de sucção, removem a gaze ao redor da anastomose e absorvem o sangue e o líquido de lavagem na cavidade torácica. Exame detalhado da ausência de sangramento no leito esofágico e ausência de ruptura do ducto torácico, e ausência de hemorragia no omento maior e artéria gástrica esquerda na cavidade torácica, suturar o segmento posterior da incisão diafragmática ao redor da parede do estômago, tendo o cuidado de preservar a circunferência do corpus, a fim de evitar Causa estreitamento local do estômago. Os diafragmas restantes foram suturados com sutura de 8 fios para evitar paralisia pós-operatória. O tubo de drenagem espesso fechado foi colocado na 8ª ou 9ª sala auxiliar da linha Yushou, e a incisão da parede torácica foi colocada em camadas.