multipelt myelom
Introduktion
Introduktion till multipelt myelom Multipelt myelom (MM) är den vanligaste typen av malign plasmacellsjukdom, även känd som myelom, plasmacell myelom eller Kahler sjukdom. Det var inte förrän 1889 som Kahler rapporterade fall i detalj att multipelt myelom Allmänt känt och erkänt av människor. Multipelt myelom kännetecknas av malign proliferation av monoklonala plasmaceller och utsöndring av ett stort antal monoklonala immunoglobuliner. Incidensen beräknas vara 2 ~ 3/100 000, och förhållandet mellan manliga och kvinnliga är 1,6: 1. De flesta patienter är> 40 år gamla, och svarta patienter är 2 gånger vit. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Hyperkalcemi, medvetenhetsstörning
patogen
Multipel myelometiologi
(1) Orsaker till sjukdomen
MM-etiologin har ännu inte helt klargjorts Kliniska observationer, epidemiologiska undersökningar och djurförsök tyder på att joniserande strålning, kronisk antigenstimulering, genetiska faktorer, virusinfektioner, genetiska mutationer kan vara associerade med patogenesen av MM och MM påverkas av atombomber. Och förekomsten av yrkes- eller terapeutisk strålning i befolkningen är betydligt högre än normalt, och ju högre strålningsdosen är, desto högre förekomst, vilket antyder att joniserande strålning kan inducera sjukdomen, dess inkubationsperiod är längre, ibland upp till 15 år ovan.
Därför kan genetiska faktorer, joniserande strålning, kronisk antigenstimulering, etc. relateras till förekomsten av denna sjukdom.
(två) patogenes
Även om det tros att MM-tumörceller huvudsakligen uttrycker egenskaperna hos B-celler-plasmaceller, är deras ursprung ondartad transformation av hematopoies-prekursorceller tidigare än pre-B-cellerna.
När det gäller mekanismen för malign transformation av hematopoietiska stamceller har den ännu inte klargjorts helt. Det finns mycket bevis på att förekomsten av MM är relaterad till onkogener.
Förhållandet mellan lymfokina cytokiner, tillväxtfaktorer, interleukiner, kolonistimulerande faktorer och myelom har uppmärksammats under de senaste åren. Processen för spridning, differentiering och mognad av B-celler är relaterad till olika lymfokiner. Den onormala regleringen av lymfocytutsöndring kan vara relaterad till patogenesen av MM. Baserat på detta har vissa människor försökt IL-6-antikropp för att behandla MM, och effekten har ännu inte utvärderats.
Osteolytiska lesioner är en av de viktiga egenskaperna hos MM. Det antas för närvarande att osteolytiska lesioner inte orsakas av direkt erosion av ben av tumörceller, utan av utsöndring av vissa faktorer av tumörceller för att aktivera osteoklaster. Dessa faktorer inkluderar IL- 1, lymfocyttoxin, tumornekrosfaktor (TNF) och osteoklastaktiverande faktor (OAF), OAF-aktivitet medieras av IL-1, lymfotoxin, TNF, dessa faktorer kan aktivera osteoklaster, vilket leder till ben Lös, benförstörelse, en annan studie påpekade att den långa armförlusten av kromosom 6 kan främja ökningen av TNF, OAF, förvärring av osteolytiska lesioner, interferon gamma och adrenokortikal hormon kan hämma produktionen av dessa faktorer.
De olika kliniska manifestationerna av MM orsakas av okontrollerad proliferation, infiltrering och utsöndring av ett stort antal monoklonala immunoglobuliner av malig klonala plasmaceller: överdriven spridning av benmärg på det primära stället för tumörcellerna, vilket leder till hämning av benmärgs hematopoietisk funktion; Omfattande infiltration av tumörceller kan involvera lymfkörtlar, mjälte, lever, luftvägar och andra delar, vilket kan orsaka dysfunktion i drabbade vävnader och organ: vissa faktorer som utsöndras av tumörceller orsakar osteolytiska lesioner och relaterade symtom; ett stort antal monoklonala immunoglobuliner utsöndras av tumörceller Protein förefaller i blodet orsakar ökad blodviskositet och dysfunktion av koagulationsfaktor, medan överdriven utsöndring av lätt kedja från njurarna orsakar njurskada, lätta kedjeslagring i vävnader och organ orsakar amyloidosskada, medan normal polyklonal plasmacellproliferation och polyklonal immunitet Syntesen av globulin hämmas och kroppens immunitet reduceras, vilket är lätt att orsaka sekundär infektion.
MM invaderar oftast ben, och det sjuka benets trabekulära ben förstörs. Benmärgshåligheten är fylld med gråvit tumörvävnad. Det kortikala benet uttunnas eller skadas av korrosion. Benet blir mjukt och sprött. Det kan skäras med en kniv och tumörvävnaden skärs. Gråvitt gelatinöst prov, om det blödar, är det mörkrött. Tumörvävnaden kan tränga in i kortikalbenet, infiltrera periosteum och omgivande vävnader. Under mikroskopet är tumörcellerna spridda, med låg massa, sammansatt av tunn tunn vävnad och tunnväggiga blodkärl. Ett litet antal tumörer kan vara rikt på retikulära fibrer. Tumörcellerna är plasmaceller med olika grader av differentiering. De med god differentiering liknar normala mogna plasmaceller. De dåligt differentierade cellerna liknar vävnadsceller, med stora cellkroppar, oregelbunden form och cytoplasmisk blå färgning. Paranukleusen är inte uppenbar, kärnan är stor och kromatinet är fint. Det innehåller 1 eller 2 nukleoli. Det kan ses i binuclear eller multinuclear tumörceller. Det finns också tumörceller i fokalfördelningen. Extramedullär infiltration är vanligare i levern, mjälten, lymfkörtlarna och andra. Retikuloendotelialvävnad, även i njure, lunga, hjärta, sköldkörtel, testiklar, äggstockar, matsmältningskanaler, livmodern, binjurarna och subkutan vävnad. I vissa fall (8% till 15%) har tumörvävnad och organ amyloid Betydande avsättning, dvs immunoglobulin-lätta kedjedeposition, färgad med Kongo-rött, som visar speciell grön respektive dikroism under vanligt ljusmikroskop respektive optiskt mikroskop, kan identifieras som lätt kedja genom immunofluorescens, i denna amyloid Det finns enorma cellreaktioner med främmande kroppar runt materialavsättningen.Ogentligt påverkade organ är tunga, muskler, matsmältningskanal, njure, hjärtmuskel, blodkärl, ledkapsel och hud.
Förebyggande
Multipel myelom förebyggande
Förekomsten av denna sjukdom är relaterad till miljön, kosten och andra faktorer, så förebyggande av sjukdomen, förbättra patientens fysiska tillstånd, aktivt behandla kroniska sjukdomar, undvika kontakt med strålning och kemiska gifter och har en viktig betydelse för att förebygga och behandla sjukdomar.
Först och främst bör kontakt med cancerframkallande faktorer undvikas. Om det finns misstänkt kontakthistoria eller symtom, bör regelbunden fysisk undersökning utföras för tidig upptäckt och snabb behandling. Patienter bör delta i lämpliga regelbundna aktiviteter för att minska avkalkningen, uppmärksamma personlig hygien och förhindra infektion, särskilt Var uppmärksam på rengöring av munslemhinnan och huden för att förhindra förkylning.
Komplikation
Multipla myelomkomplikationer Komplikationer, hyperkalcemi, medvetenhetsstörning
1. Fraktur: patologisk fraktur, vanligt i skalle, bäcken, revben, ryggbenfrakturer.
2. Hyperkalcemi: Förekomsten av myelom med hyperkalcemi hos europeiska och amerikanska patienter kan uppgå till 30% till 60%, kliniska manifestationer av aptitlöshet, illamående, kräkningar, polydipsi, polyuri, koma.
3. Njurskada: Det är en vanlig och viktig komplikation av MM, och det är också en av de huvudsakliga dödsorsakerna: Akut och kronisk njursvikt är en av de viktigaste komplikationerna av multipelt myelom, och det är också en viktig ledtråd i diagnosen. Uppträder på något stadium av multipelt myelom.
4. Högviskositetssyndrom: Förekomsten är 10% hos MM-patienter, ofta med nedsatt syn, medvetenhetsstörning, störning i centrala nervsystemet, hjärtsvikt och så vidare.
5. Hematologiska komplikationer: anemi, blödning, trombos.
6. Infektion: återkommande infektioner, feber, såsom hudinfektioner, lunginfektioner, etc. under sjukdomsförloppet.
7. Amyloidos: orsaka motsvarande kliniska manifestationer, inklusive tunghypertrofi, parotis svullnad, hjärthypertrofi, hjärtförstoring, diarré, perifer neuropati, hepatosplenomegali och så vidare.
8. Skada i nervsystemet: Förekomsten av MM med neurologiska skador är 28,6% till 40%, inklusive ryggmärgskomprimering, nervrots ryggmärgskomprimering och så vidare.
Symptom
Multipel myelom symtom Vanliga symtom mejsl-liknande förändringar i förstörelse av skalle Urinprotein Bensmärta Osteoporos Diffus Osteoporos Benförstörelse Ledsmärta Skelettmassa Ledsvullnad Hjärtstöt amyloid
Klinisk manifestation
Långsamt börjar vissa patienter vara asymptomatiska under lång tid, men serumproteinelektrofores hittade en monoklonal immunoglobulin (IG) topp, eller urin lätt kedjepositiv, kallad "pre-myelom", denna period kan vara upp till 3 ~ 5 år. De viktigaste kliniska manifestationerna är indelade i följande två kategorier:
Myelomceller infiltrerar olika vävnader
1 Infiltration av ben: De oftast invaderade benen är de proximala ändarna på skallen, revbenen, bröstbenet, ryggraden och långa ben i extremiteterna. På grund av den oändliga spridningen av tumörceller i benmärgshålan, diffus osteoporos eller begränsad benförstörelse, Bensmärta är det vanligaste tidiga symptom, det vanligaste i midjan, följt av bröstben, revben och benben. Smärtan kan vara intermittent eller flyttande i början, och den är ihållande och beständig, med lokal ömhet. Upplyft eller fluktuerande; kan förknippas med patologiska frakturer, ofta inte i den viktbärande delen, ofta uppstår flera sprickor samtidigt, röntgenundersökning kan hitta typiska multipla osteolytiska lesioner, diffus osteoporos, patologiska frakturer, etc. Hjälper diagnos.
2 Infiltration av benmärg: tumörceller sprider sig i benmärgen, vilket orsakar betydande förändringar i benmärgen, minskad proliferation, aktiv eller signifikant aktiv, kännetecknad av myelomceller som står för 10 till 90%, cellstorlek varierar, diameter 15 ~ 30μm Oval eller rund, cytoplasma rik, mörkblå eller ljusblå, kan ha vakuoler, kärnans transparenta område är inte uppenbart, kärnan är rund eller elliptisk, på ena sidan av cellen är kromatinet grovt nät som innehåller 1 till 2 nukleoli, stora och uppenbara, ibland 2 till 3 kärnor kan ses i en cell. Mogna röda blodkroppar är ofta anordnade i en sträng, i perifert blod, det kännetecknas av progressiva normala celler, normal pigmenterad anemi, Vid utstrykningen har de röda blodkropparna en strängform, de vita blodkropparna och trombocytantalet är normalt eller lågt och det sena steget är en fullständig minskning av blodkropparna.
3 Infiltration av andra organ: på grund av sprickan i ryggraden eller komprimeringen av ryggraden i själva myelom eller infiltrationen av hjärnan och ryggmärgen kan det orsaka neuralgi, parestesi och till och med förlamning på grund av infiltration av tumörceller i hela kroppen, levern, Milt, svullna lymfkörtlar, vanligare i levern, kan också invadera andra organ, vilket kan orsaka motsvarande klinisk gruppprestanda, på grund av benförstörelse och benresorption, en stor mängd kalcium i blodet, i kombination med M-protein och kalcium för att binda kalcium Ökad, kan orsaka hyperkalcemi och ökat urinkalcium.
De kliniska manifestationerna förknippade med M-protein har följande manifestationer:
1 urinprotein, cirka 40 till 70% av patienter med myelom, uppträder Ig-lätt kedja i urinen, kallad Bens Jones-protein, eftersom Ig-molekylen som syntetiseras av tumörceller har fler lätta kedjor än tunga kedjor, lätta kedjemolekyler Liten, kan visas i urinen från glomerulär filtrering, när den lätta kedjan är liten, är det inte lätt att upptäcka, och den koncentrerade urinen är elektrofores, den positiva hastigheten är hög.
2 ESR ökade, ökade till 100 mm eller mer under den första timmen.
3 blödningstendens, trombocytopeni och M-proteininducerad blodflödesstagnation, vaskulära väggskador, blodplättar och koagulationsfaktorstörningar, patienter har ofta blödningstendens, tabellbehandling är nu slemhinnesnöl, hudpura, sen kan ha innebärningar eller Intrakraniell blödning har allvarliga konsekvenser.
4 njurfel, på grund av avsättning av lätt kedja i njurrören, hyperkalcemi och hyperurikemi, funktionen av renal tubulär reabsorption försämras, infiltrationen av tumörceller i njuren, etc., den inhemska kroniska njurinsufficiens är sjukdomen En av de framträdande kännetecknen är att uremi kan vara orsaken till många dödsfall i sjukdomens avancerade stadium.
5 som är mottagliga för infektion, minskning av normalt Ig-innehåll leder ofta till tilldelning av immundysfunktion, patienter har ofta upprepade infektioner, lung- och urinvägsinfektioner är vanligare.
6 högviskositetssyndrom, ett stort antal monoklonalt Ig förbättrar blodviskositeten, långsamt blodflöde, orsakar mikrocirculatoriska störningar, näthinnan, hjärnan, njurarna och andra organ är särskilt sårbara för skador, orsakar yrsel, synskador, domningar i hand och fot och andra symtom Det kan orsaka koma när det allvarligt påverkar hjärnfunktionen.Detta syndrom är vanligare vid myelom av IgM-typ och makroglobulinemi.
7 Reynolds fenomen, en del av patientens monoklonala Ig är kryoprecipiterad globulin, i fall av kallt globulinagglutineringsutfällning, vilket orsakar mikrocirkulationsstörningar, förekomst av hand- och fotcyanos, förkylning, domningar eller smärta och symtom lindrade efter värme.
8 amyloidos, ett litet antal patienter med amyloidos, amyloid avsättningar i vävnader, organ och tumörer, vilket orsakar perifer nerv, njure, hjärta, lever, miltlesioner leder till lever, splenomegaly, ledvärk, nerv Kliniska manifestationer som dysfunktion.
1. Bensmärta : bensmärta är ett av de viktigaste symtomen på denna sjukdom. Graden av smärta är annorlunda. Det tidiga stadiet är ofta lätt och tillfälligt. När sjukdomen fortskrider kan den bli långvarig och allvarlig, och smärtan är allvarlig eller plötslig, ofta Det föreslogs att patologiskt brott inträffade. Enligt analysen av 125 fall av initiala MM-symtom på Peking Union Medical College Hospital klagades 80 fall (64,0%) främst av bensmärta. Den vanligaste delen av lumbosakralregionen var lumbosacralregionen (28,0%), följt av bröstbenet (27,0). %), mindre ben och långa ben (9,0%), ett litet antal patienter har ledvärk i axlar eller lemmar, den stora majoriteten (90% ~ 93%) patienter har olika grader av bensmärtorsymtom under hela sjukdomen, men det finns några Patienten har inga benvärk hela tiden.
Förutom bensmärta och patologiska frakturer kan benmassor också uppträda. Tumörcellerna infiltrerar från benmärgen, invaderar kortikalbenet, periosteum och angränsande vävnader och bildar en massa. Vid multipelt myelom är denna benmassa ofta multipel. Vanliga delar är bröstben, klavikulär, skalle, näsben, minnen och andra delar. Till skillnad från ensamt plasmacytom är lesionerna inte bara multipla, men benmärgen har redan kränts och det finns ett stort antal monoklonala immunoglobuliner. Utsöndring av protein.
2. Anemi och blödningstendens : Anemi är en annan vanlig klinisk manifestation av denna sjukdom. Enligt analysen av 125 fall av Peking Union Medical College Hospital har den stora majoriteten (90%) av patienterna varierande grader av anemi under sjukdomsförloppet, varav några (10,4%) Patienten behandlas med anemissymtom, och graden av anemi varierar.Den allmänna sjukdomsförloppet är mild i det tidiga stadiet och tyngre i det sena stadiet Hemoglobin kan reduceras till <50 g / L. Den främsta orsaken till anemi är malign hyperplasi, infiltration och uteslutning av tumörceller i benmärgen. Hematopoietisk vävnad påverkar hematopoietisk funktion.Dessutom kan faktorer såsom njurinsufficiens, upprepad infektion och undernäring också orsaka eller förvärra anemi.
Blödningstendens är inte ovanligt vid denna sjukdom. Bland de 125 fallen av Peking Union Medical College Hospital behandlas 8 fall med blödningar som det första symptom, och blödningstendensen under sjukdomsförloppet kan uppgå till 10% till 25%. Blödningsgraden är i allmänhet inte allvarlig. För slipning av slemhinnor och hudpura är vanliga delar näshålighet, tandkött, hud, visceral blödning och intrakraniell blödning kan förekomma i det sena stadiet. Orsaken till blödning är trombocytopeni och koagulopati. Trombocytopeni orsakas av benmärgs hematopoietisk funktion och koagulopati. Eftersom ett stort antal monoklonala immunoglobuliner täcker ytan på blodplättar och ytan av blodkoagulationsfaktorer (fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, VIII, etc.), vilket påverkar dess funktion, orsakar koagulopati, ökar onormal immunoglobulin blodviskositet Långsamt blodflöde, skador på kapillärer, kan också orsaka eller förvärra blödning.
3. Upprepad infektion: patienter med denna sjukdom är benägna att infektera, särskilt pneumokock lunginflammation, följt av urinvägsinfektion och sepsis, viral infektion med herpes zoster, vanliga varicella är vanliga, 125 fall av Peking Union Medical College Hospital 18 fall (14,4%) behandlades med feber och infektion. De flesta av dem var lunginfektioner. Vissa patienter var inlagda på sjukhus för upprepad lunginflammation. Ytterligare undersökning bekräftades som MM komplicerad med lunginflammation. För patienter med avancerad MM var infektionen En av de viktigaste dödsorsakerna är att orsaken till infektion är att de normala polyklonala B-cellerna, plasmacellerna sprids, differentieras, mognar och normalt polyklonalt immunoglobulin reduceras, medan onormala monoklonala immunoglobuliner saknar immunologisk aktivitet. Som ett resultat reduceras kroppens immunitet och patogena bakterier utnyttjas. Dessutom ökar det onormala antalet och funktionen av T-celler och B-celler, liksom appliceringen av kemoterapimediciner och adrenokortikala hormoner, också risken för infektion.
4. Njurskada: Njursjukdom är en vanlig och karakteristisk klinisk manifestation av denna sjukdom På grund av onormal produktion av onormalt monoklonalt immunoglobulin och obalansen i syntesen av tunga och lätta kedjor, överdriven bildning av lätt kedja, relativa molekyler Den lätta kedjan med en massa på endast 23 000 kan filtreras från glomerulus, återabsorberas av njurrören och överdriven lättabsorbering av lätt kedja orsakar skador på njurrören. Dessutom är hyperkalcemi, hyperuricemi, hyperviskositetssyndrom , amyloidos och tumörcellinfiltration, kan orsaka njurskador, patienter kan ha proteinuria, Ben-Ben (Bence- Jones) proteinuri, mikroskopisk hematuri, lätt missdiagnostiseras som "nefrit" och så småningom utvecklas till njurinsufficiens Njursvikt är en av orsakerna till MMs död. I de flesta fall är njursvikt kronisk och progressiv, men i sällsynta fall kan akut njursvikt uppstå. Den främsta orsaken är hyperkalsemi och uttorkning. Vid behandling omgående kan detta akuta njursvikt också vändas.
5. Hyperkalcemi : förhöjd kalcium i blodet beror på benförstörelse, blodkalcium rinner till blodet, renal tubulär reduktion av kalciumexocytos och bindningen av monoklonalt immunglobulin till kalcium, förekomsten av hyperkalcemi I olika fall är förekomsten av hypercalcemia hos patienter med MM i Europa och Amerika 10% till 30%, och när sjukdomen fortskrider kan den uppgå till 30% till 60%. Förekomsten av hypercalcemia hos MM-patienter i Kina är cirka 16%. Lägre än västländerna kan hyperkalcemi orsaka huvudvärk, kräkningar, polyuri, förstoppning, svår arytmi, koma och till och med död, kalciumavsättning i njurarna orsaka njurskador, allvarliga fall kan orsaka akut njursvikt, hot Liv, så akut behandling behövs.
6. Högvisköst syndrom : onormal ökning av monoklonalt immunoglobulin i blod, ett inslaget röda blodkroppar, minskade den avvisande kraften mellan de negativa laddningarna på ytan av röda blodkroppar, vilket resulterade i aggregering av röda blodkroppar, och för det andra ökade blodviskositeten, särskilt serumviskositet, blod Dåligt flöde, orsakande mikrocirculatoriska störningar, orsakar en serie kliniska manifestationer som kallas högviskositetssyndrom, vanliga symtom som yrsel, huvudvärk, svimmelhet, synskadadhet, ledvärk, domningar i njurarna, nedsatt njurfunktion, allvarligt påverkande cerebral blodcirkulation. Medvetenhetsstörning, epileptiska anfall, och till och med koma, undersökning av fundus visade näthinnadilatation som en påsliknande utvidgning som "korv", åtföljd av oser, blödning, på grund av immunoglobulinomslagplättar och koagulationsfaktorytan, vilket påverkar dess funktion, plus blod Flödestagnation skadar kapillärväggen, så det finns ofta blödningstendens, speciellt slemhinnor i näsan, munhålan, mag-tarmslemhinnan. Hos äldre patienter ökar blodets viskositet, anemi, blodvolymutvidgning kan leda till hjärtbesvär När utmattning inträffar kan Raynaud-fenomenet också uppstå.
Förekomsten av hyperviskositetssyndrom är relaterat till koncentrationen av immunglobulin i blod och typen av immunglobulin. När blodviskositeten (plasma eller serumviskositet) är mer än 3 gånger normal överstiger koncentrationen av monoklonalt immunoglobulin i blod 30g. / L, benägna att ha hög viskositetssyndrom, i olika immunoglobulintyper, IgM-relativ molekylmassa, formasymmetri och aggregeringstendens, är det mest sannolikt att orsaka högviskositetssyndrom, och för det andra, IgA och IgG3 är benägen att bilda multimerer, så det är också mer benägna att orsaka hyperviskositetssyndrom.
7. Hyperurikemi: förhöjd urinsyra i blodet> 327μmol / L är vanlig i MM, 61 fall (67%) av Peking Union Medical College Hospital har hyperuricemia, förhöjd urinsyra i blod beror på nedbrytning av tumörceller Som ett resultat av ökad urinsyra och minskad njursurinsyra orsakar förhöjd urinsyra i blodet sällan uppenbara kliniska symtom, men kan orsaka njurskador och bör förebyggas och behandlas.
8. Skada på nervsystemet : tumörcellinfiltrering, tumörblockkomprimering, hyperkalsemi, högviskositetssyndrom, amyloidos och mekanisk kompression orsakad av patologiska frakturer kan alla orsaka neurologiska sjukdomar och symtom. Symtom på nervsystemet kan manifesteras som perifer neuropati och nervrotssyndrom, och kan också manifesteras som centrala nervsystemets symtom. Kroniska och patologiska sprickor i bröstkotorna och ryggraden kan orsaka paraplegi. 12 av 125 patienter i Peking Union Medical College Hospital har Skador på nervsystemet, 3 fall av perifer neuropati, 3 fall av nervrotsskada, 2 fall av intrakraniell skada, 4 fall av förlamning orsakad av ryggmärgskomprimering.
9. Amyloidos : Komplexet av den lätta kedjan och polysackariden av immunglobulin utfälls i vävnader och organ, vilket är amyloidos av sjukdomen. De drabbade vävnaderna och organen är ofta omfattande, tunga, parotidkörtlar, hud, hjärtmuskel, mag-tarmkanalen. Perifer nerv, lever, mjälte, njure, binjurar, lunga etc. kan vara inblandade, kan orsaka tunghypertrofi, svullna parotidkörtlar, hudmassa eller bryofyt, hjärthypertrofi, hjärtförstoring, diarré eller förstoppning, perifer neuropati, hepatosplenomegaly Stor njurinsufficiens etc. diagnosen amyloidos beror på vävnadsbiopsipatologi, inklusive morfologi, Kongo-rödfärgning och immunofluorescens, europeiska och amerikanska länder rapporterar förekomsten av amyloidos i MM 10% till 15% Förekomsten i Kina är emellertid 1,6 till 5,6%. "Karpaltunnelsyndromet" orsakat av amyloidosskada på median nerven är vanligare i västländer, men ingen rapport har rapporterats i Kina.
10. Hepatosplenomegaly och annat: tumörcellinfiltration, amyloidos leder till hepatosplenomegaly, lever är vanligare hos mer än hälften av patienterna, mjälte finns hos cirka 20% av patienterna, vanligtvis lever, mild splenomegaly, lymfkörtlar är vanligtvis inte Svullnad, ett litet antal patienter kan ha ledvärk, till och med ledsvullnad, reumatoidknölar, amyloidos i benen och lederna, hudskador som klåda, erytem, gangrenous pyodermi, endast håriga finns hos ett litet antal patienter, Enskilda patienter har xantomatos, vilket tros vara resultatet av bindning av monoklonala immunoglobuliner till lipoproteiner.
Undersöka
Multipel myelomundersökning
Laboratorietester är viktiga för diagnos, klassificering, klinisk fas och prognos för MM.
1. Perifert blod : Anemi ses hos de allra flesta patienter, och den förvärras av sjukdomens utveckling.Det är i allmänhet positiv cellanemi, men det kan förekomma storcellsmark anemi med makroskopiska förändringar av erytrocyter i benmärgen eller kan manifesteras av blodförlust. Liten cellhypokrom anemi, röda blodkroppar är ofta arrangerade på ett pengarliknande sätt, och erytrocytsedimentationshastigheten är också uppenbarligen påskyndad och når ofta 80-100 mm / h eller mer.Detta orsakas av onormal globulin som sveper röda blodkroppars yta för att minska den repulsiva kraften mellan de negativa laddningarna på röda blodkroppar. Som ett resultat kan aggregering av röda blodkroppar räkna röda blodkroppar, vilket gör blodundersökning svår
Antalet vita blodkroppar är normalt eller minskat, leukopeni förknippas med nedsatt hematopoietisk funktion i benmärgen och närvaron av leukocytlektin. Vita blodkroppsskillnaderna visar ofta en relativ ökning av lymfocyter till 40% till 55%, och enskilda tumörceller kan ses i perifera blodutstryk. Ett stort antal tumörceller bör betraktas som plasmacell leukemi.
Trombocytantalet är normalt eller minskat. Orsaken till trombocytopeni är hämningen av benmärgs hematopoietisk funktion och närvaron av blodplättagglutinin. När ytan på trombocyter täcks av onormal globulin påverkas funktionen och det kan vara en av orsakerna till blödning.
2. Benmärg : Utseendet på myelomceller är huvudfunktionen hos MM. Antalet tumörceller varierar, i allmänhet står för mer än 5% av kärnceller, och mer än 80% till 95%. Benmärgen är i allmänhet hyperplastisk. Andelen av varje system är relaterad till antalet tumörceller. När andelen tumörceller är liten kan förhållandet mellan granulocyter och röda blodkroppslinjer vara ungefär normalt och antalet megakaryocyter kan också ligga inom det normala området; när antalet tumörceller är stort är andelen större. Vid den tidpunkten kan granulocytcellinjen, erytroidcellinjen och megakaryocyten minskas avsevärt.Det är värt att nämna att hos vissa patienter, särskilt i det tidiga stadiet av sjukdomen, kan myelomceller distribueras fokalt och benmärgsstickning på ett enda ställe kanske inte upptäcker myelomceller. För närvarande bör benmärgsstickning på flera platser eller benmärgsbiopsi utföras för att hitta tumörcellerna. Tumörcellerna är lätt att lokalisera vid smetens svans. Smetens svans bör kontrolleras.
Myelomcellernas morfologi är olika. De väl differentierade cellerna liknar i morfologi som normala mogna plasmaceller. De dåligt differentierade cellerna är i form av typiska myelomceller, och de flesta tumörcellerna är i form av unga plasmaceller eller plasmablaster. Det finns olika typer av myelomceller. De typiska myelomcellerna är större än de mogna plasmacellerna. Cellens diameter är 30-50 um. Formen på cellerna är oregelbunden. Det kan vara pseudopoder, cytoplasmisk blåfärgning, och den paranukleära halogen försvinner eller är inte uppenbar. Det kan ses att vesikeln innehåller ribonukleinsyra, vakuolen innehåller det neutrala nukleoproteinet i bubblan och den stavliknande kroppen innehållande det nativa perifertinet och det yttre skiktet innehållande immunoglobulin och det glykoproteininnehållande Russell Liten kropp (Ruseu-kropp), stor nukleär, fin kärnkromatin, en eller två nukleoli, några tumörceller med binuclear eller multinuclear, men nukleär uppdelning är inte vanligt, IgA myelomceller cytoplasma kan färgas av Reiter Det är flammande, vilket beror på substitutionen av basofil glycoprotein med eosinophilic glycoprotein. Det observeras att tumörcells morfologi liknar den hos mogna plasmaceller och utvecklingen av tumörceller är långsam.
Under transmissionselektronmikroskopi är tumörcellernas framträdande egenskap ökningen och utvidgningen av endoplasmatisk retikulum. Golgi-kroppen är mycket utvecklad. Den förstorade grova endoplasmatiska retikulum innehåller amorfa substanser, elliptiska kroppar och dessa ämnen och serum. I M-proteinet innehåller den utvecklade Golgi täta kroppar och vakuoler, och mitokondrierna ökar också, ökar och är rik på sputum. Man ser ofta att det finns vakuoler i cytoplasma, Russellkroppar, kristaller, inklusionskroppar och kärnor. Stora och runda, ofta på ena sidan, är kärnkromatinet grovare, kärnan är stor och polymorf, och ibland är införlivande kroppar i kärnan synliga. Den kärnkrafts- och cytoplasmatiska mognaden är oproportionerliga. Tumörcellerna är under transmissionselektronmikroskop. Viktiga funktioner.
Med användning av antikropp med tung kedja mot immunoglobulin och antikropp mot antimunoglobulin med lätt kedja kan immunofluorescensundersökning vara positiv för myelomceller, men innehåller endast en tung kedja och en lätt kedja och dess serum M-protein (M-protein) tung kedja, lätt kedjetyp är konsekvent.
3. Serumabnormal monoklonalt immunoglobulin : hyperglobulinemi orsakad av onormal monoklonalt immunoglobulin är en av de viktigaste egenskaperna hos denna sjukdom, serumalbumin reduceras eller normalt, A / G-förhållande är ofta inverterat, onormalt monoklonalt Samtidigt som mängden immunglobulin ökar reduceras det normala immunglobulinet ofta avsevärt. Metoderna för att detektera onormalt monoklonalt immunoglobulin i serum är följande:
(1) Serumproteinacetatfibermembranelektrofores: Det onormalt ökade monoklonala immunglobulinet uppvisar ett koncentrerat smalt band, och bilden ritad av densitetsskannern visar en smal botten topp med en topphöjd som är minst större än toppbredden. Mer än två gånger, det vill säga M-komponent (eller M-protein), vilket beror på den relativa molekylmassan hos det monoklonala immunoglobulinet, aminosyrasammansättningen och de laddade laddningarna är helt desamma, så att elektroforeshastigheten för det elektriska fältet är helt samma, M Komponenterna kan vara närvarande i gamma-regionen (IgG, IgM), beta- eller alfa-2-regionen (IgA), beroende på typen av monoklonalt immunoglobulin, och när M-komponenten ökas signifikant reduceras ofta andra immunglobuliner och serumalbumin signifikant.
(2) Immunoelektrofores: Monoklonalt immunoglobulin uppvisar en onormal utfällningsbåge vid immunoelektrofores. I närvaro av en onormal nederbörd för tung kedja och en onormal nederbörd med lätt kedja är en annan lätt kedja och andra typer tunga. Kedjan är ofta avsevärt reducerad. Enligt resultaten av immunoelektrofores kan typen av monoklonalt immunglobulin bestämmas, och multipel myelom kan klassificeras, nämligen IgG-typ, IgA-typ, IgM-typ, IgD-typ, IgE-typ, lätt kedjatyp, dubbelklon. Eller polyklonal, inte utsöndrad.
(3) Polymeraskedjereaktion (PCR): Under senare år användes PCR-teknik för att detektera omarrangemanget av immunglobulin-tungkedjegen som en markör för malign spridning av monoklonala B-celler, som används för diagnos och godartad reaktivitet av denna sjukdom. Den differentiella diagnosen av immunglobulinökning, efter detektion av monoklonalt immunglobulin med ovanstående metod, måste fortfarande kvantifieras, och för närvarande används hastighetsnephelometri för att bestämma koncentrationen av immunglobulin.
4. Urin: rutinundersökning fann ofta proteinuri, mikroskopisk hematuri, men rörtypen är sällsynt, ibland synlig för massa (tumör) celler, den diagnostiska betydelsen är närvaron av denna veckas protein i urinen, även känd som gelatinprotein, Proteinet koaguleras när det upphettas till 50-60 ° C i surgjord urin, men upplöses vidare genom upphettning. Peri-proteinet är den immunoglobulin-lätta kedjan som utsöndras från njurarna. Vid multipelt myelom syntetiseras tumörcellerna inte bara och Utsöndring av ett stort antal monoklonala immunoglobuliner, och förhållandet mellan tung kedja och lätt kedjesyntes är obalanserad, ofta med överdriven bildning av lätt kedja, så koncentrationen av lätt kedja i blod ökas avsevärt, den relativa molekylmassan i lätt kedja är bara 23000, kan passera den lilla njuran Betebasmembranet utsöndras, så att proteinuria i nuvarande tid inträffar. Eftersom den monoklonala plasmacytometern kan syntetisera en lätt kedja (κ eller λ-kedja) är peri-proteinet endast en lätt kedja och immuniseringen tillämpas. Elektrofores kan bestämma den lätta kedjan för proteinet i veckan. På senare år används den hastighetsspridande turbidimetriska metoden för att kvantitativt bestämma halten av lätta kedjor i urinen, vilket avsevärt förbättrar känsligheten och noggrannheten för detektering av urinkedjan i urinen. - Den positiva hastigheten för protein per vecka är 30% 60%, och det finns ett falskt positivt, och den positiva frekvensen av kvantitativ metod med lätta kedjor urin är nästan 100%, och det finns ingen falskt positivt. Normala människor har två lätta kedjor av κ och λ i urinen, innehållet är lågt och det finns urin. Ett stort antal enkla lätta kedjor, medan det andra lätta kedjeinnehållet reduceras eller till och med inte kan upptäckas, är en av egenskaperna hos MM.
5. Njurfunktion : Nedsatt njurfunktion är ofta nedsatt, speciellt i mitten, senstadiet, serumkreatinin, ureakväve, endogen kreatininclearance, bestämning av fenolröd utsöndring, radionuklid njurkarta och andra test kan avgöra om njurfunktionen påverkas Skador och skador, uremi kan uppstå i det sena stadiet, vilket är en av orsakerna till döden. När patienter har en stor mängd proteinuria i veckan, bör intravenös pyelografi undvikas, eftersom kontrastmedlet kan reagera med denna veckas protein för att orsaka akut njure. Funktionsfel.
6. Biokemiska avvikelser i blodet: blodkalcium är ofta förhöjd, utländska rapporter om hyperkalcemi i MM-frekvens på 30% till 60%, inhemsk rapporterad incidens på 15% till 20%, blodfosfor är i allmänhet normal, njurinsufficiens Nedsatt utsöndring av fosfor kan orsaka förhöjd blodfosfor, kolesterol kan vara normalt, förhöjd eller minskad, hyperkolesterolemi är vanligare i IgA myelom, hypokolesterolemi är vanligare i IgG-typ myelom, alkaliskt fosfatas kan vara normalt, reducerat eller Förhöjd trodde man att denna sjukdom har benförstörelse och ingen osteogen process, så alkaliskt fosfatas stiger inte, och detta är en av identifieringspunkterna för denna sjukdom och hyperparatyreoidism, benmetastaser, men Under senare år har studier hemma och utomlands visat att inte alla MM-patienter har någon osteogen aktivitet. Vissa patienter kan ha högre alkaliska fosfatasnivåer än normalt. Därför kan sjukdomen inte uteslutas av förhöjda alkaliska fosfatasnivåer. Hyperuricemia är Sjukdomen är vanlig och kan kompliceras av urinberäkningar.
7. Röntgenundersökningar och andra avbildningsundersökningar : Röntgenundersökning är av stor betydelse för diagnosen av denna sjukdom. Röntgen manifestationerna av denna sjukdom är följande: 1 diffus osteoporos: tumörcellinfiltrering och aktivering av tumörcellsekretion Osteoblastfaktorer (IL-1, lymfotoxin, TNF, OAF) orsakar generaliserad osteoporos, ryggkotor, revben, bäcken, skallen ofta uppenbar, också sett i de långa benen i extremiteterna, 2 osteolytiska lesioner: ben Vidare utveckling av lösa skador resulterar i osteolytiska lesioner, flera runda eller ovala, skarpa och skarpa kanter som perforerade osteolytiska lesioner är typiska röntgentecken på sjukdomen, vanliga i skalle, bäcken, revben, ryggkotor Ibland i benen i benen, 3 patologiska sprickor: sprickor förekommer på grund av bennedbrytning, oftast i nedre bröstkörteln och övre ländryggskotorna, mestadels som kompressionsfrakturer, följt av revben, klackben, bäckenet, ibland i lemmarna 4 benskleros: denna typ av skada är sällsynt, manifesteras generellt som lokaliserad benskleros, uppträder runt osteolytiska lesioner, diffus osteoskleros är sällsynt, myelom av IgD-typ är mer troligt komplicerat med osteoskleros Γ-benavbildning är en av de metoder som har använts för att undersöka benavvikelser under senare år. I denna sjukdom visar osteolytiska skador strålningskoncentration i lesionerna. Denna metod kan visa kroppens ben på en gång och är mer känslig för röntgenstrålar. Röntgenstrålar kan endast visa lesioner när benavkalkningen är mer än 30%, medan γ-benavbildning kan visa tecken på strålningskoncentration i det tidiga skedet av lesionen, men det är värt att notera att γ-benavbildning är känslig. Hög, men specificiteten är inte hög, varje ökning av benmetabolismen kan leda till strålkoncentrationstecken, så borde uppmärksamma identifiering, CT och magnetisk resonansavbildning (MRI) används också för diagnostisk undersökning av denna sjukdom, särskilt när Myelom invaderar centrala nervsystemet eller ryggradsfrakturer.I ryggmärgen och nervrötterna kan CT och / eller MRT ge viktig information för diagnos.
8. B-ultraljud: skador på njurfunktionen, urinstenar, hjärthypertrofi kan uppmanas.
9. Radionuklid : En njurkarta kan bestämma omfattningen av nedsatt njurfunktion.
Diagnos
Diagnos och diagnos av multipelt myelom
diagnos
Huvudbasen för diagnosen av denna sjukdom är: M-proteintoppar som förekommer i serumproteinelektrofores; Röntgenundersökning av ben visar flera osteolytiska förändringar; ett stort antal myelomceller finns i benmärgsutstryk, om två av de tre är positiva, i kombination med kliniska manifestationer , kan du ställa en diagnos.
De kliniska manifestationerna av multipelt myelom är olika, multivariata, lätt att förväxla med andra sjukdomar, och förekomsten av feldiagnos och missad diagnos är hög. Därför har utvecklingen av diagnostiska kriterier för multipelt myelom viktig klinisk betydelse, multipelt myelom Diagnosen bör baseras på en omfattande analys av patientens kliniska symtom, tecken och relaterade laboratorietester (med fokus på benmärg, M-komponent och benskador). När diagnosen multipel myelom fastställs för att utveckla rätt Behandlingsstrategin måste ytterligare klargöra klassificeringen och det kliniska stadiet för multipelt myelom och utvärdera dess prognostiska faktorer.
Världshälsoorganisationen (WHO) organiserade relevanta experter 2001 för att se över diagnoskriterierna för multipelt myelom (MM) efter hänvisning till befintliga diagnostiska kriterier för multipelt myelom.
1.WHO diagnostisk MM-standard
(1) Diagnostisk MM kräver minst ett primärt kriterium och ett sekundärt kriterium, eller har minst tre sekundära kriterier och måste innehålla ett och två, och patienten bör ha progressiva sjukdomssymptom associerade med de diagnostiska kriterierna.
(2) Huvudkriterier:
1 Ökade plasmaceller i benmärgen (> 30%).
2 vävnadsbiopsi bekräftade plasmacytom.
3M-komponenter: serum IgG> 3,5 g / dl eller IgA> 2,0 g / d1, urin-perifert protein> 1 g / 24 timmar.
(3) Sekundära kriterier:
1 Ökade plasmaceller i benmärgen (10% till 30%).
2M-komponenten finns men nivån är under ovanstående nivå.
3 har osteolytiska lesioner.
4 normalt immunglobulin minskade med mer än 50%: IgG <600 mg / dl, IgA <100 mg / dl, IgM <50 mg / dl.
2. Kinas inhemska MM-diagnostiska kriterier
Kinesiska hematologer baseras på kliniska forskningsresultat och med hänvisning till utländska diagnostiska kriterier.
(1) Plasmaceller i benmärgen> 15% med onormala plasmaceller (myelomceller) eller vävnadsbiopsi bekräftat som plasmacytom.
(2) En stor mängd monoklonalt immunoglobulin (M-komponent) förekommer i serum: IgG> 35 g / L, IgA> 20 g / L, IgD> 2,0 g / L, IgE> 2,0 g / L, IgM> 15 g / L, eller Den monoklonala immunoglobulin-lätta kedjan (protein före veckan) i urinen är> 10 g / 24 h. I några få fall kan dubbelkloning eller trippelkloning immunoglobulin uppstå.
(3) osteolytiska lesioner eller omfattande osteoporos utan andra orsaker.
Om ovanstående tre artiklar uppfylls eller objekten (1) (2) eller (1) (3) är uppfyllda, är diagnosen MM, men vid diagnos av IgM-typ MM, förutom artiklarna (1) och (2), Typiska kliniska manifestationer av MM och osteolytiska lesioner med flera ställen, endast de med (1) och (3) är icke-sekretorisk MM, ytterligare identifiering av icke-syntetisk eller syntetisk men inte sekretorisk, endast (1 Och (2) (särskilt de utan benmärg i benmärgen, unga plasmaceller), med undantag för reaktiv plasmacellförstoring och oförklarlig monoklonal immunoglobulinemi (MGUS).
När man tittar på de inhemska och utländska diagnostiska kriterierna för MM kan det sammanfattas i tre aspekter: 1 onormal spridning av plasmaceller i benmärgen, det måste betonas att inte bara antalet plasmaceller ökar, utan också myelomceller (primär massa, unga plasmaceller) måste visas. Eftersom plasmacellerna i benmärgen av reaktiv plasmacytos kan vara> 10% och nå 20% till 30%, men inga myelomceller kommer att dyka upp, och det monoklonala immunglobulinet eller dess lätta kedja visas i blodet och urinen. 3 benförändringar, nämligen diffus osteoporos och multipla osteolytiska lesioner, kan diagnostiseras som MM om de uppfyller ovanstående 3 lesioner eller uppfyller 1 + 2 eller 1 + 3 lesioner.
3. Klassificering
Med användning av serumproteinelektrofores, immunoelektrofores och kvantifieringsmetoder för lätt kedja kan det bestämmas om myelomceller utsöndrar monoklonala immunoglobuliner och typen av monoklonalt immunoglobulin utsöndras. Beroende på om myelomcellerna utsöndrar och utsöndrar monoklonala immunoglobuliner. Multipelt myelom kan delas in i följande åtta typer beroende på proteintyp:
(1) IgG-typ: den tunga kedjan i dess monoklonala immunoglobulin är γ-kedja, den lätta kedjan är κ-kedja eller λ-kedja, IgG-typen är den vanligaste MM-subtypen och står för cirka 50% av MM, denna typ har MM Typiska kliniska manifestationer, dessutom är normal immunoglobulinreduktion särskilt uttalad i denna typ, där sekundära infektioner är vanligare.
(2) IgA-typ: den tunga kedjan för dess monoklonala immunoglobulin är α-kedja, den lätta kedjan är κ-kedja eller λ-kedja, och IgA-typen står för 15% -20% av MM. Utöver MM: s allmänna prestanda finns det Myelomceller är flammande, IgA är lätt att aggregera till multimerer och orsakar hyperviskositet och är benägna att hyperkalcemi och hyperkolesterolemi. Vid serumproteinelektrofores bildas M-komponenten av monoklonal IgA Ofta i α2-regionen snarare än γ-regionen.
(3) Typ av lätt kedja: det monoklonala immunoglobulinet är en monoklonal kappakedja eller en monoklonal kedja, och den tunga kedjan är frånvarande. Denna typ svarar för cirka 15% till 20% av MM, och molekylvikten för den lätta kedjan är endast 23 000. Det är mycket mindre än serumalbumin (molekylvikt 69 000), så det finns ingen M-komponent i serumproteinelektrofores. Det är nödvändigt att använda immunoelektrofores och kvantitativ bestämning av lätta kedjor för att upptäcka närvaron av ett stort antal monoklonala lätta kedjor i blod och urin hos patienter (urinveckan Proteinpositivt), denna typ av tumörceller ofta dåligt differentierade, snabb spridning, vanligare benskada och allvarligare njurskada.
(4) IgD-typ: tungkedjan i dess monoklonala immunoglobulin är 6-kedja, och den lätta kedjan är kedja eller kedja. Det rapporteras att denna typ endast står för 1% till 2% av MM, men denna typ står för ungefär MM i Kina. 8% till 10%, och det är inte ovanligt. Utöver MM: s allmänna prestanda har denna typ kännetecknen för relativt ung ålder, extramedullär infiltration och relativt vanlig benskleros.
(5) IgM-typ: den tunga kedjan i dess monoklonala immunoglobulin är μ-kedja, och den lätta kedjan är κ-kedja eller λ-kedja. Denna typ är sällsynt och står för endast 1% av MM, med undantag för de allmänna kliniska manifestationerna av MM. Dess höga molekylvikt (molekylvikt 950 000) och enkel bildning av pentamer ökar blodviskositeten, så det är lätt att uppstå högviskositetssyndrom.
(6) IgE-typ: den tunga kedjan i dess monoklonala immunoglobulin är δ-kedja, och den lätta kedjan är κ-kedja eller λ-kedja. Denna typ är sällsynt. Det finns bara ett fåtal rapporter i världen, och det finns inga rapporter i Kina. Enligt utländska rapporter, Serum-IgE hos denna typ av patienter kan vara så hög som 45 ~ 60 g / L, den lätta kedjan är mestadels λ-kedja, osteolytiska lesioner är sällsynta, men de perifera blodplasmacellerna ökar, kan visa tecken på plasmacell leukemi.
(7) Dubbelkloning eller polyklonal: Denna typ är sällsynt och står för mindre än 1% MM. Dubbelkloning är ofta monoklonalt IgM kombinerat med monoklonalt IgG, eller monoklonalt IgM kombinerat med monoklonalt IgA, dubbelkloning immunoglobulin De flesta av kedjorna tillhör samma typ (κ eller λ-kedja), och till och med två lätta kedjor, kappakedja och λ-kedja, och dubbelklonad lätt kedja MM (dvs monoklonal kappakedja kombinerad med monoklonal λ-kedja) har fallrapporter, men Sällan är polyklonala MM (trippel- eller fyrklon) MM sällsynta och dubbelklonade immunoglobuliner kan härledas antingen från utsöndring av enstaka klonala (tumör) celler eller från utsöndring av två klonala (tumör) celler.
(8) Icke-sekretorisk typ: Denna typ svarar för cirka 1% av MM. Patienten har cytoplasmisk (tumör) cellproliferation av benmärg, bensmärta, benförstörelse, anemi, normal immunoglobulinreduktion, benägen att infektion, etc. Kliniska manifestationer, men ingen M-komponent i serum, ingen monoklonal lätt kedja i urin (urin-periferin negativ), denna typ av myelom kan vidare delas in i icke-syntetisk och icke-sekretorisk genom immunofluorescens, de tidigare tumörcellerna är inte Syntetiska immunoglobuliner, den senare tumörcellerna har monoklonal immunoglobulinsyntes, men de utsöndras inte.
Eftersom klassificeringen av MM är relaterad till den kliniska diagnosen av MM, och även till behandlingen och prognosen av MM, när diagnosen av MM bestäms, bör klassificeringen också klargöras.
4. Klinisk iscensättning
Det kliniska stadiet återspeglar sjukdomsförloppet och på morgonen och kvällen på MM-kursen beror huvudsakligen på det totala antalet myelomceller (tumörbelastning) hos patienten. När antalet tumörceller är begränsat orsakar det inte kliniska symtom. Patienten kanske inte är medveten om den prekliniska perioden. I allmänhet är det 1 till 2 år. I några få fall kan den prekliniska perioden vara så lång som 4 till 5 år eller längre. När det totala antalet tumörceller är ≥1 × 1011 börjar kliniska symtom att dyka upp. När antalet tumörceller ökar förvärras tillståndet gradvis. När antalet tumörceller ökar i betydande grad kommer det att leda till döden.
Antalet tumörceller kan bestämmas genom direkt mätning eller indirekt uppskattning Den direkta mätmetoden är att mäta synteshastigheten och sönderdelningshastigheten för monoklonalt immunoglobulin in vivo genom radioimmuno-analys och sedan mäta den enda tumören med vävnadsodlingsmetod. Cellens immunoglobulinsynteshastighet kan användas för att beräkna det totala antalet tumörceller hos patienter. Även om denna metod är direkt och korrekt är det svårt att tillämpa klinisk praxis. Den indirekta algoritmen baseras på det totala antalet tumörceller hos patienter och monoklonal immunisering med serum. Nivån av globulin, nivån av monoklonal lätt kedja i urin, halten av hemoglobin, graden av bennedbrytning och nivån av blodkalium är nära besläktade. Ovan nämnda relaterade indikatorer kan användas för att indirekt beräkna det totala antalet tumörceller och bestämma patientens sjukdomstid. Enkel och enkel att använda, den används allmänt i klinisk praxis. Durie och lax föreslog enligt principen om indirekt algoritm de kliniska iscensättningskriterierna för multipelt myelom 1975.
Klinisk praxis bekräftade att Durie och Salmons iscensättningskriterier har ett positivt appliceringsvärde. Enligt resultaten från utländska multicenters 135 patienter med MM var medianöverlevnaden för steg I-patienter enligt Durie- och laxuppställningskriterierna 48 månader. Perioden var 32 månader och steg III var 20 månader, vilket indikerar att det kliniska stadiet var associerat med prognos.
Nyligen genomförda studier har funnit att serum-p2-mikroglobulinnivåer är förknippade med tumörcellmassa och prognos. P2-mikroglobulin är en komponent i klass I-huvudhistokompatibilitetsantigen (MHC), lätt kedja, myelomceller Det utsöndrar också β2-mikroglobulin. Därför är nivån av ß2-mikroglobulin relaterad till den totala mängden myelomceller. Eftersom molekylvikten för β2-mikroglobulin (12000) är liten, utsöndras den och reabsorberas i njurarna, så den är baserad på β2-mikrosfärer. När proteinnivåer bestämmer mängden tumör in vivo, bör faktorer som nedsatt njurinsufficiens uteslutas. Dessutom har studier under de senaste åren också funnit att graden av förstörelse och förstörelse av benförstörelse inte signifikant korrelerar med mängden tumör in vivo, så Alexanian och Dimopoulos föreslogs 1995. Nya kriterier för gradering av tumörmassa vid multipelt myelom.
Dessutom föreslog Bataille et al., Baserat på förhållandet mellan nivån av p2-mikroglobulin och mängden tumörceller in vivo, en enklare iscensättningskriterier för p2-mikroglobulin- och serumalbuminnivåer som tumörmassfraktionering.
I ovannämnda iscensättningskriterier är Durie- och laxcentreringskriterierna de tidigaste, mest använda och effektiva i klinisk praxis. Därför används Durie- och laxstegningsstandarder för närvarande i Kina, men β2-mikroglobulinnivån bör betecknas staging-standarden. .
5. Diagnostisk utvärdering
(1) MM är en malign tumör som härrör från benmärg. Därför har myelomceller visat sig vara väsentliga för diagnosen MM. Myelomceller är maligna plasmaceller, som skiljer sig från morfologi från normala mogna plasmaceller. I likhet med de ursprungliga eller omogna plasmaceller ses ökningen av normala mogna plasmaceller i benmärgen vid många sjukdomar (se differentiell diagnos), men myelomcellerna finns endast i MM. Därför är det inte möjligt att diagnostisera MM baserat endast på ökningen av plasmaceller i benmärgen. Enligt det faktum måste myelomceller hittas som en grund för diagnos.
(2) Utseendet på monoklonalt immunglobulin eller monoklonalt immunoglobulin lätt kedja är en av egenskaperna hos MM, men det är inte unikt för MM, eftersom andra sjukdomar (se differentiell diagnos) också kan åtföljas av monoklonalt immunoglobulin eller enstaka Den lilla immunoglobulin-kedjan klonas. Dessutom visar den icke-sekretoriska formen av MM inte monoklonalt immunoglobulin eller dess lätta kedja i serum. Därför är utseendet på monoklonalt immunoglobulin eller dess lätta kedja en viktig egenskap och diagnostisk grund för MM. Det är dock inte möjligt att diagnostisera eller utesluta MM enbart baserat på denna artikel.
Beträffande detekteringen av monoklonalt immunglobulin eller monoklonalt immunoglobulin lätt kedja är det inte tillräckligt att förlita sig endast på serumproteinelektrofores eftersom den lätta kedjans molekylvikt är mycket mindre än albumin och migrationshastigheten för serumproteinelektrofores är snabbare än albumin. "M" -bandet visas inte utanför elektroforesgelen. IgD och IgE är extremt låga i serum. Även om det finns en ökning av monoklonalt IgD eller IgE i serumet, är det svårt att bilda ett distinkt "M" -band på elektroforesgelen, men Om serumimmunelektrofores och kvantifiering av lätta kedjor i blod och urin kan monoklonalt IgD eller IgE med lågt seruminnehåll detekteras och närvaron eller frånvaron av monoklonal lätt kedja kan fastställas. Dessutom kan serumproteinelektrofores inte identifiera monoklonal immunitet. Typen av globulin och immunoelektrofores kan klargöra typen av monoklonalt immunoglobulin och dess lätta kedja, och därför måste serumproteiner utföras samtidigt för att bestämma närvaron eller frånvaron av monoklonalt immunoglobulin eller dess lätta kedja. Elektrofores, immunoelektrofores, blod- och urinimmunoglobulin-lätta kedjekvantifiering 3-test, det bör noteras att den tidigare detekteringen av metoden med lätta kedjevärmar (urin-periferinbestämning) på grund av specificitet och Dålig känslighet, urin lätt kedja har substituerats kvantitativ metod.
(3) Omfattande osteoporos och / eller osteolytiska lesioner är en annan viktig egenskap hos MM. Bland dem är skallperforeringsliknande osteolytiska lesioner och thoracolumbar vertebrala kompressionsfrakturer de mest representativa, men osteoporos och benmassa Förstörelse kan också ses vid andra sjukdomar (se differentiell diagnos), och inte alla MM-patienter har ovan nämnda typiska benförändringar, därför är det inte möjligt att bekräfta eller utesluta diagnosen MM baserat endast på närvaron eller frånvaron av omfattande osteoporos och / eller osteolytiska lesioner. Och måste bedöma om det finns andra två diagnostiska kriterier.
Differensdiagnos
Multipelt myelom är en av de vanligaste feldiagnostiserade medicinska sjukdomarna. Det diagnostiseras ofta som "osteoporos", "benmetastas", "lumbal tuberculosis", "njursjukdom", "återkommande lunginflammation", " Sjukdomar som urinvägsinfektioner och behovet av reaktiv plasmacytos vid diagnostiden, odefinierad monoklonal immunoglobulinemi, primär makroglobulinemi, primär systemisk amyloidos, åtföljd av Ökat antal monoklonala immunoglobuliner vid icke-plasmasjukdom, benmetastaser, primära bentumörer, primär nefropati, hyperparatyreoidism etc. har rapporterats om 2547 fall av MM-klinisk feldiagnosgrad upp till 69% är den differentiella diagnosen av MM en viktig fråga som kliniker bör uppmärksamma.
Reaktiv plasmacytos
因此，多种病原体(病毒，结核菌等)，抗原(药物，肿瘤等)，机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征，类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：
(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。
(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。
(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。
(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。
2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS
MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。
应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病，Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%，随诊20年后20%，随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症，系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病，非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM，Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12～239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病，Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例，其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。
MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明，Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性，Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实，Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。
由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标，若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状(贫血，骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。
3.肾病
肾脏损害是MM的重要临床表现之一，MM患者常有蛋白尿，镜下血尿，低蛋白血症，水肿以及肾功能不全，贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”，“肾病综合征”混淆，而被误诊。
鉴别肾脏疾病(肾炎，肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性，如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检，蛋白电泳和(或)免疫电泳，骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞，M成分，溶骨性损害，而确定或排除MM，一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。
4.原发性巨球蛋白血症
此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生，浸润，与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别，对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论，目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：
(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞，幼稚浆细胞，异型浆细胞)。
(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。
(3)高钙血症，肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。
5.原发性系统性淀粉样变性
原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。
但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症，高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺，骨骼X线检查，有关血液生化检查即可鉴别，应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性，当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。
6.重链病
临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同，重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。
7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多
单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病，如：慢性感染(结核病，骨髓炎，巨细胞病毒感染，丙型肝炎，艾滋病)，自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，舍格伦综合征(干燥综合征)，多发性肌炎，硬皮病，结节性动脉周围炎，天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病，纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性肿瘤(胆管癌，乳腺癌，肝癌，肺癌，卵巢癌，前列腺癌，子宫癌，黑色素瘤，Kaposi肉瘤，少突神经胶质细胞瘤，血管肉瘤)，神经系统疾病(周围神经病，POEMS综合征，运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮，苔藓黏液性水肿，坏疽性脓皮病，弥散型盘状黄瘤病，周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植，肝移植)以及其他疾病(胆道疾病，急性卟啉病，戈谢病，结节病，Paget骨炎等)。
鉴别要点如下：
(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。
(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病，而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征，肾脏损害，出血倾向等，骨痛，骨折，贫血，高钙血症，高尿酸血症，继发感染等。
(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。
8.腰痛性疾病
多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”，“椎间盘突出”，“腰椎结核”，“骨质疏松”等疾病，因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科，骨科就诊，若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊，应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重，局部有压痛，伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳，免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。
9.骨转移癌
肺癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛，溶骨性病变，贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。
(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分，即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同，免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞，浆细胞CD38，CDl38，CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。
(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。
10.其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别
甲状旁腺功能亢进有高钙血症，骨关节疼痛，骨质疏松，病理性骨折等与MM相似的临床表现，鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与MM的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无骨髓瘤细胞。
