stresssår
Introduktion
Introduktion till stressulcer Stresssår avser vanligtvis akut gastrit som uppstår under chock, trauma, postoperativ operation och allvarliga systemiska infektioner, ofta åtföljda av blödningssymtom, och är en akut magslemhinneskada. Förekomsten av stresssår har ökat under de senaste åren, främst på grund av förstärkning av intensivvård, ett effektivt stöd av vitala organ och förnyelse av anti-infektionsmedel, vilket ökar chansen att utveckla stresssår. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdomen: befolkningens sannolikhet är 0,9% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: hypovolemisk chock
patogen
Orsaker till stressår
Traumafaktor (25%)
Allvarligt trauma gör att kroppen befinner sig i stress: allvarligt trauma, omfattande brännskador, intrakraniella sjukdomar, hjärna trauma, akut gastrit som uppstår efter bukoperation och allvarliga systeminfektioner, ofta åtföljda av blödningssymtom.
Kroppsfaktor (15%)
Långvarig hypotoni i kroppen kan lätt leda till stresssår som chock, kroniskt njurfel och multipel organsvikt. Efter gastrisk syraverkan är den dränerade magsaften mörkbrun eller brun och bildar flockulent. När mängden blödning är stor finns det hematemes, melena och till och med hypovolemisk chock.
Läkemedelsfaktor (10%)
Långtidsanvändning av aspirin, indometacin etc. efter behandling med läkemedel mot cancer och steroider.
Andra faktorer (5%)
Såsom magsyra, ischemi och förstörelse av magslemhinnebarriären.
Stresssår orsakas av att mageslimhinneceller förstörs av magsyra och pepsin. Magsyra är ett nödvändigt villkor för magsår. Om det inte finns någon magsyra, kommer det inte att producera magsår. Normal mageslimhinna utsätts för magsyra och pepsin utan att smälta. Eftersom magslemhinnan har sin egen skyddande effekt inkluderar den skyddande effekten av magslimhinnan följande tre aspekter:
(1) gastrisk slembarriär
Slemhinnan i magen utsöndrar slem, slemet är tjockt och geléliknande och är nära anslutet till ytan på magslemhinnan. Maghålan är separerad från slemhinneytan (kavitetsytan) i epitelcellerna i magslemhinnan. Slemskiktet har en speciell molekylstruktur och dess inre fukt. Statisk, ostörd, H + och pepsin diffunderar mycket långsamt, så slembarriären upprätthåller en pH-gradient mellan epitelceller och maghålan.
(två) magslemhinnebarriär
Cellmembranet i luminalytan hos magslemhinnans epitelceller är sammansatt av lipoprotein. H + i maghålan kan inte diffunderas diffus in i cellerna genom gradienten av cellmembranet. Cellmembranet bildar en H + -barriär mellan maghålan och epitelcellerna och en liten mängd H + genom slembarriären. Det blockeras också av epitelcellmembranet, och förbindelserna mellan magslemhinnans epitelceller är mycket täta, och H + kan inte komma in i cellerna därigenom.
(III) Neutralisering av HCO3-
En stor mängd kolsyreanhydras i magslemhinneceller kan producera intracellulär oxidativ metabolism, och CO2 och H2O från blod kombineras för att bilda H2CO3, som dissocierar till HCO3- och H +, och HCO3- från basens yta (serosal yta) Att komma in i blodet eller interstitiell vätska kan också transporteras från slemhinnans yta in i maghålan, genom att neutralisera en liten mängd H + genom slemskiktet i slemskiktet nära slemhinnan, även om en liten mängd H + kommer in i slemhinnans epitelceller kan infekteras med epitelceller Den interna HCO3- neutraliseras för att bibehålla syrabasbalansen i cellerna.
Det finns ett stort antal prostaglandiner i magslemhinnan. Prostaglandiner stimulerar utsöndring av slem och HCO3-, vilket har skyddande effekter på magslemhinneceller, medan aspirin, indometacin, fenylbutazon, kolat, kortikosteroider, urea och andra ämnen kan förstöra magen. Slemhinnebarriär, orsakar akuta magslemhinneskador.
Bibehållandet av normal funktion av gastrisk slemhinnebarriär beror på den normala metabolismen och konstant förnyelse av magslemhinnans epitelceller. Metabolism kräver syre och substrat. Under stressförhållanden såsom chock, har patienter ojämlik hypotoni och gastrisk mikrosirkulation, magslemhinna. Ischemi, hypoxi, påverkande mitokondriell funktion, vilket resulterar i minskad ATP-syntes, otillräcklig energiförsörjning, dysfunktion i celler, förlust av förmåga att producera och utsöndra slem och HCO3-, slembarriär och slemhinnebarriärfunktion, H + omvänd diffusion i celler Cellerna saknar HCO3-neutraliserande H + i cellerna, vilket resulterar i acidos av cellerna, lys av intracellulära lysosomer, frisättning av lysozym, autolys av celler, förstörelse och död. Samtidigt påverkas DNA-syntes på grund av otillräcklig energi och celler kan inte Regenerering, nekrotiska celler regenererar inte celler för att ersätta förnyelsen, bildar magsår, magslemhinneceller har lite energi (glykogen) reserver och hög metabolism, vilket är mer mottagligt för ischemi än andra organ (såsom lever, muskel, etc.) Metabolism, den högsta frekvensen av epitelcellsmetabolism i magslemhinnans epitelceller, vilket förklarar varför stresssår förekommer i fundus.
Förebyggande
Stresförhindrande
Förebyggande av stresssår är viktigare än behandling, och förebyggande måste övervägas från både systemiska och lokala delar.
1. Systemiska åtgärder
Inklusive avlägsnande av stressfaktorer, korrigering av blodtillförsel, otillräcklig syretillförsel, upprätthållande av vatten, elektrolyter, syrabasbalans, tidig näringsstöd osv. Näringsstöd är främst för tidig enteral näring, inom 24 till 48 timmar, med formel diet, från 25 ml / h ökade till 100 ml / h, förutom användning av förebyggande applicering av antacida och antibiotika, samt åtgärder för att kontrollera infektioner.
2. Lokala åtgärder
Inklusive gastrointestinal dekomprimering, gastrisk slemhinneinjektion av sukralfat för att skydda magslinghinnan i magen, samt injektion av H2-receptorantagonister och jonpumpshämmare.
Patienter med stress kan ha stresssår, så de bör behandlas snabbt, komplettera blodvolym, korrigera cirkulationsstörningar, förbättra vävnadsperfusion, säkerställa ventilation, ge syre, använda antibiotika för att förhindra infektion och stress. Även om magsyra hos patienter med magesår inte nödvändigtvis har överdriven utsöndring, är magsyra en nödvändig förutsättning för framställning av stresssår. Därför är det bättre för patienter med svår stress att behålla magröret för att kontinuerligt locka magsaft och att upprätthålla syrabrist i magen. För det andra, för att förhindra magväggischemi på grund av magutvidgning, men magslemhinnan är känslig för blödning, bör suget inte vara för stort, medan intravenös H2-receptorantagonist (cimetidin) hämmar magsyrasekretion och antacida (magnesiummjölk eller Aluminiumhydroxid) sätts in i magen genom magsröret för att neutralisera magsyra. Villkorligt kan 30 ml antacida infunderas från magsröret varje timme, och röret fylls i 45 minuter, sedan sugs magesaften ut och blodet tas i 15 minuter. PH i maginnehållet, om pH är <5, bevattnas 60 ml under den andra timmen, och pH i maginnehållet hålls vid> 5, och vissa människor förespråkar inte användning av H2-receptorantagonisten, eftersom alla H + utsöndras när parietalcellerna producerar magsyra. Generera en samtidigt HCO3- (alkaliskt tidvattnet) som utsöndras in i lumen av magen, H2-receptorantagonister inhiberar magsyrasekretion på samma gång även påverkar genereringen av HCO3-, såsom antacida för att neutralisera magsyra och utan att påverka utsöndringen av HCO3-.
Komplikation
Stresssårkomplikationer Komplikationer hypovolemisk chock
När ett akut magsår invaderar ett blott blodkärl kan det orsaka stora blödningar och patienten kan ha hematemes eller till och med hypovolemisk chock.
Stresssår kan inte ha några kliniska symtom om de inte orsakar stora blödningar, eller om de kan täckas av stresssymtom utan att diagnostiseras. Stresssår är ytliga, och bariummåltidsbild kan ofta inte hittas, så ofta Efter större blödningar, efter kirurgisk undersökning eller död, kan det hittas genom obduktion. Många fall av missad diagnos har inte rapporterats tidigare.Den kliniska incidensen har ökat sedan slutet av fiberoptisk endoskopi, eftersom inte alla patienter med stress All rutinmässig endoskopi, den statistiska förekomsten kan vara mycket lägre än det faktiska antalet.
Symptom
Stressårssymtom Vanliga symtom Hemorrojder peptiskt magsår ödem Övre gastrointestinal blödning Slemhinnestopp Peritonit Njursvikt Låg blodvolymchock Nedsatt leverfunktion
Patienter på intensivvårdsavdelning eller chock, omfattande brännskador, svår trauma eller infektion, organsvikt (såsom akut njursvikt, vuxna andningsbesvärssyndrom, leversvikt) hos patienter med övre mag-tarmblödning, överväga först stress Möjligheten till magesår, eftersom skadorna är för grunt, röntgenundersökning har inget diagnostiskt värde, fiber gastroskopi kan utesluta andra blödande lesioner, tydlig diagnos, om mängden blödning är stor, inte kan se tydligt, kan användas för selektiv angiografi.
På några timmar efter ett stressande tillstånd kan det konstateras att nästan alla patienter har blekt magslemhinna inom några timmars stress. Det finns spridda röda fläckar som är begränsade till fundus. Mikroskopisk undersökning avslöjar slemhinnödem, submukosal vaskulär överbelastning och få inflammatoriska celler. Infiltration, elektronmikroskopi, multipel epitelcellmembranförstörelse, på vissa platser är hela epitelcellerna frigjorda och slemhinnans lamina propria exponeras. Efter 24 till 48 timmars stress har hela magslimhinnan en diameter på 1 till 2 mm, under mikroskopet. Synlig slemhinna har lokaliserad blödning och koagulativ nekros. Om patientens tillstånd i Sovjetunionen förbättras kommer 90% av patienterna att börja läka efter 3 till 4 dagar. Generellt kommer det att läka fullständigt inom 10 till 14 dagar. Om patientens tillstånd fortsätter att försämras kommer det att krossa. Focierna expanderar och expanderar, hela skiktet av slemhinna faller av, bildar ett magsår, når slemhinnsmuskuläret och submukosa, utsätter näringsblodkärlen, och om blodkärlet ruttnar och brister, orsakar det blödning.
Den första manifestationen är blödning. När blödningen inte är början på lesionen har det förekommit en tid innan lesionen. Först är slemhinneskada grunt och mindre och ingen blödning orsakas. Efter att lesionen har fördjupats kan blödningen orsakas om inga förebyggande åtgärder vidtas. 5 till 10 dagar efter påbörjandet av stress finns det ingen smärta under blödning, och blödningen är intermittent. Ibland är den intermittent i flera dagar, vilket kan uppstå på grund av förekomsten av lesioner, och de gamla lesionerna läker och nya lesioner bildas.
Stresssår är vanligare inom 5 till 10 dagar efter stress.Den vanligaste kliniska manifestationen är gastrointestinal blödning vid svår trauma, infektion och chock. Efter magsyra är dränerad magsaft mörkbrun eller brun och bildar flockar. Form, när mängden blödning är stor, det finns hematemes, melena, och till och med hypovolemisk chock, gastroskopi visar att magslemhinnan är mycket erosiv, och det finns flera ytliga små sår, dessa förändringar och magsår, akut gastrit Skillnaden.
Undersöka
Stresssårundersökning
Röntgenundersökning av den grunt sputum måltiden har inget diagnostiskt värde Fiberoptisk gastroskopi kan utesluta andra hemorragiska skador och bekräfta diagnosen. Om blödningsmängden är stor kan den inte ses tydligt och kan användas för selektiv angiografi.
På några timmar efter ett stressande tillstånd kan det konstateras att nästan alla patienter har blekt magslemhinna inom några timmars stress. Det finns spridda röda fläckar som är begränsade till fundus. Mikroskopisk undersökning avslöjar slemhinnödem, submukosal vaskulär överbelastning och få inflammatoriska celler. Infiltration, elektronmikroskopi, multipel epitelcellmembranförstörelse, på vissa platser är hela epitelcellerna frigjorda och slemhinnans lamina propria exponeras. Efter 24 till 48 timmars stress har hela magslimhinnan en diameter på 1 till 2 mm, under mikroskopet. Synlig slemhinna har lokaliserad blödning och koagulativ nekros. Om patientens tillstånd i Sovjetunionen förbättras kommer 90% av patienterna att börja läka efter 3 till 4 dagar. Generellt kommer det att läka fullständigt inom 10 till 14 dagar. Om patientens tillstånd fortsätter att försämras kommer det att krossa. Focierna expanderar och expanderar, hela skiktet av slemhinna faller av, bildar ett magsår, når slemhinnsmuskuläret och submukosa, utsätter näringsblodkärlen, och om blodkärlet ruttnar och brister, orsakar det blödning.
1. Blodrutinhemoglobin minskar och hematokrit minskar.
2. Fekalt ockult blodtest var positivt.
3. Fibergastroskopi har speciell betydelse. I det tidiga stadiet kan de flesta spridda bleka fläckar ses på den proximala slemhinnan i magen. Efter 24 till 36 timmar kan flera ytliga röda fläckar ses, och sår kan visas senare, även i svart. Några manifesterades som aktiv blödning.
42. Selektiv angiografi kan bestämma platsen och omfattningen av blödningen och kan injiceras via en kateter för att stoppa blödningen.
Diagnos
Diagnos och diagnos av stressulcer
Differensdiagnos
Stresssår skiljer sig från andra slemhinneskador eller magsår i magen:
(1) Akuta slemhinneskador orsakade av alkohol, hormoner och icke-hormonella antiinflammatoriska preparat (som aspirin, indometacin, etc.) åtföljs inte av svår infektion, trauma och andra stressillstånd. Lesionen är flera ytliga erosioner, platsen för inträffande Liknar stresssår, men begränsat till slemhinnor, invaderar inte muskelskiktet, lämnar inte ärr efter läkning, orsakar i allmänhet inte mycket blödning, blödning kan stanna av sig själv, inget behov av kirurgisk behandling.
(2) Härdande magsår orsakade av brännskador är också akuta sår, som uppstår under återhämtningsperioden för brännskador, medan stresssår orsakade av brännskador uppstår 3 till 5 dagar efter brännskador. , tränger ofta in i tarmväggen vilket leder till perforering.
(3) Dämpande magsår orsakat av hjärntrauma, hjärntumör eller intrakraniell neurokirurgi inträffar i matstrupen, magen eller tolvfingertarmen, kan tränga in i mag-tarmväggen och har hypersekretion av magsyra och pepsin (på grund av överdriven stimulering av vagusnerven). Gastrinnivåerna i serum är förhöjda, medan stresssår inte är hypersekriska för magsyra eller pepsin.
Stresssår kan inte ha några kliniska symtom om de inte orsakar stora blödningar, eller om de kan täckas av stresssymtom utan att diagnostiseras. Stresssår är ytliga, och bariummåltidsbild kan ofta inte hittas, så ofta Efter större blödningar, efter kirurgisk undersökning eller död, kan det hittas genom obduktion. Många fall av missad diagnos har inte rapporterats tidigare.Den kliniska incidensen har ökat sedan slutet av fiberoptisk endoskopi, eftersom inte alla patienter med stress All rutinmässig endoskopi, den statistiska incidensen kan vara mycket lägre än det faktiska antalet.
Brännskador orsakade av stresssår har i allmänhet ett bränningsområde på mer än 35% och området är mindre än 50%. Om ingen sepsis inträffar, utvecklas endast 2% av sepsis stressulcera. Om sepsis är komplicerad ökar incidensen till 19%. , trauma, svår infektion efter operationen är benägen att stresssår, bröst- och bukskador är mer troligt än skador på bröstet, mjukvävnad eller lemmar för att orsaka stresssår, kroniskt gastroduodenalt magsår eller cirrhos i matstrupen. Stresssår uppträder ofta efter blödningar i åderbråck.
