postmenopausal endometriecancer
Introduktion
Introduktion till postmenopausal endometrial cancer Endometrial cancer, även känd som endometrial cancer, hänvisar till en malig tumör som har sitt ursprung i endometriumet, varav de flesta är adenokarcinom. Hos postmenopausala kvinnor minskar äggstocksfunktionen och slutar misslyckas. När östrogennivåerna gradvis minskar, minskar immunfunktionen och förekomsten av endometriecancer ökar. Manifesteras huvudsakligen som menstruationsstörningar, såsom ökat menstruationsflöde, långvarig menstruation, inter-menstruationsblödning eller oregelbunden blödning. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,014% Känslig population: kvinnor i klimakteriet Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: uppblåsthet, ascites, anemi
patogen
Orsaker till postmenopausal endometrial cancer
Sjukdomsfaktorer (32%):
Med anovulatorisk dysfunktionell uterusblödning, polycystiskt äggstocksyndrom, funktionell ovarietumör, långvarig enkel östrogen efter klimakteriet, ingen progesteronresistens eller progesteronbrist, endometrial brist på periodiska förändringar och långvarigt proliferativt tillstånd relaterade. Endometrisk enkel hyperplasi är för lång, cirka 1% utvecklar endometrial cancer, komplex hyperplasi är cirka 3%; dysplasi är cirka 29% för att utveckla endometrial cancer.
Fysiska faktorer (10%):
Endometrial cancer är benägen att övervikt, högt blodtryck och diabetes. I allmänhet kallas fetma-hypertoni-diabetes triad av endometrial cancer. Ogifta och infertila är också riskfaktorer för endometrial cancer. Enligt rapporter är risken för endometriecancer i menopausal ålder> 52 år 1,5 till 2,5 gånger den i menopausal ålder <45 år.
Genetiska faktorer (10%):
Familjehistoria med äggstockscancer, tjocktarmscancer eller bröstcancer är mer troligt att ha endometriecancer än en familjehistoria.
patogenes
Förekomsten av endometrial cancer är densamma som vid livmoderhalscancer. Det följer också utvecklingen från godartad hyperplasi till karcinogenes. Utvecklingen av endometrial cancer är: normal hyperplasi av endometrium → cystisk hyperplasi → adenomatoid hyperplasi → dysplasi Och karcinom in situ → invasivt karcinom, enkel endometrial hyperplasi är den mildaste intima hyperplasi; cystisk hyperplasi är det tidiga stadiet av cancerutveckling, endast 1,5% kan utvecklas till cancer; endometrial intraepitelial neoplasi Lesioner (EIN) inkluderar uterus adenomhyperplasi med atypisk dysplasi och endometrialt karcinom in situ, även känt som förkankarösa lesioner av endometrial cancer. Endometrial intraepitelial neoplasi kan vändas till normalt. Membran kan också utvecklas till cancer. På grund av den långsamma utvecklingen av endometriecancer är 20% till 40 patienter med endometrial cancer fortfarande begränsade till endometrium vid diagnosstillfället.
Allmän form
Visuell observation av endometrial cancer kan delas in i två typer:
(1) diffus typ: det mesta eller hela endometriet invaderas av cancervävnad. Den cancerösa lesionen växer ofta från endometrialytan och sticker ut i livmoderhålet. Den är fylld med livmoderhåla och till och med ur livmodern. Cancervävnaden är grå eller ljus. Gul, ytan blöder, nekros, ibland bildar magsår, när cancervävnaden blockerar livmoderhalskanalen kan orsaka livmodersympysem.
(2) Lokaliserad typ: Den cancerformiga skadorna är begränsade till livmoderhålet. Det är vanligare i botten av palatset eller i hörnet av livmodern. Det är polypoid eller blomkålliknande. Det har sår på ytan och är benägna att blödas. Men det har infiltrerat det djupa muskelskiktet.
2. Histologisk form
Det finns många typer av endometrial cancer. Beroende på cancerstrukturen och graden av nukleär atypi kan patologin delas in i 3 nivåer, grad I (starkt differentierad), grad II (måttligt differentierad), grad III (låg differentierad). .
(1) Endometrioid adenokarcinom: 80% till 90%, endometrial körtelhyperplasi, epitelial stratifiering, och bildandet av en maskliknande struktur, cancerceller är distinkta, stora kärnkraft, oregelbundna, djupfärgade, Den mitotiska uppdelningen är aktiv, adenokarcinom med dålig differentiering är mindre och körtelstrukturen försvinner i en fast region.
(2) Adenokarcinom med skivepiteladifferentiering: Adenokarcinomvävnad innehåller skivepitelkomponenter. Om adenokarcinom innehåller godartat skivepitel, kallas det skivepiteladenokarcinom. Om adenokarcinom innehåller malignt skivepitel, kallas det skivepitelceller. Skivepitelcancer.
(3) Klarcellscancer: Cancercellerna är fasta flagniga, körtelformade eller papillära, och cancercellerna är rika på cytoplasma, genomskinliga, centrala i kärnkärnan eller sammansatta av spikliknande celler, med hög grad av malignitet och lätt tidig metastas.
(4) serös adenokarscinom: komplex papillärstruktur, sprickliknande körtlar, stor kärnatypi, hög malignitetsgrad, lätt att omfattande involvera muskelskiktet, kärlsjukdom eller peritoneal spridning.
(5) Udifferentierat karcinom: Sällan har cancerceller varken körteldifferentiering eller skivepiteladifferentiering.
3. Överför rutt
De flesta cancersjukdomar växer långsamt, begränsade till endometrium eller livmoderhålighet under lång tid, vissa speciella patologiska typer av endometrial cancer, såsom serös papillär adenokarcinom, skivepitelcancer, klarcellscancer och dåligt differentierad cancer kan utvecklas Snart kommer det att finnas metastaser på en kort tid.Den huvudsakliga vägen för metastaser är direkt spridning, lymfatisk metastas och blodöverföring kan ske i det sena stadiet.
(1) direkt spridning: lesionen växer längs endometriet och kan förlängas till äggledaren genom livmodern, nedåt kan involvera livmoderhalsen och fortsätta att spridas till vagina. Om cancervävnaden infiltrerar in i muskelväggen kan den nå livmoderososkiktet och sträcka sig till Tubal äggstock, och kan planteras i stor utsträckning i bäcken bukhinnan, livmodern rektal lacuna och större omentum.
(2) Lymfatisk metastas: den huvudsakliga metastasvägen för endometrial cancer. När cancern infiltrerar i det djupa muskelskiktet eller sprider sig i livmoderhalskanalen, eller cancervävnaden är dåligt differentierad, är lymfatisk metastas benägen att uppstå. Metastasvägen är relaterad till tillväxtstället för cancercellerna. Tumören längst ner i livmodern är längs det övre lymfatiska nätverket i det breda ligamentet, genom bäcktrattens ligament till äggstocken, upp till para-aorta lymfkörtel; cancer i livmoderhornet längs det runda ligamentet till inguinal lymfkörtel, nedre livmodern och livmoderhalscancer och livmoderhalscancer Lymfatiska metastasvägar är desamma, kan vara till parauterin, intraorbital, sputum totala lymfkörtlar; bakre livmodercancer kan vara längs palpebral ligament till rektala lymfkörtlar; främre väggcancer kan spridas till lymfkörtlar i blåsan, endometrial cancer kan också vara lymfkörtlar Röret är retrogradiskt tömt till främre väggen i slidan.
(3) Hematogen metastas: Det avancerade stadiet kan överföras till olika organ i kroppen med blod, och de vanliga delarna är lunga, lever och ben.
Förebyggande
Postmenopausal endometrial cancer förebyggande
1. Regelbunden cancerundersökning.
2. Vid menopausala menstruationsstörningar och oregelbundna blödningar i vaginal efter klimakteriet, snabb diagnos av curettage, med undantag för maligna tumörer och sedan symptomatisk behandling.
3. För högriskpatienter bör uppmärksamma en snabb inspektion.
4. Korrekt vägleda användningen av hormonersättningsterapi, ta östrogen samtidigt, bör också ta progesteron i inte mindre än 10 dagar i månaden för att skydda endometrium, förebygga hyperplasi, använda HRT ska vara regelbunden gynekologisk undersökning, familjehistoria, brösthyperplasi Eller använd endometrial hyperplasi med försiktighet.
5. Eftersom långvarig högdos tamoxifen (tamoxifen) kan orsaka endometrial hyperplasi och till och med ha möjlighet till endometriecancer, bör patienter som tar tamoxifen (tamoxifen) efter bröstcanceroperationer vara regelbundna. Gynekologisk undersökning, och bör B-ultraljud, för att förstå tjockleken på endometrium, såsom endometrium> 5 mm, eller oregelbunden vaginal blödning, bör omedelbart diagnostiseras curettage.
Komplikation
Komplikationer efter endopetral endometriecancer Komplikationer, bukdestension, ascitesanemi
Kan kombineras med systemiska symtom på bukhålan kan ha magmassa, magdistens, ascites, avancerad kan orsaka anemi, viktminskning, kakexi och systemfel.
Symptom
Postmenopausala endometriala cancer symtom Vanliga symtom på uterus empyem, kakexi, buksmärta, sekundär infektion, postmenopausal blödning, menopausal, purulent utflöde, vaginal blödning, blödning i livmodern
Onormal uterusblödning
Är de vanligaste symtomen på endometrial cancer, vars incidens svarar för 88% till 96%, postmenopausal blödning kännetecknas av blodiga sekretioner eller oregelbundna vaginalblödningar, mängden är liten, större blödningar är sällsynta, premenopausal ofta felaktigt diagnostiserad som dysfunktionell livmodern Blödning, manifesterad som långvarig menstruation, ökat menstruationsflöde eller intermittent blödning.
2. Vaginal dränering
Oftast resultatet av tumörutsöndring eller sekundär infektion, det kan vara blodig vätska, serös sekretion eller purulent sekretion, åtföljd av illaluktande, när nackröret är blockerat, kan det orsaka uterus empyem, onormala vaginala sekretioner ökar ofta Samtidigt med blödning i livmodern.
3. Smärta
De flesta avancerad cancer infiltrerar den omgivande vävnaden eller förtrycker nerven och orsakar smärta i nedre del av buken, smärta i ryggen och kan strålas ut till benen. När livmoderkaviteten är empy kan det också vara smärta i nedre buken.
4. Övrigt
Patienter med avancerad sjukdom har ofta anemi, viktminskning och kakexi.
5. Klinisk iscensättning
Den kliniska iscenesättningen som upprättades av International Maternity Alliance 1971 användes och den kirurgisk-patologiska iscenesättningen som inrättades 1988 användes för kirurgisk behandling.
Oregelbundna vaginalblödningar hos kvinnor i hög fertil ålder, speciellt postmenopausal vaginal blödning, i kombination med ovanstående kliniska funktioner och laboratorier, kan extraundersökning diagnostiseras, diagnosen måste lita på patologisk undersökning.
Undersöka
Eftermenopausal endometrial cancerundersökning
Cytologisk undersökning
Vissa författare rapporterar att cirka 60% av patienterna som genomgår cervical sinus och posterior sakral utstryk är positiva. Om godartade endometrieceller hittas i menopausala eller postmenopausala kvinnor med cervical eller vaginal utstryk, förutsägs det vara 2% till 6 % av latent endometrial cancer, därför bör vara vaksam och vidare undersökning, men endometriala celler är inte lätta att falla av, när de faller av, de har ofta degenerativa förändringar, svåra att identifiera, så kan bara spela en roll i hjälpdiagnos, livmoderhålighet Smetundersökning av eluat och aspirat kan öka den positiva frekvensen, och erfarna cytologer kan kontrollera den positiva frekvensen av endometrieceller med 90% till 95%, men negativa kan inte utesluta endometriecancer och kan inte utföra cellklassificering. Slutligen behövs en partiell diagnos.
Endometrial cancer med ascites, stadium I utan myometrial invasion fann ibland cancerceller i ascites, Marris rapporterade 3 fall av endometrial cancer med ascites, ålder 70 år, ingen vaginal blödning, preoperativ diagnos av äggstocken Cancer, endometrial cancer invaderade inte det muskulära lagret, som sticker ut i livmoderhålan, dessa 3 patienter är äldre patienter, äggledaren är extremt atrofi, mer gynnsam för återflöde, Creasman nämnde också att 8% av patienterna utan myometrial invasion bäcken tvätt Utflödescellerna var positiva.
2. Endometriell undersökning
Segmentkurettage, som är nödvändigt för diagnos av endometriecancer, för att ta reda på om lesionen involverar nacken, bör curettage erhållas från nacken respektive livmoderkaviteten, halsens djup bör baseras på livmoderns storlek och längden på halsen Uppskatta, bota först halsröret, och mät sedan djupet i livmoderhålan, för att bestämma den kliniska perioden, och sedan slottets palett och botten, särskilt uppmärksam på att skrapa intima i livmoderns dubbla vinkel, var noga med att segmentera curettage, skrapa ut Om endometrial vävnad är en skarp gråvit bönstrån-liknande vävnad, bör den betraktas som cancervävnad. Vid denna tidpunkt bör den sluta skrapa igen för att undvika livmoderns perforering och orsaka tumörceller, blod och bakterier förorenar bukhålan och skickar slutligen den skrapade vävnaden separat. Patologisk undersökning, histometriundersökning av endometri är den slutliga grunden för diagnos och dess positiva frekvens är 90%.
Endometrial biopsi: kan användas för poliklinisk undersökning, med Novak-curetten för att skrapa intima på väggen i livmoderhålan, är den positiva hastigheten 80% till 90%, men negativt kan inte utesluta endometrial cancer, eftersom ibland för lite vävnad erhålls Kan inte uppfylla de diagnostiska kraven, måste fortfarande segmentera curettage.
3. Tumörmarkörundersökning
(1) CAl9-9: Den finns i olika adenokarcinom i matsmältningssystemet. Livmodern och äggledarna från Mullerian-röret syntetiserar också CA19-9-antigen. Scharl et al rapporterade att endometrialt adenokarcinom CAl9-9 57/70 är positivt och normalt. Endometriet är bara 3/26-positivt, så det kan vara en markör för endometrial cancer.
(2) Bestämning av DNA-innehåll i cancerceller: New-burys forskningsresultat visar att DNA-plöveri är relaterat till vävnadsgraden hos endometrial cancer. Ju högre vävnadskvalitet, desto högre DNA-förstoring. Enligt Izumis, upptäckt endometriecancer I 68 fall var 50% aneuploid, aneuploidy med dålig celldifferentiering stod för 77,8% och starkt differentierad aneuploidi svarade för endast 33,5%. DNA-indexet var negativt korrelerat med tumördifferentiering.
Ieda M-studier har visat att DNA-ploidi är förknippat med myometrial invasion och iscensättning, djup myometrial invasion och III och IV DNA-aneuploidihastigheter är högre än de utan myometrial invasion och stadium I, DNA aneuploidipatienter Överlevnadsgraden var signifikant lägre än för diploider. De 5-åriga överlevnadshastigheterna var 65,9% respektive 87,6%, vilket tyder på att DNA-ploidi är en viktig prognostisk faktor.
(3) Förändringar av SPF i den periodiska fasen av endometriala cancerceller: SPF är en viktig indikator som återspeglar cellproliferationsaktivitet. SPF är relaterat till myometrial invasion och iscensättning. Med ökningen av myometrial invasionens djup och iscenesättning ökas SPF avsevärt. Gao, Fribery et al rapporterade att ju högre SPF-värde, desto sämre var prognosen och desto högre dödlighetsgraden. Xue Fengxia et al rapporterade att den 5-åriga överlevnadsgraden för SPF <17% var 79,1% och den> 17% var 50,4%.
(4) Bestämning av serum CA125-värde: Dukdata för bestämning av serum CA125 hos 110 patienter med endometriecancer hittade:
1CA125 finns i alla endometriala cancervävnader, speciellt adenokarcinom;
2 Endometrial cancer CA125 ökade med 25%, och dess förekomst ökade med kliniskt stadium, 13% i steg I, 86% i steg IV, vaskulär infiltration i steg I och II och ökade exponering in vitro. När det konstateras att I och II har en förhöjd CA125 bör man uppmärksamma att omplanera den kliniska perioden;
Nivån på 3CA125 varierar med den kliniska sjukdomsförloppet och CA125 är förhöjd före tumörutveckling och återfall, särskilt när det finns en tumör i bukhålan;
4I, steg II-patienter med CA125 ökade före behandlingen och slutligen nästan dog av endometrial cancer, därför är bestämningen av CA125 före behandlingen värdefull för att uppskatta prognosen.
(5) QVX1 är ett molekylliknande glykoprotein med hög molekylvikt. XU Fengji använder tvåfaktors radioimmuno-analys för att mäta OVX1-nivåer i serum av 45 patienter med endometrial cancer i olika stadier och för att mäta serum CA125-nivåer hos patienter. OVX1-värdet i normalt humant serum var (2,23 ± 2,48) U / ml, och värdet under 2U / ml var gränsvärdet. Resultatet var att OVX1 i serumet hos de fyra patienterna var större än 7,2 U / ml, och den positiva hastigheten för OVX1 var högre än motsvarande period. Den andra positiva CA125-nivån var signifikant högre och OVX1 var associerad med stadium och vävnadsklass för tidig endometrial cancer. Den positiva frekvensen av OVX1 i serum hos IA-, IB- och IC-patienter ökade i följd. Ju sämre vävnadsgrad var OVX1 positiv. Ju högre hastighet, desto högre är den positiva frekvensen för OVX1 i endometrial cancer i steg I 64%, känsligheten är högre än CA125. Eftersom det inte finns något tvärförhållande mellan OVX1 och CA125, kan OVX1 och CA125 kombineras för att upptäcka endometriecancer. Därför tror författarna att OVX1 kan användas som tumörmarkör för tidig endometrial cancer och kan kombineras med andra mer känsliga markörer för att göra en allmän undersökning av endometriecancer med hög risk.
4. Hysteroskopi
Hysteroskopi kan direkt titta på formen, platsen och omfattningen av intrauterina skador, lokalisera biopsi i skada eller lokalisera skrapvävnaden, vilket är meningsfullt för upptäckten av liten endometriecancer. Därför är hysteroskopi en tidig diagnos. En pålitlig metod för membrancancer, samtidigt kan hysteroskopi också observera närvaron eller frånvaron av infiltration i livmoderhalskanalen.
Endometrial cancer har följande morfologi under hysteroskopi:
1 polyp, ytan är gråaktig vit grov och ojämn polypoid utskjutande vävnad, och har åderbråck;
2 nodulär typ, visar ett stort grovt utsprång med ett krökt blodkärl på ytan;
3 papilära, uppenbara nodulära utsprång är dendritiska, druvliknande eller sammetliknande;
4 ulcus typ, ytan av depressionen har purulent infektion, smutsig, skarp.
När det gäller frågan om hysteroskopi kan orsaka migration av cancerceller är det fortfarande oöverträffande. Man tror allmänt att den mikroskopiska undersökningen leder till migration av cancerceller och förmågan hos operatören, operationstiden, typen av media och injektionshastigheten och palatset. Intrakavitetstrycket är relaterat. Om CO2 används som expansionsmedium är flödeshastigheten liten (30-40 ml / min), uterintrycket är lågt (6,67-8,0 kPa), och driftstiden är inom 5 minuter. Kommer att bli mindre.
Hysteroskopi bör undvika akut bäckeninflammatorisk sjukdom, och om du har hjärta, lungsjukdom eller fysisk svaghet, bör du överväga andra säkrare diagnostiska metoder.
5. Mikroskopisk hysteroskopi Cervikalkanalen Goldbery anser att den segmentala curettagen är blind operation, livmoderhalsen är okänd, och biopsin kan endast tas med slump, så noggrannheten i diagnosen är inte hög, och den mikroskopiska hysteroskopin är att bestämma om livmoderhalskanalen är Att drabbas har stora fördelar:
1 kan direkt titta på halsröret, såsom utseendet på blodkärl, nippelstruktur och livmoderväggstruktur;
2 behöver inte utvidga livmoderhalsen och livmoderhålan;
3 par epitelial skada på livmoderhalsen är minimal;
4 kan mäta längden på nackröret exakt;
5 enkla att ta prov på lesioner;
8 kan göras i kliniken.
6.B. ultraljudsundersökning
Under senare år kan applicering av vaginala prober användas för att observera tjockleken på endometrium, djupet av myometrial invasion och graden av cervikal involvering, vilket kan underlätta klinisk iscensättning. Studien av Granberg S et al antyder att endometrial tjocklek ≤5 mm är en godartad postmenopausal Endometrium,> 9 mm kan vara endometrial cancer, den genomsnittliga tjockleken för endometrial cancer hos patienter med endometrial cancer är 17,7 mm, därför är användningen av vaginal B ultraljud en enkel metod för att diagnostisera endometrial cancer, dess specificitet är 96 %, känsligheten är 100%, förutom att observera tjockleken på endometrium kan djupet av myometriinvasionen också observeras.
Schoenfeld använde förhållandet mellan tumörens anteroposteriordiameter på livmoderns sagittala plan och intimens totala bredd som standard för att förutsäga närvaron eller frånvaron av djup cancerinfiltration. Värdet> 30% hade djup cancerinfiltration, vilket var exakt jämfört med det patologiska exemplet. Hastigheten är 84%, känsligheten är 100% och specificiteten är 80%, så att ett mer exakt kliniskt steg kan erhållas för korrekt behandling under operationen.
Kurjiak rapporterade att förändringar i blodflödessignaler mättes genom vaginalt blodflöde Doppler för att identifiera godartade och maligna lesioner i endometrium.Övervakning av 308 patienter med olika livmodersjukdomar fann att motståndskoefficienten (RI) för endometriecancer var 0,34 ± 0,05, RI> 0,5 hos normala eller godartade sjukdomspatienter, noggrannhetsgraden var 92,3%, och den endometriska onormala blodflödskartan RI <0,4, RI 0,4-0,5 bör vara misstänkta patienter.
7. Lymfangiografi
För lymfkörtelmetastas före operation, enligt dess lymfatiska dränering och metastasprocess, kan cancerceller direkt nå de främre och aorta lymfkörtlarna, och kan också överföra till de inguinala lymfkörtlarna längs det runda ligamentet. Om tumören har invaderat cervikalkanalen, kan dess metastas Vägen är densamma som den primära livmoderhalscancer, spridningen av lymfkörtlar till de axillära lymfkörtlarna och det diagnostiska värdet för lymfografi för endometrial cancer. Enligt Musumeci et al., Av de 300 återfallen, var 61 positiva för lymfangiografi och 47,5%, och inga tecken på återfall var positiva. Hastigheten är endast 7,7%, och det förutsägbara värdet av angiografi för prognos kan också ses.
8.CT och magnetisk resonans (MRI)
Används huvudsakligen för att observera livmoderhålan, livmoderhalsskador, speciellt djupet av myometrial invasion och lymfatisk metastas, men lymfkörtlarna mindre än 2 cm i diameter är svåra att bekräfta.
Diagnos
Diagnos och diagnos av postmenopausal endometrial cancer
Peri-menopausal funktionell blödning av livmodern
Huvudsakligen manifesteras som menstruationsstörningar, såsom ökat menstruationsflöde, förlängd menstruation, inter-menstruell blödning eller oregelbunden blödning, gynekologisk undersökning utan onormala fynd, sjukdomen och endometrial cancer symtom och liknande tecken, bör delas upp i avsnitt, Efter att endometrial cancer har uteslutits ges motsvarande behandling.
2. Senil vaginit
Senil vaginit kan manifesteras som blodig vaginal urladdning, som måste skiljas från endometrial cancer.Den förstnämnda är vaginalväggshyperemi eller submukosal spridd vid blödningspunkten, den senare vaginalväggen är normal, dränering är från livmoderhalskanalen och äldre kvinnor bör uppmärksamma samexistensen av två tillstånd. möjligt.
3. Uterus submukosala fibroider eller endometriala polyper
Prestanda är mer menorragi och långvarig menstruation, du kan välja B-läge ultraljud, hysteroskopi och segmentdiagnos.
4. Senil endometritis med uterus empyem
Prestanda för vaginal urladdning ökad, serös, purulent eller pus och blod, livmodern är normal eller stor och mjukas, och utvidgningen av cervikalkanalen kan tydligt diagnostiseras.
5. Cervical cancer, livmodersarkom och äggledercancer
Det finns ökad vaginal urladdning, eller oregelbunden blödning, livmoderhalscancer på grund av cancern är belägen i livmoderhalsen, livmoderhalsen blir tjock och hård in i en tunn, livmodersarkom kan ha livmoderförstoring, mjuk, äggledarcancer med vaginal urladdning, vagina Blödning, smärta i nedre del av buken är det främsta symtomet, det kan finnas tillbehörsmassa, segmentdiagnos och B-läge ultraljud kan hjälpa till differentiell diagnos.
