sekundär leukemi
Introduktion
Introduktion till sekundär leukemi Sekundär leukemi är en identifierbar akut leukemiundertyp som är sekundär till kemoterapi, strålbehandling eller akut leukemi med en positiv historia av miljömässig eller yrkesmässig exponering. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,003% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: sepsis, chock, hjärnblödning, flera lunginfektioner
patogen
Orsak till sekundär leukemi
(1) Orsaker till sjukdomen
Fler och fler studier har visat att förekomsten av sekundär leukemi är nära besläktad med behandlingsplanen för primär sjukdom, typen av primär sjukdom, sjukdomens varaktighet och förekomsten av sekundär akut myelocytisk leukemi (SAML). Risken beror på behandlingsplanen:
1 Kemoterapi (med eller utan strålbehandling) är mycket farlig och risken för strålbehandling är den lägsta.
2 Bestrålning av hela kroppen är farligare än lokal bestrålning med hög dos.
3 Det finns en positiv korrelation mellan intensiteten i behandlingen av patienter eller försöksdjur och risken för leukemi. Förhållandet mellan risken för sekundär leukemi och typen av primär sjukdom beräknas fortfarande inte. De viktigaste typerna av primär sjukdom rapporteras som:
1 Hematologiska sjukdomar: inklusive Hodgkins sjukdom (HD), multipelt myelom (MM), icke-Hodgkins lymfom (NHL), akut lymfoblastisk leukemi (ALL), akut promyelocytisk leukemi (APL) och benmärg Proliferativa sjukdomar etc. inkluderar också ovan nämnda sjukdomar efter hematopoietisk stamcellstransplantation.
2 icke-blodsjukdomar: bröstcancer, äggstockscancer, testikelcancer etc., orsaken till sekundär leukemi är relaterad till följande faktorer.
Joniserande strålning
Joniserande strålning har en tydlig ökning av risken för AML hos människor och försöksdjur. Förekomsten av leukemi orsakad av kärnstrålning under 400 cGy orsakad av kärnkraftsexplosionen i Hiroshima är cirka 2 fall / (106 personår · kg). Förekomsten av leukemi hos patienter med ankyloserande spondylit som behandlats med ~ 1500cGy ryggmärg är densamma; den epidemiologiska undersökningen av patienter som genomgår klinisk radiologi och som får strålbehandling och resultaten av små doser kronisk bestrålning i leukemi hos försöksdjur indikerar att strålbehandling och sekundär Förhållandet mellan leukemi och leukemi är direkt och nära. Nyligen har studier om Hodgkins sjukdom visat att patienter som får radioterapi har en lägre förekomst av sekundär leukemi än kemoterapi ensam; högdos lokal strålbehandling är sekundär till leukemi orsakad av systemisk strålbehandling. Förekomsten är mycket lägre; strålebehandling med hög dos har en lägre förekomst av sekundär leukemi än lågdos multipel strålbehandling, vilket har bekräftats genom experimentella resultat av små doser kroniskt bestrålade försöksdjur för sekundär leukemi, högdosbestrålning på benmärg Celler har en dödlig effekt, medan små strålningsdoser är mer benägna att orsaka icke-dödliga benmärgsskador och mutationer.
2. Läkemedel mot kemoterapi
(1) alkyleringsmedel: inkluderande kväve senap (kvävemus), klorambucil (tumörin), cyklofosfamid, melfalan (melfalan), busulfan, prokarbazin (metylbensamidin) ), nitrosoureaalkyleringsmedel såsom karmustin (BCNU), lomustin (CCNU), semustin (MeCCNu), etc., alkyleringsmedel är de starkaste leukemiproducerande läkemedlen, som orsakar leukemi Mekanismen är att DNA verkar på olika sätt, vilket får DNA-replikation att stoppa, genmutation, kromosomförlust och samtidigt som leder till partiell celldöd. 85% av patienterna med sekundär leukemi har behandlats med alkyleringsmedel och olika alkyleringsmedel har orsakat Förekomsten av leukemi varierar, med 65% av patienterna med sekundär leukemi som får cyklofosfamid, melphalan och klorambucil. Studier har visat att melphalan kan orsaka leukemi än cyklofosfamid. Stark, detta indikerar en skillnad i mutagena effekter mellan alkyleringsmedel.
(2) Topoisomeras II-hämmare:
1 podophyllotoxin: det mest representativa för etoposid (VP16) och teni-poside (VM26), podophyllotoxiner är en klass av icke-invasivt DNA-topoisomeras II ( En stark hämmare av Topo II, som verkar på TopoII för att kovalent binda TopoII med DNA för att bilda ett stabilt "läkemedelsenzym-DNA" ternärt komplex, vilket förhindrar TopoII från att religiera DNA-dubbla strängar, vilket resulterar i DNA-borttagning och tung Plack, kromosombrott och systerkromatidutbyte, experiment har visat att VP-16-inducerad sekundär leukemi saknar basen för dosberoende och dosansamling, förekomsten av leukemi och behandlingsalternativ och interaktion mellan patientens egna faktorer och läkemedel Mer troligt.
2 antracykliner: såsom doxorubicin, epirubicin (epimycin), mitoxantron och aclaritromycin, etc., dessa läkemedel bildar ett stabilt topoisomeras II-DNA-komplex, Hämning av DNA-reparation leder till DNA-sträng och dubbelsträngsbrott och förhindrar DNA- och RNA-syntes. De är de viktigaste läkemedlen för behandling av ALL, NHL och testikelcancer. Det är ofta nödvändigt att använda en kombination av alkyleringsmedel eller strålbehandling. Därför är det inte klart. Huruvida användning av ringläkemedel ensam orsakar sekundär leukemi. Under de senaste åren, med den framgångsrika behandlingen av akut promyelocytisk leukemi (APL), har mer än 10 fall av sekundär leukemi rapporterats efter APL-behandling, med tanke på användningen av antracykliner. Det är relaterat till läkemedel som VP-16.
3. Andra läkemedel, bismorfomorf och Razoxan, är epidemiska hämmare, som kan hämma syntesen av DNA och orsaka leukemi. Långtidsapplikation har funnit att det orsakar leukemi. Många fall har rapporterats i Kina.
4. Icke-terapeutiska ämnen inkluderar bensen- och bensenderivat, bensin, organiska lösningsmedel, insekticider, hårfärger, arsenik, färger, etc. Förekomsten av sekundär leukemi hos personer som utsätts för bensen under lång tid är 20% högre än hos kontrollgruppen. Tider är median början 9,7 år och det är en fullständig minskning av blodkropparna under de första 6 månaderna till 6 år efter förekomsten av akut leukemi.
(två) patogenes
Patogenesen för sekundär leukemi har ännu inte klargjorts, och många studier har visat att flera effekter leder till utveckling och utveckling av sekundär leukemi.
1. DNA-sekvens och DNA-regulatoriska avvikelser Alla alkyleringsmedel och joniserande strålning är starka mutagener, och deras mutagena effekter kan vara relaterade till deras karcinogenicitet och cytotoxicitet. Studier har visat att sekundär leukemi involverar många gener, onkogenaktivering Inaktivering av tumörundertryckningsgener och hämning av apoptos är viktiga mekanismer för leukemi. På grund av den ökade genetiska risken för DNA ökar risken för leukemi, vilket kan orsaka många typer av kromosomavvikelser, inklusive kromosomavbrott, komplexa omarrangemang och kromosomdelar. Eller allt förlorat, på grund av verkan av kemiska cancerframkallande ämnen och strålning, ökas uttrycket av onkogener belägna i det kromosomala arvsområdet, och regleringen av cell onkogener förändras av DNA-punktmutationer och DNA-modifiering eller genom kromosomal omorganisering, så att hematopoietiska stamceller Kromosomavbrott eller omarrangemang, som producerar onormala funktionella proteiner, såsom ras, myc och c-fms. Många patienter med t-MDS / AML har obalanserade kromosomförändringar som helt eller delvis kan förlora kromosomen. Det visar sig att det kan bli viss förlust i det förlorade området. en viss tumörsuppressorgen, som ofta är involverad i t-MDS / AML orsakad av topoisomeras II-hämmare Kromosom 21-transkriptionsfaktorn CBFa2 (AMlL-1), som är mest mottaglig för translokation, och påverkar kromosomerna 8, 12 och 3, och MLL (myeloid-lymfoid leukemi) reglerar Drosophila trithorax-genen, som är homolog för människor. Genen, MLL-genen spelar en viktig roll för att kontrollera differentieringen av tidiga hematopoietiska stamceller. Det har bekräftats att det finns mer än 20 typer av kromosomtranslokationer som involverar 11q23, såsom VP16-inducerad t (9; 11) -translokation med MLL-gen, vilket resulterar i ny Fusionsgener orsakar direkt betydande förlust av tillväxt och leukemi.
2. Genetisk mottaglighet Genom studier av ärftliga sjukdomar som är disponerade för högkvalitativ leukemi är dessa patienter känsliga för de mutagena effekterna av ultraviolett ljus och kemiska cancerframkallande ämnen (såsom alkyleringsmedel) på grund av defekter i deras DNA-reparationsfunktioner, såsom Fanconi. Anemi, Bloom-syndrom och Kostmann granulocytos, den troliga orsaken till leukemi vid dessa sjukdomar är närvaron av en heterozygot gen förknippad med genetisk mottaglighet för leukemi, såsom patienter med Li-Fraumeni-syndrom med p53 tumörsuppressor genembryon Mutanta heterozygoter ökade förekomsten av leukemi hos dessa patienter.
Förebyggande
Sekundär leukemi förebyggande
Intensiv kemoterapi och strålbehandling förlänger överlevnaden av ALL, lymfom, myelom, testikelcancer, äggstockscancer, adjuvant kemoterapi används ofta vid den senaste diagnosen av bröstcancerpatienter med endast axillär lymfkörtelmetastas och andra kemoterapikänsliga tumörpatienter. Före- och postoperativ behandling hos dessa patienter ökar tillämpningen av hematopoietisk stamcellsbehandling efter högdoskemoterapi eller strålbehandling, och överlevnadstiden efter behandlingen förlängs. Därför kan förekomsten av sekundär leukemi öka i enlighet därmed. Även om dessa behandlingar förbättrar överlevnadshastigheten och livskvaliteten hos cancerpatienter, bör risken för att utveckla sekundär leukemi uppskattas som en del av den övergripande behandlingsplanen. Behandlingen av leukemi bör övervägas helt vid behandling Vid en viss sjukdom, om effekten är ekvivalent, bör läkemedlet som orsakar leukemi ersätta alkyleringsmedlet; när risken för återfall av den primära sjukdomen är låg, bör valet av adjuvans kemoterapi vara försiktigt, försök att inte använda alkyleringsmedel, hur många En sjukdom där genetiska mutationer hos barn är benägna att utvecklas till sekundär leukemi, till exempel Downs syndrom, medfödd immunitet Epidemiskt bristsyndrom, Fanconi-anemi och neurofibroblastom, alkyleringsmedel, nitrosoureaalkyleringsmedel, podofyllotoxiner kan inte användas, antimetaboliter bör användas, alkyleringsmedel i polycytemi Användningen bör vara försiktig, det är bäst att använda hydroxyurea, vid behandling av HD är ABVD bättre än MOPP, cyklofosfamid har mindre leukemi än andra alkyleringsmedel.
Alla alkyleringsmedel och podofyllotoxiner bör användas med extrem försiktighet vid behandling av icke-maligna sjukdomar.
Komplikation
Sekundära leukemi-komplikationer Komplikationer septisk chock hjärnblödning multipel lunginfektion
1. Infektion, feber ses främst vid lunginfektion, sepsis och toxisk chock.
2. Blödande hudslemhinnablödning, hjärnblödning.
Symptom
Symtom på sekundär leukemi Vanliga symtom Hög feber, dyspné, hypotermi, benägen att blåmärken
Uppkomsten är långsam, det finns en tydlig historia av primär sjukdom och historien för kemisk läkemedelsanvändning och / eller strålbehandling, ålder och kön är desamma som den primära sjukdomen, och de flesta patienter visar olika grader av benmärgsfel vid diagnostiden.
1. De allmänna kännetecknen för cirka 70% sekundära för användning av alkyleringsmedel eller strålterapi, patienten har pre-leukemi prestanda, den typiska pre-leukemi fasen varar cirka 11,2 månader, patienten har trötthet, trötthet och andra anemi-relaterade symtom, kan vara associerad med huden Blödning, ekkymos, näsblödning och andra blödningssymtom kan ha feber men inga uppenbara tecken på infektion; podofyllotoxin (VP16 eller VM26) eller andra topoisomeras II-hämmare orsakade av sekundär leukemi, ofta ingen leukemi Prestanda i ett tidigt skede.
2. Benmärgssvikt Patienter från det tidiga stadiet av leukemi till den akuta leukemin, ofta närvarande med typiskt benmärgsfel, kliniska manifestationer av sjukdomen är betydligt sämre och snabb utveckling, dålig behandling, om inte aktivt behandlas, kan patienter dö på kort sikt på grund av allvarlig benmärgsfel Symtom som anemi, blödning och feberinfektion, trötthet, yrsel, hjärtklappning, andningssvårigheter, blåmärken, ekkymos, blödande tandköttet, orala blodblåsor, näsblödningar, hematuri, blod i avföringen är sällsynta, allvarliga fall kan orsakas av intrakraniell blödning Död, vanliga infektioner, kan ha låg feber eller hög feber, vissa patienter kan ha tydliga lokala infektioner, och vissa patienter har inga uppenbara infektionsställen, allvarliga infektioner, septisk chock, sepsis, sepsis, etc. Av de vanligaste dödsorsakerna vid sekundär leukemi har endast 5% av patienterna lever, mjälte och förstorade lymfkörtlar.
Undersöka
Sekundär leukemiundersökning
Blodbild
(1) Pre-leukemi:
De framträdande manifestationerna av denna period är ineffektiv hematopoies i tre linjer, fullständig reduktion av blodkroppar, och de flesta patienter visar minskad erytropoies, minskat hemoglobin (Hb) och röda blodkroppar (RBC), ökat MCV, minskat retikulocytantal och elliptisk jätte i perifert blod. Röda blodkroppar och kärnbildade röda blodkroppar, som är den tidigaste hematologiska förändringen av sekundär leukemi. Ökningen av MCV är associerad med förekomsten av hög risk för sekundär leukemi vid Hodgkins sjukdom (HD). MCV-ökade gruppen är tre år tidigare än den sekundära leukemin i kontrollgruppen. 4 år, 75% av patienterna har mild neutropeni, det kan finnas cytoplasmisk granulatreduktion och pseudo Pelger-Hǔet-abnormiteter, kan ha mononukleos, basofili, 60% av patienterna har trombocytopeni, synlig Inga granulära blodplättar, enorma blodplättar.
(2) Akut leukemi:
Hemoglobin, röda blodkroppar, retikulocyter minskade, antalet vita blodkroppar kan ökas, normalt eller minskat, neutropeni kan ses, granulocyter kan ses i perifert blod, omogna granulocyter eller primitiva monocyter, omogna monocyter, trombocytopeni Trombocytkrisen.
2. Benmärg
1. Pre-leukemi:
En av kännetecknen för benmärgsmorfologi under denna period är den onormala spridningen av de tre cellerna, vilket är mer uppenbart med erytroidhyperplasi. För det andra är det svårt att diagnostisera t-MDS med FAB-typ. Om FAB-klassificeringen används för att standardisera t-MDS Typ, patienter som diagnostiserats med RAEB var signifikant högre än primär MDS, 1/3 till 1/2 av patienter med markerad eller extremt aktiv benmärgshyperplasi, 1/3 av patienter med hyperplasi, ett litet antal patienter med normal benmärgshyperplasi; erytroid Onormal proliferation inkluderar megaloblastiska megaloblastiska förändringar, och antalet ringformade järngranulat ökar. Även de ringformade järngranulerna är dominerande, antalet primitiva röda blodkroppar ökar, kärnkraftssprutning, kärnfragmentering och binuclear röda blodkroppar finns och cytoplasmisk färgning är ojämn. Fenotypiska eller smutsiga röda blodkroppar, kroppsveckar i veckan är lätta att se; granulocytstam har ökade cytoplasmiska granuler, för lite eller inget, lite eller inga kärnlober, Pelger-Hǔet-liknande avvikelser, omogna granulocytförhållanden Ökning; megakaryocytceller kan ses i små megakaryocyter, megakaryocytpartiklar minskas, antalet naiva megakaryocyter kan ökas och olika grader av myelofibros kan uppstå under denna period.
2. Akut leukemi:
Graden av myeloproliferation är densamma som för t-MDS. De tre linjerna med celler visar uppenbar patologisk hematopoies. De primordiala cellerna ökar med> 30%, Auer-kropparna är sällsynta, och granulocyterna ökar, vilket är M1, M2, ofta orsakat av alkyleringsmedel; Mononukleära celler, M4, M5, ofta orsakade av topoisomeras II-hämmare, den tidigare förekomsten är högre än den senare, t-AML är ofta svårt att använda FAB-typstandard typning, ofta två eller två Mer än en morfologisk förändring, t-ALL, t-CML, t-APL benmärg förändras med primär leukemi.
3. Cellkemi
(1) Neutrofil alkaliskt fosfatas (NAP) NAP-positiv hastighet minskade och poängen minskade.
(2) Peroxidas (POX) Den positiva hastigheten för detta enzym reduceras hos patienter med t-AML, vilket är 10% vid sekundär leukemi och 100% vid primär leukemi.
(3) Patienter med klorättiksyra AS-D naftolesteras 20% t-AML var positiva för detta enzym, och den positiva hastigheten var lägre än för primär AML, och den senare var 47%.
4. Kromosomundersökning
Genom kromosomal G-bandfärgning och systerkromosomutbyte kan det upptäckas att 76% till 90% av patienterna med sekundär leukemi har klonala kromosomavvikelser i primära celler, medan primär AML endast är 48% till 66%, primär MDS. 38% till 60%, den sammansatta kromosomala abnormiteten hos sekundär leukemi är 75%, högre än primär AML (45%) och MDS (25%), och 49% av patienterna med sekundär leukemi har onormal karyotyp (AA) ), 36% av patienterna är normal karyotyp och onormal karyotype chimera (AN), 15% av patienterna är normal karyotype (NN), i det onormala kromosomantalet, ofta subdiploid kromosom, hyperdiploid Det är sällsynt, och den primära AML är mestadels diploid eller hyperdiploid. Den sekundära leukemin efter det att alkyleringsmedlet har använts har flera komplexa kromosomavvikelser, den vanligaste är -5 / 5q-, -7 / 7q-, följt av Sekundära leukemier som härrör från topoisomeras II-hämmare påverkar troligen 11q23 eller 2lq22, vilket orsakar kromosomala translokationer. De cytogenetiska avvikelserna hos sekundär leukemi visas i tabell 2.
5. Molekylärbiologisk undersökning
Den kromosomala translokationen är bildandet av specifika fusionsgener, som involverar nukleära bindningsfaktorer (CBF), HOX-familjemedlemmar, ETS-familjemedlemmar och andra transkriptionsregulatorer, vilket resulterar i uppkomsten av nya transkriptionsfaktorer eller transkriptionsfaktorreceptorer, vilket leder till onormal differentiering. Proliferation och apoptos, t-MDS / AML kromosomala translokationer visas i tabell 3.
6. Kultur in vitro av primordiala celler
Den ursprungliga cellkulturen hos patienter med sekundär leukemi visade att CFU-GM-kolonibildningen minskade eller inte, och antalet kluster ökade.Slikt med patienter med primär leukemi anses det att minskningen av bildningen av myeloidkolonin i pre-leukemi har diagnostisk och prognostisk betydelse. Värdet på klinisk behandling är dock begränsat.
Sekundär leukemi kan uppstå blödning, infektion, hepatosplenomegali, etc., bör vara röntgen, CT, B-ultraljud, elektrokardiogram, blodkemi, blodkultur, sputumkultur och andra tester.
Diagnos
Diagnos och diagnos av sekundär leukemi
Enligt den primära sjukdomen, läkemedelshistoria, röntgenhistoria, historia för exponering för arbetet, kliniska manifestationer, blod- och benmärgsegenskaper är diagnos i allmänhet inte svårt.
Differensdiagnos
1. Primär akut leukemi har ett akut början, vanligtvis ingen uppenbar tidig leukemi, anemi, infektion, blödning och vävnadsinfiltration, kromosomavvikelser är sällsynta, initial kemoterapi är känslig och remissionstalet är hög.
2. Primär MDS Primär MDS har vanligtvis ingen primär sjukdom och medicineringshistoria och radioterapihistoria. Sekundär MDS tri-line hyperplasi är onormal och RAEB är vanligare och behandlingseffekten är dålig.
3. Den megaloblastiska anemin förväxlas ibland med sekundär MDS, men de primordiala cellerna i benmärgen hos den förstnämnda ökar inte, PAS-färgningen av de unga röda blodkropparna är negativ, och det finns ingen sekundär leukemi.
