Distal renal tubulär acidos
Introduktion
Introduktion till distal renal tubular acidosis Distalrenal tubular acidosis, även känd som klassisk RTA (DRTA, ITypeRTA), är en sjukdom orsakad av en minskning av urin NH4 och titrerbar syrasekretion på grund av distala tubuli. Dess kliniska kännetecken är högkloridmetabolisk acidos, hypokalemi, hypokalcemi, hyponatremi, urinsurning (urin pH> 6), etc. [RTA är en omfattande Tecken är vanligare i klinisk praxis. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: C-vitaminbrist, njursten, uremi, neurologisk dövhet
patogen
Orsaker till distal renal tubular acidosis
(1) Orsaker till sjukdomen
Orsaken till distala RTA kan delas in i primär och sekundär.
Primära personer är besläktade med ärftlighet och är autosomalt dominerande. De har en familjehistoria, men de är mestadels sporadiska. Sekundära sjukdomar kan orsakas av många sjukdomar. De vanligaste rotsjukdomarna är kroniska njurslangar och interstitiell nefrit. Bland dem är kronisk pyelonefrit vanligare, dessutom kan andra medfödda ärftliga njursjukdomar såsom svampnjur, Fabry-sjukdom, idiopatisk hypercalciuri, etc. orsakas i Kina, sekundärt till Sjogren's syndrom, systemisk Förekomsten av distal RTA i autoimmuna sjukdomar såsom lupus erythematosus har en hög förekomst, och DRTA orsakat av gossypolförgiftning i bomullsproducerande områden på grund av konsumtion av rå bomullsfröolja har också rapporterats.
(två) patogenes
1. Distal renal tubular surgöring av urin Den distala renal tubuli skiljer sig från den proximala renal tubuli genom att den har olika effekter på HCO3-resorption och absorberar endast återstående HCO3- för att bilda 1/3 av syran i surgöringsprocessen. Huvudformen är utsöndring av H, vilket ökar bildningen av NH4, och slutligen utsöndrar syran som produceras i kroppen.
Funktionen och morfologin hos distala renala tubulära celler kan delas in i två kategorier:
(1) Huvudceller: relaterade till utsöndring av K och reabsorption av Na, påverkar inte direkt surgöringsprocessen.
(2) a-celler (interkalkade celler): relaterad till utsöndring av H, direkt involverad i försurningsprocessen, cellutsöndringen H beror på H-ATPas (dvs vätepump) och Na är inte direkt relaterat, det finns ett stort antal celler i II Typ CA kombinerar OH-producerad genom utsöndring av H med CO2 för att bilda HCO3- och reabsorberar HCO3- genom peri-C1-, HCO3-utbytessystemet.
De flesta av de distala njurrören utsöndrar väte genom bildningen av NH4 med ammoniak, som huvudsakligen bildas genom deaminering av glutamat i de proximala njurrören och kombineras sedan med H för att bilda NH4 och utsöndras i det lilla lumen. Aktiv reabsorption av NH4, de distala njurrören sprids huvudsakligen passivt genom att H pumpar in i den aktiva utsöndringen H och transmembrankoncentrationsskillnaden av NH3 i lumen, så att NH3-koncentrationen ökas, NH3 och H kombineras för att bilda NH4, och sedan starka i lumen. Na som byts ut med syrasaltet (såsom NaCl, Na2SO4, etc.) kombineras med NH4Cl, och (NH4) 2SO4 släpps ur urinen; Na kommer in i cellen och återvinns till blodet, och därigenom uppnås utsöndring av H, surgöring av urin och bildning av kolsyra. Natriumväte sänker urinens pH till 4,5-5,5, vilket är 2 till 3 pH-enheter lägre än blodets pH.
Det kortikala uppsamlingsröret är den del där Na växlar ut med H och K. H-pumpens utsöndringshastighet påverkas av potentialen i lumen. Under verkan av aldosteron reabsorberas Na i den lilla rörvätskan och en negativ potential bildas i kaviteten för att främja H, K längs Potentialskillnaden utsöndras i lumen, och det medullära uppsamlingsröret absorberas inte av Na. Utsöndringen av H är en positiv potential i hålrummet mot den elektriska gradienten, och netto HCO3-resorptionshastigheten är 10 gånger större än den för det kortikala uppsamlingsröret. Normalt är den distala änden De tubulära epitelcellerna är tätt anslutna, och H som utsöndras i lumen är inte lätt att läcka tillbaka, vilket således upprätthåller en brant H-koncentrationsgradient mellan njurröret och blodet och sänker urinens pH till under 6,0.
2. Distal renal tubulär sekretion H dysfunktion på grund av olika inre faktorer, energi, metabolism och andra faktorer, distala nefron medullära uppsamlingskanal interstitiella celler och några få kortikala delar av huvudcelldysfunktionen, vilket leder till njure Ett litet rör med H-dysfunktion, Joo et al., Fann genom en histokemisk undersökning av 1 fall av Sjogren's syndrom och 1 fall av idiopatisk distal renal tubular acidosis, 2 fall av interstitiell cell-anti-H i distala renal tubuli Immunohistokemisk färgning av ATPas var signifikant lättare än normal kontroll, vilket visade sig vara en defekt av H ATPas-pumpen snarare än selektiv förlust av interstitiella celler. Det tros att patogenesen för distal renal tubular acidosis är följande:
(1) H ATPase-pumpfel: när vissa sjukdomar förstör H-pumpen i den distala nefronen (t.ex. njurens interstitiella sjukdom) eller vissa toxiner hämmar funktionen hos H-pumpen och den genetiska defekten hos H-pumpen (ärftlig d-RTA) kan orsaka att H-pumpfunktionen misslyckas och orsakar utsöndringsstörning H. Det rörformiga epitelet kan inte utsöndra H, och urin-pH-värdet kan inte reduceras ordentligt. Detta är den vanligaste orsaken till d-RTA. Denna typ är sekretionsfel. ).
(2) Gradientdefekter: Vissa faktorer (såsom amfotericin B) kan orsaka onormal permeabilitet hos den "täta övergången" hos distala nefronepitelceller och öka H-läckaget (cellmembrandefekter ökar H permeabiliteten, H Omvänt flöde in i det lilla röret,) den branta H-koncentrationsgradienten kan inte upprätthållas i lumen och nettosyrautsöndringen reduceras. Denna typ kallas också gradientdefekten.
(3) H-pumpens sekretionshastighet minskade: protonpumpens utsöndring H-hastighet minskade, vanligare hos litiumbehandlade patienter, H-sekretionshastighet minskade, kan vara den tidiga prestanda för DRTA, denna typ är hastighetsberoende defekt (hastighetsberoende defekt).
Förebyggande
Förebyggande av distal renal tubular acidosis
Det finns ingen effektiv förebyggande åtgärd för typ I-RTA orsakad av primära ärftliga orsaker, och förebyggandet av sekundära sjukdomar bör börja från behandlingen av grundläggande sjukdomar, kontrollera utvecklingen av renal tubular acidosis och aktivt behandla patienter med befintliga sjukdomar. För att förhindra att sjukdomen utvecklas och sträva efter en god prognos.
Komplikation
Distala renala tubulära acidoskomplikationer Komplikationer, C-vitaminbrist, njursten, uremi, neurologisk dövhet
Näringsstörningar, vitamin C-brist eller osteomalacia, vissa njursten eller njurförkalkning, sen utveckling av uremi, ett fåtal har neurologisk dövhet.
Symptom
Symtom på distal renal tubular acidosis Vanliga symtom Njurområdet trist smärta, trötthet, urin illamående och kräkningar förstoppning, uttorkning, njursten, njurförkalkning
DRTA är den vanligaste kliniska typen av renal tubular acidosis, som kan förekomma i alla åldrar, vanligare hos 20 till 40 år, särskilt hos kvinnor, sjukdomen kan vara asymptomatisk, typisk:
1. Perchloric acidosis på grund av H-störning, urin titrerbar syra och NH4-emission minskade, urin kan inte surgöras, så urin pH är ofta> 6, dessutom på grund av den proximala renala tubulära funktionen är fortfarande bra, kan reabsorbera HCO3-, urin HCO3- Det finns inte mycket förskjutning. På grund av den kontinuerliga förlusten av Na, den extracellulära vätskevolymen dras, aldosteronsekretionen ökas, absorptionen av klor ökas och hyperkloremi bildas. En annan person tror att hyperkloremi och någon oförklarad orsak gör nefronen "Real klorid shunt" orsakad av ökad klorid permeabilitet.
2. Elektrolytstörningar På grund av minskningen i H-K-pumpfunktionen hos H-pumpen och kortikalsuppsamlingsröret i det distala nefronet, kan njurarna inte bibehålla kalium och koncentrera urin, så polyuria, hypokalemi och acidos uppstår, låg kalium. Det orsakar också polyuria, polyuri och förvärring av hypokalemi. Om ytterligare belastning av diverse sjukdomar inträffar, kan acidos och hypokalemia orsaka dödsfall; acidos hämmar den tubulära reabsorptionen av Ca2 och D-vitaminaktivitet. Orsakar hyperkalciuri och hypokalcemi, bildar "tre låg och en hög" elektrolytstörning med hypokalemi, hyponatremi, hypokalcemi och klor i högt blod. Dessutom kan hypokalemi också orsaka muskelsvaghet och muskelförlamning. På grund av det minskade utbytet av H-Na i tubulärvätskan kan en stor mängd natrium förloras i urinen, och patienten kan ha neurologisk dövhet.
3. Osteopatisk hyperparatyreoidism orsakad av hypokalcemi, bensmärta, benavkalkning såsom sprickor utvecklas vidare till raket (vuxna) eller vitamin C-brist (barn).
4. Njurförkalkning och njursten på grund av ett stort antal kalcium, urincitrat minskade och urinen är alkalisk, det är lätt att avsätta kalciumsalt för att bilda njurförkalkning, njursten, ytterligare njurkolik, hematuri och urinvägsinfektion.
5. I det tidiga stadiet av nedsatt njurfunktion kan polyuri uppstå på grund av nedsatt rörlig koncentrationsfunktion i njurarna, och uremi kan uppstå vid avancerad glomerulär involvering. Enligt korrelation av kliniska symtom sammanfattas det.
Sjukdomen är kliniskt uppdelad i följande fyra typer:
1 myopatyp: muskelsvaghet, till och med andningsförlamning i musklerna, andningssvårigheter, minskad kalium i blodet, ökat kalium i urin, elektrokardiogram som visar hypokalemi, kan vara förknippat med atrioventrikulärt block, arytmi etc., på grund av låg kaliumförlamning På akutavdelningen bör du vara vaksam;
2 bentyp: främst för bensmärta och patologiska frakturer, patienter kan minska aktiviteten på grund av bensmärta, och till och med sänglöst, röntgenundersökning visar osteoporos, multipel, symmetri, pseudo-fraktur, etc., visar tänder Löst och lätt att falla av, barnet har inte tänder;
3 urinberäkningstyp: urinsand, urinstenar, hematuri, njurkolik, urinvägsobstruktion och upprepade urinvägsinfektioner;
4 ofullständig typ: ett litet antal patienter har ingen systemisk acidos, endast njurrören producerar inte sur urin, kallas ofullständig distal renal tubular acidosis, ammoniumklorid belastningstest urin pH reduceras inte, ofullständig distal Renal tubular acidosis kan utvecklas till fullständig form.
佝偻 Vitamin-brist, raket, kalciumfosfatstenar eller njurförkalkning, ger diagnostiska ledtrådar, särskilt metabolisk acidos med högt blodklorid, och pH i urin kan inte sänkas till <6,0, har en karakteristisk diagnostisk betydelse, Om hyperkloremi och metabolisk acidos med hypokalemi hittas, och olämpligt högt urin-pH (> 5,5), kan distalt renal tubular acidosis diagnostiseras. Vissa milda patienter kanske inte har någon systemisk metabolisk acidos. Prestandan, men funktionen av renal tubulär surgöring av urinen hindras, detta är den så kallade "ofullständig typ 1 RTA", så kliniskt oförklarad hypokalemi, njursten eller njurförkalkning, bör tänka på "typ 1 RTA" "Kanske, efter korrigering av hypokalemi, kan den användas som ett ammoniumkloridbelastningstest för att underlätta diagnosen. Efter 2 dagars avbrott av basläkemedlet, oral ammoniumklorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (kroppsvikt) per dag, Efter 3 till 4 tider av service, även under 3 dagar, efter testet, finns det metabolisk acidos, pH <7,34, CO2CP ≤ 20 mmol / L (i frånvaro av andningsfaktorer minskar koldioxidbindningsförmågan, kan representera metabolisk syra Förgiftning), och pH i urinen kan inte sänkas till ≤ 5,4, vilket antyder att den distala veckade tubuli försurade urinfunktionen Hinder, hjälpa till att bekräfta diagnosen, såsom acidemia är mild, det bör förenklas ammoniumklorid test, det vill säga, ammoniumklorid 1,9 mmol (0,1 g) / kg (kroppsvikt) 30 ~ 40 min service, denna mängd kommer i allmänhet Serum HCO3- minskade med 4-6 mmol / L (normal 18-20 mmol / L), urinprover samlades in 6-8 timmar efter service och resultaten var desamma som ovan. Patienter med bakteriell urinvägsinfektion med ureanedbrytande enzym kunde producera alkalisk urin. , kan göra detta test till ett falskt negativt bör uppmärksamma, det finns allvarlig kloracidos i hög blod och urinen har varit betydligt alkalisk, det är inte nödvändigt att göra detta test.
Undersöka
Test av fjärr tubulär acidos
1. Urin-pH-mätning Urin-pH reflekterar mängden H i urinen. I DRTA, även om blodets pH är <7,35, är urin-pH fortfarande ≥ 6,0 och kan också vara så högt som 6,5,7,0 eller mer. Urin-pH måste mätas med en pH-meter. Det finns vissa begränsningar, urin pH <5,5 indikerar inte att urinsyrafunktionen måste vara intakt, såsom patienter med NH3-barriär, eftersom en liten mängd H inte kan kombineras med NH3 till NH4, kan urin pH fortfarande vara <5,5, så urin pH bör mätas samtidigt Urin NH4, bedömd genom omfattande analys.
2. Bestämning av titrerbar syra med urin och urin NH 4 Det mesta av H som utsöndras av de distala rören kombineras med NH3 för att bilda NH4 och den andra delen släpps ut som titrerbar syra. Därför är summan av titrerbar syra urin och NH4 Representerar njursyrans nettosyrautsöndring. När surhetsgraden i kroppen ökar kan det normala pH-värdet för mänskligt urin vara <5,5, och urinutitrerbar syra och NH4-utsöndringsgraden kan uppgå till 25μmol / min respektive 39μmol / min vid distal renal tubular acidosis. Båda är avsevärt reducerade.
3. Bestämning av urinelektrolyter och urinanjongap DRTA hade mest ökad urinutskillnad av natrium och ökat urinkalcium, urin Ca / Cr> 0,21, 24 timmars urinkalcium> 4 mg / (kg · d), urinanjongap = Na + K-Cl- Det kan reflektera urinen NH4-nivå. När den är positiv indikerar den minskningen av urinutskillnad NH4, urin pH> 6,0, HCO-utsöndringsfraktion <5%, urin NH4 <500 mmol / d, 24 timmar urin Na, K, Ca2, PO43-urladdning ökat.
4. Blodgasanalys och bestämning av elektrolyt Den typiska förändringen av DRTA är normal metabolisk acidos med hyperkloritemi anjongap. Ofullständig DRTA kan karakteriseras av kompensatorisk metabolisk acidos eller normal, anjongap (anjongap, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, ökningen indikerar ackumulering av sura produkter såsom oorganiska syroradikaler (såsom nitrat, sulfat) och (eller) organiska syrajoner i kroppen, RTA När Cl- kompenserar för minskningen av HCO3-, är AG normal, och minskningen av blodkalium är också en viktig manifestation av DRTA, även den enda manifestationen av ofullständig DRTA, kan natrium i blod och kalcium i blodet vara normalt eller minskat.
5. Detektering av partiellt tryck i koldioxid urin Efter att normala människor ger natriumvätekarbonat eller neutralt fosfat ökar mängden HCO3- eller HPO2-4 som når den distala tubuli. Den förstnämnda kombineras med H för att bilda H2CO3, den senare kombineras med H för att bilda H2PO4-, och sedan H2CO3 bildas med HCO3- och CO2 bildas för att öka det partiella trycket på urin CO2. I DRTA-fallet stiger inte urin-CO2 på grund av vätesekretionsstörning, och skillnaden mellan partiellt CO2-tryck i blod och partiellt CO2-CO2-tryck är <20 mmHg, och normal person> 30 mmHg.
6,24 timmar urinsyra DRTA reduceras ofta.
7. Blodtester visade huvudsakligen blod K, Ca2, Na, PO43-låg, blod Cl-ökad, plasma HCO3-minskad och CO2-bindning minskade.
1. Bildundersökning kan förstå bensjukdomen och hitta njursten.
2. Ultraljudsundersökning kan förstå om njurarna har förkalkning och stenar.
Diagnos
Diagnos och diagnos av distal renal tubular acidosis
Distal renal tubular acidosis kan ibland förväxlas med uremia acidosis, men metabolisk acidos av uremia har azotemi och förhöjd blodfosfor, och identifiering är inte svårt.
Njurförkalkning orsakad av ärftlig idiopatisk hypercalciuria kan orsaka distal renal tubular acidosis, och den måste differentieras från den primära. Stenen för närvarande kan vara kalciumfosfatsten, men ingen låg kalium. Hemorragisk och metabolisk acidos, ofullständig RTA, den lättaste och idiopatiska hyperkalcemi kan inte särskiljas, vid denna tidpunkt kan den användas för ammoniumkloridbelastningstest, sekundär distal renal tubulär sjukdom orsakad av andra sjukdomar Acidos har sina egna kliniska egenskaper.
DRTA bör också differentieras från glomerulär acidos, olika D-vitaminbristsjukdomar och familjär periodisk förlamning.
1. Glomerulär acidos har haft en njursjukdom, uppenbara urinavvikelser, ofta åtföljd av anemi och hypertoni, blod Cr-normal och ökad serumkreatinin, blod och urin pH-konsistens.
2. Periodisk förlamning av familjen har en familjehistoria, vanligare hos män, normalt urintest, ingen acidos, ofta full av måltider före början, diet med hög socker, ansträngande träning, trauma, infektion och andra incitament.
3. Familjehypofosfatemi-anti-vitamin-raket Symptom och tecken på raket är framträdande, men ingen acidos och andra dRTA-manifestationer.
