allergisk akut tubulointerstitiell nefrit
Introduktion
Introduktion till allergisk akut tubulointerstitiell nefrit Allergisk tubulo-interstitiell nefrit (allergisk tubulo-interstitiell nefrit), även känd som läkemedelsinducerad akut tubulo-interstitiell nefrit eller akut allergisk tubulointerstitiell nefrit, är en vanlig immunmedierad njurskada Det är en icke-immunmedierad akut tubulointerstitiell skada orsakad av många allmänt använda läkemedel såsom antibiotika, diuretika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,003% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: metabolisk acidos, akut njursvikt
patogen
Orsaker till allergisk akut tubulointerstitiell nefrit
Läkemedel (30%):
För närvarande finns det många typer av läkemedel som orsakar akut allergisk interstitiell nefrit, som svarar för 2/3 av antibiotika, men vanligtvis rapporteras ofta bara ett fåtal läkemedel som orsakar AIN, och meticillin anses i allmänhet vara ett vanligt läkemedel som orsakar AIN. Det har använts mindre och är starkt associerat med akut interstitiell nefrit: meticillin (neopenicin I), penicillin, cefotaxim (cefalosporin I), icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och citaminidin , kan vara relaterad till: karbenicillin (karboxylin), cefalosporiner, oxacillin (neopenicillin II), sulfonamider, rifampicin, tiazider, furosemid, interleukiner, bensokinon Svagt besläktade diketoner är: fenytoin, tetracyklin, probenecid, acetofenrinsyra, allopurinol, erytromycin, kloramfenikol och yidulipid (antamin), som har rapporterats både hemma och utomlands under de senaste åren. Akut allergisk interstitiell nefrit orsakad av kinesiska växtbaserade allergier bör noteras.
Immunmekanism (30%):
Inklusive humoral immunitet och cellulär immunitet orsakas sådan akut njursvikt generellt av allergiska reaktioner och har lite att göra med läkemedlets direkta toxicitet. Eftersom akut interstitiell nefrit uppträder endast hos ett litet antal patienter som tar läkemedlet, kan det vara kroppens handling på läkemedlet. Mycket känslig, oavsett dos, akut allergisk interstitiell nefrit, utöver II, typ I överkänslighetsreaktion, typ III överkänslighet kan också spela en roll i vissa läkemedel allergisk interstitiell nefrit.
Bevis för patogenesen av denna sjukdom kommer från mänskliga studier. Det finns ingen tillfredsställande experimentell modell. Serum-IgE-nivåerna i vissa fall av denna sjukdom är ökade. Det finns ett stort antal mononukleära celler inklusive lymfocyter, monocyter och multinucleated jätteceller i njurens interstitiella. Det visade sig att det fanns IgG och C3 som deponerades längs TBM-linjen. Dessa fynd är de tre grundläggande faktorerna som fastställer hypotesen om patogenesen för denna sjukdom.
Det första steget i patogenesen för denna sjukdom kan vara bindningen av läkemedlet hapten till det renala interstitiella och / eller tubulosinbaserade membran (TBM) strukturella proteiner, och därigenom bilda ett stabilt hapten-proteinkomplex, som borde kunna initiera antikroppsbindning. Det inducerade svaret, såväl som försenade allergiska reaktioner, orsakar därefter njurskador genom humoral eller cellulär immunitet.
Studier har visat att antikroppar binder till tubulointerstitiellt antigen in situ, eventuellt genom att inducera inflammation genom aktivering av komplement, eller genom att leda kemokiner att inducera inflammation eller dirigera toxiska effekter på tubulära celler, eller i antigen- och antikroppsberoende celler. Den vägledande cytotoxiska effekten fungerar som en bro.
I några få fall producerar humorala immunsvar IgE-antikroppar, och de resulterande IgE-antikropparna binder direkt till vävnadseosinofiler, basofiler och mastcellspecifika receptorer, vilket får dessa celler att degranulera, frisätta proteaser, histamin, PAF och vit. Triener, prostaglandiner och peroxidaser orsakar direkt lokal vävnadsskada.
Observationer antyder att det finns en cellmedierad immunmekanism i patogenesen av läkemedelsinducerad ATIN.I de flesta fall är cellinfiltration med mononukleära celler dominerande, och epitelceller och multinucleacerade jätteceller finns. Denna skada är inte associerad med immunoglobulin. .
Enligt resultaten av studien spekuleras det i att mekanismen för njurskada vid denna sjukdom involverar flera länkar från det patogena läkemedlet längs tubulusens källmembran (TBM) och / eller interstitiell avsättning för sensibilisering av lymfocyter till läkemedel. Lymfocytinfiltrering av njurvävnad leder till frisläppande av olika lymfokiner och andra mediatorer som orsakar vävnadsskada.Resultaten antyder att läkemedelsupprepningar kan binda till ytan på tubulusceller, så att de också kan fungera som T-cellmedierad cytolys eller antikroppsberoende Cellmedierad celllys (ADCC).
Immunohistokemiska studier har funnit att T-lymfocyter dominerar i infiltrerande celler i vissa fall, och CD4 + och CD8 + T-lymfocytundergrupper är vanliga vid akut interstitiell infiltration, särskilt i fall av läkemedelsinducerad akut tubulointerstitiell nefrit som orsakas av antibiotika och NSAID. CD8 + -cellinfiltrering är dominerande, medan CD4 + -cellinfiltrering är dominerande i fall av läkemedelsinducerad akut tubulointerstitiell nefrit som orsakas av andra läkemedel.
Ovanstående bevis stöder den immunologiska basen för patogenesen av läkemedelsinducerad ATIN, men misslyckas med att förklara den specifika länken och huruvida den förmedlas av humoral eller cellulär immunitet.
Van Ypersele kombinerar de olika slutsatserna om patogenesen av denna sjukdom och de olika immunstörningar som observerats tidigare, och framför hypotesen att dessa läkemedel som samlats i interstitiellt kan vara genom trasig TBM. Dispersion kan å ena sidan vara koncentrationen av läkemedlet i kapillärerna runt tubuli, och å andra sidan kan kombineras med TBM-hapten.
Principer för immunologi (30%):
Humoral immunitet kan vara systemisk, manifesteras som bildning av cirkulerande antikroppar mot motsvarande läkemedel eller TBM, eller lokaliseras, manifesteras som interstitiell infiltration av monocyter, lymfocyter och plasmaceller, som kan syntetisera immunoglobuliner lokalt. Proteiner bildar in situ-komplex och försenade allergiska reaktioner kan leda till interstitiell infiltration av lymfocyter aktiverade av makrofager. Därför är en acceptabel uppfattning att samma läkemedel kan orsaka samma tubulointerstitial genom olika immunmekanismer. Skada och typ av respons bestäms av patientens medfödda immunsvar, omfattningen och egenskaperna hos immunstimulan och mängden orsakande medel.
Patogenesen av ATIN orsakad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel skiljer sig från de ovannämnda mekanismerna för ATIN orsakade av andra läkemedel, vilka medieras av mekanismer såsom hämning av prostaglandinsyntes.
Förebyggande
Allergisk akut tubulointerstitiell nefritförebyggande
Det är främst att använda alla typer av relaterade läkemedel som är lätta att orsaka denna sjukdom. För de med allergiska sjukdomar bör de aktivt behandla sjukdomen och förhindra förekomst av interstitiell nefrit.
Komplikation
Allergiska akuta tubulointerstitiella nefritkomplikationer Komplikationer metabolisk acidos akut njursvikt
Huvudsakligen komplicerat av metabolisk acidos, hjärtsvikt och akut njursvikt.
Symptom
Allergiska akuta tubulointerstitiella neurit symtom Vanliga symtom Systemisk allergi och feber ... Feber med utslag hematuri proteinuria
Läkemedelsinducerad akut interstitiell nefrit kan uppstå vid olika åldrar, men ATIN orsakat av NSAID förekommer främst hos äldre (64,6 år ± 2,1 år).
Exponeringen för läkemedel före början av allergisk ATIN varierar, vanligtvis cirka 15 dagar. ATIN orsakat av NSAID inträffar ofta efter flera månader.
De kliniska symtomen på sjukdomens början är ofta feber, utslag och hematuri. Cirka 1/3 av de läkemedelsinducerade ATIN-fallen, utslag, feber och ledvärk kan uppstå samtidigt. I några få fall kan det vara uppenbara smärta i ryggen. I detta fall kan ATIN orsakas av NSAID. Mindre vanligt, 95% av patienterna har hematuri, 1/3 av fallen har grov hematuri, cirka 86% av patienterna har mer än 30% av eosinofiler i leukocytos, men endast 5% av ATIN-inducerade ATIN-patienter har eosinofiler Urin; de flesta patienter har vanligtvis bara mild proteinuri, 24 timmar kvantitativt mindre än 1,5 g, proteinuria inom området för nefrotiskt syndrom är inte vanligt, förutom för ATIN orsakat av liten lesion nefrit orsakad av NSAID, experimentell undersökning med eller utan serum IgE ( Njurbiopsi bekräftade att endast hälften av patienterna som diagnostiserats med förhöjda serum-IgE-nivåer, så att de negativa resultaten inte kan utesluta diagnosen av sjukdomen), 60 till 80% av fallen kan ha en kort period av eosinofili, diagnosen av denna sjukdom är större hjälpa till.
Akut njursvikt förekommer ofta vid denna sjukdom, och 20% till 50% av fallen är oliguri eller urin. I många fall liknar urintestresultaten akut tubulär nekros (ATN), och graden av njursvikt varierar. Mer än 30% av dessa patienter behöver dialys.
I de flesta av de tidigare rapporterade fallen av läkemedelsinducerad ATIN kan sambandet mellan akut njurskada och de kliniska manifestationerna av akuta allergiska reaktioner tyder på en diagnos av denna sjukdom. Bland dem har eosinofili av blod den största betydelsen för att förutsäga ATIN.
Vissa fall kan inte ha sådana allergiska symtom, och njursvikt kan uppstå ensam, särskilt i 30% till 40% av fallen är icke-oliguriskt njursvikt. I dessa fall är diagnosen av denna sjukdom fortfarande svår, därför är allergisk interstitiell Nephritis saknas ofta kliniskt, såvida inte en njurbiopsi utförs för all oförklarlig akut njurfunktion.
Undersöka
Undersökning av allergisk akut tubulointerstitiell nefrit
1. Blodrutin eosinofili.
2. Urinrutin eller mikroskopisk hematuri; leukocyturin, såsom Wright-färgning, främst eosinofiler; synligt ljus, måttligt proteinuria, såsom glomerulär skada, kan ge en stor mängd proteinuri.
3. Blodkemisk BUN, Sc3 ökade, blodimmunglobulin-IgE-innehåll ökade, anti-TBM-antikroppar upptäcktes i blodet, och vissa patienter visade akut förhöjning av serumkreatinin.
1. Njurbiopsi fallundersökning De patologiska förändringarna av denna sjukdom är diffusa skador på bilaterala njurar, diffus eller multifokal inflammatorisk cellinfiltration av njurinterstitium, vilket resulterar i interstitiellt ödem, njurrör med varierande grad av degenerativa förändringar och till och med nekros. Kulorna är mer normala, och vissa patienter kan se avsättningen av immunoglobulin IgG och komplettera C3.
(1) Ljusmikroskopi: njurbiopsi kan ses i diffus interstitiell ödem som involverar hela cortex, måttlig till svår interstitiell infiltration, huvudsakligen sammansatt av lymfocyter, plasmaceller och eosinofiler, eosinofiler i allmänhet vid en tidigare tidpunkt Det förekommer och försvinner snabbt. Eftersom njurbiopsin i detta sjukdomsfall ofta utförs sent kan kanske eosinofili i vävnaden inte vara uppenbar. Tubulförändringarna inkluderar leukocytinfiltrering, som kännetecknas av ett litet skikt som omger det lilla röret. , lymfocyter infiltrerar och andra lymfocyter belägna i motsatt position av tubulärens källmembran och tätt anslutna tubuli-epitelceller, med eller utan tubulär källmembranskada, Ooi et al beskrev detta som tubulit, Närvaron av granulom med megakaryocyter anses vara en specifik manifestation av överkänslighet mot läkemedel. I vissa rapporter finns njurens interstitiella epitelgranulom hos 25% till 50% av läkemedelsinducerad ATIN, glomeruli och blodkärl. Generellt sett finns det också rapporter om glomerulära och vaskulära skador.
(2) Immunfluorescens: IgG-liknande deposition observerades i vissa fall och C3-deposition observerades längs källmembranet i tubuli. Dessa manifestationer hittades huvudsakligen i meticillin, penicillin eller fenytoin-inducerad ATIN, med motsvarande antikroppar i 3 fall. Patienten upptäckte en linjär avsättning av meticillindimeticillin längs TBM, vilket tyder på att hapten. Vektormekanismen kan vara relaterad till induktion av anti-TBM-antikroppar i dessa fall, orsakade av ett fall av fenytoinnatrium. Anti-TBM-antikroppar detekterades hos patienter med ATIN, och fenytoin-natrium deponerat längs TBM hittades också, men i de flesta av de rapporterade fallen visade immunofluorescens ingen immunoglobulin, komplement och cellulosadeponering i njurvävnad.
(3) Elektronmikroskopi: Det finns några rapporter om den läkemedelsinducerade ATIN-elektronmikroskopin. Ooi et al fann att tubens mitokondrier var svullna, det grova endoplasmatiska retikulumet utvidgades avsevärt, de distala tubuli-lesionerna var allvarligare än de proximala tubulerna, och det perivaskulära källmembranet i den korta tubuli. Tjockt och uppdelat i flera lager kan orsaken till förtjockning vara spridningen av källarmembranmaterialet. På grund av förstörelsen av den interstitiella strukturen beskrivs lesionerna i det interstitiella området av Galpin et al som kaotiska lesioner, och de inflammatoriska infiltrerande cellerna består av lymfocyter. Plasmaceller och eosinofiler, ett litet antal neutrofiler, glomeruli är vanligtvis normala, endast när det gäller läkemedelsinducerad ATIN komplicerad med nefrotiskt syndrom, betydande fusionsprocessfusion.
(4) Patologiska förändringar av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel nefropati: De patologiska förändringarna av ATIN orsakade av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel skiljer sig från ATIN orsakade av andra läkemedel som nämns ovan, ofta åtföljda av liten bollinvolvering, se icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel Njursjukdom.
2. Andra: B-ultraljud för att kontrollera båda njurarnas volym ökade.
Diagnos
Diagnos och diagnos av allergisk akut tubulointerstitiell nefrit
Diagnostiska kriterier
Enligt kliniska manifestationer kan sjukdomshistoria och laboratorietester göra en diagnos, de viktigaste kliniska egenskaperna hos denna sjukdom: de flesta patienter under den andra veckan efter administrering av sjukdomen, manifesteras som en akut ökning av serumkreatinin efter användning av ett nefrotoxiskt läkemedel; Feber (75% av patienterna, vanligtvis efter uppkomsten av feber har kontrollerats eller efter inledningen av läkemedelsbehandling); utslag (mindre än 50%); ledvärk (15% till 20%); förhöjda eosinofiler (80%; men Mindre vanliga i AIN) orsakade av NSAID-läkemedel; urinanalys: milt till måttligt proteinuria, röda blodkroppar och vita blodkroppar, vita blodkroppsgjutningar, blod-eosinofili (sett i 86% av fallen; AIN orsakat av NSAID-läkemedel är inte vanligt) Ökade eosinofiler i urin är en viktig ledtråd för diagnosen allergisk interstitiell nefrit, men den positiva frekvensen är ofta inte hög, urinalkalisering hjälper till att upptäcka eosinofiler, bilaterala eller ensidiga smärta i ribben Mindre vanligt kan detta bero på den diffusa utvidgningen av njurarna för att dra njurens kapsel; i den interstitiella nefriten infiltrerad av inflammatoriska celler är radioaktiv galliumcitratavbildning ofta positiv, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen, Denna kontroll verkar vara mer meningsfull eftersom den är i den akuta njuren Den positiva hastigheten för nekros är mycket låg, vilket är mycket värdefullt för identifiering med AIN. B-ultraljud finner ofta att njurpyramiden är förstorad, vilket tyder på interstitiellt ödem i njuret. Enligt ovanstående egenskaper utesluts faktorerna för pre-renal och post renal. I grund och botten har de kliniska diagnostiska kriterierna för akut allergisk interstitiell nefrit inte ännu förenats. Det är allmänt erkänt att:
1. En ny historia av allergiska läkemedel.
2. Systemisk allergisk reaktion: AIN orsakat av NSAID-läkemedel är inte vanligt; förhöjda eosinofiler i urinen är en viktig ledtråd för diagnosen allergisk interstitiell nefrit, men den positiva frekvensen är ofta inte hög, urinalkalisering hjälper Det konstaterades att eosinofiler, bilaterala eller ensidiga smärta i ryggmärken inte är vanliga, vilket kan orsakas av diffus utvidgning av njurarna för att dra njurkapseln, radioaktivt citrat i interstitiell nefrit som infiltrerar inflammatoriska celler Galliumavbildning är ofta positiv, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen, och denna kontroll verkar vara mer meningsfull.
3. Abnormalt urintest: Aseptisk leukocyturin (inklusive eosinofil urin) kan vara associerad med leukocytgjutning, mikroskopisk hematuri eller grov hematuri, mild till svår proteinuria (ofta mild proteinuria, men icke-steroid resistens) Inflammatoriska läkemedel orsakar proteinuria att vara svår).
4. Progressiv njurdysfunktion på kort sikt: partiell och / eller distal renal tubular funktionsskada och glomerulär dysfunktion.
B-ultraljud visar att storleken på njurarna är normal eller stor. Om alla ovanstående 1, 2 och 3 och / eller 4 är tillgängliga kan den kliniska diagnosen fastställas, men atypiska fall (särskilt de som orsakas av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) Ofta nr 2, måste förlita sig på njurbiopsisk patologisk undersökning för att bekräfta diagnosen, njurbiopsi se patologiska förändringar för bilaterala nedspridade lesioner, renal interstitiell diffus eller multifokal inflammatorisk cellinfiltration, vilket resulterar i interstitiellt ödem, njurens tubuli har varierande grader Degenerativa förändringar och till och med nekros, glomerulär mer normal, vissa patienter kan se avsättningen av immunoglobulin IgG och komplettera C3, eller anti-TBM-antikroppar kan mätas i blodet.
Indikationer för njurbiopsi inkluderar misslyckande att återhämta sig spontant efter avbrytande och / eller progressiv minskning av njurfunktionen Njurbiopsi bidrar till identifiering av akut tubulär nekros, som kännetecknas av omfattande tubulär skada och brist på inflammation. I många fall är njurbiopsi nödvändigt för ARF-patienter eftersom histologisk diagnos är av särskild betydelse för vissa behandlingar.
Differensdiagnos
1. Identifiering av akut tubulär nekros: Det finns ingen historia av applicering av allergiska läkemedel vid akut tubulär nekros, ingen allergisk reaktion (eller utslag) inträffar, eosinofiler i urinen ökar inte, blod-IgE är inte högt eller normalt kan vara Identifiering av sjukdomen, om det finns svårigheter, kan identifieras genom njurbiopsi.
2. Identifiering med akut njursvikt: akut glomerulonefrit, akut glomerulonefrit, primärt nefrotiskt syndrom, lupus nefrit och akut njursvikt orsakad av akut tubulär nekros, alla med akut njursvikt Prestanda och specifika manifestationer av deras primära sjukdom, men ingen systemisk allergi och eosinofil urinprestanda, galliumundersökning vid akut interstitiell nefrit ökade nedsatt njurupptag, och akut tubulär nekros ingås inte, kan också Hjälp differentiell diagnos.
3. Identifiering av njursvikt vid den ursprungliga kroniska glomerulär sjukdomen: När det finns oförklarligt akut njursvikt eller progressivt njurfel, är nedsatt njurfunktion svår att förklara, bör vara uppmärksam på möjligheten till akut allergisk interstitiell nefrit, letar efter hela kroppen Allergiska manifestationer såsom utslag, förhöjd IgE i blodet, eosinofil urin etc. är till hjälp vid diagnos, om nödvändigt, njurbiopsi för att bekräfta diagnosen.
4. Identifiering med eosinofil urin: Eosinofil urin kan också ses i övre och nedre urinvägsinfektioner, akut nefriti, IgA nefropati, obstruktiv nefropati, kronisk njursvikt, papilär nekros i njurarna, prostatit, akut njurtransplantation Posteriell heteroseksuell aterosklerotisk sjukdom bör identifieras genom deras olika kliniska egenskaper.
