tuberkulös perikardit hos barn
Introduktion
Introduktion till tuberkulös perikardit hos barn Tuberkulös perikardit i Kina har en viktig position i perikardiella sjukdomar och står för 21,3% till 35,8% av perikardiella sjukdomar. För närvarande ökar förekomsten av tuberkulos i världen. Överföring av humant immunbristvirus (HIV) är en av de främsta orsakerna. Tuberkulös perikardit är inte sällsynt i klinisk praxis. Det är vanligare hos barn i skolåldern. Tuberkulös perikardit kan delas upp i exudativ Och begränsa två typer. Förekomsten av tuberkulös perikardit inkluderar ofta intrathoracic lymfatisk tuberkulos, pleural eller peritoneal tuberkulos, vilket kan orsakas av lymfatisk återflöde eller direkt spridning.Det kan också vara direkt brustet i perikardiala hålrummet genom flytande lymfkörtlar nära perikardiet eller genom spridning av systemiskt blod. Den patologiska processen för tuberkulös perikardit innefattar fyra perioder: torrhet, utsöndring, absorption och förträngning, två steg av klinisk exsudation och förträngning, och exsudativ perikardit kan vara systemisk multipel serosit. Delvis återspeglar det kroppens högkänsliga reaktion på tuberkulos, och det finns många olika typer av seröst fibröst exsudat som samlas i perikardiala kaviteten. Det finns spridda miliära tuberkuloslesioner eller ostliknande förändringar på ytan av perikardiet, och perikardiet är svullet och täckt. Cellulosa, smärtande, när sjukdomsförloppet är jämnt, kan perikardiet och cellulosa återställas helt till normalt efter absorption av exsudatet och cellulosa. Exsudatet absorberas till exempel och cellulosan mekaniseras. Bindvävnadens hyperplasi får perikardiet att tjockna och vidhäftas i stor utsträckning. Kan orsaka perikardiell tilltäppning och till och med vidhäftning i pleurala bröstväggar, kliniskt känd som snävande perikardit eller Pick (Pick) -sjukdom, graden av perikardiell förtjockning varierar, allvarliga fall av perikardium upp till 2 cm Ibland hjärtsäcken förkalkning. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: sannolikheten för sjukdom hos spädbarn och små barn är 0,0031% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Kardiogen cirrhos, ödem
patogen
Orsaker till tuberkulös perikardit hos barn
Orsak:
Det finns fyra typer av Mycobacterium tuberculosis: människa, nötkreatur, fågel och mus, medan mänskliga patogena bakterier är mänsklig tuberkulos och bovin tuberkulos. De flesta av barnens tuberkulos i Kina orsakas av mänsklig tuberkulos, tubercle bacillus Stark resistens, förutom syrabeständighet, alkalibeständighet, alkoholbeständighet, kyla, värme, torra, lätta och kemiska ämnen har stark tolerans, fuktig värme har stark bakteriedödande effekt mot tuberkulos, Vid 65 ° C under 30 minuter, 70 ° C under 10 minuter, 80 ° C under 5 minuter för att döda, torr värmesterilisering är dålig, torr värme 100 ° C tar mer än 20 minuter att döda, så torr värmesterilisering, temperaturen behöver hög, tiden måste vara lång, inuti Tuberkulosbakterierna dödas inom 2 timmar efter direkt solljus, medan ultraviolett ljus endast tar 10 minuter, tvärtom kan det överleva i flera månader i mörkret. Tuberkulosbakterierna i sputum använder 5% karbolsyra (fenol) eller 20% blekpulver. För vätskesinfektion tar det 24 timmar att träda i kraft.
patogenes:
Förekomsten av tuberkulös perikardit inkluderar ofta intrathoracic lymfatisk tuberkulos, pleural eller peritoneal tuberkulos, vilket kan orsakas av lymfatisk återflöde eller direkt spridning.Det kan också vara direkt brustet i perikardiala hålrummet genom flytande lymfkörtlar nära perikardiet eller genom spridning av systemiskt blod. Den patologiska processen för tuberkulös perikardit innefattar fyra perioder: torrhet, utsöndring, absorption och förträngning, två steg av klinisk exsudation och förträngning, och exsudativ perikardit kan vara systemisk multipel serosit. Delvis återspeglar det kroppens högkänsliga reaktion på tuberkulos, och det finns många olika typer av seröst fibröst exsudat som samlas i perikardiala kaviteten. Det finns spridda miliära tuberkuloslesioner eller ostliknande förändringar på ytan av perikardiet, och perikardiet är svullet och täckt. Cellulosa, smärtande, när sjukdomsförloppet är jämnt, kan perikardiet och cellulosa återställas helt till normalt efter absorption av exsudatet och cellulosa. Exsudatet absorberas till exempel och cellulosan mekaniseras. Bindvävnadens hyperplasi får perikardiet att tjockna och vidhäftas i stor utsträckning. Kan orsaka perikardiell tilltäppning och till och med vidhäftning i pleurala bröstväggar, kliniskt känd som snävande perikardit eller Pick (Pick) -sjukdom, graden av perikardiell förtjockning varierar, allvarliga fall av perikardium upp till 2 cm Ibland hjärtsäcken förkalkning.
Förebyggande
Förebyggande av tuberkulös perikardit hos barn
1. Kontrollera infektionskällan och minska risken för infektion. Den positiva utstrykningen av tuberkulos är den främsta källan till tuberkulos hos barn. Tidig upptäckt och rationell behandling av smuts-positiv tuberkulospatienter är en grundläggande åtgärd för att förhindra tuberkulos hos barn. Medlemmar bör genomföra detaljerade undersökningar (fotografera bröstkorgen, PPD osv.) Regelbundna fysiska undersökningar bör genomföras för primära institutioner och barnomsorgsinstitutioner för att upptäcka och isolera infektionskällor i tid, vilket effektivt kan minska risken för tuberkulosinfektion hos barn.
2. Popularisering av BCG-vaccination har visat att vaccination med BCG är en effektiv åtgärd för att förhindra tuberkulos hos barn. BCG uppfanns av de franska läkarna Calmette och Guerin 1921, så det kallas också BCG. I Kina föreskrivs det att ympa BCG under neonatalperioden. Den övre vänstra deltoidmuskeln injicerades intradermalt i en dos av 0,05 mg / tid. Skrapmetoden används nu sällan. Ministeriet för hälsa meddelade 1997 att annullera 7-åriga och 12-åriga BCG-reintegrationsplan, men vid behov åldersrelaterade Barn som är negativa i testet kan fortfarande få flera beskärningar. Under neonatalperioden kan BCG injiceras samma dag som hepatit B-vaccinet.
Kontraindikationer för vaccination med BCG: positivt ligninrespons, patienter med eksem eller hudsjukdom, återhämtningsperiod för akut infektionssjukdom (1 månad), medfödd tymisk dysplasi eller allvarlig kombinerad immunbristsjukdom.
3. Profylaktisk kemoterapi används huvudsakligen för följande ämnen:
(1) Spädbarn under 3 år har inte vaccinerats med BCG och har ett positivt test.
(2) Nära kontakt med patienter med öppen tuberkulos (flera familjemedlemmar).
(3) Sputumtestet har nyligen förändrats från negativt till positivt.
(4) Sputumtestet är ett starkt positivt svar.
(5) Barn med positivt serotonintest måste använda adrenokortikal hormon eller andra immunsuppressiva medel under en längre tid.
Läkemedlet som används för kemopreventiva läkemedel är huvudsakligen isoniazid, dosen är 10 mg / (kg · d), behandlingsförloppet är 6-9 månader, nyfödda av de nyfödda tuberkulosföräldrarna under 6 år och de nyfödda födda tuberkuloskvinnorna, oavsett knut Om resultaten av testet är desamma ska isoniaziden ges. Dosen är densamma som ovan. Efter 3 månaders administrering utförs testet. Om det är positivt fortsätter isoniaziden i 9 månader; om testet är negativt (<5 mm) ), stoppa sedan isoniaziden.
Anti-HIV-positiva barn med en historia av tuberkulos bör få isoniazid i 12 månader oavsett resultatet av nodulstestet.
Om den tuberkulospatient som kontaktas av barn är resistent mot isoniazid, bör det kemoterapeutiska läkemedlet ändras till rifampicin, 15 mg / (kg · d), 6-9 månader; om det är resistent mot isoniazid och resistent mot rifampicin, Det rekommenderas att ge pyrazinamid plus ofloxacin i 6 till 9 månader, eller pyrazinamid plus ethambutol i 6 till 9 månader.
Komplikation
Komplikationer av tuberkulös perikardit hos barn Komplikationer kardiogen cirrhosödem
Vanliga komplikationer av denna sjukdom inkluderar hjärttamponade och hjärtcirrhos.
1. Hjärttamponad med tuberkulös perikardit har en stor mängd perikardiell effusion, men bildningshastigheten är långsam, orsakar i allmänhet inte akuta hemodynamiska komplikationer, såsom akut perikardtamponad, men kan ha symtom och tecken på kronisk perikardial tamponade, Det är en lågtryckstampong.
2. Hjärcirrhos på grund av kronisk perikardiell sammandragning, hypertrofi, styv perikardium begränsar ventrikulär fyllning, höger ventrikulär diastoliskt tryck och höger förmaks tryckökning, hindring av lever venös återgång, intrahepatisk sinusutvidgning och trängsel, förtryck av angränsande Hepatocyter främjar hepatocytatrofi och påskyndar hyperplasi av fibrös vävnad.Dessutom ökar permeabiliteten i leverens sinus, vätska med hög protein infiltreras i dessa hålrummet och ödem i paranasal sinus, vilket hindrar diffusion av näringsämnen från plasma till levercellerna, vilket förvärrar leverskador. Slutligen bildas kardiogen cirrhos.
Symptom
Tuberkulös perikardit-symtom hos barn Vanliga symtom Oförklarad feber, ilska i vaderåsen, perikardial fiberförtjockning, heshet, perikardieutflödning, hypoproteinemi, hög feber, leverjugulär reflux, positiv tråkig smärta, torr hosta
1. Exsudativ tuberkulös perikardit: Uppstarten kan vara akut och långsam, så kort som flera dagar, under flera månader, är sjukdomens längd relaterad till mängden exsudat i perikardiala kaviteten och produktionshastigheten, patienten kan ha feber, mer För låg feber kan några fall vara hypertermi, de tidiga symtomen är främst smärta, främst under bröstbenet, mestadels trist smärta eller bröstetthet. Det är värt att notera att patienter med tuberkulös perikardit är mycket mindre smärtsamma än akut icke-specifik perikardit och suppurativ perikardium. Inflammation är uppenbar och allvarlig.Om mängden perikardiell effusion är stor kan symtom på hjärt- och vena cava-komprimering förekomma, såsom torr hosta, hick, heshet och ödem i nedre extremiteten. Det vanliga hjärtat ökar mer än måttligt i hjärtat, topparna försvagas och hjärtljudet är långt borta. Löpande häst, leverförstoring, ascites, ödem i nedre extremiteten, slemhinnor i vuggen, udda puls, litet pulstryck, expansion av jugularven inandning, positiv lever-jugular venös återkomst, på grund av perikardiellt effusionstryck tvingat vänster lungbotten, Det kan vara tråkighet, bronkiala andetagsljud och andra tecken på lungkonsolidering i nedre vänstra ryggen, men när början är långsam, exsudatet är mindre eller en stor mängd ackumulering är mycket långsam, det finns inga uppenbara hjärttamponadesymtom, ungefär hälften av patienterna lider av I det tidiga stadiet av inflammation kan perikardialfriktionsljudet höras, och venetrycket ökas avsevärt.
2. Konstriktiv perikardit: långsam uppkomst, vilket kan orsakas av akut exsudationstyp, men de flesta fall är dolda på grund av akut stadium, har inte hittats, har bildat förträngning vid behandlingstidpunkten och sjukdomens varaktighet kan vara flera månader till flera År, men det finns också mindre än 2 veckors sjukdom, perikardiet har förtjockats för att bilda snäva perikardit, vanligare hos äldre barn, men det minsta fallet i vårt fall är bara två år gammalt, bekräftat genom operation, kliniskt, med undantag för allmänna symtom, främst dyspné Och en serie hjärttamponadesymtom och tecken, huvudsakligen manifesterade som stor lever, följt av ascites, ödem i nedre extremiteten, uppträdande i halsvenen, lung snarkning och läppcyanos, etc., det finns också några typiska fall, hjärttamponadesymtom är inte uppenbara Pleuraleffusionen, som har långvarig orubblig orsak, jag har sett ett fall av tuberkulös pleurisi på ett utländskt sjukhus i 8 månader, så småningom konstriktiv perikardit och ett annat fall av oförklarlig långvarig hypoproteinemi. Efter diagnos av tuberkulös konstriktiv perikardit, vilket resulterade i proteinförlorande enteropati, förlorade ett stort antal proteiner från tarmsystemet hypoproteinemi.
Undersöka
Undersökning av tuberkulös perikardit hos barn
1. Tuberkulintest: Det positiva tuberkulintestet och förekomsten av tuberkulos i andra delar av kroppen är till hjälp för diagnos, och 25% av patienterna har negativt tuberkulintest.
2. Undersökning av perikardiell punkteringsvätska: liknande tuberkulös pleurisy-exsudat, kan ha blodiga perikardieutlopp, bekräftad tuberkulos i perikardieutflödet, men den positiva frekvensen är låg, 20% till 50% av fallen med Mycobacterium tuberculosis-kultur, positiv En signifikant ökning av adenosindeaminas ADA i vätskan är till hjälp för diagnos.
3. Perikardial biopsi: kan ses i ostliknande granuleringsvävnad, den positiva frekvensen är 50% till 75%.
4. Röntgenundersökning: Det är mycket viktigt att bestämma den perikardiella effusionen. När effusionen> 300 ～ 500 ml expanderar hjärtskuggan till en päronform eller en kolvform under fluoroskopi. Den ursprungliga bågen försvinner, hjärtat slår eller försvann och hjärtans botten ligger på ryggen. Skuggan är vidgad och sfärisk, aorta blir mindre och den överlägsna vena cava blir bredare, och radiografin är till hjälp för diagnos.
5. EKG-undersökning
(1) ST-segmenthöjning: tidigt (timmar till dagar) med undantag för aVR, ST-segmentet av V1 sjunker, ST-segmentet för andra ledningar är förhöjd, med V5, V6 uppenbar, bågens rygg är nedåt, och minskar sedan gradvis, tillbaka Till ekvipotentiallinjen.
(2) T-vågförändring: den tidiga T-vågen är upprätt. När ST-segmentet återgår till baslinjen plattas T-vågen gradvis ut eller inverteras. T-våginversion kan existera under lång tid.
(3) Det kan ses att QRS-komplexvågen är lågspänning.
(4) sinus takykardi.
(5) Ett stort antal perikardiella effusioner kan orsaka elektrisk växling av P-, QRS- och T-vågor, och höger buntgrenblock kan uppstå.
6. Ekokardiografi: 15 ml effusion kan upptäckas, det finns ett ekofri flytande mörkt område mellan den bakre väggen i den vänstra kammaren och den bakre perikardiet; på samma sätt kan det finnas detta mellan den främre väggen i höger ventrikel och bröstväggen. Mörka områden finns.
7. Isotopundersökning: Intravenös injektion av 131I-märkt albumin eller intravenös injektion av 99 mTc för hjärtskanning, jämfört med hjärtskuggan av röntgenfilmer, kan bestämma närvaron eller frånvaron av exsudat.
Diagnos
Diagnos och diagnos av tuberkulös perikardit hos barn
Diagnostiska kriterier
Tidig diagnos är mycket viktigt. Varje patient med oförklarlig feber, en stor mängd perikardiell effusion, särskilt blodigt exsudat, bör först tänka på tuberkulös perikardit. Det är värt att notera att tuberkulös perikardit också kan uppstå under behandlingen av tuberkulos. Den exakta diagnosen av tuberkulös perikardit är svår att fastställa genom bakteriologi, eftersom bakterietillväxten i perikardieutflödet är mycket låg, det är inte lätt att färgas eller mikroskopiskt detekteras, och det tar lång tid att få syrasnabb bacillikultur, och den positiva hastigheten är också låg. I ett tidigt skede kan syrasnabba baciller hittas i perikardieutflöde eller perikardialbiopsiprover, och diagnosen kan bekräftas. Det bör betonas att begränsningarna av biopsiplatsen, negativ perikardiebiopsi inte kan utesluta tuberkulös perikardit; Inga syrasnabba baciller ses i svullna eller ostliknande ämnen, och en positiv diagnos av tuberkulös perikardit kan inte göras, eftersom dessa ämnen också kan ses i kroniska reumatoid- eller sarkomliknande perikardskador för hjärttamponad eller Perikardiell punktering bör utföras för perikardieutlopp med en kurs på minst 1 vecka. Patientens sputum och gastriska aspiratprover bör undersökas. Kärn bakterier, i följande fall får tillämpa kirurgisk perikardiell biopsi:
1 lindra hjärttamponaden
2 På sjukhuset i mer än 3 veckor är etiologisk diagnos okänd eller blind behandling mot tuberkulos i mer än 5 veckor har fortfarande feber och perikardiell effusion. Hos patienter med akut perikardit som inte känner till orsaken bör laboratorietester inkludera tuberculin hudtest, det bör också noteras att Negativt tuberkulinhudtest ensamt kan inte förneka tuberkulös perikardit, eftersom hos tuberkulospatienter kan cirka 30% vara svarande och negativa, och adenosindeaminasaktiviteten (ADA) av perikardiell effusion ökar (Normal <45U / L) är användbart för diagnosen tuberkulös perikardit. Därför är det nödvändigt att göra en inferensiell diagnos av tuberkulös perikardit kliniskt, men den måste identifieras noggrant. Å ena sidan bör TB-patienter med allvarliga sjukdomar inte ignoreras. Å andra sidan bör patienter med icke-tuberkulos inte placeras i långvarig behandling av multipla läkemedel mot tuberkulos.
Differensdiagnos
I det pre-hjärtaområdet kan perikardialfriktionsljudet fastställas och diagnosen perikardit kan fastställas. I processen med möjlig perikardit, såsom bröstsmärta, dyspné, takykardi och oförklarlig systemisk venös trängsel eller förstorat hjärta, bör Med tanke på möjligheten till perikardit åtföljd av exsudat, differentieringen av oser av perikardit och andra orsaker till hjärtförstoring uppstår ofta, den jugulära venen utvidgas med udda vener, spetsen slår svagt, hjärtljudet är svagt och det finns ingen ventilmurrning. Tidig diastolisk extra ton, röntgenundersökning eller hjärtafonografi visar att hjärtans normala kontur försvinner, takt är svagt, elektrokardiogrammet visar låg spänning, ST-T förändras och QT-intervallet förlängs inte, vilket är gynnsamt för diagnosen av den förra och vidare för ultraljudundersökning. Radionuklidundersökning och magnetisk resonansavbildning, perikardial punktering och perikardial biopsi kan hjälpa till att bekräfta diagnosen. Den allvarliga smärtan vid ospecifik perikardit liknar akut hjärtinfarkt, men den förstnämnda har ofta en historia av övre luftvägsinfektioner före början, och smärtan orsakas av andning. , hosta eller kroppsposition förändras och signifikant ökat, tidigt perikardiell friktionsljud, samt serum aspartattransferas, laktatdehydrogenas och kreatinfosfat Kinaset är normalt, elektrokardiogrammet har ingen onormal Q-våg; den senare är äldre, har ofta en historia av angina eller hjärtinfarkt, det perikardiella friktionsljudet visas 3 till 4 dagar efter början, elektrokardiogrammet har onormal Q-våg, och ST-segmentets höjning av bågen tillbaka Inverteringsförändringar i hög och T våg, ofta svår arytmi och ledningsblock, såsom akut perikardit smärta främst i buken, kan vara felaktigt diagnostiserade som akut buk, detaljerad medicinsk historia och fysisk undersökning kan undvika feldiagnos, olika orsaker De kliniska manifestationerna av perikardit är olika och behandlingen är annorlunda, därför att diagnosen akut perikardit har fastställts är det nödvändigt att ytterligare klargöra orsaken och ge vägledning för behandlingen och den differentiella diagnosen av fyra vanliga akuta perikardit.
