NSAID-inducerad nefropati
Introduktion
Introduktion till icke-steroid antiinflammatorisk läkemedelsinducerad nefropati Det finns flera sätt på vilka NSAID kan orsaka njurskador, inklusive akut njursvikt på grund av förändringar i njurhemodynamik, vilket kan orsaka tubulointerstitiell nefrit och direkt nefrotoxicitet, såsom proteinuri och hypertoni-syndrom. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 5-9% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Hypertoni Hyperkalemi
patogen
Icke-steroid antiinflammatorisk läkemedelsinducerad nefropati
(1) Orsaker till sjukdomen
1. Effekten av traditionella NSAID på njurarna De olika effekterna av NSAID på njurarna är relaterade till hämning av cyklooxygenas (COX) och blockering av prostaglandins (PG) syntes. PG är ett derivat av arakidonsyra. Den senare är en arakidonsyra som produceras genom acetylering av membranfosfolipider. De typer av PG som produceras av njurarna är olika. De viktigaste arterna inkluderar prostacyklin (PGI2) och tromboxan (tromboxan). PGE2 och PGE2, PG kommer att utöva sina fysiologiska effekter in situ efter syntes. PGE2 och PGF2 syntetiseras av interstitiella celler via njur, medan PGI2 syntetiseras av kortikala artärer och glomeruli. PGE2 och TXA2 kan också bestå av njurar. Kortikal glomerulär syntes.
2. Effekten av PG på njurhemodynamik kan inkludera följande:
(1) När det gäller normal kroppsvätskevolym är syntesgraden för PG mycket låg, så det är svårt att bekräfta PG: s roll i upprätthållandet av njurfunktionen.
(2) När PG-syntesen stimuleras att öka, är systemcykeln vanligtvis i balans. Vid denna tid spelar PG vanligtvis en neutral eller buffrande roll för att motverka effekterna av faktorer som orsakar dess syntes på njurarna, till exempel angiotensin II. Och norepinefrin (som orsakar vasokonstriktion) är en potentiell stimulator av syntesen PGI2 och PGE2, medan PGI2 och PGE2 är renala vasodilatatorer som minskar vasokonstriktoreffekten orsakad av angiotensin II, renal vasokonstriktor och Denna interaktion mellan dilatatorer är dynamisk och frisättningen av PG (speciellt prostacyklin och PGE2) vid grundläggande glomerulär sjukdom, njurinsufficiens, hypercalcemia och vasokonstriktorer såsom angiotensin II Ökad frisättning vid verkan med noradrenalin och dessutom ökad frisättning i frånvaro av effektiv blodvolym, såsom hjärtsvikt, cirros, och volymutarmning på grund av förlust av salt och vatten i mag-tarmkanalen eller njuren, under ovanstående förhållanden Vasodilatorns PG kan skydda renal blodflöde genom att minska vaskulär ton före glomeruli och upprätthålla glomerulär filtreringshastighet (GFR), vilket inte är tillräckligt med effektiv blodvolym. Viktigt, och när NSAID används, är kompenserad vasodilatation blockerad, vasokonstriktion dominerar, vilket leder till minskat renal blodflöde och nedsatt njurfunktion, medan i glomerulär sjukdom, när glomerulära kapillärer När den vaskulära permeabiliteten minskas signifikant, upprätthåller ökningen av PG-produktionen GFR.
PG kan också direkt eller indirekt påverka utsöndring av natrium. Många studier har visat att PG har en gynnsam effekt på natrium och urin. NSAID kan delvis dämpa den diuretiska effekten av vissa diuretika genom dess reglering av renal vasomotorisk ton, och PG försvagas också. Njurens förmåga att maximera urinkoncentrationen, den antidiuretiska effekten regleras av antagonismen av vasopressin och PGE2 på epitelcellerna i uppsamlingskanalen och applicering av NSAID kan försämra utsöndringen av vattnet i njurarna, vilket kan leda till vattenretention och hyponatremi. PGE2 och PGI2 kan spela en antagonistisk roll för att öka cAMP för paracellulära celler, och rollen av renin. Dessutom kan PG spela en viktig roll för att upprätthålla den normala funktionen av arteriella baroreceptorer och täta plack som kontrollerar reninfrisättning, resulterande från den kliniska tillämpningen av NSAID. Låg renin, låg aldosteronism kan leda till kaliumretention och hyperkalemi.Därför spelar PG en mycket viktig roll i renal blodcirkulation, inklusive renal vasodilatation, reninsekretion och natriumutsöndring, med icke-steroid resistens. Inflammatoriska läkemedel blockerar potentiellt PG-syntes orsakar ökad vaskulär ton, anti-urinutsöndringseffekter, anti-renin-effekter och anti-diuretiska effekter .
Akut interstitiell nefrit och nefrotiskt syndrom är vanligast i fenoprofen, men kan också förekomma i andra NSAID: n. Mekanismen för förekomst är oklar. Den försenade allergiska reaktionen mot NSAID verkar vara en rimlig. Hypotes, men varför ingen glomerulär skada kan orsaka nefrotiskt syndrom är oklart, ett annat möjligt skäl är att COX-vägen hämmas av NSAID, vilket orsakar arakidonsyrametaboliten att avledas till lipoxygenas-förbikopplingen och produceras Leukotriener, som reglerar inflammation och ökar vaskulär permeabilitet, kemotaktiska T-lymfocyter och eosinofiler, aktiverar T-celler, frisätter toxiska lymfokiner och orsakar nefrotiskt syndrom orsakat av mikroskopiska lesioner.
Långvarig användning av NSAID kan orsaka urintumörer, orsaken är inte klar, vissa tror att ansamlingen av N-hydroxylerade fenacetinmetaboliter i njurarna har potentiellt alkylering, vilket leder till maligna tumörer, på grund av koncentrationen av urin, dessa Metaboliter i njurmedulla, urinledare, urinblåsan når den högsta koncentrationen, kan vara orsaken till tumörer i dessa områden.
Mekanismen för att patienter med smärtstillande nefropati är mer benägna att utveckla aterosklerotisk kärlsjukdom förblir oklart.
3. Effekten av specifika COX-2-hämmare på njurarna De senaste åren har COX två isoenzymer, COX-1 och COX-2, för att specifikt blockera syntesen av PG under patologiska tillstånd och minska svår gastrointestinal I sidoreaktionen har en specifik COX-2-hämmare utvecklats. Tidigare studier har antytt att produktionen av fysiologisk PG i njurarna huvudsakligen regleras av COX-1-isoenzym, men de nya resultaten visar att både COX-1 och COX-2 är närvarande. Inblandad i syntesen av PG i njurarna uttrycks COX-1 huvudsakligen i blodkärlen i njurarna, mesangialcellerna, kortikala och medullära uppsamlingskanaler, även om uttrycket av COX-2 är mindre än det för COX-1, men dess uttryck I områden som är viktiga för att upprätthålla njurfunktionen, såsom gnagare COX-2, uttrycks huvudsakligen i täta plack och kortikala stigande segment och medullära stromala celler, vilket indikerar dess reglering av renal vaskulär ton och renin Frigörandet av det lilla röret spelar en viktig roll för att reglera absorption och reglering av medullärt blodflöde. I den mänskliga njurbarken har COX-2 en låg uttrycksnivå i täta plack, främst uttryckt i podocyter i glomerulus, så COX-2 Rollen kan också omfatta reglering av glomerulärt blodflöde genom sammandragning av podocyter Inlärningsförändringar, det är oklart om dessa data från djurmodeller kan tillämpas på människor, med reducerad natriumabsorption, volymutarmning, njurartärstenos, aktiv lupus nefrit, partiell nefektomi och användning av angiotensin-omvandlande enzymhämmare eller Vid behandling av angiotensinreceptorhämmare är uttrycket av COX-2 i njurbarken, men inte COX-1, uppreglerat. Dessutom minskar uttrycket av COX-2 i njurarna med natriumbrist i kroppen och ökar med den höga natriumdiet. .
Uttrycket av COX-2 i njurarna indikerar att detta isoenzym spelar en viktig roll för att bibehålla vatten- och elektrolytbalans under ett brett spektrum av fysiologiska och patologiska tillstånd. Omvänt är COX-1 huvudsakligen involverat i renal blodflöde på grund av att det huvudsakligen uttrycks i det vaskulära endotelet. Kinetisk reglering spelar en viktig roll. Det bör noteras att under normala fysiologiska förhållanden överlappar funktionerna hos de två COX-isozymerna varandra, såsom nämnts ovan, i vissa njurfunktioner, fysiologiska tillstånd som är mer beroende av PG Under påverkan av COX-2-uttryck i njurarna och dess roll kan specifika COX-2-hämmare hämma syntesen av intrarenal PG kan också orsaka njurbiverkningar, så de njurbiverkningarna av specifika COX-2-hämmare kan också jämföras med traditionella NSAID är detsamma, men för friska vuxna påverkas inte hemodynamiken i njurarna som regleras av COX-1. Det finns inga rapporter om akut interstitiell nefrit och nefrotiskt syndrom orsakat av COX-2-hämmare.
(två) patogenes
Njurarna svarar på livshotande ischemisk skada genom att främja prostaglandinsekretion, vilket resulterar i förbättrad vasokonstriktion och minskat glomerulärt blodflöde. När de använder NSAID för att hämma syntes av prostaglandin kan de blockera sig själva. Den justerade kompensationsmekanismen, som kännetecknas av akut njursvikt orsakat av NSAID, är snabb (ibland inom 24 timmar efter administrering), och när läkemedlet har stoppats återgår njurfunktionen snabbt till basnivån.
Eftersom prostaglandiner är viktiga biologiskt aktiva ämnen i kroppen kommer vissa biverkningar att inträffa i minskningen av deras syntes. Medulla och interstitiella celler syntetiserar huvudsakligen PGE2, motverkar permeabiliteten för vasopressin för vatten och upprätthåller lokalt blodflöde. Minskad effektiv blodvolym och hyponatremi på grund av renin-angiotensin-aldosteron (RAA), renal sympatisk aktivering och ökad frisättning av vasopressin, kroppens prostaglandin med vasodilatator Beroende ökar. Vid denna tidpunkt, om NSAID används, försämras denna lokala regleringsmekanism i njurarna på grund av hämning av prostaglandinsyntes, renal perfusion kan inte upprätthållas och vatten- och natriumretention, hyperkalemi och annan vattenelektrolyter kan uppstå. Störningar, till och med akut njurinsufficiens, interstitiell nefrit och njurpapillär nekros, därför beror hemodynamik på prostaglandinreglering vid vissa patologiska tillstånd eller i kombination med andra njurriskfaktorer, NSAID Det är möjligt att det kommer att ha en negativ effekt på ovannämnda biverkningar, inklusive:
1. Kongestiv hjärtsvikt, cirrhos, låg natrium, låg blodvolym eller minskad blodvolym orsakad av njurhypoperfusionstryck.
2. Åldern är större än 60 år gammal.
3. Betydande arterioskleros eller nedsatt njurfunktion.
4. De som använder diuretika samtidigt.
Förebyggande
Icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedelsinducerat förebyggande nefropati
På grund av den utbredda användningen av NSAID: er, hur man kan förhindra för tidig smärtläkemedel nefropati har väckt människors uppmärksamhet.De flesta experter håller med om att förändringar i njurfunktionen bör observeras noggrant när du använder NSAID: n. Undvik dessutom att använda flera komponenter när du använder smärtstillande medel under lång tid. Smärtstillande läkemedel, men med hormoner eller cytotoxiska läkemedel (som cyklofosfamid) kan minska njurskadorna. Med tanke på missbruk av nuvarande receptbelagda receptfria smärtstillande medel, bör alla patienter som använder NSAID noga frågas om de har grundläggande njurar. Historien om sjukdomen, såsom den ursprungliga njursjukdomen, särskilt nefrotiskt syndrom med njurinsufficiens är förbjudet, dessutom bör användningen av NSAIDs fullt ut förstå dess verkningsmekanism och relaterade biverkningar, särskilt biverkningar av njurarna, dosen bör individualiseras Det är inte tillrådligt att överdosera. Den endogena kreatininclearance (Ccr) kan användas för att övervaka njurfunktionen. Om Ccr hittas stoppas läkemedlet omedelbart. För högriskpatienter, särskilt de över 60 år, hypertoni, diabetes, arterioskleros, Hjärtsvikt, uttorkning, svår infektion eller sepsis, hyperkalemi vid användning av aminoglykosider eller smärtstillande medel, Försiktighet eller inte natrium och andra NSAID.
Komplikation
Icke-steroida antiinflammatoriska komplikationer med nefropati Komplikationer Hypertoni hyperkalemi
Samtidig renal papillär nekros, malign hypertoni, hyperkalemi, akut njursvikt.
Symptom
Icke-steroida antiinflammatoriska nephropati-symtom Vanliga symtom Ateroskleros Kronisk njurinsufficiens Kronisk njurskada Septikemi Proteinuri Hypotension Ryggsmärta
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan orsaka två olika typer av akut njursvikt, nämligen hemodynamiskt reglerad njursvikt och akut interstitiell nefrit (ofta åtföljd av nefrotiskt syndrom), båda med NSAID Syntesen av inducerad PG reduceras direkt.
1. Akut njursvikt Vissa patienter har större sannolikhet att utveckla nedsatt njurfunktion efter användning av NSAID, inklusive de med kongestiv hjärtsvikt, äldre patienter (ålder> 65 år), hypovolemi eller chock, sepsis, hög Blodtryck, även behandlat med diuretika, patienter med underliggande njursjukdom, vanligtvis de flesta patienter med urinvägsförändringar i frånvaro av akut försämrad njurfunktion, dessutom kan vissa patienter med sådan njursvikt ha låg urinutsöndring av natrium (<1 Förhöjda plasmakreatininnivåer ses vanligen 3 till 7 dagar efter behandlingsstart, vid vilken tidpunkt NSAID uppnår stabila blodnivåer i kroppen och blockerar syntesen av PG i största utsträckning, såsom tidig diagnos, sådan njursvikt Avbrott av NSAID är reversibelt. Dessutom är förekomsten av hyperkalemi 75%, vilket också är den mest betydande kliniska manifestationen. Deras vanliga föregångare-status är hög renin och hög angiotensin-status.
När det gäller akut njursvikt orsakat av NSAID, är det viktigt att notera att olika NSAID: er kan ha olika nefrotoxicitet, låga doser av aspirin, låg dos ibuprofen och sulindac. (sulindac) kan vara säkrare eftersom de har mindre effekt på syntesen av PG i njurarna. Ketorolate är ett icke-gastrointestinalt administrerat smärtstillande medel som tidigare ansågs vara mer giftigt. Nya studier har visat användningen av ketoner. Risken för njursvikt orsakat av surhet under 5 dagar skilde sig inte från kontrollgruppen.
Den andra formen av akut njursvikt inducerad av NSAID, patienter med akut interstitiell nefrit och nefrotiskt syndrom orsakat av minimala skador, det vanligaste läkemedlet för att inducera sådan njurskada är fenoprofen, men Andra smärtstillande medel kan också orsaka denna typ av skador. Dessa syndrom kännetecknas av en stor förändring av tiden till progression till allvarlig njurskada, i genomsnitt 5,4 månader; endast 19% av patienterna har feber, utslag, eosinofili. 83% av patienterna har manifestationer av nefrotiskt syndrom, ofta med hematuri, pyuri, leukocytgjutning, stora mängder proteinuri och akut serumkreatinin, även om allt NSAID-inducerat nefrotiskt syndrom har rapporterats, bekräftat av biopsi Det är en liten skada, men nyligen genomförda studier har visat att det också kan vara membranös nefropati. Många patienter med membranös nefropati har behandlats med diklofenak, men andra NSAID kan också orsakas. Nya studier har antytt att NSAID: er inducerar membranös nefropati. Det brukade vara vanligt.
2. Kronisk njurskada Förutom den akuta njurskador som nämnts ovan har det föreslagits att användning av NSAID i mer än ett år per dag kan öka risken för kronisk njurskada, eventuellt på grund av nekros i njurarna, visar en ny statistik nyligen Långtidsanvändning av NSAID (ensam eller i kombination med andra läkemedel) kommer att orsaka njurpapillär nekros, vilket är högre hos män än hos kvinnor (1,9: 1) jämfört med traditionell smärtstillande njursjukdom.
3. Vatten-elektrolytbalansstörning och ökat blodtryck Natriumretention är en vanlig komplikation av användningen av NSAID, som förekommer hos cirka 25% av patienterna. Denna positiva natriumbalans är i allmänhet mycket kortlivad och ofta inte kliniskt signifikant, men betydande natriumretention kan också förekomma. För patienter som är benägna att få lungödem bör observeras noggrant, användningen av NSAID kan orsaka diuretisk läkemedelsresistens, speciellt hos intensivvårdspatienter, rollen för stora doser av parenterala diuretika försvagas ofta av den vanliga användningen av NSAID, också, användning NSAID kan orsaka hyperkalemi, vilket kan förekomma hos patienter med normal och onormal njurfunktion; patienter med höga nivåer av kalium och som måste använda NSAID bör kontrolleras med avseende på serumkaliumnivåer.
Dessutom kan NSAID också orsaka en ökning av blodtrycket. Teoretiskt, eftersom NSAID kan sänka nivåerna av renin och aldosteron, bör de sänka blodtrycket, och NSAID har också effekten att minska utsöndring av vatten och natrium, vilket kan leda till en ökning av extracellulär vätskevolym och Hypertension; NSAID kan eliminera vasodilatorn PG kan spela en roll i vaskulär ton.
4. Patienter med aterosklerotisk sjukdom, smärtstillande nefropati, är mer benägna att utveckla aterosklerotisk kärlsjukdom, såsom hjärtinfarkt och plötslig trombos, till exempel kvinnor i åldrarna 30 till 49 år som tar fenacetin under lång tid, 20 Efter året ökas risken för hjärtinfarkt med en faktor två och risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar ökar med en faktor tre.
5. Maligna tumörer använder smärtstillande medel under lång tid och kan också orsaka maligna tumörer i urin. För närvarande ökar förekomsten av övergångscellkarcinom och njurcellscancer i njurbenet, urinledaren och urinblåsan (som kan vara multipel och bilateral), 50 år gammal. Följande kvinnor är missbruk av smärtstillande medel den vanligaste orsaken till cancer i urinblåsan, men för unga kvinnor är denna sjukdom inte vanligt, missbruk av smärtstillande medel i 15 till 25 år, ökade förekomsten av urintumörer kraftigt och förekom ofta i klinisk bekräftelse Hos patienter med smärtsam njursjukdom är de viktigaste manifestationerna av smärtlindrande nefropati-relaterade urologiska maligniteter mikroskopisk hematuri och grov hematuri. Därför är långvarig övervakning av patienter med smärtstillande nefropati nödvändig. Till exempel måste ny hematuri utföras i urinceller. Analys och vid behov cystoskopi och retrograd pyelografi kan utföras.Det är försiktigt att utföra cytologiska undersökningar på patienter som slutat ta läkemedlet i flera år och fortsätter att ta läkemedel Patienter med smärtlindrande nefropati genomgår blåstransplantation efter njurtransplantation. Incidensen är lik den hos patienter med njurfel i slutstadiet orsakat av smärtstillande nefropati, upp till 10%, så det finns Det rekommenderas att ta bort den ursprungliga njuren innan njurtransplantation, men effekten av detta program har inte bekräftats.
Akut njurinsufficiens orsakad av NSAID kännetecknas av urea kväve i blodet, en signifikant ökning av kreatinin, svår natriumretention och hyperkalemi, som kanske inte är parallell med akut njursvikt, oftast reversibel, vanligtvis utan dialys; långvarig användning av NSAID (4 till 5 år eller mer) kronisk njurinsufficiens kan uppstå, vilket kan resultera i permanenta njurskador, svår lågryggsmärta och hematuri kan vara oberoende av den dos och förloppet av NSAID som används, och ibland kan dessa symtom uppstå vid en enda användning av NSAID.
Undersöka
Icke-steroid antiinflammatorisk läkemedelsnepropati
1. Blodtest för eosinofili, hyperkalemi, akut nedsatt njurinsufficiens som manifesteras som blodureakväve, en signifikant ökning av kreatinin
2. Urinundersökning urinanalys kan vara normal eller aseptisk pyuri och (eller) mild proteinuri (<1,5 g / d =; urin eosinofili, individ kan ha mer proteinuri eller till och med njursjukdom omfattande Inom området kan en stor mängd proteinuria frisättas av känsliga lymfocyter, syntetiserande lymfokinaktivin, vilket ökar permeabiliteten för det glomerulära källarmembranet, medan den lilla rörskadan inte är uppenbar; natrium urinen minskar.
3. Histopatologisk undersökning av njurbiopsi liknar vanligtvis de patologiska förändringarna av akut interstitiell nefrit som orsakas av andra läkemedel. Kortvarig medicinering orsakas huvudsakligen av tubulointerstitiella patologiska förändringar, och det kan vara interstitiellt ödem och diffus inflammatorisk cellinfiltration, vanligtvis ingen hobby. Sura celler, akut interstitiell nefrit med nefrotiskt syndrom, glomerulära lesioner är ofta milda, biopsi bekräftas som en liten lesion, kan också vara membranös nefropati, interstitiell huvudsakligen T-lymfocytinfiltrering, fokal interstitiell fibros, Immunfluorescens är ofta ospecifik, men i vissa fall är IgG-, IgA-, IgM- och C3-färgning svagt positivt i stroma. Långtidsanvändning av nefrotiskt syndrom orsakat av ljusmikroskopi, immunfluorescens och elektronmikroskopi visar morfologiskt liknande små skador. I glomerulära lesioner är de mest framträdande histologiska förändringarna fortfarande begränsade till interstitiell och tubuli.
4. Radiologisk undersökning använder i huvudsak intravenös pyelografi och CT-skanning för att diagnostisera eller utesluta smärtstillande nefropati. 25% till 40% av patienterna kan ha partiell och fullständig njurpapillär nekros; de flesta av de andra patienterna visar njurförstoring. Njurbenet blir tråkigt, liknar kronisk pyelonefrit. Intravenös pyelografi är begränsad vid diagnosen ischemisk nefropati (låg känslighet och potentiell nefrotoxicitet hos patienter med nedsatt njurfunktion).
5. B-ultraljud för att utesluta andra njursjukdomar.
Diagnos
Diagnos och identifiering av icke-steroid antiinflammatorisk läkemedel nefropati
Diagnostiska kriterier
Enligt den medicinska historien, kliniska manifestationer och intravenös pyelografi och andra undersökningar kan diagnostisera denna sjukdom, sjukdomen frågades noggrant om historien för kronisk smärta eller lågryggsmärta och användningen av smärtstillande medel, det finns andra klagomål, såsom trötthet eller obehag Långvarig användning av aspirin orsakad av magsmältningsårssjukdom.
Njur manifestationer av smärtstillande nefropati är ospecifika, med noggrann historia, såsom kliniskt nefrotiskt syndrom, akut njursvikt, kronisk njursvikt och hypertoni, anemi, lågryggsmärta eller hematuri, normal urinanalys eller Sterilt pyuri, hematuria, proteinuri, (kliniskt protein kan vara mild proteinuri, nefrotiskt syndrom proteinuria, kan överstiga 3,5 g / d); CT-skanning eller intravenös pyelografi kan ses hos patienter och All papillär nekros i njurarna, krympning av njurarna, slam slamhet och andra liknande förändringar med kronisk pyelonefrit kan övervägas för diagnosen av denna sjukdom.
Differensdiagnos
Behov av att vara uppmärksam på andra orsaker till njurpapillär nekros, såsom diabetes (speciellt akut pyelonefrit), urinrörshinder, sigdcellanemi, njur tuberkulos, etc., patienthistoria och lämpliga laboratorietester kan ofta hjälpa till att identifiera, differentiell diagnos inkluderar också Urinrörshinder, polycystisk njursjukdom (kan uteslutas med ultraljud), njurskleros och andra orsaker till kronisk interstitiell sjukdom såsom hyperkalcemi, sarkomoid nefropati, medullär cystisk nefropati, svampnjur, kinesisk örtmedicin Njurskador etc. Dessutom kan myelom nefropati uteslutas genom enkel serumproteinelektrofores, dessutom bör den differentieras från eosinofili och andra orsaker till nefrotiskt syndrom.
