Multipelt myelom hos äldre
Introduktion
Introduktion till multipelt myelom hos äldre Multipelt myelom är en ondartad tumör som kännetecknas av okontrollerad spridning av klonala plasmaceller. Prolifererande plasmacellinfiltrering och dess produkter (M-protein, tumornekrosfaktor, plasmacytokiner, etc.) orsakar en serie orgdysfunktion. . Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: förekomsten av denna sjukdom hos medelålders och äldre över 50 år är cirka 0,005% -0,007% Känsliga människor: äldre Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: anemi, hyperkalcemi, njursvikt
patogen
Orsaken till multipelt myelom hos äldre
Användning av joniserande strålning och vissa kemikalier (30%):
Etiologin för multipelt myelom är oklart Möjliga riskfaktorer inkluderar joniserande strålning och användning av vissa kemikalier, såsom bekämpningsmedel och herbicider. Epidemiologiska studier har visat att joniserande strålning är den mest bevisade MM-riskfaktorn. De speciella proto-onkogenerna på DNA och DNA kan vara de viktigaste målen för onkogen joniserande strålning. I den större dosstrålningen som överlever efter atombombningen ökar MM-incidensen efter långvarig inkubation och strålningsarbetarens MM Förekomsten av långvarig exponering med låg dos är förknippad med en tvåfaldig ökning av risken för MM jämfört med den normala populationen.
Kemikalier såsom insekticider, bensen och andra organiska lösningsmedel har också en viss relation med förekomsten av MM. Rökning och drickande anses vara inte relaterat till början av MM.
Genetiska faktorer (20%):
Det har rapporterats om förekomsten av tvillingar och MM-familj, men det finns inga bevis för att MM är en ärftlig sjukdom. Många studier har fokuserat på HLA, kromosomavvikelser, onkogener och miljöförändringar relaterade till MM. Studier har visat att HLA- B5, vissa antigener med HLA-C-punkt, såsom: HLA-CS, C2 kan också vara relaterade till MM. När det gäller kromosomavvikelser, svarar mer specifika 14q + -avvikelser för cirka 32% av MM-sjukdomar och andra kromosomavvikelser Icke-specifik aktivering av onkogener, såsom N-ras, c-myc, etc., och defekter eller förlust av tumörsuppressorgener, såsom Rb, P53, etc., har dessutom ett visst förhållande till början av MM, särskilt under de senaste åren mot apoptos. Studien av genen bcl-2 har gjort en ytterligare förståelse för början av MM.
Andra faktorer (10%):
Kronisk antigenisk stimulering av immunsystemet såsom bakterier och virusinfektion kan spela en viktig roll i patogenesen av MM, men resultaten från olika studier är inkonsekventa, ytterligare epidemiologiska studier behövs, och det finns rapporter om MM i högriskpopulationer av AIDS, men Förhållandet mellan de två är oklart.
patogenes
Nyligen genomförda studier har visat att cirka 80% av patienterna har aneuploid myelomcellpopulation, vilket uttrycker vanlig B-akut lymfoblastisk leukemi-antigen (CMLLA), och Ruiz Angulles rapporterar att två fall av CALLA-positiva celler i benmärgen uttrycker tidiga till sena stadier. B-cellassocierade antigener, såsom HL-A-DR, CD20, CD21 och OKT10 ytimmunoglobuliner; studier som använde direkta benmärgsprover och odlade benmärgsprover avslöjade att den främre B-maligna cellpopulationen hos myelompatienter samuttryckte cytoplasmatiska μ, CMLLA, terminal deoxynukleotidyltransferas (TDT) och plasmacellantigen (PCA-2, PC-1), tung kedja och lätt kedja immunoglobulingenomarrangemang bekräftade monoklonaliteten hos dessa celler, immunofenotyp och Dubbelmärkning av markörindex indikerar att den proliferativa aktiviteten hos B-celler i det förflutna överstiger myelomceller och kan representera stamceller från myelom. Ovanstående resultat antyder att alla blodbaserade tumörer härstammar från en vanlig tumör-stamfadercell.
Det är känt att många tillväxtfaktorer är involverade i tillväxten och differentieringen av B-celler. Interleukin 4 (IL-4) stimulerar vilande B-celler för att komma in i DNA-syntes, IL-5 främjar cellproliferation och IL-6 inducerar B-celler att slutligen differentieras till mognad. IL-6 är den viktigaste tillväxtfaktorn för myelomceller och IL-6-nivåerna är förhöjda hos avancerade patienter. Innehållet av C-reaktivt protein regleras av IL-6, så det kan reflekteras indirekt. Mängden IL-6 är enkel och lätt att observera.
Andra tillväxtfaktorer påverkar myelomceller genom IL-6-vägen. Exempelvis ökar granulocyt-makrofag-kolonistimulerande faktor (GM-CSF) tumörcells svar på IL-6 och ökar därmed proliferationsgraden, IL-la, IL-1β. Och tumornekrosfaktor (TNF) kan inducera spridningen av myelomceller för att utsöndra IL-6, stimulera tillväxten av myelomceller och hämma faktorerna hos myelomceller med gamma-interferon.
Osteolytisk skada är en av de viktigaste manifestationerna av denna sjukdom. Det antas att osteolytisk skada på myelom inte orsakas av tumörcellinfiltrering, utan osteoklastaktivering med osteoklastaktiverande faktor (OAF). I närheten av myelominfiltrerande lesioner stimuleras lokal benresorption, och osteogen aktivitet hämmas. OAF-aktivitet är IL-1. Lymfatiskt toxin, TNF-medierat, kortikosteroid eller gamma-interferon kan förhindra bildandet av dessa cytokiner.
Orsakerna till njursjukdom är omfattande, med hyperkalcemi, direkt infiltration av tumörceller, fri lätt kedja och andra proteinkomponenter som orsakar renal amyloidos, ökad produktion av urinsyra, utfällning av urinsyrakristaller i mellanliggande, stora mängder lätt kedja och urinsyra Det kan blockera njurens tubulums lumen, vilket resulterar i obstruktiv atrofi av nefronen; den lätta kedjan kan också direkt skada de renala tubulära epitelcellerna för att påverka koncentrationsfunktionen, vilket resulterar i ökad förlust av aminosyror, socker, fosfor, kalium och andra elektrolyter, nämligen vuxna Fanconi-syndrom, individ Fall kan vara förknippade med nefrotiskt syndrom. Bland de många faktorerna som nämns ovan är hypercalcemia och lätt kedjeskada viktigast.
Förebyggande
Multipel myelom förebyggande hos äldre
Multipelt myelom har en hög förekomst hos äldre, och den specifika orsaken är inte särskilt tydlig, men det finns många riskfaktorer som måste förhindras för att minska förekomsten.
Joniserande strålning
Det är den viktigaste riskfaktorn: till exempel, nästan en tredjedel av de överlevande i atombombningsområdet i Hiroshima, Japan, dog av multipelt myelom och bör skyddas mot läckage av kärnkraftsanläggningar och vissa radioaktiva material.
2. Miljöfaktorer
Skadliga gaser i atmosfären, exponering för bensen och organiska lösningsmedel, arbetsmiljön är en hög riskfaktor för denna sjukdom.
3. Vissa kroniska inflammatoriska stimuli kan orsaka spridning eller mutation av B-lymfocyter, vilket kan leda till sjukdom, så det är nödvändigt att aktivt kontrollera infektioner, förbättra kroppens immunitet och snabbt ta bort främmande antigener.
Komplikation
Multipla myelomkomplikationer hos äldre Komplikationer anemi hypercalcemia njursvikt
Komplikationer inkluderar anemi, infektion, hyperkalcemi och njursvikt.
Symptom
Symtom på multipelt myelom hos äldre Vanliga symtom Svag benförstöring Osteoporos Ryggsmärta Oförmåga till benmetastaser Trombocytopeni Upprepad ohelad syn Obstruktiv störning Bensmärta
1. Bensmärta är det vanligaste symptom på denna sjukdom, förekomsten är 70% till 80%, ryggsmärtor är mest, kan förvärras av aktivitet, ihållande lokal smärta eller ömhet kan ha patologiskt brott, osteolytisk Skadorna är vanligare i ryggkotor, skalle, revben, clavicle, scapula och bäcken.Röntgenstråle visar flera skador, ben sparsamma och patologiska frakturer.
Benförstörelsen av denna sjukdom åtföljs sällan av ny benbildning, så detektionsgraden för radionuklidbenavläsning är låg. Om det finns bensmärta och röntgenstrålningen är onormal kan CT- eller magnetisk resonansavbildning utföras. För att förbättra detektionshastigheten kan osteolytisk skada orsaka hyperkalcemi, och när myelomet infiltrerar benet kan det lokalt bula ut och bilda en massa.
2. Immunbrist
Förekomsten av infektion vid denna sjukdom är signifikant ökad.Användbara patogener inkluderar pneumokocker, stafylokocker, Escherichia coli och Haemophilus influenzae. Mekanismen för immunbrist är mångfacetterad, såsom reducerad antikroppsproduktion och reducerad granulocytlysosomer. Granulocytmigrationen är lägre än normalt och komplementfunktionen är onormal. Dessutom, även om vissa patienter har normal T-cellfunktion, minskas CD4 + -cellundersättningen, CD4 / CD8-förhållandet minskas och infektionen kan åtföljas av en ökning av C-reaktivt protein (IL-6 är förhöjd). Det orsakar tumörcellspridning och främjar sjukdomens progression, så infektion är den främsta dödsorsaken till denna sjukdom.
Virala infektioner har också ökat, och herpes zoster är vanligt.
3. Njurskador
90% av patienterna kan ha proteinuri, kännetecknad av ingen hypertoni, nästan all lätt kedja, endast en liten mängd albumin, den positiva hastigheten av proteinuri upptäckt genom immunoelektrofores eller immunofixation elektrofores är 80%, cirka 50 % av patienterna hade förhöjd serumkreatinin vid diagnosstillfället. Totalt 130 fall av multipelt myelom analyserades i Shanghai. Bland dem var 86 fall associerade med olika grader av njurskada, svarande för 66,2%, och 32 fall var kronisk njurinsufficiens, akut njure. Förekomsten av insufficiens är 1% till 2%, vilket kan inträffa vid normal njurfunktion. De utlösande faktorerna är dehydrering, akut infektion, intravenös pyelografi, hyperkalcemi och applicering av nefrotoxiska läkemedel.
4. Monoklonalt immunoglobulin (M-protein)
Elektrofores i serumprotein visade att M-toppen stod för cirka 80%, vilket kan vara den tidigaste avvikelsen som upptäckts, 10% visade hypogammaglobulinemi, 10% elektrofores visade sig vara onormal, och cirka 440 fall av multipel benmärg uppsamlades på vissa sjukhus i Kina under de senaste 10 åren. Distributionen av tumör-M-proteintypning var som följer: IgG-typ stod för 49,3%, IgA-typ stod för 20,5%, lätt kedjetyp (BJ-typ) stod för 17,5%, IgD-typ stod för 6,6%, dubbelklonstyp stod för 1% och 3% M-protein detekterades inte vid diagnostiden och de återstående 2,1% av patienterna stereotypades inte. Den positiva frekvensen av M-protein var 80% i immunoelektrofores och koncentrerade urinprover, och förhållandet mellan K: λ var 2: 1. Bland IgG- och IgA-patienter 2/3 kan dyka upp denna vecka proteinuria, på grund av olika typer av M-protein, kliniska manifestationer är också olika, såsom IgG, IgA-typ M-protein har en högre viskositet, hög koncentration kan uppstå hög viskositetssyndrom Lätta kedjetyper har en kort sjukdomsförlopp, dålig prognos och nedsatt njurfunktion; IgD-myelom är yngre än andra typer, vanligare hos under 50 år gammal, lätta kedjor i urin domineras av λ, kort överlevnadstid och lätt att smälta samman med ben Celltumörer eller extramedullärt plasmacytom rapporteras att Kinas IgD-myelom är signifikant högre än västländerna (1% till 3%).
5. Anemi och trombocytopeni
80% av patienterna med denna sjukdom kan vara förknippade med anemi, vanligtvis är positiva celler positiv pigmentering, trombocytopeni kan också förekomma, anemi och trombocytopeni ersätts av normal benmärg genom att sprida tumörceller, men de två är inte proportionerliga, hittills ingen bekräftad hematopoies Närvaron av hämmare, nyligen genomförda studier tyder på att erytropoietinnivåerna hos patienter med myelomanemi är betydligt lägre, vilket resulterar i dålig erytropoies, effektiv behandling med rekombinant humant erytropoietin, neutropeni är extremt sällsynt; koagulopati kan bero på trombocytdysfunktion eller M- Interaktioner mellan protein och koagulation.
6. Neurologiska symtom ses bara hos ett litet antal patienter
Såsom ryggmärgskomprimering orsakad av sputum, nervrotsmärta och avföringsstörning, amyloidos som infiltrerar perifer nerv orsakade karpaltunnelsyndrom, hög viskositet orsakade huvudvärk, svaghet, synskada och retinopati.
7. Andra Om M-protein bildar kryoglobulin, kan Raynauds fenomen, cirkulationsstörning och kärlsjukdom förekomma. Förekomsten av amyloidos är endast cirka 7% i Kina. Det kännetecknas av jätte tunga, hjärtförstoring, hjärtarytmi, arytmi, njure. Otillräcklig funktion, lymfkörtlar eller hepatosplenomegali är sällsynta.
Undersöka
Undersökning av multipelt myelom hos äldre
Blod runt
Anemi är i allmänhet måttlig, normala celler, normal pigmentering, röda blodkroppsstorlek kan ses, det kan finnas en liten mängd unga partiklar i blodet, unga röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar är normala tidigt, lymfocyter och eosinofiler är något ökade, sent ofta Det finns en minskning av hela blodkroppar, multipel benmärgsinfiltrering och hämning av kemoterapiläkemedel. På grund av den betydande ökningen av plasmaglobulin ordnas de röda blodkropparna på smet ofta i form av pengar, och erytrocytsedimentationsgraden ökar avsevärt. Weiss-metoden kan vara så hög som 100-150 mm / h, detta är sällsynt vid andra sjukdomar och orsakar svårigheter i röda blodkroppar och identifiering av blodtyp.
2. Benmärgsundersökning
Det har betydelsen av specifik diagnos. I det tidiga stadiet av sjukdomen kan benmärgsskadorna vara fokala och nodulära. Därför kan det negativa testet inte utesluta sjukdomen. Det bör användas på flera platser. Eftersom bröstbenet är lätt att ackumulera, om nödvändigt, ska bröstbenet punkteras Viktiga diagnostiska steg, punktering på platsen för ömhet i benen eller röntgenfilm har hittats lesioner, mer positiva chanser, benmärgskärnade celler är mestadels aktiva eller aktiva, när plasmacellerna är mer än 10%, åtföljt av morfologiska avvikelser. Myelom kan likna plasmaceller, men cellstorleken och formen är olika, mognaden är också annorlunda, diametern är i allmänhet 15 ~ 30μm, rund till elliptisk; kärnans diameter är 5 ~ 7μm, partisk På sidan finns det 1 eller 2 nukleoli, kärnkromatinet är fint, löst, sällan anordnat i en hjulliknande form, den ljusfärgade ringen runt kärnan försvinner, cytoplasman är rik eller medium, basofil, mörkblå, ogenomskinlig Skumliknande, en del massa kan ha en liten mängd azuramidblå partiklar, sura kärnkroppsinföringskroppar (russell body), vakuoler av olika storlekar (såsom mullbärceller, morulaceller eller Mottceller) eller stavformade kroppar, om det är bra Plastiden är fylld med stora, ljusblå vakuoler och har en tredimensionell känsla. Den kallas en druvcell. I myelom av IgA, flammande plasmaceller och tesaurismos, ses också cytoplasma. Mer än en nätverksstruktur, och kan ses 2 kärnor, 3 kärnor och några få multiklöda myelomceller, är myelomceller ojämnt fördelade i smet, ofta i små högar.
Ett litet antal patienter har svårt att punktera benmärg eftersom benmärgsvävnaden är geléliknande och har en stor viskositet. Eftersom benmärgsvävnaden är blandad med hyperplasi av tumörceller och dåliga hematopoietiska celler är det inte lätt om nålen är belägen i ett dåligt spridat område. Få benmärgsvävnad.
Elektronmikroskopi avslöjade att den grova endoplasmatiska retikulen för myelomceller är mycket rik och pleomorf, ribosomer är i allmänhet minskade, Golgi utvecklas, mitokondrier är i allmänhet större, antalet ökar, sputum är högt och sväller, och cytoplasma av myelomceller innehåller många former. Inklusionskroppen i det muterade avgränsade membranet, den inkluderande kroppen omgiven av ett enda membranlager eller den buntformade kroppen anordnad parallellt med filament kan vara ackumuleringen av lagringsproteiner.
3. onormal globulin
(1) hyperglobulinemi och M-proteinutseende: cirka 95% av patienterna, totalt serumprotein överstiger normalt, globulin ökar, albumin är normalt eller minskat, förhållandet mellan vit / globulin är inverterat, på papper eller cellulosaacetatmembranelektrofores. Ett onormalt elektroforesmönster, dvs M globulin, kan ses som ett immunoglobulinband med ett tätt och tätt monomodalt utsprång. Några bimodala toppar kan skiljas från normala humana immunoglobulin ljusfärgade enhetliga mönster. Vid papperselektroforesanalys kan det monoklonala IgG-typ M-globulin röra sig med samma hastighet som gammaproteinet, den monoklonala IgA-typen är i p-regionen, den monoklonala IgM och IgE-typen är mellan y- och p-regionerna, beroende på normal IgD och IgE. Koncentrationen är mycket låg, deras monoklonala immunoglobulin bör vara mer än 10 gånger högre än den normala koncentrationen. I elektrofores rör sig toppen på den enskilda växten i γ- eller ß-regionen. Tillämpningen av immunoelektrofores kan delas in i följande typer beroende på skillnaden i M-komponenten. :
1 IgG-typ står för 50% till 60%;
2IgA-typen står för 20% till 25%;
3 koagulerande proteiner eller lätta kedjetyper står för 20%;
4IgD-typ står för 1,5%, ofta åtföljt av λ lätt kedja;
5IgE och IgM är sällsynta och står för endast 0,5% respektive <0,1%. Dessutom kan 1% av patienterna med multipelt myelom inte isolera M-protein i serum, kallat "icke-sekretoriskt" myelom, några få Kallt globulin finns fortfarande i patientens serum, som självutfälls vid 4 ° C men återupplöses vid 37 ° C.
(2) Denna vecka (koagulering) protein: Denna vecka består proteinet av överskott av lätt kedja, molekylvikten är liten, kan släppas urin genom mesangialmembranet, 50% till 80% av myelompatienter kan vara positiva när urin När vätskan gradvis värms upp till 45-60 ° C börjar proteinet stelna denna vecka och sedan upplöses det igen när det värms till kokpunkten, utfällning sker igen efter kylning till under 60 ° C. Proteinelektrofores kan vara i ß-området eller i β- och y-regionerna. Det finns 1 till 2 proteinband den här veckan. Denna vecka kommer proteinet från blodet. På grund av den stora mängden läckage i urinen kan toppen av serumproteinelektrofores inte mätas. I det tidiga stadiet av sjukdomen visas proteinet ofta intermittent under denna period. Ofta visas, så den här veckan protein negativa, kan inte utesluta sjukdomen, bör kontrollera urinen upprepade gånger, är det bäst att kontrollera 24 timmar urin eller 300 gånger urinkoncentrationen, för att förbättra den positiva hastigheten för protein upptäckt denna vecka, dessutom är denna vecka protein inte sjukdomen Specifika, såsom kronisk leukemi, benmetastaser, multipel sarkom, polycytemi, senil osteomalacia och fibrocystiska tumörer, kan också vara positiva.
4. Övrigt
På grund av omfattande bennedbrytning kommer en stor mängd kalcium in i blodcirkulationen och hyperkalcemi inträffar. Blodfosfor utsöndras huvudsakligen av njurarna. Därför, när njurfunktionen är normal, är blodfosfor normalt, men hos avancerade patienter, särskilt njurinsufficiens, kan blodfosfor vara betydande. Förhöjd, eftersom myelom huvudsakligen är benförstörelse, och ingen ny benbildning, är alkaliskt fosfatas i serum oftast normalt eller något ökat, vilket skiljer sig väsentligt från benmetastas på grund av nedbrytning av tumörceller, skada på kärnprotein, Hyperurikemi kan förekomma, vilket kan orsaka urinsyrastenar i allvarliga fall. Cirka 70% av patienterna lider av nefrondestruktion och nedsatt njurfunktion på grund av proteinbindning till fritt kalcium i njurens tubuli, sedimentation och proteinansamling i glomerulära kapillärer. Proteinuri, tubulär urin och hematuri, serumurea kväve och serumkreatinin kan öka, och kolesterolnivån i blodet kan minskas signifikant hos vissa patienter, vilket kan öka efter behandlingen.
Bildundersökning: multipelt myelom uppträder i ryggraden, revbenen, skallen, bröstbenet och bäckenet och andra delar som innehåller rött benmärg, som är den mest aktiva delen av hematopoies hos vuxna, så ryggmärgen har flest möjligheter, långa ben som lårben och skenben Slutet påverkas vanligtvis bara i det sena stadiet. Det är sällsynt att involvera knä och armbåge. Cirka 10% av patienterna har röntgenpositiva resultat.
Skeletal röntgenprestanda kan vara av följande tre typer:
Diffus osteoporos
Tidiga patienter är benägna att sprida osteoporos i ryggraden, revbenen och bäckenet. Till exempel har mikroskopiska röntgenbilder visat sig minska och förstöra trabekulärt ben, och vissa har osteoskleros.
2. Osteolytisk förstörelse
Flera cirklar är synliga, och kanterna är tydliga, såsom borrliknande eller råttbittformade benskuggskuggor, som vanligtvis finns i skallen, bäcken, ryggraden, femur, humerhuvud och revben.
3. Patologisk fraktur
Ofta belägen i revbenen och ryggraden kan ryggraden vara en kompressionsfraktur.
Diagnos
Diagnos och diagnos av multipelt myelom hos äldre
Diagnostiska kriterier
Diagnostiska kriterier: benmärgsplasmacellinfiltration> 10% eller vävnadsbiopsi bekräftat som plasmacytom, plus något av följande:
1 serum M-protein> 30 g / L;
2 urin detekterat M-protein;
3 osteolytiska lesioner måste uteslutas från benmetastaser, bindvävssjukdom, kronisk infektion eller lymfom.
Ett nytt perspektiv på diagnosen av denna sjukdom: multipelt myelom är svårt att diagnostisera tidigt, och kan lätt diagnostiseras. Det diagnostiseras ofta som ortopedisk sjukdom, nervsystemssjukdom och njursjukdom. De flesta patienter diagnostiseras i sent stadium och förlorar möjligheten till tidig behandling.
Om det finns oförklarlig trötthet, anemi, ökad erytrocytsedimentationsfrekvens, ryggsmärta, osteoporos eller osteolytiska lesioner eller patologiska frakturer, immunoglobulinavvikelser, hyperkalsemi, proteinuria, nefrotiskt syndrom eller njurfunktion denna vecka Ofullständiga, upprepade ohelade infektioner, perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, stor och hård lever och eldfast hjärtsvikt bör tänkas.
Differensdiagnos
Benmetastaser
Benskadorna hos multipelt myelom kännetecknas av typisk osteolytisk förstörelse. Det är vanligare i det hematopoietiska platta benet, den osteogena aktiviteten är låg, benmetastasen kännetecknas av osteolys och den osteotiska blandade benstrukturen förstörs, så radionuklidbenet Skanning visar mestadels i radioaktiva koncentrationszoner; cancerceller hittas genom benmärgspunktering eller biopsi.
2. Asymptomatisk myelom (SMM)
M-protein> 30 g / L, benmärgsplasmaceller> 10%, inga kliniska symptom, ingen osteolytisk skada, 3H-TDR-märkningsindex <0,4%, stabilt under 5 år utan utveckling.
3. Reaktiv plasmacellökning
Finns vid kronisk hepatitcirrhos, bindvävssjukdom, kroniska infektionssjukdomar, reumatoid artrit, maligna tumörer etc., plasmaceller överstiger i allmänhet inte 10%, morfologin är mogenare, orsaken kan minskas efter borttagning.
