Esofagus- och magvaricer och deras bristning
Introduktion
Introduktion av esophagogastric varices och brott Esophageal varices är en av de viktigaste kliniska manifestationerna av portalhypertoni och är en vanlig orsak till övre gastrointestinal blödning. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0002% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: levercirrhos, lever encefalopati, magsjukdom
patogen
Esophageal varices och orsaken till bristning och blödning
(1) Orsaker till sjukdomen
Esophageal varices är den viktigaste kliniska manifestationen av portalhypertoni, och portalhypertoni orsakas huvudsakligen av cirrhos, som också är en av de huvudsakliga patofysiologiska förändringarna av cirrhos. Den direkta konsekvensen av portalhypertoni är portalven och systemisk cirkulation. Upprättandet och öppningen av säkerhetscirkulationen, den mest kliniskt betydelsefulla i portalkroppens säkerhetscirkulation är de esofagogastriska varicierna, eftersom åderbråcka lätt påverkas av ökningen av portaltrycket; det negativa trycket i bröstkaviteten Ökat blodflöde i venös retur, surflöde i magen eroderar i matstrupen slemhinnan, och skador orsakade av grov mat eller alkoholinducerad skada, och blir den vanligaste komplikationen och dödsorsaken hos patienter med cirrhotisk portalhypertoni De andra två huvudsakliga orsakerna till övre gastrointestinalblödning hos patienter med skrumplever är: magsår och akuta magslemhinnelesioner, som också i viss utsträckning är relaterade till ökning av portaltrycket. Studier har visat att portotrycket är lägre än 2,65 kPa (27 cm H2O) eller venöst tryck i levern. När lutningen är mindre än 1,6 kPa (16 cmH2O) uppträder sällan blödning.Därför är det huvudsakliga syftet med att behandla portalhypertoni att minska portotrycket för att kontrollera och före Först blödande esofagusvaricer hos patienter med återkommande blödning.
(två) patogenes
Efter att portotrycket har stigit bildas många säkerhetscirkulationer, speciellt i matstrupen och magen. Det kan också förekomma i andra delar av magen och tarmen. Trycket i åderbråck påverkas direkt av portotrycket. När pulstrycket plötsligt stiger kan åderbrickorna brista, så att blödningen ofta brister efter att ha utövat kraft eller kräkningar, fortsätter porttrycket att stiga, trycket i åderbråckarna ökar, väggen blir tunnare och blodkärlets radie ökar. De grundläggande villkoren för bristning, det är allmänt trott att portalens tryckgradient (portaltrycket minus det inferior vena cava-trycket) är mindre än 11 ~ 12 mmHg (1,466 ~ 1,6 kPa) inte kommer att sprida blödningar, vävnadsstöd runt åderbråck är av stor betydelse, Vaskaricos i viss utsträckning, om det finns starkt vävnadsstöd runt det, kommer det inte att brista, men den stödjande vävnadens slemhinneyta kan skadas av lokala faktorer som inflammation och erosion, så att vävnadsstödets styrka försvagas och lätt bryts.
Spänningen hos åderbråck regleras av samverkan mellan flera faktorer, som kan uttryckas med följande formel enligt Laplaces lag:
Åtspänning i åderbråck = (P1-P2) × r / w
Där P1 är åderbråckstrycket, P2 är trycket i matstrupen, r är radikan för åderbråck, w är tjockleken på åderbråcksväggen, och det kan ses att de stora åderbråckarna och åderbrickorna ökar trycket, vilket orsakar åderbråck Spänningen på venväggen ökar och graden av åderbråck är i tid.
Till exempel, när åderbråckarna är IV °, är väggen tunn, och den körsbärsröda pricken syns under endoskopet. Även om trycket i åderbråck inte är stort, är risken för blödning fortfarande stor. Om vävnadsstödet inte är starkt eller inandningen är matstrupen. Negativt tryck i lumen ökar risken för blödning. Därför, när åderbråtspänningen ökar till hög risk, kan varje faktor som ökar portotrycket eller någon defekt i den omgivande bärande vävnaden orsaka blödningar i åderbråck. I själva verket har dessa förändringar en viss utvecklingsprocess, och därmed relaterade till sjukdomsförloppet inträffar hematemes och / eller svart avföring i ungefär 1/4 av fallen inom 3 till 4 år efter diagnosen cirros.
Icke-skleroserande intrahepatiska sjukdomar och portalhypertoni orsakade av extrahepatiska faktorer, liksom blödningar i matstrupen, desto tydligare varor i matstrupen, desto större är risken för blödning och frekvensen av återblödning är också hög.
Nyligen har histologiska studier funnit att det finns många utvidgade tubuli under epitelet i proverna av matstrupsvaricer. Under elektronmikroskopi är kanalerna färgade med atypiska endotelceller och positiva för faktor VIII-relaterade antigen. Röret överensstämmer med de körsbärsröda fläckarna som ses under endoskopi, och dessa rör anses vara viktiga för brott i åderbråck.
Kranens åderbråck är i allmänhet grovare och djupare, och det finns färre brott och blödningar, men när bristen förstörts är blodförlusten stor.
Förebyggande
Esophageal varices och förebyggande av brott och blödning
1. Aktiv och effektiv behandling av leversjukdomar, förebyggande av cirrhos orsakad av portalhypertoni orsakad av matstrupsvaricer och brott är nyckeln.
2. Behandling av erosion i magslemhinnan, inflammation eller sår, förebyggande av matstrupper i matstrupen och magsäcken.
Komplikation
Esophageal varices och komplikationer av bristning och blödning Komplikationer levercirrhos lever encefalopati magsjukdom
Hos patienter med skrumplever, tandkötts-, subkutan- och slemhinnablödning är vanliga symtom.Om mag-tarmkanalen uppenbarligen blödar (hematemesis och melena), är den främsta källan till blödning variceal bristning och portal hypertensiv gastropati. Åderbråck är främst esophagogastren. Varicosvaricos, även i andra delar av magen eller någon del av tarmen, ett stort antal snabba blodförluster kan omedelbart uppträda hemodynamiska förändringar, blodvolymen reduceras snabbt, blodflödet till hjärtat minskas också, hjärtutmatningen reduceras, blodtrycket reduceras, pulskompression är liten Hjärtfrekvensen accelereras, perfusionen av olika organ i kroppen är otillräcklig och bristen på syre leder till funktionell och morfologisk skada, och tillståndet är mer komplicerat.
En stor mängd blodförlust minskar cerebralt blodflöde, och patienter upplever irritabilitet, apati eller medvetenhetsförlust. När cerebralt blodflöde reduceras till 50% är dessa fenomen uppenbara, och leverencefalopati kan också uppstå senare.
Symptom
Esophageal varices och dess bristning och blödningssymtom Vanliga symtom Leverpalmsvaghet, irritabilitet, ascites, aptitlöshet, diarré, ödem, svart avföring, viktminskning
Patienter med portalhypertoni har ofta tre kliniska manifestationer:
1. manifestationerna av primär sjukdom: 90% av portalhypertoni orsakas av skrump, medan patienter med skrumplever ofta har trötthet, trötthet, aptitlöshet, viktminskning, 10% till 20% av patienterna har diarré, synlig tråkig hud eller till och med mörk eller ljus Grad av gulsot, subkutana eller slemhinnor blödningspunkter, spindelkvalster, leverpalm, splenomegaly och endokrina störningar, såsom låg sexuell funktion, oregelbunden menstruation (menopaus eller överdriven) och manlig bröstutveckling.
2. manifestationer av portalhypertoni: ascites och ödem, buk åderbråck och åderbråck och splenomegali.
3. Blödning och dess sekundära effekter: tandkötts-, subkutan- och slemhinneblödning hos patienter med skrumplever är ett vanligt symptom.
Om mag-tarmkanalen uppenbarligen blödar (hematemesis och melena), är den främsta källan till blödning variceal bristning och portal hypertensiv gastropati. Åderna är främst esophageal och mag-varic, men också i andra delar av magen eller någon del av tarmen. Ett stort antal snabba blodförluster kan omedelbart uppträda hemodynamiska förändringar, blodvolymen reduceras snabbt, blodvolymen minskas, hjärtproduktionen minskas, blodtrycket minskas, pulskompression är liten, hjärtfrekvensen accelereras och olika organ i kroppen är otillräckligt perfuserade och hypoxiska. Leds till funktionell och morfologisk skada, är tillståndet mer komplicerat, efter blodförlust, genom självreglering, första sympatiska nervcititation, volym vasokonstriktion, blodcirkulationen har inte omedelbart uppenbara hemodynamiska förändringar, såsom fortsatt blödning, motståndskärl Vid sammandragning sjunker temperaturen på perifer hud, men den sympatiska excitationen påverkar inte signifikant sammandragningen av de viscerala (hjärta, hjärnan, etc.) blodkärlen, vilket gör att den cirkulerande blodvolymen kan tillhandahålla mer vitala organ, när denna kompensationseffekt inte kan När den vaskulära sängen anpassar sig till en minskning i blodvolym, reduceras det ventrikulära fyllningstrycket, hjärtutmatningen reduceras, det centrala venetrycket sänks och hjärtfrekvensen accelereras. Otillräcklig blodperfusion i organvävnader, följd av metaboliska störningar, ansamling av sura metaboliter, motståndskärl kan inte upprätthålla sin höga spänning, inte längre reagera på adrenerg stimulering, öka kapillärpermeabiliteten, vätskeläckage, ytterligare orsaka blod Flödesdynamikförändringar, vilket leder till allvarlig vävnadsskada, vilket resulterar i arytmi, hjärtsvikt och ytterligare försämring av leverfunktionen, även gulsot, ödem och ascites ökade och hepatorenal syndrom, patienter med irritabilitet, apati eller medvetandeförlust, kan vara ett stort antal blodförlust Detta orsakas av en minskning av det cerebrala blodflödet.När det cerebrala blodflödet reduceras till 50% är dessa fenomen uppenbara, och lever encefalopati kan också uppstå senare.
Hos patienter med blodförlust, när handflatan är utsträckt efter nävar, är rynkorna på handflatan bleka, vilket tyder på 50% blodförlust. Om patienten har chock i ryggläge förloras blodvolymen med cirka 50%; om det finns chock i stående läge är blodförlusten cirka 20%. % ~ 30%, om patientens huvud höjs med 75 °, blodtrycket sjunker med 20 ~ 30 mm Hg efter 3 min, eller blodtrycket och pulsfrekvensen hos patienten i ryggläge kontrolleras. Jämfört med undersökningsresultatet i upprätt läge reduceras blodtrycket i upprätt läge med 10 mm Hg. När pulsfrekvensen ökas med 20 gånger / min överstiger blodförlusten 1000 ml, och därför kan den ungefärliga blodförlusten uppskattas baserat på kliniska symtom.
Efter en stor mängd blodförlust kan spindelkvalsterna och leverpalmen tillfälligt försvinna och mjälten kan minskas. Efter att blodvolymen har fyllts på kan cirkulationsfunktionen återställas efter återhämtning.
Undersöka
Esophageal varices och undersökning av brist och blödning
Patienter har ofta olika grader av anemi, men de flesta av dem är mild anemi, leukopeni och mjältehyperfunktion minskas i hela blodceller, men retikulocyterna ökas, benmärgs hyperplasi är aktiv, patienter har ofta onormal leverfunktion, serumalbumin reduceras, serumbollar Ökat protein, ofta vitt / globulin inverterat, transaminas lätt förhöjd, protrombintid förlängd, vita blodkroppar ökade tillfälligt efter blödning, den ursprungliga nivån återställdes efter att blod stoppades, 6 ~ 24 timmar (eller till och med 72 timmar) blod Utspädning, hemoglobin, röda blodkroppar och hematokrit började minska, kväve i blodurea ökade, blodmonmoniak ökade, så det är lätt att inducera koma efter blödning.
1. Fiberendoskopi:
För den enklaste och mest effektiva metoden för undersökning, även om undersökningen efter upphörande av blödning är säker, men de aktiva blödande lesionerna är inte synliga; medan blodet undersöks, täcker det rusande blodet ofta lesioner, vilket är svårt att se tydligt. Classen et al. Forskningsdata från Tyskland, Tyskland och Australien tyder på att 85% till 97% av fallen av tidig gastroskopi kan diagnostiseras. Erfarenheten som samlats av inhemska forskare tyder på att patienter med allvarlig hjärta- och lungsjukdom, och patienter med extrem utmattning, En säker endoskopiundersökning förespråkar för närvarande en gastroskopi inom 48 timmar efter blödning för att bestämma platsen och arten av den blödande lesionen.
Under normala omständigheter är den nedre änden av matstrupen centrerad på hjärtat, och submukoskärlen mindre än 0,1 cm i diameter är radiellt fördelade. Blodkärlen är välproportionerade. När portalhypertoni är hög, förtjockas submukosala kärl och pärlor eller flätas. Utbuktningen, venen i den proximala delen av matstrupen nära hjärtat är en ringformad bula, och mitten av bukens åderbråck ser en blodliknande buk på cirka 0,2 cm, vilket indikerar att blödning är på väg att inträffa, och åderbråckarna har nått den mellersta delen av matstrupen, och det finns fler än två. Åderbråckarna, de ulnariska åderna sticker ut i matstrupen och kan inte platas ut efter uppblåsning, slemhinnan på ytan av åderbråckarna är överbelastade, och det finns körsbärsröda fläckar, etc. som alla förväntas blöda, och när fundusvenen observeras, Huvudsidan är 15 ° ~ 20 ° hög, och förs in i bevattningsröret genom biopsihålet och sköljs ut för att observera, även om graden av magsäcken är tyngre än matstrupen varianter, men delen är djup, är slemhinnans förändringar inte uppenbara. Gastroskopisk undersökning är lätt att missa diagnosen. Ibland kan stora åderbråck diagnostiseras som tumörer. Det är inte lätt att skilja från slemhinnor. Därför är diagnosen gastrisk varic inte lika bra som X. För undersökning av matstrupsvaricier är gastroskopet överlägset röntgenbilden. Okuda m.fl. har jämfört effekterna av gastroskopi och röntgenstrålning på gastrisk varicier, 46 fall av gastrisk varicier som hittades genom röntgen, och korrekt diagnos med gastroskopi. Hos endast 80% fann vi att vissa patienter hade normal matstrupe på röntgen, och matstrupsvaricier hittades genom gastroskopi.
Efter att portotrycket har stigit bildas många säkerhetscirkulationer. Åderbråck uppträder ofta i matstrupen och fundus, och kan också åtföljas av andra delar eller uppträda i andra delar, såsom mage, antrum, pylorus och tarmar. Fall kan också förekomma i andra områden än matsmältningskanalen, såsom bukhinnan, gallblåsan, vanliga gallvägarna, vagina och urinblåsan, kallade ektopiska åderbråck. Lebrec m.fl. tror att ektopiska varicier hos patienter med skrumplever är cirka 1% till 3%. Patienter med extrahepatisk portalhypertoni är mycket högre, upp till 20% till 30%, särskilt hos dem som har genomgått en buk- eller bäckenoperation. När dessa åderbrott brister är det ofta svårt att identifiera blödningskällan och Arten av lesionen, men också äventyrar patientens liv. Tarmvariationer förekommer i tjocktarmen. Kolon under levern är vanligare. Kolonoskopi kan upptäcka lesionen och om den blöder. Den förekommer i tunntarmen, ibland vid operation. Kan hittas genom enteroskopi eller med andra metoder.
2. Angiografi och selektiv angiografi:
Om endoskopi misslyckas, eller om endoskopi inte är möjligt på grund av tillståndet, bör angiografi övervägas. Denna metod ersätter nästan fullständigt mjältdörrens angiografi, och den minsta blödningshastigheten som kan upptäckas är 0,5 ml / min, vilket överskrider denna blödningshastighet. fenomenet med överflödande blodkärl i kontrastmedel kan ses på en serie röntgenfilmer, och blödningsstället kan bestämmas i enlighet därmed, och onormala skador på artär i levern kan ses, och den grundläggande situationen för öppning av portvenen, överlägsen mesenterisk ven och miltven kan erhållas. För patienter med blödningar i matstrupen är trots att kontrastmedlet har utspädts i det venösa systemet, är fenomenet att kontrastmedlet flyter över från åderbråket fortfarande synligt, särskilt för blödning i tunntarmen, och effekten är bättre än andra metoder, om blödningen är alltför Det är för snabbt, även om det är svårt att bibehålla stabiliteten i cirkulationsläget, är det omöjligt att utföra angiografi. Dessutom är kontrastmedlet hyperosmotiskt, vilket kan orsaka hyperosmolär diurese, och patienter med nedsatt njurfunktion bör vara försiktiga.
3. Portal venografi:
För närvarande finns det många metoder för portalvenografi, som kan visa portalsystemet och dess säkerheter. Det kan inte finnas några uppenbara avvikelser i det tidiga skedet av cirrhos. När sjukdomen fortskrider, kan portvenen utvidgas, förlängas, förvrängas och ett stort antal säkerhetsfartyg fylls. , snedvrider, ungefär som trädet i vinden, den extrahepatiska portvenen eller dess grenar hindrade, hindringen är smal eller avbruten, säkerhetskärlen går till tvärsäcken, bröstväggen eller bukväggen, och i närheten av hindret visar gradvis svampen på grund av säkerhetscirkulationen. Förändringar i formen, de intrahepatiska grenarna är inte tydliga.
En säker och pålitlig metod är navelportal-venografi, som infogas genom navelvenen till den vänstra grenen av portalvenen. Området för portalvenen bestäms av placeringen av spetsen av katetern och trycket på det injicerade kontrastmedlet. När portalhypertoni är hög, kan kraften injiceras för att göra portvenen. Blodet vänds, så att en bild av portalsystemet kan erhållas, vilket bekräftar villkoren för säkerhetscirkulationen.
Levervenografi och retrograd portalvenografi, intubation genom femoralven eller främre medianven i armbågen, genom vena cava in i leverven, injektion av kontrastmedel för att observera levervenen och dess grenar och sedan förflytta katetern till inbäddningspositionen, injicera kontrastmedel Bildåtergivning av portalvengren, så kallad "inbäddad levervenografi" eller "omvänd portalvenografi", är värdefull för diagnos av skrumplever, kan förstå abnormiteten i portalsystemet.
Perkutan transhepatisk portalvenografi, portalvenen, mjältenven och portal-kroppens säkerhetscirkulation visade bra, men operationstekniken är mer komplicerad, säkerheten är lägre än andra metoder, intraoperativ eller laparoskopisk venös punktering Kontrast, även om den är effektiv, kanske inte tolereras av patienter.
Intra-arteriell digital subtraktion portal ven indirekt angiografi, leverans av kateter till mjältartären eller överlägsen mesenterisk artär, injektion av kontrastmedel till avbildning av portalsystemet, huvudsakligen för att observera morfologiska förändringar i portalvenen och dess grenar, med eller utan hinder, bildning av säkerheter Förutom blodflödesriktningen är det mycket viktigt att bestämma skada på lesionen, valet av behandlingsplan och prognos.
4. Röntgenundersökningskista:
Röntgenfilmen i buken visar bara levern, mjältdimensionen och ökningen av den vänstra paravertebrala skuggan.Den kan orsakas av den halvsingulära venutvidgningen och transpositionen av pleuralreflexen mellan aorta och ryggraden. Ösofageala säkerhetscirkulationen är uppenbarligen förstorad. När den platta bröstfilmen kan se ut som mediastinal blockskugga, såsom mediastinal tomografi, kan avslöja utvidgningen av den azygota venen, matstrupen, undersökningen av magen sputum måltid, bör förberedas med två typer av tinktur och tunnare, sväljs under fluoroskopi, Observera esophageal aktivitet och fyllning, ändra läge, observera slemhinnemorfologin från olika vinklar och ta sedan matstrupen i slutet av inandningen. Den normala matstrupen slemhinnan är ordnad i en smal linje. Åderbråckarna verkar som fyllningsfel, som är vanligare under matstrupen. 1/3, kan också sträcka sig till hela matstrupen, och ofta åtföljs av magbesvär, som en maskliknande korsning av slutet av magen till magen, vissa patienter involverar endast matstrupen och magen påverkas inte, och tvärtom, utan matstrupen varices enbart Det är sällsynt att ha magbesvär. I allmänhet är esofagusvariater röntgenbariumundersökning lätt att hitta. När åderbråck inte är uppenbara, är det nödvändigt att använda gastroskopi för att ta reda på det. Röntgenundersökning är överlägsen gastroskopi, speciellt dubbelkontrast i gassputum, upptäcktshastigheten för gastrisk varicier kan nå mer än 80%, fyllningsdefekten indikerad av åderbråck bör vara annorlunda från slemhinnor och den främre positionen för gassputum efter dubbel kontrast Det är särskilt tydligt att fundusvaricerna ibland är lobulerade, liknande cancer, och kan identifieras effektivt genom portalvenografi. Samman sammanfattade en gång röntgenmärkena för gastrisk varic som 4 poäng:
(1) Tjocka och förvrängda veck, till exempel polyper, är belägna på den stora böjda sidan och sträcker sig till kardia.
(2) De morfologiska förändringarna i slemhinnan visade ett blåsformigt cirkulärt område.
(3) Det finns också esophageal varices.
(4) Det finns en svullen mjälte.
Säkerhetscirkulationen i magen och matstrupen påverkas också av ökningen av portaltrycket, och effekten av negativt tryck på matstrupen är större, vilket kan vara orsaken till att matstrupen varicer är vanligare än gastrisk variant. Naturligtvis röntgenbarium även om vener hittas. Varicosen indikerar inte om blödningen har gått sönder.
Tunntarms röntgenangiografi har en viktig roll i diagnostik av tunntarmssjukdom. Fall av varicealblödning i tunntarmen kan skickas till tunntarmen med Miller-Abbott-röret, och tarmsaft tas med regelbundna intervall, på den plats där blodiga tarmvätska sugs. Lokal bariumangiografi kan hjälpa till att diagnostisera, men patienter med akut massiv blödning bör inte användas för tunntarmsangiografi. Selektiv angiografi bör vara lämpligt.
Röntgenbariumundersökning är mycket värdefull för diagnos av blödning i kolonskada, speciellt lågspänningsgasangiografi, vilket tydligt kan visa de mikroskopiska förändringarna i kolonslemhinnan.
5. Radionuklidscanning För en liten mängd blödning, när blödningshastigheten är 0,1 ml / min, är den lämplig för radionuklidscanning, och de röda blodkropparna på 99 mTc injiceras intravenöst. Halveringstiden på 99 mTc i blodet är cirka 3 min, varav de flesta är snabbt retikulerade. Systemet rensas, de markerade röda blodkropparna överflödar i blödningsstället, bildar ett tätt färgningsområde och bestämmer därmed blödningsstället.Denna metod har lång övervakningstid, men falska positiva positioner och positioneringsfel kan uppstå, och diagnosen måste fastställas i kombination med andra undersökningar.
Diagnos
Diagnos och diagnos av esophagogastric varices och bristning
diagnos
Snabb insamling av detaljerad medicinsk historia är mycket viktigt för diagnosen hematemes och melena. Patienter med akut massiv blodförlust kommer ofta snabbt in i tillståndet av chock. Det är svårt att berätta medicinsk historia i detalj.Den medicinska historik som lämnas av eskorten kanske inte är fullständig och kanske inte är tillförlitlig. Brådskande behandling, noggrann observation, grepp möjligheten att utföra nödvändiga inspektioner, och när tillståndet är relativt stabilt, fråga sedan läkarhistoria i detalj och ordna för ytterligare undersökning.
Patienten hade hepatit, särskilt de med onormal leverfunktion eller transaminas, långvarigt hepatitvirus, speciellt typ B, hepatit C-virus; hade fått blodtransfusion eller blodprodukter; hade historia med kolelitiasis eller kronisk gallvägsinfektion; historia med schistosomiasis Eller historia med exponering för schistosomiasis vatten, alkoholmissbruk, långvarig medicinering eller exponering för gift, mag trauma eller kirurgisk historia, etc. bör först överväga esophagogastric varices blödning kan vara.
Differensdiagnos
Övre gastrointestinalblödning hänför sig till matsmältningsorganen ovanför ligamentets ligament, inklusive matstrupen, mage, tolvfingertarmen, bukspottkörteln, gallvägsblödning, blödning i övre jejunum efter gastrojejunostomi är också området, övre mag-tarmblödning är den mest Vanlig gastrointestinal akut, hög dödlighet.
