Esophageal perforation
Introduktion
Introduktion till esophageal perforation Perforering av matstrupsperforering (matstrupen) är ett av de allvarligaste gastrointestinala akutfallen och dess dödlighetsgrad rapporteras vara 10% till 46%. Prognosen beror på orsaken till sjukdomen, platsen för skadan, den underliggande lesionen i matstrupen och den tid då behandlingen börjar efter skadan. Tidig diagnos och behandling beror på en hög grad av vaksamhet mot sjukdomen och en korrekt bedömning av motsvarande kliniska manifestationer. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,003% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: Pneumothorax Chock
patogen
Esophageal perforation
(1) Orsaker till sjukdomen
1. Orsak
Alkoholism, svår kräkningar under graviditet, svår sjösjukdom, överätande, viktökning, långvarig hosta eller hik, ihållande tillstånd av astma, spädbarn och kramper, distal hinder i matstrupen (t.ex. tumör, stenos, matstrupen, matstrupen retikulär septum) ), svälja kan också leda till tryckbrott i matstrupen, neurologiska störningar (såsom hjärntumörer, hjärnblödning, cerebrala aneurysmer och kraniotomi) kan öka förekomsten av tryckstruktur i matstrupen med 10 gånger.
2. Klassificering och egenskaper
Av skälen kan perforering av matstrupen delas upp i traumatisk perforering av matstrupen, utbrott av matstrupen orsakad av chockvåg, iatrogen esofageal perforation, perforering orsakad av främmande kropp av matstrupen och spontan matstruktur.
(1) Traumatisk esofageal perforering: Traumatisk esofageal perforering är uppdelad i öppen esophageal perforation och stängd esophageal perforation. Den öppna esophageal perforeringen orsakas huvudsakligen av kulor, skrapnel och blad, och matstrupen har sin anatomiska position. I synnerhet den torakala matstrupen, den bakre ryggraden, hjärtat, de stora blodkärlen, luftröret och bröstbenet och lungorna och ribborna på båda sidor, så att den torakala öppna matstrupen är mycket sällsynt, även om matstrupen är skadad, ofta i kombination med hjärtat, stort Vid skador på blodkärl och luftstrupe var patienten för sent att rädda och offrades till platsen. Llic et al rapporterade att bland de 2494 som sågs i Bosniska kriget 1991-1995 var det bara 5 fall som hade skador i matstrupen, svarande för 0,2%. I den inhemska akrobatiska föreställningen, svälja svärd orsakade av matstrupen perforering. Rapporterat därför är öppen esophageal perforation i den öppna matstrupen skada vanligare, stängd esophageal perforation kan orsaka omfattande brott i matstrupen på grund av plötslig kompression mellan bröstbenet och ryggraden, sådana skador är ännu mer sällsynta, det har varit motorcykelpåverkan Rapport om bronkial esophageal fistel som orsakar esophageal bristning.
(2) Utbrott av matstrupen orsakad av chockvåg: Högtryckschockvågen överförs till matstrupen genom munhålan, vilket får trycket i matstrupen att stiga kraftigt och orsakar matstrupen att brista. Det har varit många fall av däck som brast i landet och påverkan av gascylindervågchocken som orsakade matstrupen. Mekanismen som orsakar matstrupen brister är huvudsakligen den direkta effekten av övertryck och negativt tryck. Högtryckschockvågen kan tvingas in i matstrupen genom näsborren. Eftersom hjärtan vanligtvis är i ett kontrakterat tillstånd genereras högt tryck i matstrupen som ett blindrör, och luftflödet är på bröstet. Buks- och andra kroppsfunktioner är svaga, bukvägg, bröstkorg, membran, glottis och andra icke-reflekterande skyddsåtgärder, bröstkaviteten är fortfarande negativt tryck, så att tryckskillnaden i och utanför matstrupen kan orsaka matstruktur i matstrupen.
(3) iatrogen esofageal perforation: den vanligaste orsaken till iatrogen esophageal perforering är perforering orsakad av endoskopi, esophageal dilation, esophagoscopy och esophageal kirurgi. Pogodina rapporterar 850 fall av penetrerande esophageal skada. 368 fall (43,3%) orsakades av instrument som stod för första gången i perforering av matstrupen av olika skäl. Avanoglu (1998) rapporterade att i 12 249 fall av esophageal dilatation efter esophageal brännskada var 52 fall perforerade, svarande för 4,16%. , luftrörsintubation, infogning av magsrör, trelumenrörsbrott och till och med matstrupsdynamik har rapporter om esofagusperforering, trakeal snitt och skada på matstrupen är sällsynt, men bör fortfarande orsaka operatörens uppmärksamhet från matstrupen. De flesta av perforeringarna orsakade av endoskopi förekommer i den nedre delen av matstrupen vid ingången till svalgmuskeln. Här finns en ringformad brosk, en cervikal ryggrad och en svalgmuskulatur runt den. Det är den smalaste delen av matstrupen. Den nedre delen av matstrupen och perikard är perforerade. Det är baserat på den ursprungliga sjukdomen i matstrupen. Berry rapporterade att de grundläggande skadorna förknippade med perforering av matstrupen var de vanligaste med hiatal hernia, följt av stenos, achalasi, sputum och tumör.
Dödligheten hos iatrogen perforering är lägre än den som orsakas av andra orsaker. Orsaken kan vara: 1 ungefär 40% av perforeringen ses i livmoderhalsen och perforeringen av cervikalsegmentet är bättre än den intrathoraciska perforeringen; Tidig upptäckt, snabb behandling, 3 förberedelser för fasta före undersökningen, minskning av föroreningar, 4 undersökningar orsakade av matstrupen perforering är mestadels små, vilket orsakar mediastinal och bröstinfektioner är också lättare.
Mediastinal operation, hiatal hernia reparation och skärning av vagusnerv kan orsaka perforering av matstrupen, vilket är vanligt i den nedre matstrupen eller den inre buken matstrupen, och främst i den bakre väggen i matstrupen. Det är mer troligt att orsaka matstrupen när det finns vidhäftning runt matstrupen för blind separering. skada.
(4) Vävnadsorganisk perforation av främmande organ: Fängelse i främmande kroppar är också en vanlig orsak till perforering av matstrupen. Bland 850 fall av esofageal perforering rapporterade av Pagodina et al, orsakades 328 fall av utländska organ, vilket stod för 38,6%, vilket bara rankades som andra till perforering orsakad av instrument. 2, vilket orsakar perforering av matstrupen är skarpa, icke-plastiska eller skrymmande främmande föremål, såsom ben, proteser, etc., för närvarande är elektriska leksaker populära i utvecklade länder, barn kan svälja matstrupen för att orsaka matstrupsperforering, särskilt Litiumbatterier är mer frätande och är mer benägna att orsaka perforering av matstrupen, främmande ämnen punktering eller komprimering av matstrupen vägg för att orsaka nekros, eller med kraft att svälja risbollar eller stora bitar av mat för att försöka pressa den främmande kroppen ner och orsaka perforering av matstrupen. Excision av främmande kroppar orsakade av oregelbundenheter orsakar perforering av matstrupen. Perforeringen av matstrupen orsakad av främmande kroppar är vanligt i de tre fysiologiska stenosområdena i matstrupen. Perforeringen av aortabågen är särskilt allvarlig och det finns risk för att spruta och korrodera aorta orsakar dödlig blödning. Om det är svårt att ta bort den främmande kroppen genom endoskopet, är det relativt enkelt och säkert att öppna bröstet med en nödsituation och klippa den främmande kroppen innan infektionen inträffar.
(5) Spontan esophagealruptur (Boerhave syndrom): spontan esophageal bristning är sällsynt 1724 rapporterade Boerhave först ett fall av esophagealruptur orsakat av förmörkelse efter överätande, vilket också kallas Boerhave syndrom, även om dess förekomst Endast 1/6000 svarar för 15% av alla matstrupper i matstrupen, men dödligheten är så hög som 25% till 100%. Orsaken till denna typ av patienter är relativt klar, de flesta förekommer efter ätande och kraftigt drickande. I detta fall gör kräkningar buken Det inre trycket stiger plötsligt, trycket på magen gör att trycket i matstrupen ökar plötsligt, och reflexminnet i svalgmusklerna dras samman. Matstrupen är i det negativa thoraxkaviteten. För närvarande är trycket i esophagealkaviteten och bröstkaviteten momentant. Skillnaden är mycket stor, vilket leder till bristning av hela matstrupen. När det gäller det tryck som krävs för att orsaka matstrupen, finns det inga tillförlitliga data. Trycket på kadavern för att orsaka matstrupen är cirka 0,90 ~ 2,72 kg / 6,4151 cm2, med undantag för orsak till kräkningar. Det finns också rapporter om förlossning, kramper, tvingade tarmrörelser etc., spontan matstruktur är vanligare i nedre matstrupen, orsaken är att den övre matstrupen vägg är huvudsakligen striated muskel, svar på stimuli, Motsvarande sammandragning är inte lätt att brista, och den nedre delen av matstrupen är huvudsakligen glatt muskel, som är långsam att stimulera och lätt att brista. Muskellagret i den mellersta matstrupen har både strimlad muskel och slät muskel. Brottet kan vara mellan de två, och matstrupen brister spontant. Sprickorna är mestadels längsgående enskilda slitsar, från 2 till 9 cm långa, men det finns också rapporter om två brott, som bör undersökas under operationen.
Kräkningar, bröstsmärta, subkutant emfysem är en typisk klinisk manifestation av spontan matstruktur i bröstet. På grund av bristande medvetenhet och vaksamhet hos läkaren är det ofta felaktigt diagnostiserat som mag- eller tolvfingertarforering, flytande pneumothorax, akut pankreatit, hjärtinfarkt, akut blindtarmsinflammation Osv. Även om du har missdiagnostiserat akut buk och laparotomi kan graden av feldiagnos vara så hög som 75%. Försenad diagnos och behandling är en viktig dödsorsak. 121 fall av spontan matstruktur med dödsrekord på den tredje nationella konferensen om godartade matstrupsjukdomar. Bland dem är dödligheten så hög som 37,2%.
(två) patogenes
Även om orsakerna till perforering av matstrupen är olika, är de patofysiologiska förändringarna efter perforering konsekventa. Efter perforeringen av matstrupen bryts maginnehållet med starka stimulerande effekter och saliv och mat med olika orala bakterier bryts snabbt. Genom att komma in i mediastinum, orsaka svår mediastinal infektion, sprider inflammation snabbt i mediastinum och kan eroderas genom pleura i bröstkaviteten och bildar en eller båda sidorna av den flytande pneumotoraxen, eftersom bakterierna som kommer in i den anaeroba bakterien ofta orsakar harsk empyem. Samtidigt, när matstrupen brister, pleura bristas, den flytande pneumotoraxen uppträder mycket tidigt, infektionen mediastinum och bröstkaviteten, förlusten av en stor mängd vätska, absorptionen av gifter, patienten kan snabbt uppleva chock, och luften rusas kontinuerligt in i bröstkaviteten på grund av svälja. Det kan ge spänningspneumotorax, svårare andning och cirkulationsdysfunktion. Om patienten inte behandlas i tid kan patienten dö snabbt.
Anledningen till den snabba spridningen av inflammation i mediastinum är:
1. Mediastinum är lös bindväv. Förutom den smala ingången i bröstkaviteten finns det ingen annan organvävnad som är tillräckligt för att blockera spridningen av infektion. Efter perforering av matstrupen tränger luften in i mediastinum för att bilda mediastinal emfysem. Den matsmältningsjuice kommer in i mediastinum och skapar gynnsamma förhållanden.
2. Under inandningsprocessen ökar det mediastinala undertrycket, vilket är mer gynnsamt för inandning av luft och matsmältningsjuice i mediastinum.
3. Hjärtslag, matstruens peristalt och svällande aktiviteter bidrar till spridningen av infektioner.
4. Munnen innehåller en mängd olika bakterier, såsom spiroketer, mikroaeroba bakterier, icke-hemolytisk streptokock och vissa andra bakterier, särskilt när munnen är infekterad spelar den en viktig roll i spridningen av mediastinal infektion och inflammation.
Förebyggande
Förhindrande av perforation i matstrupen
Det finns ingen effektiv förebyggande åtgärd för denna sjukdom: tidig upptäckt och tidig diagnos är nyckeln till förebyggande och behandling av denna sjukdom.
Komplikation
Komplikationer i matstrupen Komplikationer pneumotorax chock
1. Andningssvårigheter:
När bröstkörnsstrupen är perforerad kan patienten ha allvarliga andningssvårigheter och cyanos på grund av den flytande pneumotoraxen på en eller båda sidor.
2. Chock:
På grund av förlust av kroppsvätskor kan absorption av gifter orsaka chock i allvarliga fall.
Symptom
Esofagusperforationssymtom Vanliga symtom捻 uttal andfåddhet, andningssvårigheter, svällande svårigheter, ryggsmärta, bröstsmärta, mat, missförstånd, luftvägsspänning, skakande vatten, buksmärta
De kliniska manifestationerna av esofageal perforering är relaterade till platsen och tidpunkten för skada.
1. Symtom och tecken
(1) livmoderhalshinnans perforering: smärta i patientens nacke, nacksmärta och ofta åtföljd av ömhet i sternocleidomastoidmuskeln, sputum, kan fortfarande ha svårt att uttala, svälja svälja och heshet, 60% av patienterna har en hals under fysisk undersökning Subkutant emfysem och röntgenundersökning kan bekräfta diagnosen hos 95% av patienterna.
(2) Thoracosophageal perforation: patienten känner bröstområdet, det interskapulära området och smärtan under xiphoid. Smärtan kan förvärras under svälja och djup andning. Egenskaperna i ryggsmärta orsakad av omfattande inflammation i posterior mediastinum och den thoraxa aorta dissektion aneurysm Smärtan är väldigt lika: Esforageal perforering av bröstet har ofta muskelspänningar i övre buken, svårigheter att svälja, smärta under svälja, andningssvårigheter, hematemesis, cyanos, auskultation i bröstet och snarkning av mediastinal emfysem, dvs. Hamman-tecken, när inflammation fortskrider Det kan vara takykardi, andnöd och feber. Om den inte behandlas i tid, kan sepsis och chock uppstå vidare.
(3) bukperforering av matstrupen: manifesteras huvudsakligen som smärta under xiphoid, muskelspänning, förlamning och återförsörjning, när takykardi, andnöd och feber, etc., kan snabbt utvecklas till sepsis och chock är abdominal perforation Egenskaperna.
Esophageal perikardiell stenos kan uppstå när perforeringen påverkar det bakre perikardiet. Dessa patienter kan ha hjärttamponad eller systoliska tremor i hjärtat under besöket. Perforeringen av matstrupen invaderar hjärtkammaren (vanligtvis det vänstra atriumet), vilket kan orsaka hela kroppens matgranulemboli. Men detta är sällsynt i matstrupen perforering.
2. Iscensättning
Enligt förekomsten av esofageal perforering är den uppdelad i akut, subakut och kronisk.
(1) Akut perforering av matstrupen: Akut postoperativ perforering inträffade inom 24 timmar efter akut esofageal perforering. Akut perforering är vanligare i instrument eller spontan perforering. Kliniskt, bröstsmärta eller buksmärta, andningssvårigheter, feber och hudbristning är de viktigaste symtomen.
(2) Subakut perforering: subakut perforering inträffade inom 24 timmar till 2 veckor efter skada, och de kliniska manifestationerna var bröstsmärta och dyspné.
(3) Kronisk perforering: kronisk perforering inträffar högst upp i skadan 2 veckor efter skadan, och kronisk perforering inträffar efter operation. Patienten kan ha svårt att svälja och förmaksarytmi. De kliniska egenskaperna hos kronisk perforering återspeglar begränsningen efter perforering. Graden, men återspeglar inte graden av brådskande perforering i sig. Kronisk perforering är mestadels begränsad och orsakar sällan omfattande mediastinal kontaminering, och dess kliniska kurs är också måttlig.
Undersöka
Esophageal perforation
1. Bestämning av pleural pH
PH hos den normala mänskliga pleuralvätskan är cirka 7,4 Om den extraherade bröstvätskan är sur och pH-värdet är mindre än 6, bör den nedre matstrupen brytas.
2. Blodrutin
När inflammationen fortskrider kan leukocytos uppstå.
3. Bakteriekultur
Ta esophageal utsöndringar eller punkteringsvätska för bakteriekultur och läkemedelskänslighetstest.
4. Oral metylenblå lösning
Bröstvätskan är blå och kan användas som ett starkt bevis på matstrupen perforering.
5. Esophagoscopy
Esophagoscopy bör utföras när esophageal bristning misstänks och röntgen är negativ.
6. Röntgenfilm
Mediastinal emfysem kan hittas vid röntgenundersökning hos 40% av patienterna.
(1) Halsösofagusperforering: Det finns fri gas i livmoderhalsfascialskiktet, vilket antyder lokal svullnad och subkutant emfysem.
Kontrastmedlet läckte ut ur matstrupen.
(2) Esforageal perforering av bröstet: Röntgenbild visar mediastinal eller mediastinal breddning, en eller båda sidorna av den flytande pneumotoraxen, om det finns en mediastinal abscessbildning, kan visa tät skugga, gas-vätskeyta, lipiodol eller vattenlöslig jod Esophageal angiografi, synligt kontrastmedel spillover.
7.CT-skanning
Från nackskanning till pubisk symfys, CT-bilder visade förtjockning av matstrupen vägg, ansamling av vätska runt matstrupen, ansamling av gas utanför matstrupen och pleural effusion. Gasen utanför matstrupen är det mest värdefulla tecknet, och vissa patienter kan hittas. Brotthål, för patienter med atypiska kliniska symtom kan CT tydligt visa att extraluminala förändringar är till hjälp för diagnos.
Dessutom kan CT också hitta subkutant emfysem i mediastinum, nacke, bröstkorg och övre buk, vidgning av mediastinum, effusion runt matstrupen och mediastinum, abscess, svullnad av mjukvävnad i mediastinum, luftstrupen, bronkier, suddiga blodkärl, lokal effusion, etc. Lokal abscess visade densitet för centralt vattenprov, hög perifertäthet, förbättrad kant efter angiografi, mediastinal inflammation och granulom kan orsaka mediastinal vävnad och organförskjutning, CT-skanning kan tydligt visa pneumotorax, lunginflammation, atelektas, bronkialbrott, perikardiell komplikation Vätska, aortabrott och sprickor, tunnskiktsskanning kan hittas i den perforerade esofagealdefekten, och när sputumet är cyanos kan CT-skanning ses att det membranbrottet är frånvarande. På grund av de olika vävnaderna är CT-manifestationerna olika, och den omentala vävnaden är låg. Densiteten liknar den hos fettvävnad och densiteten i magen, tarmarna, njurarna och mjälten är ojämn, och gasprovet har en skugga med låg densitet.
8.MRI
Kan fullständigt visa komplikationer, svullnad i mjukvävnad i den främre mediastinum i nacken, effusion, trakeal förskjutning, nacke, bröstkorsbrott är tydliga, känsliga för mediastinal abscess, pleural effusion, MRI signal ojämnhet vid tidpunkten för sputum, kan visa skador Förhållande till Hans Majestät.
Diagnos
Diagnos och diagnos av perforering av matstrupen
Tidig diagnos
Snabb och korrekt hantering är nyckeln till att minska dödligheten.
Klinisk manifestation
Det subkutana emfysemet från nacken bör misstänkas ha perforering av matstrupen och en röntgenstråle bör utföras.
2. Hjälpkontroll
Röntgenbröstkorg och buk visade mediastinal emfysem, flytande pneumotorax, pneumoperitoneum är ett viktigt bevis för diagnos av matstrupsbrott; esofagus angiografi kan visa en positiv diagnos om kontrastmedel spill över, men negativa resultat kan inte utesluta möjligheten till perforering, upprepa för misstänkta fall inspektion.
I diagnosen, förutom diagnosen perforering, bör platsen och storleken på perforeringen också vara känd, vilket är mycket användbart för formuleringen av behandlingsplanen.
Differensdiagnos
1. Perforering av nesor i matstrupen ska skilja sig från instrumentell undersökning av skadad eller operforerad främmande kropp i matstrupen: perforering av nesor i halsen, även om nacksmärta och känsla kan förvärras vid svälja eller nackaktivitet, men sternocleidomastoid muskel före undersökning Kanten har ofta ömhet, lokal svullnad och subkutant emfysem, kroppstemperatur och antalet vita blodkroppar ökar gradvis, röntgenfilm konstaterade att det finns fri gas i livmoderhalsfascianen.
2. Perforeringen av den nedre matstrupen måste skilja sig från perforeringen av magen och tolvfingertarmen: muskelspänningen i övre buken inträffar ofta efter perforeringen av den nedre matstrupen. Smärtan kan förvärras av mediastinal inflammation i ryggraden, och infektionen kan påverka lungen och kan orsaka axlar.
