pediatriskt hemolytiskt uremiskt syndrom
Introduktion
Introduktion till hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn Hemolyticuremic syndrom (HUS) är ett kliniskt syndrom som involverar flera system, kännetecknat av mikrovaskulär hemolys, akut njursvikt och trombocytopeni. Det är en av de vanligaste orsakerna till akut njursvikt hos barn. Barn med HUS över / 3 kan ha neurologiskt engagemang. Eftersom HUS och trombocytopenisk purpura (TTP) har likheter inom etiologi, patogenes och kliniska manifestationer, tror fler och fler forskare att de två är kliniska manifestationer av olika stadier av samma sjukdom, kollektivt Det är HUS / TTP eller trombotisk mikroangiopati (TMA). Histopatologisk skada i HUS är en trombotisk mikroangiopati. Många funktionella och patologiska förändringar är resultatet av endotelcellskador och njurinvolvering är den allvarligaste. Barn är vanligare än vuxna Med förbättringen av diagnos och behandlingsteknologi har prognosen för HUS förändrats. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0.0002% -0.0005% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: akut njursvikt, barn med hypokloridemi, metabolisk acidos, kongestiv hjärtsvikt
patogen
Orsaker till hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Det är inte klart att följande exogena eller endogena faktorer kan vara involverade i patogenesen av HUS.
1. Klassificering Med fördjupningen av förståelsen för denna sjukdom är de nuvarande accepterade typerna följande:
(1) HUS (post-diarré, D + HUS) efter diarré: cirka 90% av all HUS, även känd som typisk prestanda, det finns en liten epidemi, men också spridd, diarré som ofta åtföljs av blodig avföring och Shiga-toxoid (Shiga- Liksom toxin är SLT) relaterat till bakterier, och de flesta av dem orsakas av Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) HUS som inte är diarré (D-HUS): Cirka 10% av fallen, även känd som atypiska anfall, är indelade i:
1 Sekundär HUS: Denna sjukdom är sällsynt hos barn. Fitzpatrik i Storbritannien rapporterade att 192 fall av HUS hade D-HUS i 23 fall, svarande för 12%; i en grupp av 226 fall av HUS i Kanada, var endast D-HUS i 12 fall svarande för 5,3%. Den vanligaste orsaken till infektion är streptokockpneumoni eller sepsis, följt av beta-hemolytisk streptokock, mykoplasmainfektion, primära och sekundära glomerulära lesioner (såsom SLE), läkemedel (såsom kokain, kinin, silkform) cyklosporin, FK-506, etc.), benmärgstransplantation, tumör, kollagen vaskulär sjukdom, AIDS, etc., inga säsongsskillnader, ofta med prodromala symtom.
2 idiopatisk HUS: orsaken är okänd, mestadels sporadisk, ofta genetisk familjetendens, ingen exakt förinfektion, ingen autosomal dominerande eller recessiv arv, hög dödlighet och utveckling av ESRD Vanligtvis utgör återfall cirka 20%.
2. Orsaker
(1) Infektion: Det är den främsta faktorn för att inducera HUS hos barn Bakterieinfektioner såsom Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae och Salmonella och virusinfektioner, inklusive Coxsackie-virus, Echovirus, influensavirus, människa Immunbristvirus (HIV) kan inducera HUS Det har visats att hemorragisk Escherichia coli (EHEC) 0157: H7 är den huvudsakliga patogenen för HUS relaterad till epidemisk diarré i vissa områden 0157: H7 finns främst i boskap. Intestinal, okokt kött och osteriliserad mjölk, upp till 53% av barnen med EHEC 0157: H7-infektioner utvecklar HUS.
(2) läkemedel: antitumörläkemedel såsom vincristin, mitomycin, 5-fluorouracil, cisplatin är vanligare, och immunsuppressiva medel som cyklosporin kan också inducera HUS.
(3) Organtransplantation: HUS kan inträffa efter benmärgstransplantation och njurtransplantation, förekomsten är 3,4% respektive 6% till 9%. När HUS inträffar efter benmärgstransplantation är prognosen farlig och kan kombineras med högdoskemoterapi, strålbehandling och avstötning. Reaktion, infektion etc.
(4) Immunbristsjukdomar: till exempel medfödd agammaglobulinemi och tymusfri lymfocytos.
(5) Genetiska faktorer: HUS kan förekomma i samma syskelfamilj. Det anses för närvarande att HUS är autosomalt recessivt, ibland dominerande, och prognosen för familjens HUS är dålig, med en dödlighet på 68%.
(6) Andra: Vissa autoimmunrelaterade sjukdomar som systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, antifosfolipid antikroppssyndrom och maligna tumörer kan orsaka HUS, vilket är vanligare hos vuxna.
(två) patogenes
1. Patogenes Patogenesen av HUS är inte känd. Patogenesen av HUS orsakad av olika patogena faktorer är olika, men kapillär endotelcellskada är dess vanliga patogena väg. De skadade endotelcellerna initierar koagulationssystemet, vilket orsakar blodplättar till Lokal aggregering, trombos och fibrinavsättning orsakar att röda blodkroppar och blodplättar förstörs av mekanisk skada, vilket orsakar mikrovaskulär trombos, hemolytisk anemi och trombocytopeni; i njurarna orsakar mikrovaskulär trombos intrarenal cirkulationsstörning och sedan akut Njursvikt, nyligen genomförda studier har antytt att patogenesen av HUS involverar följande aspekter:
(1) endotoxininducerad endotelcellskada: EHEC producerar endotoxin i tarmsystemet. Det finns två huvudtyper: en är Shigalike toxin (SLT), även känd som verotoxin (VT), som kan kombineras. På ytan av endotelceller sönderdelas globotriaosylceramid (CB3) i A-kedjan och B-kedjan efter fagocytos till cytoplasma. En kedja kan klyva adenin av ribosomal överförings-RNA, vilket orsakar cellskador orsakade av proteinsyntes. Eller döden; SLT: er framkallar fortfarande njurcellens apoptos, apoptos spelar en roll i patogenesen av HUS, och antalet apoptotiska celler är relaterat till sjukdomens svårighetsgrad, och den andra är bakteriell lipopolysackarid (LPS). LPS skadar endotelceller genom uppreglerande plasminogenaktivatorinhibitor (PAI) och nedreglerande trombomodulinuttryck och främjar trombos. LPS kan också främja vidhäftning av leukocyter och blodplättar till endotelceller.
(2) Cytokineffekter: Många cytokiner är involverade i patogenesen av HUS, tumornekrosfaktor (TNF), interleukin-6 (IL-6), IL-8, IL-1β och andra frisättningsökningar, TNF kan inducera Epitelial cellprokoagulantaktivitet och GB3-receptoruttryck; IL-6 är en markör för sjukdomsaktivitet, relaterad till sjukdomens svårighetsgrad och prognos; IL-8 är en leukocytaktivator som frisätter elastas efter leukocytaktivering Ökad vidhäftning till endotelceller, involverad i början och förvärrade lesioner.
(3) Prostacyclin (PGI2) och tromboxan A2 (tromboxan, TXA2) obalans: normala endotelceller kan syntetisera PGI2, har utvidgade blodkärl och hämma blodplättaggregering och upprätthålla dynamisk balans med TXA2, vilket främjar blodplättsaggregation. Patienter med låg PGI2 kan vara förknippade med sjukdomens början. Det spekuleras i att de sjuka barnen saknar någon form av plasmafaktor som producerar PGI2- eller PGI2-syntetasinhibitor. Det är möjligt att HUS-patienter påskyndar nedbrytningen av PGI2.
(4) Avvikelser i koagulations- och fibrinolyssystem: blodplättaggregerande ämnen såsom blodplättaktiverande faktor (PAF), onormal makromolekylär von Willebrand factor (vWF) multimerer, etc; blodplättfrisläppande produkter såsom ß-tromboglobulin ( Ökad β-TG); endotelceller frisätter vävnadsfaktor, aktiverar koagulationssystem, mikrotrombus bildas i stor utsträckning, fibrinolys förstörs, D-dimer och PAI minskas.
(5) Andra: Vissa forskare har noterat att endotelin-kväveoxidaxel och immundysfunktion också kan spela en roll i patogenesen av HUS.
2. Patologiska förändringar Njurpatologiska förändringar kännetecknades av intravaskulär blodplättaggregering med cellulosadeponering och mikrotrombusbildning.
(1) glomerulär typ: vanligare hos barn, glomerulär kapillärendotelceller svullnad, utgjutning, intermittent utvidgning under endotelcellerna, fenomen med infogning av mesangialcell, glomerulär kapillärlumenstenos, mikrotrombusbildning och Segmentell fibrinös nekros.
(2) vaskulär typ: främst i de små artärerna, interlobulära och bågformiga grenar, synligt artärintimaödem, cellulosanekros, intravaskulär trombos, trombos, endotelliknande hyperplasi.
(3) Kortikal nekros: Det är en stor, njurartärtrombos och ocklusion. Immunofluorescens visar deposition av fibrinogen i glomerulus. Ibland placeras IgM och C3 på den glomerulära kapillärväggen.
Förebyggande
Pediatrisk hemolytiskt uremiskt syndrom förebyggande
Orsaken är fortfarande oklar. För närvarande bör fokus vara på förebyggande och behandling av olika infektionssjukdomar. HUS som är associerat med diarré är Shiga-toxin, som huvudsakligen är relaterat till Escherichia coli O157-infektion. Det bör kontrolleras aktivt. HUS uppstår efter förinfektion. Förvaringsfaktorer:
1. Tecken på HUS: CRP> 1,2 mm / dl, vita blodkroppar> 11,0 × 109 / L, kroppstemperatur> 38 ° C, dessa tre indikatorer anses vara prediktorerna för HUS efter E. coli-infektion.
2. Riskfaktorer för HUS: Bell et al tror att applicering av antibiotika (bromsmedel) under de första tre dagarna av sjukdomen, ålder <5,5 år, svår kräkningar, vita blodkroppar> 13 × 109 / L, risken för HUS är 7-8 högre än kontrollgruppen. gånger.
3. Högriskparametrar för D + HUS uppstår: Efter bakteriell infektion av gastroenterit är låga nivåer av neopterin och höga nivåer av IL8 och särskilt låga nivåer av IL10 högparametrar för D + HUS.
4. Andra: Utländska forskare tror att om det finns låg acylsfingosintrihexosemi, finns det en hög förekomst av HUS efter VTEC-infektion.
5. Skyddsgen för HUS: Shimazu et al rapporterade att uttrycket av B-antigen har en skyddande effekt på patogenesen av HUS.
Ovanstående är för oss att hänvisa till kliniskt förebyggande arbete.
Komplikation
Komplikationer av hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn Komplikationer akut njursvikt barn hypoklorremi azotemia syndrom metabolisk acidos kongestiv hjärtsvikt
Samtidig hemolytisk kris, blödningstendens, akut njursvikt, kan ha azotemi, metabolisk acidos, hyperkalemi etc., kan orsaka hjärtsvikt, nervsystemets delaktighet, vissa kan ha neurologiska följder, intelligens Låg eller epilepsi, kardiovaskulära systemskador manifesteras som hypertoni, arytmi och hjärtsvikt, leverskada, gulsot och så vidare.
Symptom
Symtom på hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn Vanliga symtom Svag diarré, aptitlöshet, trombocytopeni, buksmärta, slem, azotemi, arytmi, hemorragisk tendens
Typiska kliniska manifestationer har ofta prodromala symtom, främst gastrointestinala manifestationer, magsmärta, diarré och kräkningar, kan ha feber, trötthet, trötthet, aptitlöshet och andra icke-specifika manifestationer, svår magsmärta med magmuskelspänning, som orolig Magsjukdom, diarré kan vara vattnig avföring, vanligare blodiga avföringar och slem, denna period varar i flera dagar till en vecka, ibland upp till 2 månader.
Efter den prodromala perioden inträffar den akuta fasen under den asymptomatiska perioden under flera dagar, hemolytisk anemi, akut njursvikt och trombocytopeni, barnet är uppenbarligen blekt, den kliniska gulsot är inte signifikant eller endast ansiktet är citrongult och den initiala hemolytiska krisen När elefanten inträffar, sjunker hemoglobinet med 30 ~ 50 g / L inom några timmar; de kliniska manifestationerna av akut njurfunktion är olika, de lättare har bara en minskning av urinproduktionen och njurfunktionen är lätt minskad, men de flesta av barnen har oligurisk akut njurfunktion. Utarmning, oliguri kan pågå i två veckor eller till och med mer än 2 veckor, med azotemi, metabolisk acidos, hyperkalemi och annan akut njursvikt, och kan bero på anemi, hög blodvolym och elektrolytobalans Orsakar kongestiv hjärtsvikt; trombocytopeni orsakar blödning, främst gastrointestinal blödning, synlig hudekschymos, ibland subdural eller retinal blödning.
På grund av den omfattande mikrovaskulära trombosen av HUS, kan den orsaka flera systemskador. Förutom mag-tarmkanalen och njurarna, särskilt centrala nervsystemet är vanligare. Det är den vanligaste dödsorsaken.Nervsystemets symtom är irriterande, tröghet, ångest. Nervöshet, hallucinationer, desorientering, kramper och koma, av vilka några har neurologiska följder, såsom inlärningssvårigheter, onormalt beteende, svår psykisk retardering eller epilepsi, hjärt-kärlsystem nedsatt hypertoni, arytmi och hjärtsvikt; Patienter med nedsatt bukspottkörtel kan ha tillfällig eller permanent endokrin brist i bukspottkörteln, kan ha kortvarig leverskada, ibland kolestatisk gulsot; lung-, muskel-, hud- och näthinneskador är sällsynta.
Om det finns:
1 oliguri är större än 14 dagar;
2 ingen urin är större än sju dagar;
3 extra organisk skada, överväga ett allvarligt fall, HUS-patienter associerade med Shigella-infektion, tillståndet är allvarligt, det finns inget intervall mellan gastroenterit och detta syndrom, och har ofta DIC, dålig prognos, dödlighet hög.
1. De kliniska egenskaperna hos D + HUS är vanligast hos spädbarn och små barn. Argentina rapporterade att början <90% stod för 90% och att det inte var någon signifikant skillnad i kön. Det var vanligare på sommaren och hade en liten epidemi.
(1) prodromal period: D + HUS barn med diarré, kräkningar, buksmärta, kan ha vattnig eller blodig vattnig avföring, den prodromala perioden är i allmänhet cirka 4 dagar, efter 1 till 5 dagar (kan också nå flera veckor ) går in i den akuta fasen under den asymptomatiska perioden.
(2) akut fas: ofta kräkningar, diarré, svaghet, början med låg feber, följt av blek, gulsot, subkutan ekkymos, oliguri, ett litet antal kramper, 60% av patienterna med oliguri som varar ungefär en vecka, ingen urin, halv Patienten varade i cirka 3 dagar, de kritiskt sjuka patienterna kom in i anorektalt njursvikt, mer än hälften av patienterna hade högt blodtryck, och 1/3 av barnen hade engagemang i centrala nervsystemet, inklusive träning, muskeltonsförändringar, ataxi, kramper, hemiplegi, etc. 3% till 5% av hjärnödem och koma, är också en av de vanligaste dödsorsakerna i den akuta fasen, 40% av patienterna kan vara förknippade med lever, skada i bukspottkörteln, andra som hjärta, lungor, muskler, hud och näthinnan kan påverkas, men mindre vanliga .
Siegler et al. Samlade 20 års klinisk erfarenhet av D + HUS, definierat som svåra fall: ålder <2 år gammal, ingen urin under prodromalperioden, ingen urin som varar längre än 7 dagar, oliguri större än 14 dagar, vita blodkroppar högre än 20 × 109 / L och förknippad med extrarenal skada (extra-njurskada svarade för cirka 25%, avser huvudsakligen skador på nervsystemet såsom kramper, koma etc.).
Caletti et al utförde i genomsnitt 11,2 års uppföljning hos 30 barn med D + HUS med ihållande proteinuri, hypertoni och nedsatt njurfunktion och genomgick njurbiopsi. Resultaten indikerade att 17 patienter hade fokal segmental njurdysplasi. Bollen var härdad med hyaliska förändringar, 9 fall var diffus mesangial proliferativ nefrit, 2 fall var diffus glomerulär skleros och 2 fall var milda skador.
2. Sekundär HUS Sjukdomen är sällsynt hos barn, den vanligaste infektionen är streptokock lunginflammation eller sepsis, följt av ß-hemolytisk streptokock, mycoplasmainfektion, etc., inga säsongsskillnader, de vanligaste prodromala symtomen är övre luftvägsinfektion, kräkningar , feber, anemi, urinvägsinfektion, kramper etc.
Förutom HUS-triaden kännetecknas de kliniska manifestationerna av högt blodtryck, allvarlig neurologisk skada, frekvent ESRD och hög återfallshastighet. Den huvudsakliga skillnaden mellan patologiska förändringar och D + HUS är framträdande liten arteriell sjukdom, vaskulär endotelcellproliferation och mesangialcellsproliferation. Jämfört med D + HUS visade njurbiopsi av fall av D-HUS-återfall att glomerulär arteriolar endotelceller och myometriceller spridit sig på samma sätt som hypertoni.
Undersöka
Undersökning av hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn
1. Blodundersökning allvarlig hemolytisk anemi: upprepad hemolys kan inträffa inom några dagar till flera veckor, retikulocyterna ökar, medullära röda blodkroppar ökar, blodfärgat protein minskar, blodrutinen visar hemoglobin och hematokrit minskar, blodplättsnedgång Under flera dagar till flera veckor kan perifera blodutstryk ses i konstiga röda blodkroppar, hjälmformade celler och brutna röda blodkroppar. Biokemiska test visar metabolisk acidos, hyperkalemi, hyperfosfatemi och hypokalsemi, låg utspädning. Blodnatrium, azotemi, ökat bilirubin och transaminas, minskat totalt protein och albumin och hyperglykemi hos patienter med bukspottkörtel.
2. Urinundersökning: hematuri, proteinuri och hemoglobinuri, urinsediment mikroskopisk undersökning med röda blodkroppsskräp, vita blodkroppar och gjutningar.
3. Fekal undersökning: Efter typisk diarré förlitar HUS sig på fekal bakteriekultur och serologisk typning. EHEC 0157: H7 separeras med immunomagnetisk separeringsteknik, vilket är bekvämt och snabbt att odla.
4.Coombs test: mestadels negativ, erytrocyt enzymaktivitet är normal.
5. Övrigt
(1) Protrombintid: Partiell tromboplastintid är normal eller något förkortad, V, VIII-faktor är normal eller något ökad, fibrinspjälkningsprodukten ökas och ATIII kan minskas.
(2) Serum C3, C4 och CH50 kan minskas, C3 kan deponeras i glomerulus hos vissa patienter, serum-IgG-koncentrationen börjar minska och IgA och IgM ökar, och IgM-avlagringar upptäcks ofta i det glomerulära mesangialområdet. Fibrinogenavlagring är vanligt.
(4) Vissa patienter har ökat BUN.
(5) Vissa patienter kan ha ökat serumkolesterol, triglycerider och fosfor.
Andra hjälpundersökningar: rutinröntgen, bröstelektrokardiogram, B-ultraljud, hjärnans CT och andra undersökningar.
1. Elektrokardiogram, B-ultraljud och röntgenundersökning av patienter med hjärtskada och lesioner i centrala nervsystemet kan ha EKG, EEG, hjärn-CT, MR-hjärna och andra motsvarande onormala förändringar.
2. Njurpatologiska förändringar är vanligtvis uppdelade i tre typer: vaskulär typ, glomerulär typ och renal kortikal nekros enligt ljusmikroskopi. IgM, C3 och cellulosa deponeras på den glomerulära kärlsväggen genom immunofluorescens. Elektronmikroskopi visade kapillär endotelcellsproliferation, svullnad och utgjutning, röda blodkroppsskräp i lumen, blodplättar och kondenserad cellulosa, tubulär atrofi och interstitiell fibros och globular eller segmentell glomeruloskleros, typisk Patologiska särdrag är omfattande glomerulär trombos i njurarna, de njurhistologiska förändringarna av sjukdomen är indelade i fyra grupper, nämligen fokal segmental glomeruloskleros, diffus mesangial proliferativ nefrit, diffus njur liten Bollen är härdad och har en liten skada.
Diagnos
Diagnos och diagnos av hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn
diagnos
Barnet har en historia av prodromala gastrointestinala symtom, kliniskt sett akut hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut nedsatt njurfunktion, manifesterad som blek, minskad urinproduktion, urinprov röda blodkroppar, protein och gjutning, blodbildanemi, trombocytopeni, smet se Heterotypiska röda blodkroppar och skräp, biokemiska förändringar i blod vid akut njursvikt, kan diagnostisera denna sjukdom, diagnosen av denna sjukdom är:
1. Bevis på hemolytisk anemi mikrovaskulär hemolytisk anemi.
2. Trombocytopeni.
3. Koagulationsabnormiteter trombintiden förlängd, FDP ökade.
4. Progressiv njurfunktion BUN och Scr ökade gradvis, åtföljt av proteinuria, hematuria, tubulär urin.
5. Det finns pionjärinfektioner Denna sjukdom har ofta basen för pionjärinfektion, vanligare hos spädbarn och små barn, vanligare hos gravida kvinnor och postpartum hos vuxna.
6. Patologiska förändringar Egenskaper Njurbiopsi visade trombocytaggregering och trombos i kapillärlumen och ödem och fibrinoid nekros i njurartärerna.
Differensdiagnos
Sjukdomen måste först differentieras från TTP och dessutom måste den vara associerad med malign hypertoni, SLE, sklerodermi, glomerulonefrit efter akut streptokockinfektion, akut nefrit, nefrotiskt syndrom med intravaskulär trombos och Septikemi hos gramnegativa bakterier med multipel organsvikt bör differentieras från toxisk eller ischemisk tubulär nekros i spädbarn, och äldre barn bör differentieras från njurskador orsakade av bindvävssjukdom.
