Distal renal tubulär acidos hos barn
Introduktion
Kort introduktion av distal renal tubular acidosis hos barn Renal tubular acidosis (RTA) är ett kliniskt syndrom orsakat av reabsorption av HCO3- av vätejoner och / eller proximala tubulära epitelceller i distala renala tubulära epitelceller. Normal metabolisk acidos med hög klorid, njurförkalkning och njursten är karakteristiska. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,001% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: raket, njursten, uremi, neurologisk dövhet
patogen
Orsaker till distal renal tubular acidosis hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Primär dRTA är autosomalt dominerande eller recessivt, och sekundär dRTA orsakas ofta av andra sjukdomar som påverkar tubulär funktion, vilket kan ses vid hypergammaglobulinemi, primär hyperparatyreoidism, D-vitaminförgiftning, transplanterad njuravstötning, medullär svampnjur, obstruktiv nefropati, idiopatisk hypercalciuria förkalkning, Wilsons sjukdom, förlust av salt medfödd binjurens hyperplasi, läkemedel och toxiner orsakar njurskada (som litium amfotericin B, toluen, digoxin, etc.).
(två) patogenes
1. Patogenes: Den huvudsakliga defekten av dRTA är bristen på H + -funktion i distala tubuli. Det finns en interkalkad cell i epitelcellerna i njurcortikal uppsamlingskanal, och det finns H + -ATPas (protonpump) på membranet. Det kan utsöndra H +, H + binder till NH3 och NaHP04 i lumen och utsöndras i form av NH + 4 och H2PO-4. Det medullära uppsamlingsröret har funktionen att absorbera natrium och utsöndra kalium. Cellens dysfunktion kan leda till otillräcklig utsöndring av H +, och följande mekanismer övervägs för närvarande:
(1) Utsöndringsdefekt: H + -ATPasdysfunktion, tubulärt epitel kan inte utsöndra H +.
(2) Gradientdefekt: Cellmembrandefekter ökar H + permeabilitet och H + vänder tillbaka till tubulära epitelceller.
(3) hastighetsberoende defekt: protonpumpens utsöndring H + hastighet minskar.
(4) Spänningsberoende defekt: den negativa potentialskillnaden i lumen reduceras, det finns två typer av genmutationer i den primära dRTA, och den autosomala dominerande arvet involverar huvudsakligen cell Cl-HCO3-anjonbytetransportör ( AE1) genmutation, euchromatin recessiv arv involverar defekten av protonpumpens B-underenhet (ATP6B1).
2. Patofysiologi: Under normala omständigheter utsöndras de distala njurrören och uppsamlingskanalerna av H + -Na + för att utsöndra H + för att reglera syrabasbalansen. I denna sjukdom är de distala njurrören H + störningar, H + ackumuleras i kroppen och urin NH Minskad utsöndring av +4 och titrerbar syra (TA), vilket orsakar metabolisk urinsyra och acidos, vilket resulterar i K + -Na + utbytesdominans på grund av reducerat utbyte av H + -Na + i den distala tubuli, vilket resulterar i förlust av stora mängder K +, vilket resulterar i hypokalemi Symtom, medan Na + -absorptionen minskar, orsakar hyponatremi och sekundär aldosteronökning för att öka Na + och Cl-absorption, Cl-retention orsakar hyperkloremi, långvarig hypokalemi orsakar distal renal tubulär koncentration Förlust, polydipsi, polyuria, ihållande acidos får kroppen att använda benbuffertsystemet, kalcium i benet, fosfor fritt i blodet, ökad urinutskott av urin, sänka kalcium i blodet och därmed stimulera sekvens av parathyreoideahormon, främja Osteolytisk förstörelse, minska benbildning, öka urinkalcium, hämma fosforreabsorption, öka urinfosfor, sänka fosfor i blodet, alkalisk urin bidrar till ökad koncentration av urinkalcium, fosfor urin bildar njurstenar och njurar Betydande avsättning av kalciumsalt, vilket i sin tur orsakar njurar Interstitiell skada, till slut leder till njursvikt, är kalciumcitrat en viktig faktor upplöst, acidos, citrat utsöndring minskad reabsorption ökning, främja njur förkalkning.
Förebyggande
Förebyggande av distal renal tubular acidosis hos barn
Sekundär RTA kan ses vid tubulointerstitiell nefrit, primär hypertyreos eller hyperparatyreoidism, vitamin D-förgiftning, skrumplever, kronisk aktiv hepatit, litiumförgiftning, etc., därför, aktiv behandling och förebyggande av ovanstående sjukdomar En pålitlig metod för att förhindra sekundär RTA.
Komplikation
Pediatriska komplikationer vid distal renal tubular acidosis Komplikationer, njursjukdom , uremi, neurologisk dövhet
Näringsstörningar, raket eller osteomalacia, partiell njurförkalkning eller njurförkalkning, sen utveckling till uremi, ett litet antal neurologiska dövhet.
Symptom
Symtom på distal renal tubular acidosis hos barn Vanliga symtom Metabolisk acidos långsam tillväxt polyuria diarré polydipsi njursten hematuri dehydrering njurförkalkning förstoppning
Kliniskt kan den delas upp i spädbarnstyp och spädbarnstyp. Den förstnämnda har en sjukdom inom några månader efter födseln. Det är vanligare hos manliga spädbarn och är autosomalt recessivt. Det senare utvecklar ofta symtom efter 2 års ålder och är vanligare hos kvinnor. Sexuellt arv, de viktigaste kliniska egenskaperna hos dRTA är:
1. Ålders början: Primär dRTA kan ha kliniska manifestationer efter födseln, men de typiska symtomen är mer än 2 år gamla.
2. Kronisk acidos: tillväxt och utveckling och anorexi, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning och annan kronisk metabolisk acidos, ibland är tillväxt den enda prestanda, ofullständig dRTA kan vara syrafri och endast låg kalium, Muskelsvaghet eller njurförkalkning.
3. Urinkoncentrationsfunktionen reduceras, polydipsi, polyuri, uttorkning av okända skäl, dehydratiseringsvärme, chock, på grund av hypofosfatemi orsakad av minskad urinkoncentration.
4. Hypokalemi: låg kaliumprestanda såsom muskelsvaghet, svaghet och till och med periodisk kramp är framträdande Det orsakas av hypokalemi orsakad av minskad sekretion av H +. I svåra fall påverkar det hjärtat och orsakar allvarlig arytmi och cirkulationsfel, såsom för tidigt sammandragning.
5. Karies manifestationer: benavkalkning, benmjukning, skelettdeformitet, främre sakral bred och stängd fördröjning och andra raket manifestationer, vitamin D-behandling är ineffektiv.
6. Njurförkalkning och njursten: Njursten är vanliga hos äldre barn och vuxna, de kan förekomma samtidigt eller separat med njurförkalkning och kan åtföljas av hematuri, hydronefros och urinvägsinfektioner. Kalcium är mestadels kalciumfosfat och några få är oxalsyra. Kalcium och struvit, pyuri fortfarande kvarstår, kan vara relaterat till njurförkalkning.
7. Flera speciella dRTA
(1) Både proximal renal tubular acidosis och distal renal tubular acidosis (typ III): som finns hos spädbarn kan uppstå så tidigt som en månad efter födseln, med åldersökningen kan HCO3-förlusten lindras.
(2) Ofullständig dRTA: kan vara förknippad med njurförkalkning men ingen metabolisk acidos. Även om urinsurningsstörningen, men mer NH + 4, mindre TA, hittades det mesta av screeningen av hela dRTA-familjen, Det finns också många fall av sporadiska fall eller sekundära till andra sjukdomar.
(3) dRTA med dövhet: autosomal recessiv arv, både män och kvinnor kan vara sjuka, tiden för dövhet varierar från nyfödda till äldre.
(4) Övergående renal tubular acidosis: först rapporterades av Lightwood 1935, acidosis är övergående, kan orsakas av en del okända miljöfaktorer, såsom vitamin D-förgiftning, sulfa narkotikaskada eller kvicksilverförgiftning, etc. Mer självhelande vid cirka 2 år gammal.
(5) sekundär dRTA: sett vid en mängd systemiska sjukdomar eller njursjukdomar, har patienten också de kliniska manifestationerna av den primära sjukdomen, den typiska diagnosen av denna sjukdom är inte svår, enligt tillväxt och utveckling, polydipsi, polydipsi, polyuri, Eldfast rakick och njurförkalkning, njursten och andra manifestationer, biokemisk undersökning i blod har fem låga och två höga egenskaper, nämligen hypofosfatemi, hypokalemi, hypokalcemi, lågt blodnatrium och låg koldioxidbindning (eller lågt serum-pH) Förutom högt blodklor, alkaliskt fosfatas med högt serum, och vid acidos, kan urin pH> 6,0 bestämma diagnosen, används följande diagnostiska test främst för diagnos av ofullständig dRTA med obetydlig acidos, och för att förstå dRTA är en utsöndrad H + -defekt, en spänningsberoende defekt (hög K + dRTA) eller en gradientdefekt (omvänd läckagetyp).
Undersöka
Undersökning av distal renal tubular acidosis hos barn
1. Urin-pH: Urin-pH återspeglar mängden H + i urinen. DRTA, även om blodets pH är <7,35, är urin-pH fortfarande ≥6,0 och kan vara så högt som 6,5,7,0 eller högre. PH-mätning, pH-testpapper och urin måste användas för att bestämma urin-pH. Resultaten som mäts av vätskeanalysatorn är inte tillräckligt exakta. Endast pH i urinen har vissa begränsningar. Urinen pH <5,5 indikerar inte att urinsyrafunktionen måste vara intakt. Om barnet har en NH3-störning kan den lilla mängden H + inte kombineras med NH3 för att bilda NH +. 4, kan urin pH fortfarande vara <5,5, så urin pH och urin NH + 4 bör mätas samtidigt, till omfattande analys och bedömning.
2. Bestämning av urin titrerbar syra och urin NH + 4: De flesta av H + som utsöndras av de distala njurrören kombineras med NH3 för att bilda NH + 4, och den andra delen släpps ut som titrerbar syra. Därför kan urin titrera syra och NH. Summan av +4 representerar njurens nettosyrautsöndring i njurarna. När surhetsgraden i kroppen ökar kan det normala humana urin-pH vara <5,5, och urinets titrerbara syra och NH + 4-utsöndringsgraden kan uppgå till 25μmol / min respektive 39μmol / min. När renal tubular acidosis uppträder reduceras båda betydligt.
3. Urinelektrolyter och urinanjongap: de flesta av dRTA har ökat urinutskillnad i naturen och ökat urinkalcium, urin Ca / Cr> 0,21, 24 timmar urinkalcium> 4 mg / (kg · d), urinanjongap = Na ++ K + -Cl - Det kan återspegla nivån på NH + 4 i urinen. När den är positiv indikerar det att urin NH + 4-utsöndring minskas.
4. Blodgasanalys och elektrolyter: Den typiska förändringen av dRTA är normal metabolisk acidos med hyperkloritemi anjongap. Ofullständig dRTA kan kännetecknas av kompensatorisk metabolisk acidos eller normal, anjongap (anjongap, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, ökningen indikerar ackumulering av sura produkter såsom oorganiska syroradikaler (såsom nitrat, sulfat) eller (och) organiska syrajoner i kroppen. När RTA används kompenserar C1 för minskningen av HCO3-, så AG är normalt, och minskningen av blodkalium är också en viktig manifestation av dRTA. Även den enda manifestationen av ofullständig dRTA, natrium i blod och kalcium i blodet kan vara normalt eller minskat.
5. Detektion av partiellt tryck i koldioxid urin: Efter administrering av natriumbikarbonat eller neutralt fosfat hos normala människor når HCO3- eller HPO42- den distala tubuli, och den förstnämnda kombineras med H + för att bilda H2CO3; den senare kombineras med H + för att bilda H2PO4-, och sedan Och HCO3- genererar H2CO3 och producerar sedan CO2, så att partiellt tryck på urin CO2 ökar. På grund av vätesekretionsstörning stiger inte urin CO2 under dRTA, skillnaden mellan partiellt CO2-tryck i blodet och partiellt CO2 CO2-tryck är <20 mmHg, normal person> 30 mmHg, 6.24 h urinsyra dRTA reduceras ofta, avbildning undersökning kan förstå bensjukdomen och hittade njursten, ultraljud för att förstå om njurarna förkalkas och stenar, EKG-undersökning kan hitta elektrolytstörningar, såsom hypokalemi och hjärtskada.
Diagnos
Diagnos och diagnos av distal renal tubular acidosis hos barn
diagnos
1. NH4Cl-belastningstest: NH4Cl-belastningstest för att testa tubulär väteutsöndringsfunktion genom att ta sura läkemedel för att orsaka metabolisk acidos i kroppen, främst för diagnos av lätt eller ofullständig dRTA.
(1) Tre-dagars metod: oral ammoniumklorid [0,1 g / (kg · d), uppdelad i 3 gånger] eller kalciumklorid [0,5 g / (kg · d), uppdelad i 3 gånger] 3 dagar, när blodgas Analysen visade pH <7,35, HCO3- <20 mmol / L, urin pH fortfarande> 5,5 indikerar närvaron av renal tubular försurning dysfunktion, vilket antyder att dRTA, svår acidos bör undvikas i testet, blod HCO3- bör inte sänkas för lågt (< 15 mmol / L).
(2) En enkel metod för enstaka medel: oral ammoniumklorid (0,1 g / kg) inom 30 min, följt av 6 timmar urintest urin pH, eftersom denna dos av ammoniumklorid kan minska HCO 3-4 ~ 6 mmol / L, så som urin pH > 5,5 är positivt.
2. Natriumsulfat-test: Principen är att när det gäller natriumlagringsfaktor ökar instillationen av natriumsulfat Na + når det distala nefronet och absorberas effektivt, medan SO absorberas i den negativa jonen, vilket ökar det intraluminala Den negativa potentialen ökar potentialskillnaden mellan renala tubulära epitelceller och lumen, och den negativa potentialen främjar utsöndringen av H + (ökar huvudsakligen utsöndringen av urin NH + 4). Om det inte finns något svar på instillation av natriumsulfat kan urinen inte surgöras, vilket indikerar H + sekretionsdefekt, testmetod: oral lagring av salthormon 9-fluorkortison 1 mg 12 timmar före testet, eller intramuskulär injektion av deoxykortikosteron 5 mg före testet 12 timmar och 2 ~ 4 timmar före testet, om du använder en låg-salt diet före testet Resultaten var mer korrekta. 4% Na2SO4 1000 ml infunderades intravenöst inom 40 ~ 60 min, och 30 mEq NaHCO3 tillsattes per liter för att undvika förgiftning på grund av snabb perfusion av Na2SO4. Urinprovet bör samlas i 3 timmar efter perfusion. Släpp till under 5,5 (vanligtvis <5,0), H + -barriär och spänningsberoende typ> 5,5, men ryggläckage (lutningsdefekt) kan också vara <5,5.
3. Furosemidtest: intramuskulär furosemid 2 mg / kg (<40 mg / kg), minskad myokardiell cl-absorption, ökat distalt Cl-rör och uppsamlingsrör Cl-, ökad negativ laddning och samma effekt som infusion av Na2SO4 Metoden är enkel, känslig och pålitlig.
4.NaHCO3 belastningstest: återspeglar uppsamlingsrörets förmåga att utsöndra väte och upprätthålla H + -gradienten. När det är fel i H + -pumpen eller vätesekretionen på grund av spänningsberoende defekter, gör bristen på HCO3- i urinen att urintrycket inte stiger, urin Skillnaden i blodtryck CO2-partiellt tryck <20 mmHg, ryggläckagetyp kan vara> 30 mmHg, metod: intravenös injektion av 1 mmol / L NaHCO3, 3 ml / min, var 15 ~ 30 min upprätt läge urinering en gång, urin pH och CO2 partiellt tryck, när När urin-pH-värdet var> 7,8 under tre gånger i rad, togs blodet från den andra urinering för att kontrollera CO2-partiellt tryck, och skillnaden mellan urin-CO2-partiellt tryck och blod-CO2-deltrycket beräknades.
5. Neutralt fosfatbelastningstest: Principen är densamma som NaHCO3-belastningstestet och används också för att särskilja ryggläcktyp dRTA.
Differensdiagnos
dRTA bör kliniskt differentieras från glomerulär acidos, olika rakitt och familjär periodisk förlamning.
1. Glomerular acidosis: tidigare njursjukdom, uppenbara urinabnormaliteter, ofta åtföljd av anemi och hypertoni, blod Cr-normal och ökad serumkreatinin, blod och urin pH-konsistens.
2. Familjell periodisk förlamning: familjehistoria, vanligare hos män, normalt urinprov, ingen acidos, ofta full av måltider före attacken, diet med hög socker, ansträngande träning, trauma, infektion och andra incitament, 3. familjär hypofosfatemi Sexuella anti-vitamin-raket kännetecknas av tecken och symtom på raket, men ingen acidos och andra dRTA-manifestationer.
