paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos barn
Introduktion
Introduktion till paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos barn Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) är en kronisk hemolytisk sjukdom orsakad av förvärvad hematopoietisk stamcellsmutation som leder till erytrocytmembransjukdom. Kliniskt, intermittent intravaskulär hemolys, hemoglobinuri, efter sömn Hemolys kännetecknas av förvärring. Både män och kvinnor kan vara sjuka, fler män, vanligare hos unga vuxna, sällan sett i barndomen. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0001% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: kolelitiasis trombos buksmärta anemi leukemi
patogen
Orsaken till paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Det antas för närvarande att orsaken till PNH är förvärvad förvärvad hematopoietisk stamcellsmutation, perifert blod av normala och onormala röda blodkroppar, granulocyter, monocyter och blodplättar hos PNH-patienter, vilket antyder att onormala celler härstammar från en klon i benmärgen. Studien fann att kvinnor med heterozygota G6PD-mutationer visade onormala PNH-erytrocyter med ett isoenzym, som är beläget på X-kromosomen. Det spekuleras i att dessa onormala celler härstammar från en enda stamceller med ovanstående isozym. Detta konstaterande och ett stort antal studier under senare år har starkt stöttat uppfattningen att onormala cellpopulationer härstammar från enstaka stamceller. Den exakta orsaken till genmutationer i hematopoietiska stamceller är fortfarande oklart. Kliniskt kan PNH och aplastisk anemi transformeras eller samexistera. Därför spekuleras det att den möjliga patogenesen är att en viss mutagen källa orsakar mutationer i hematopoietiska stamceller, plus virus, vissa läkemedel och andra faktorer leder till immundysfunktion, vilket gör att normala hematopoietiska stamceller skadas och reduceras, och mutanta hematopoietiska stamceller har en möjlighet. Spolning och sjukdom, denna teori behöver fortfarande forskning för att bekräfta
(två) patogenes
1. Patofysiologi Patofysiologin för PNH är huvudsakligen relaterad till bristen på en grupp glykositolfosfolipid (GPI) -konnexin på cellmembranytan, och bristen på GPI-konnexin är sekundär till defekten av GPI-ankarsyntesen.
(1) GPI-ankarsyntesdefekter: nästan alla PNH-patienter har onormal svin / a-gen (lokaliserad i Xp22), vilket kan orsaka att N-acetylglukosamin tillsätts fosfatidylinositol, och kan därför inte bilda en komplett GPI-ankare,
(2) GPI-connexinbrist: Det har visat sig att minst 15 proteiner i onormala celler hos PNH-patienter har olika grader av brist, vilket är nära relaterat till funktionen hos onormala celler. Dessa proteiner kan delas upp i komplementförsvarsproteiner och immunmolekyler. Enzymer, receptorer och granulocytproteiner med okända funktioner,
2. Patogenes Det antas för närvarande att det huvudsakliga skälet till den ökade känsligheten hos röda blodkroppar för att komplettera hemolytisk aktivitet hos PNH-patienter är att cellmembranet saknar både CD55- och CD59-membranproteiner, vilket resulterar i en försvagad reglering av aktivering av membranytkomplement. CD55 kallas också förfallningsacceleration. Decasure accelererande faktor (DAF) kan öka hastigheten för dissociation eller sönderfall av invertaskomplexet. Bristen på CD55 på membranet av onormalt PNH ökar aktiviteten för invertas, vilket gör att mer C3 avsätts på membranet. CD59 kallas också reaktion. Membranhämmare av reaktiv lys (MIRL), som hämmar interaktionen mellan C8 och C9 under komplementaktivering. CD59-brist på PNH-erytrocyter kan leda till ökad känslighet hos röda blodkroppar för att komplettera hemolys; CD59-brist på onormala blodplättar orsakar inte förstörelse av blodplättar, men spelar huvudsakligen en roll i PNH komplicerat med venös trombos. På grund av dysregulering av bildandet av poly C9-komplex på PNH-blodplättar införs fler C9-komplex i membranet. Mer tromboxan produceras, och onormala blodplättar av PNH är särskilt känsliga för tromboxan, så PNH-patienter är mottagliga Samtidig trombos, brister i Fcγ-receptor IIIa (CDl6a) hos granulocyter hos patienter med PNH kan göra patienter mottagliga för infektion, särskilt blodburna infektioner. Minskningen av acetylkolinesterasaktivitet är en av egenskaperna hos denna sjukdom, och graden av acetylkolinesterasaktivitet hos PNH-erytrocyter reduceras. Parallellt med svårighetsgraden av sjukdomen tros det för närvarande att minskningen i enzymaktivitet kan vara sekundär till erytrocytmembranlipidavvikelser, oberoende av hemolys, andra proteiner av PNH-celler, såsom CD58, CD14, CDw52, acetylkolinesteras, leukocytalkaliskt fosfatas Betydelsen av förlust av urokinasreceptor och folatreceptor är okänd 3. PNH röda blodkroppar är indelade i tre typer beroende på känsligheten hos röda blodkroppar för att komplettera hemolys. PNH röda blodkroppar kan delas in i tre typer:
(1) extremt känsliga röda blodkroppar: dess känslighet för komplementhemolys är 25 till 30 gånger den för normala röda blodkroppar.
(2) Måttligt känsliga röda blodkroppar: det är 3 till 5 gånger mer känsligt för komplement än normala röda blodkroppar.
(3) Normala röda blodkroppar. Kliniskt har cirka 78% av PNK-patienterna både (1) och (3) celler, och cirka 9% av båda cellerna (1) och (2) existerar samtidigt, och de återstående patienterna existerar tillsammans (2) Och (3) två typer av celler, mycket få patienter endast (2) celler, allvarligheten av kliniska manifestationer är relaterad till (1) andelen av cellpopulationen, i allmänhet när (1) celler står för 20% till 50% Hemoglobinuri kan uppstå vid tiden, men (2) andelen celler är hög, de kliniska manifestationerna är mestadels lätt och hemoglobinuri kan inte förekomma. Dessutom kan andelen känsliga röda blodkroppar förändras med sjukdomens utveckling; Efter flera månader eller år minskar andelen känsliga röda blodkroppar och tillståndet minskas eller lindras.
4. Framkallande hemolysfaktorer Sjukdomen förvärras under sömnen Orsaken är okänd Det tros att blodflödet i vävnader och organ kan ökas på grund av långsamt blodflöde under sömnen, vilket får blod att bli surt och orsakar hemolys. Dessutom infektion, särskilt Virala infektioner, läkemedel (såsom aspirin, klorpromazin, ammoniumklorid, furantan, järn, etc.), blodtransfusion, kirurgi, trötthet, trauma etc. kan framkalla hemolys.
Förebyggande
Pediatrisk paroxysmal nattlig hemoglobinuri förebyggande
Den exakta orsaken till förvärvade genetiska mutationer i hematopoietiska stamceller är fortfarande oklar, infektioner, särskilt virusinfektioner, läkemedel (såsom aspirin, klorpromazin, ammoniumklorid, furantan, järn, etc.), blodtransfusion, kirurgi, trötthet , trauma etc. kan inducera hemolys, därför är förebyggande och behandling av ovanstående incitament gynnsamt för att förebygga sjukdomens början.
Komplikation
Pediatriska paroxysmala nattliga hemoglobinuri komplikationer Komplikationer kolelitiasis trombos buksmärta anemi leukemi
På grund av långvarig hemolys kan det orsaka kolelitiasis. Samspelet mellan blodplättmembranet och plasmakomplexet av denna sjukdom är onormalt, vilket resulterar i hyperkoagulerbarhet i blodet och orsakar trombos. Trombos i vener i nedre extremiteten och mesenterisk ven är vanligare, och buksvenemboli uppstår. Akut magsmärta som akut buk, om portalvenosemboli kan orsaka portalhypertoni eller till och med leversvikt, kan långvarig hemoglobinuri orsaka hemosiderin i njuren, vilket kan resultera i hemosiderin, långvarig hemoglobinuri och järninnehållande blod Luteinuri kan orsaka järnförlust i kroppen, vilket kan leda till järnbristanemi, på grund av trombocytopeni och onormal funktion, men det finns en tendens till blödning, på grund av överdriven långsiktig förstörelse av röda blodkroppar eller överdriven blodtransfusion kan orsaka gulsot eller hudpigmentering, lever och mjälte Svullnad, vissa kan ha kliniska manifestationer av aplastisk anemi, och ett litet antal patienter kan omvandlas till akut leukemi eller myelofibros.
Symptom
Pediatrisk paroxysmal nattlig hemoglobinuri symtom vanliga symptom gulsot kall krig hemoglobin urin färg röd sås eller sojasås svart urin
Uppkomsten är långsam, det första symptomet är anemi med olika svårighetsgrad. De flesta patienter har hemoglobinuri. Urinen är sojasås eller brun, men 25% av patienterna har ingen hemoglobinuri under sjukdomsförloppet. Hemoglobinuri uppstår efter nattesömn. När du vaknar är det tyngre, eftermiddagen är lättare och sömn under dagen kan också orsaka kramper. Episoderna åtföljs ofta av frossa, feber, huvudvärk, buksmärta, smärta i ryggen och andra symtom. Hemoglobinuri börjar variera kraftigt, och vissa förekommer ibland, vissa Ofta anfall, ofta åtföljs av gulsot, orsaken till anfall är vanligare med infektioner, läkemedel, transfusionsreaktioner, trötthet och kirurgi kan induceras, mängden hemolys är relaterad till många faktorer:
1. Storleken på onormala kloner Andelen komplementkänsliga röda blodkroppar i blodcirkulationen varierar mycket, från 1% till 90%. Dessa celler riskerar hemolys.
2. Graden av abnormitet hos röda blodkroppar är också mycket olika, vilket är relaterat till skillnaden i innehållet i komplementförsvarsprotein på cellmembranytan.
3. Graden av komplementaktivering, infektion, transfusionsreaktion etc. kan orsaka komplementaktivering Karakteristisk sömnhemolys kan vara relaterad till komplementaktivering orsakad av endotoxinabsorption genom tarmen. Långvarig hemoglobinuri kan orsaka nedsättning av hemosiderin i njurarna. Orsaken till hemosiderin, långvarig hemoglobinuri och hemosiderin kan orsaka järnförlust i kroppen, vilket resulterar i järnbristanemi, vissa patienter har blödningstendens på grund av minskad blodplättar och deras dysfunktion, t.ex. Blödningar, näsblödningar och blödningar i huden, etc., ofta hemoglobinuri, på grund av överdriven långvarig röd blodkroppsförstörelse eller överdriven blodtransfusion kan orsaka mild gulsot eller hudpigmentering, lever och mjälte ofta milt förstorad, vissa patienter kan vara under sjukdomen I de kliniska manifestationerna av aplastisk anemi kan ett litet antal patienter omvandlas till akut leukemi eller myelofibros.
Undersöka
Undersökning av paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos barn
1. Blodbilden är mestadels positiv cellpigmenterad anemi. Om järnbristen kombineras är det en liten cellhypokrom anemi. Retikulocyterna ökar ofta och minskar ibland; antalet vita blodkroppar minskar ofta, infektionen ökar ofta och blodplättarna minskar ofta.
2. Benmärgs- och benmärgskultur Olika patienter eller samma patient kan ha olika benmärgsbilder i olika stadier De flesta patienter har aktivt benmärgshyperplasi, främst unga och mellersta röda blodkroppar och sena röda blodkroppar, som är vanligare i hemoglobinuri. Hos ett litet antal patienter reduceras eller minskas benmärgshyperplasi Det är mer vanligt vid hemoglobinuri. Benmärgsjärnfärgning är ofta negativt. Men efter flera transfusioner eller låg myeloida hyperplasi är benmärgsjärn normalt eller ökat. CFU-E kan ofta hittas i benmärgskultur. Antalet kolonier med CFU-GM och liknande är mindre än normalt.
3. Urinundersökning visade hemoglobinuri, ockult blodtest var positivt och hemosiderin (Rous-test) var positivt.
4. Speciellt hemolystest
(1) Syrahemolystest (skinktest): Principen är: PNH-onormala röda blodkroppar efter surgjord serum (pH 6,2), lätt brast genom komplementaktivering aktiverat komplementattack, detta test har stark specificitet, positiv är En viktig grund för att diagnostisera denna sjukdom beror känsligheten hos testet på koncentrationen av magnesiumjoner i serumet. Om koncentrationen av magnesiumjoner i serumet höjs till 5 mmol / L kan experimentets känslighet förbättras, men testet är svårt att upptäcka. Små onormala cellpopulationer och röda blodkroppar som är måttligt känsliga för komplement.
(2) Sukroshemolystest: Detta är ett enkelt screeningtest. Principen är att i sackaroslösningen med låg jonkoncentration förstärks bindning av komplementserum till erytrocytmembranet, vilket orsakar defekten i erytrocytmembranet och får hemoglobinet i de röda blodkropparna att flyta över. Hemolys, detta test är mer känsligt än surt hemolystest, men specificiteten är dålig, såsom megaloblastisk anemi, immunhemolytisk anemi och granulocyt leukemi kan vara positiv.
(3) giftfaktorhemolystest: Detta experiment har också stark specificitet, känsligheten är starkare än skinka, något sämre än hemolysexperiment med svavelvatten, principen är en giftfaktor extraherad från kobra (ingen hemolys i sig) i serum Synergistiskt bryts PNH-abnorma röda blodkroppar och aktiveras genom aktivering av komplementomgång, och normala röda blodkroppar är det inte.
(4) Komplement hemolyskänslighetstest: Genom att observera mängden komplement som krävs för hemolys av antikroppssensibiliserade röda blodkroppar, kan andelen onormala röda blodkroppar och deras känslighet för komplementhemolys bestämmas.
5. GPI-connexin-detektion Generellt sett kan uttrycket av CD55 och CD59 i blodceller detekteras genom flödescytometri-analys med användning av motsvarande monoklonala antikroppar, som har fördelen med enkel drift i granulocyter och blodplättar, och i dessa två cellpopulationer Andelen onormala celler är större än andelen onormala celler i röda blodkroppar, vilket är relaterat till den normala livslängden för onormala granulocyter och blodplättar i blodcirkulationen. Generellt är CD59-brist den vanligaste och CD16a-brist är det minst vanliga. Det är för närvarande trott att detektering av granulocyter Eller GPI-kopplat protein på erytrocyter är mycket känsligt, specifikt och tillförlitligt. Rutinbildningsstudier, såsom röntgen från bröstet, B-ultraljud, uppmärksamhet på lunginfektion, gallsten och lever, splenomegali, etc., angiografi kan hittas Venös trombos, hjärnans CT-undersökning kan hitta cerebral trombos.
Diagnos
Diagnos och diagnos av paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos barn
diagnos
Enligt de kliniska manifestationerna av hemolytisk anemi, hemoglobinuri och syrahemolystest är positiva, kan diagnostiseras, för manifestationen av hyperplastisk anemi och bevisen på hemolys är inte uppenbart, behov av uppföljning för att bekräfta diagnosen, Kinas nuvarande PNH-diagnostiska kriterier och De diagnostiska kriterierna för aplastisk anemi-PNH-syndrom är följande.
1.PNH diagnostiska kriterier
(1) Kliniska manifestationer: i linje med PNH.
(2) Laboratorietester: Skinktest, sirapstest, giftfaktorhemolystest, ockult blod (eller hemosiderin i urin) och andra experiment kan diagnostiseras om något av följande villkor är uppfyllda:
1 eller mer positiv.
2 är en positiv, men måste ha följande villkor: mer än två positiva, eller en positiv, men operationen är normal med en negativ kontroll, resultaten är tillförlitliga, omedelbar upprepning är fortfarande positiv; det finns andra direkta eller indirekta bevis på hemolys, det finns en positiv hemoglobin Urinär utseende; kan utesluta annan hemolys, särskilt ärftlig sfärocytos, autoimmun hemolytisk anemi, glukos-6-fosfatdehydrogenas (G-6-PD) -brist och paroxysmal kall hemoglobinuri .
2. Diagnostiska kriterier för aplastisk anemi-PNH-syndrom för omvandling av aplastisk anemi till PNH eller omvandling av PNH till aplastisk anemi, eller båda egenskaperna hos sjukdomen, är aplastisk anemi-PNH-syndrom, vilket indikerar att de två sjukdomarna uppstår i följd, eller När det finns två egenskaper hos sjukdomen, som är de viktigaste kliniska manifestationerna, kan syndromet delas upp i fyra fall, och de som kan särskiljas bör markeras:
(1) Aplastisk anemi-PNH: Avser den ursprungliga bekräftelsen av aplastisk anemi (snarare än den tidiga diagnosen PNH), som omvandlas till en bestämbar PNH. Prestationen för aplastisk anemi är inte uppenbar.
(2) PNH-Aplastic Barrier: Avser den ursprungliga positiva PNH (istället för den fjärde kategorin nedan), som omvandlas till en klar aplastisk anemi, och prestandan för PNH är inte uppenbar.
(3) PNH med aplastisk anemiegenskaper: Det betyder att de kliniska undersökningarna och laboratorieundersökningarna indikerar att tillståndet fortfarande är PNH-baserat men åtföljs av en eller flera platser med låg benmärgshyperplasi, megakaryocyter, retikulocyter inte ökas, etc. Hinderaktör.
(4) Aplastisk anemi med PNH-egenskaper: Endast kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar visade att den sjuka personen huvudsakligen var aplastisk anemi, men testresultaten med PNH var positiva.
Differensdiagnos
Sjukdomen bör differentieras från aplastisk anemi, autoimmun anemi, myelodysplastiskt syndrom (MDS), näringsmässig megaloblastisk anemi och andra orsaker till hemoglobinuri, i allmänhet baserat på det kliniska och laboratoriet för var och en av ovanstående sjukdomar. Det är inte svårt att identifiera egenskaperna hos undersökningen: Om benmärgshyperplasi hos aplastisk anemi är låg, och de onormala röda blodkropparna som PNH kan upptäckas, eller de kliniska manifestationerna av PNH och laboratorieundersökningar är låga, är benmärgshyperplasi låg och den aplastiska anemi-PNH-syntesen bör misstänkas. Vissa patienter med MDS kan också ha onormala blodceller som liknar PNH, men deras grundläggande egenskaper och utvecklingen av sjukdomen domineras fortfarande av MDS, och typisk hemoglobinuri eller PNH förekommer sällan.
