kronisk njursvikt

• Introduktion
• patogen
• Förebyggande
• Komplikation
• Symptom
• Undersöka
• Diagnos

Introduktion

Introduktion till kroniskt njursvikt Kronisk njursvikt (CRF) hänvisar till den långsamma progressiva njursvikt som orsakas av olika njursjukdomar och leder slutligen till fullständig förlust av uremi och njurfunktion, vilket resulterar i en serie kliniska symtom och klinisk syntes av biokemiska, endokrina och andra metaboliska störningar. underteckna. Från början av den primära sjukdomen till början av njurinsufficiens kan intervallet sträcka sig från flera år till mer än tio år. Kronisk njursvikt är ett allvarligt stadium av njurinsufficiens. Etiologin för kronisk njursvikt tar första platsen i olika primära och sekundära glomerulonefrit, följt av systemiska medfödda missbildningar (såsom njurdysplasi, medfödd polycystisk njursjukdom, vesicoureteral reflux, etc.), ärftliga sjukdomar (såsom ärftlig nefrit, njurmedullär cystisk sjukdom, Fanconi syndrom, etc.). Behandlingar för kronisk njursvikt, inklusive medicinsk terapi, dialysterapi och njurtransplantation, dialysterapi och njurtransplantation är utan tvekan de bästa behandlingsalternativen för patienter med njurfel i slutstadiet. Uppmärksamhet bör ägnas åt den konservativa behandlingen av kroniskt njursvikt. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: hypertoni, anemi, hjärtsvikt, perikardit, kardiomyopati, renal osteodystrofi, fraktur, demens

patogen

Orsaker till kroniskt njursvikt

Glomerulonephritis (30%):

Etiologin för kronisk njursvikt tar första platsen i olika primära och sekundära glomerulonefrit, följt av systemiska medfödda missbildningar (såsom njurdysplasi, medfödd polycystisk njursjukdom, vesicoureteral reflux, etc.), ärftliga sjukdomar (såsom ärftlig nefrit, njurmedullär cystisk sjukdom, Fanconi syndrom, etc.).

Systemisk systemisk sjukdom (30%):

Njurär åderförkalkning, hypertoni, bindvävssjukdom, etc., under de senaste åren har den primära sjukdomen i CRF förändrats, CRF orsakad av njurens interstitiella tubuluskada har gradvis fått uppmärksamhet, diabetisk nefropati, autoimmun och Bindvävnadssjukdom njursskada, orsakad av CRF har också en uppåtgående trend, sekundära faktorer har varit den främsta orsaken i västländerna.

Diabetes (20%):

Enligt USA: s statistik under de senaste åren är de ledande sjukdomarna som orsakar kroniskt njursvikt diabetes, hypertoni och glomerulära sjukdomar, som är den tredje. Men Kina använder fortfarande kronisk glomerulonefrit, och CRF orsakat av sekundära faktorer är Hypertoni, diabetes och lupusnefrit, dessutom är CRF orsakat av hepatit B-associerad nefritis också oroande för inhemska och utländska forskare.

patogenes

När det gäller utvecklingen av kronisk njursjukdom, patogenesen av CRF, har under åren föreslagits "uremisk toxinteori", "fullständig nefronteori", "korrektionsteori", "glomerulär högfiltrationsteori", "lipidmetabolism Teorin om störning, "teorin om njurens tubuli med hög metabolism", etc., men ingen av doktrinerna kan helt förklara dess patogenes. Under nästan ett decennium med den snabba utvecklingen av molekylärbiologi och dess fält av njursjukdom Applikationen har fördjupat människors förståelse av mekanismen för CRF, de befintliga teorierna har kompletterats och korrigerats och nya teorier har framkommit. I synnerhet har rollen för olika tillväxtfaktorer och vasoaktiva ämnen i utvecklingen av CRF gradvis erkänts. Vissa forskare har också föreslagit "urinproteinteori", "kronisk acidosteori" och diet med högt protein, effekten av intrarenal hypoxi på njurfunktionen, för att förstå hur glomerulär sjukdom orsakar njurrör, interstitiell skada, njurrör, Förståelsen för hur interstitiell skada förvärrar glomerulär sjukdom är av stor betydelse.

1, glomerulär högfiltrationsteori: I början av 1980-talet, Brenner et al., I 5/6 nefrotomiserade råttor, med hjälp av mikropunktionsstudier för att bekräfta den återstående renala enda renala enhetens glomerulära filtreringshastighet (enkel nefron GFR, SNGFR Ökad (hög filtrering), ökat plasmaflöde (hög perfusion) och ökat kapillärtransembrantryck (högt tryck) känd som "tre hög teori" eller "glomerulär hög filtrering teori."

Mekanismen orsakas huvudsakligen av kvarvarande nefron i de små artärerna i de små artärerna, vilket är mer uppenbart än expansionen av de små arteriolerna. Man tror allmänt att expansionen av de små artärerna och utsöndringen av prostaglandiner av vasodilatorerna är överdriven, liksom angiotensin II ( AngII) är inte känslig, och den relativt lilla utsträckningen av de små artärerna är relaterad till artärens ökade känslighet för AngII; dessutom har de små artärerna i de små artärerna låg känslighet för AngII och lokala endotelcell-härledda vasodilatorer (EDRF, Det tros vara främst relaterat till ökningen av NO-sekretion.

När man under högt tryck, hög perfusion och hemodynamik med hög filtrering kan glomerulus utvidgas avsevärt, och sedan dras mesangialcellerna, och mesangialcellerna dras mekaniskt periodiskt för att göra kollagen IV, V, I, II, fibronektin (FN) och laminin ökade syntesen, extracellulär matris (ECM) ökade, glomerulär hypertrofi buffrades i viss utsträckning och glomerulärt tryck minskades, Ökad glomerulär överensstämmelse emellertid, en stor mängd ECM-ackumulering, hög hemodynamik orsakade abnormiteter i glomerulär cellmorfologi och funktion, och kommer att orsaka progressiv skada på glomerulus, och så småningom utveckla en irreversibel patologisk förändring, dvs. Bollen hårdnar.

2. Teorin om obalanserad obalans: I slutet av 1960-talet och början av 1970-talet föreslog Bricker et al. En avvägningshypotes baserad på en serie kliniska och experimentella studier om CRF. Uppsamlingen av vissa ämnen i kroppen beror inte allt på minskad renal clearance, utan en balanserad anpassning av kroppen för att korrigera de metaboliska störningarna Resultatet är en ny obalans som leder till progressiv skada och blir en CRF-patient. Ett av de viktiga orsakerna till sjukdomens framsteg.

Vid CRF är den skada som orsakas av förhöjd parathyreoideahormon (PTH) den bästa indikationen. När CRF minskar minskar utsöndringen av urinfosfor, vilket orsakar hyperfosfatemi på grund av en ökning av kalcium- och fosforprodukter i serum. Å ena sidan deponeras oorganiska salter i olika organ (inklusive njurarna) och förkalkning av mjukvävnad sker, å andra sidan stimulerar hypokalcemi syntesen och utsöndringen av PTH för att främja urinfosforutsöndring och öka kalcium i blodet, men Ständig stimulering av paratyreoidkörtlarna kan leda till hyperplasi av paratyreoidkörtlarna och sekundär hyperparatyreoidism (SHP), vilket påverkar ben, hjärt- och hematopoietiska system.

Teorin om obalanserad obalans är av stor betydelse för att ytterligare förklara orsakerna till olika kroniska njursjukdomar och fördjupa människors förståelse av störningen av kalcium- och fosformetabolism och patogenesen för SHP i CRF. Det har varit mycket berömt av forskare över hela världen. Betydande framsteg har gjorts i studien, och en ny förståelse av denna doktrin föreslagen av Bricker et al.

För det första är retentionen av fosfor inte den initierande faktorn för SHP.Ett stort antal studier har visat att före höjningen av serum PTH hos patienter med tidigt njursvikt, det inte finns någon hyperfosfatemi, och blodfosfornivåerna minskas, endast när njursvikt framskrider ( När GFR <20 ml / min har patienten fosforretention och hyperfosfatemi inte bara passerar hypokalcemi, utan kan också främja utsöndring av PTH genom andra vägar eller direkt. På senare år har det visat sig att njurfosforbelastningen i renal tubuli stiger. Hög, hämmar aktiviteten hos 1a-hydroxylas, omvandlar 25- (OH) 2D3 till 1,25- (OH) 2D3, försämrar hämningen av PTH-sekretion och fosfor kan ha en direkt effekt på paratyreoidkörteln. Eftersom lågfosfordiet kan minska nivåerna av PTH och dess föregångare PTH-mRNA i frånvaro av förändringar i serumkalcium och 1,25- (OH) 2D3-koncentrationer.

För det andra är hypokalcemi inte den enda direkta orsaken till SHP, i själva verket har serum PTH ökat hos patienter med tidigt nedsatt njurfel före hypokalcemi. Komplettering av kalcium i blodet till normala nivåer förhindrar inte utveckling och utveckling av SHP. Förutom hypokalcemi finns det andra viktiga faktorer involverade i bildandet av SHP.

3, renal tubular high metabolism theory : studien anser att i utvecklingen av kronisk njursvikt är njurens tubuli inte i en passiv kompensatorisk anpassning eller helt enkelt skadat tillstånd, men direkt involverat i utvecklingen av kontinuerlig minskning av njurfunktionen, varav njure Den höga ämnesomsättningen av tubuli har bekräftats genom djurförsök.Nå råttorna skärs ut 5/6 njurar är den återstående syreförbrukningen av nefron 3 gånger den för normala råttor. Mekanismen kan vara mångfacetterad, såsom möjligt med återstående nefron. Tillväxtfaktorerna ökade, filtreringsöverbelastningen ökade, lipidperoxidationen ökade, multipla enzymaktiviteter ökade och Na-H omvänd hypertyreoidism var associerat med ökat intracellulärt Na-flöde.

Hög metabolism av renal tubuli kan orsaka en ökning av produktionen av syrefria radikaler i återstående nefron, och produktionen av fria radikaler (såsom glutation) reduceras, vilket ytterligare orsakar en ökning av lipidperoxidation, vilket i sin tur leder till skador på celler och vävnader och orsakar njurar. Enheten förlorades ytterligare.

Dessutom kan infiltration av interstitiell lymfoida monocyter och frisättning av vissa cytokiner och tillväxtfaktorer också orsaka tubulo-interstitiell skada, stimulera interstitiella fibroblaster och påskynda processen för interstitiell fibros.

4. Proteinuria : Under de senaste åren har urinprotein gradvis väckt människors uppmärksamhet vid renal tubulär interstitiell skada. Kliniska och experimentella studier har bekräftat att urinprotein som en oberoende faktor är direkt relaterad till graden av nedsatt njurfunktion.

Kliniskt kan ACEI inte bara kontrollera hypertoni hos patienter med njursjukdom, utan också minska proteinuri, även hos patienter med normalt blodtryck, och försena minskningen av njurfunktionen, ytterligare stödja ovanstående slutsatser, men hur urinprotein förvärrar skador på njurfunktionen Mekanismen har ännu inte riktigt klargjorts och kan sammanfattas enligt följande:

(1) Toxiska effekter av urinprotein på mesangialceller: De flesta djurmodeller av progressiv njurfel kan observera ackumulering av ett stort antal proteiner i mesangialområdet, vilket kan främja spridningen av mesangialceller och öka produktionen av ECM-protein och därmed förvärra Glomerulär skleros, det är särskilt anmärkningsvärt att lipoprotein spelar en viktig roll i denna process.Djurförsök har visat att i proteinuria-tillståndet finns ett stort antal lipoproteiner såsom Apo B, LDL, VLDL och Apo i glomerulus. En ansamling, lipoprotein kan orsaka följande serie förändringar:

1LDL binder till receptorer på dess mesangialceller, stimulerar uttrycket av proto-onkogener såsom c-fos och c-jun, vilket leder till spridning av mesangialceller.

2LDL kan öka produktionen av glykoproteiner såsom FN i ECM-proteiner och inducera en ökning av uttrycket av MCP-1 och PDGF-gener.

3LDL kan bilda oxiderad LDL i makrofager och mesangialceller. Man tror nu att oxiderad LDL är mer giftig än LDL och kan stimulera makrofager att producera olika tillväxtfaktorer, cytokiner och deras förmåga att stimulera kollagensyntes och mesangialceller. Det spridande mediet främjar vidare glomerulär skleros, och administrering av antioxidanter såsom E-vitamin och C-vitamin kan avsevärt minska de toxiska effekterna av oxiderad LDL.

(2) Den direkta toxiska effekten av urinprotein på proximala tubulära celler: under normala omständigheter kan glomerulärt filtrerat protein uppträda i renal tubule fluid och reabsorberas sedan i blodet genom den invaderande funktionen i den proximala tubuli, men En stor mängd protein överstiger den renala tubulära reabsorptionskapaciteten, vilket kan orsaka skador på njurrören. Överdriven urinprotein kan öka belastningen av lysosomer, orsaka lysosomsvullnad och brott och en stor mängd lysosomproteas frigörs i blodet och orsakar proximalt slut. Rörskada på njurarna.

(3) Urinprotein kan förändra den biologiska aktiviteten hos renala tubulära celler: från den embryonala källan härrör de proximala tubulerna från mesenkymala celler, som ligger nära cellerna i fibroblaster och immunsystemet. Nya studier har visat att urinprotein kan reglera renal tubuli. Cellfunktion, förändring av deras tillväxtegenskaper och fenotyp av cytokiner och matrisproteiner.

Cellkulturstudier har bekräftat att när humana kortikala epitelceller exponeras för den renala tubulära vätskemiljön kan MCP-1 mRNA och proteinuttryck ökas. MCP-1 produceras huvudsakligen av monocyter och kan också produceras av renala tubulära epitelceller. Oberoende av tyrosinkinas- eller proteinkinasvägen har den sin egen unika signaltransduktionsväg, dvs. med transkriptionsfaktorn kärnfaktor kapa B (NFKB), vanligtvis existerar NFKB i en inaktiv form. I cytoplasma kan den aktiveras av dess inhiberande underenhet IKB-proteinnedbrytningsprodukter. Som ett resultat omlokaliseras NFKB-dimerer till kärnan och fungerar som transkriptionsfaktorer för att stimulera transkription av interferoner, cellförmedlare och celladhesionsfaktorer, inklusive MCP-1.

Proteinuri-medierad renal tubulär skada är också förknippad med integrinuttryck, ett heterodimeriskt glykoprotein som medierar cellcell, vidhäftning mellan celler till ECM och spelar en viktig roll i ECM-proteinsyntes, nedbrytning och omfördelning. Rollen av a3p1 uttrycks normalt i humana odlade renala tubulära celler och lokaliseras till αvP5. Nyligen genomförda studier har visat att när albumin sätts till odlade renala tubulära celler kan ett dosberoende αvP5-uttryck orsakas, Detta albumin måste bära en lipidmolekyl för att få denna effekt.

(4) Njurskador orsakade av vissa speciella proteiner: Albumin kan orsaka skador i renal tubule vätska, vilket främst orsakas av fettsyror som finns i det.

När glomerulär filtreringsvätsketransferrin flödar genom njurrören kan dess sura miljö orsaka transferrin att frisätta Fe2-joner, vilket kan orsaka frisättning av laktatdehydrogenas (LDH) och lipidperoxider från renala tubulära celler. Dialdehyd, som skadar njurrören av syrefria radikaler, har också bekräftats att transferrin kan uppreglera MCP-1 mRNA-uttryck i proximala tubulära celler och förvärra glomerulär skada.

Komplement filtreras ut i njurrören och innehåller ett stort antal membranattackkomplex C5b-9, som spelar en roll i progressiv glomerulär skada. Vid glomerulonefrit är nivån av ammoniak urin positivt korrelerad med urinproteinnivåer. En stor mängd reabsorption av urinprotein inträffar, ammoniakproduktionen ökar, ammoniak kan aktivera komplement genom den alternativa vägen, producera C5a och C5b-9. C5b-9 kan främja produktionen av cellförmedlare i glomerulära epitelceller, stimulera kollagensyntes och orsaka glomeruli. Progressiv härdning.

(5) Effekter av urinprotein på glomerulär metabolism: Sammanfattningsvis kan mekanismen för urinprotein i progressiv njurskada sammanfattas.

5, teori för lipidmetabolismstörning: progressiv nedsatt dysfunktion manifesterar ofta lipidmetabolismstörningar, såsom plasmatriacylglycerol, mycket låg densitet lipoprotein (VLDL), lågdensitet lipoprotein (LDL), ökade mättade fettsyror, särskilt Apolipoprotein (ApoB) -rika lipoproteiner ökar medan lipoproteiner med hög täthet och omättade fettsyror reduceras. Förutom att orsakar arterioskleros och påskynda nedsatt njurfunktion kan lipidmetabolismstörningar också främja glomerulär skleros på många olika sätt. Vidare leder till en gradvis minskning av njurfunktionen.

6, acidos, obalans, teori : njuren är ett av de viktigaste organen i kroppen för att reglera syra-bas balans, kronisk njursjukdom på grund av en mängd olika banvägar, njurarna har minskat förmågan att reglera syra belastning, men för hela njuren, en del av hälsan Det lagrade nefronet kommer oundvikligen att påskynda produktionen av sura ämnen genom olika mekanismer. Under en viss tid kommer den att upprätthålla en relativt normal syrabasbalans, men detta kommer att betala ett visst pris och till och med främja utvecklingen av njursjukdom. Liksom obalanssteorin, hänvisar vissa forskare också till njurskador orsakade av acidoskompensation som avvägningshypotesen vid acidos. Överdriven produktion av ammoniak och acidos kan främja njursjukdom genom olika mekanismer. framsteg.

(1) Den tillväxtfrämjande effekten av ammoniak: Å ena sidan kan ammoniak öka effekten av AngII på bildningen av diacylglycerol (DAG), och ammoniak kan synergisera med olika tillväxtfaktorer för att stimulera inositoltrifosfatvägen, öka aktiviteten för PKC och främja proteinsyntes. Å andra sidan kan ammoniak hämma proteinnedbrytning.

(2) Komplementeringsmekanism: Ammoniak kan orsaka tubulär interstitiell skada genom att aktivera den alternativa komplementvägen, till exempel kan svavelbindningen i C3-molekylen i den direkta klyvningsvägen för ammoniak bildas amiderad C3, som i sin tur passerar C3 / C5-konverteras. Och sedan klyvt C3, aktiverat C3 kan direkt reagera med aminogruppen på mesangiumens yta för att orsaka skador; kan också producera C5a och C5b-9, C5a som en kemokin för att locka olika inflammatoriska celler i tubuli-interstitiell ackumulering, C5b-9 Cellmembranet lyseras sedan direkt som ett membranattackkomplex.

(3) Ökad kalciumutsöndring av urin: tre COOH i tanninsyramolekylen kan metaboliseras till HCO3- för att kompensera en del av syrabelastningen, men acidos minskar urinsyranivåerna, medan normal garvsyra kan vara i urinen. Det kombineras med kalcium för att bilda en löslig form, vilket oundvikligen kommer att främja utvecklingen av njursten och nefrolithiasis och förvärra nedsatt njurfunktion.

(4) främja bildningen av njurcyster: acidos kan orsaka låg kalium i cellerna, de senare främjar bildningen av njurcyster.

7, proteindiet och utvecklingen av njurfunktionen: diet med hög protein orsakade eller förvärrade utvecklingen av njurfunktionen främst i följande aspekter:

(1) Hemodynamisk mekanism: Tidigare trodde man att ökningen av trans-glomerulärt kapillärtryck orsakat av högproteindiet främst orsakades av onormal prostaglandinmetabolism och ökade vasodilatorprostaglandiner som PGE2 och PGI2. Nu är människor i experimentet. Det har visat sig att njurskador orsakade av hemodynamisk störning orsakad av diet med högt protein, såsom njurvävnadshypertrofi, är ojämnt fördelat, huvudsakligen koncentrerat i det urinkoncentrerade området såsom det yttre medulla av det inre skiktet (IS) och den proximala medullära nefronen, vidare Studier har bekräftat att plasmavasopressinnivåer (ADH) ökar ungefär 2 gånger 2 till 3 timmar efter en hög proteindiet, och urinets osmotiska tryck ökar också signifikant. Långvarig diet med högt protein ökar plasma-ADH-nivåerna med cirka 2 eller 6 gånger, så nu Det antas att den hemodynamiska skada orsakad av högproteindiet liknar urinkoncentrationen. Å ena sidan orsakar ökningen av plasma ADH ökningen av NaCl-reabsorption i det tjocka segmentet av medullär säkerhet (TAL), vilket leder till hypertrofi av TAL- och IS-segmenten och ökar märgen. Den interstitiella lutningsgradienten ökar koncentrationen av urin och det fria vattenutrymmet. Å andra sidan ökar TAL-segmentet av NaCl-reabsorption, flödet av täta plack minskar och det lokala RAS-systemet hämmas. Inhibering pipe - bollen återkoppling (TGF), glomerulära afferenta artärer, ökat GFR, kan glomerulär filtration orsaka långvariga renal hypertrofi.

(2) Icke-hemodynamisk mekanism: Den högproteindiet kan också öka proximala tubuli: Na / H-antiporteraktivitet och ammoniakproduktion och ytterligare främja renal hypertrofi.

(3) Högproteindiet och RAS: Högproteindiet kan inte bara aktivera det systemiska RAS-systemet utan också aktivera det lokala RAS-systemet. Många kliniska och experimentella studier har bekräftat plasma reninaktivitet, AngII-koncentration i plasma och renal renin efter en högproteindiet. mRNA-uttryck ökade signifikant njurbarken och renal tubulär borstgräns ACE-aktivitet ökade signifikant.AngII anses nu inte bara vara en vasoaktiv substans, utan främjar också glomerulär hyperfiltrering och är en tillväxtfrämjande faktor. Sätt att främja utvecklingen av njursjukdom.

(4) Tryptofanmetaboliternas roll: tryptofanmetabolitindoxylsulfat kan också orsaka eller förvärra glomerulär skleros, under normala förhållanden tryptofan i tarmsystemet under inverkan av Escherichia coli Metabolism är sputum, absorberas i blodet i tjocktarmen, omvandlas till sulfat i levern, utsöndras av njurarna, och när njurinsufficiens uppstår ackumuleras svavelsyrafenol i kroppen, inte bara som ett uremiskt toxin som orsakar en serie uremi Förutom symtomatiska symtom, stimulerar det också njurvävnad att producera kollagen av typen TGFp, TIMP och la (IV), vilket främjar njurfibros.

(5) Arginins och dess metaboliter: L-arginin kan producera dilaterade blodkärl under inverkan av endotel NO-syntas (Enos), som har en viss njurskyddande effekt, men den producerade mängden är relativt liten, L - INGEN producerat av arginin under verkan av vävnadsinducerande NO-syntas (Inos) har uppenbara skador i vissa njursjukdomar, såsom membranformigt proliferativ glomerulonefrit. Nyligen har vissa forskare inducerat ATS-inducerad nefrit. I modellen visade man sig att membrancytolysen hämmades med mer än 90% med NO-syntetasinhibitorn L-NMMA, och den interstitiella mononukleära makrofaginfiltrationen minskades också signifikant, men i andra njursjukdomar såsom diabetisk nefropati var NO Betydande skydd.

8, intrarenal hypoxi och progression av kronisk njursjukdom: orsaken till hypoxi i njuren orsakad av glomerulär skada är främst sekundär till glomerulär skada orsakad av intrarenal hemodynamisk störning, å ena sidan, den återstående Glomerulus är ofta i ett hyperfiltreringstillstånd, och de små artärerna och de små artärerna i glomeruli kompenseras ofta för expansion. Utöver den ursprungliga systemiska hypertoni är det glomerulära kapillärnätverket under tryck för tubulointerstitiella kapillärer. Sexuell överföring, som orsakar skada på kapillärendotelcellerna efter bollen, å andra sidan för proliferativ glomerulär sjukdom kan det orsaka ocklusion av glomerulärt kapillärnätverk och indirekt påverka det tubulointerstitiella kapillärnätverket.

På grund av proteinuria som är sekundära till glomerulär skada, absorberar renala tubulära celler urinprotein, vilket kommer att öka renal interstitiell syreförbrukning och därmed förvärra intrarenal hypoxemi.

Hypoxia kan inducera olika skademedlar, vaskulär endotelväxtfaktor (VEGF), PDGF, placental tillväxtfaktor (PGF), TGF-p1, interleukin-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) och liknande.

9, uremisk toxinteori : Så tidigt som mer än 100 år sedan har människor insett att uremissymtom kan vara relaterade till produktionen av "uremiska toxiner" i kroppen, och senare bildade den så kallade "uremiska toxinteorin", när CRF gradvis blev värre, Koncentrationen av cirka 200 ämnen i kroppsvätskor är högre än normalt. På grund av de komplexa symtomen på uremi, som involverar olika aspekter av kroppen, har det inte varit möjligt att ackumulera en eller en grupp "giftiga" ämnen i kroppen för att förklara alla symtom på uremi. De uremiska toxinerna är fortfarande indelade i följande tre kategorier:

(1) Små molekylämnen:

Urea är en proteinmetabolit med en molekylvikt på 0,06 kD. Urotoxiciteten hos urea är relaterad till cyanats metabolism, som kan binda till aminosyrans N-ände, förändra cell- eller enzymstrukturen och förstöra dess aktivitet, såsom cyanid. Syrasaltet kan orsaka karbacylering av det neuronala proteinet och därmed påverka integrationsfunktionen hos det avancerade nervcentret.

Kreatinin syntetiseras i kroppen, och det kvarhålls i kroppen under uremi. I allmänhet är toxiciteten för låg koncentration inte stor, men när den når en viss koncentration kan kreatinin orsaka förkortning av cellliv, och sedan hemolys, kan kreatinin också orsaka sömnighet, trötthet och andra neuromuskulära system. Onormal funktion.

Urinsyra är en metabolism av vismut. Det är en vattenlöslig förening. Urinsyra orsakar huvudsakligen gikt. Nyligen kan urinsyra störa produktionen och metabolismen av 1,25- (OH) 2D3. Hos patienter med CRF kan allopurinol inte bara sänka urinsyrahalten i blodet. Dessutom kan den öka nivån på 1,25- (OH) 2D3, och urinsyra har ett visst samband med 1,25- (OH) 2D3-resistens hos patienter med CRF.

Terpenoider ger endast toxiska effekter när de når en viss koncentration. Kliniskt ökas koncentrationen av olika terpenoider hos uremiska patienter. Bland dem är metylguanidin positivt laddad och binder lätt till fosfolipider i cellmembransystemet. Därför, när metylhydrazin ackumuleras i vävnader, kan det orsaka skador på olika organsystem. Det rapporteras att metylhydrazin kan orsaka anorexi, illamående, kräkningar, diarré, magsår och blödning, kliande hud, anemi, kramper och störande medvetande och socker. Onormal tolerans kan också orsaka lungödem, lungstockning, alveolär blödning och hjärt-degeneration, ventrikulär block och hjärtsvikt.

Guanidinosuccinsyra har en lägre toxisk effekt än metylhydrazin, men den kan hämma aktiviteten hos trombocytfaktor III och främja hemolys, vilket kan vara relaterat till blödning och anemi vid uremi.

Fenolerna inkluderar kresol, 4-hydroxibensoesyra, 4-karboxibensoesyra, dikarboxylsyra-bensoesyra och fenolsyra, varvid fenolsyran är en aminosyra (fenylamin, tyrosin) som är deaminerad och dekarboxylerad. Och oxidativ produktion är en pseudo-neurotransmitter, vilket främst orsakar hämning av det centrala nervsystemet. Dessutom kan höga koncentrationer av fenoler också orsaka enzymer som Na-K-ATPas, Mg2-ATPase och Ca2-ATPase in vivo. suppression.

Aminer inkluderar alifatiska aminer, aromatiska aminer och polyaminer, alifatiska aminer härstammar från kreatinin- och gallsyrametaboliter, vilket kan orsaka myoklonus, flappande tremor och hemolys och hämma aktiviteten hos vissa enzymer.

Den aromatiska aminen är en metabolit av fenylalanin och tyrosin, vilket främst orsakar hämning av hjärnvävnad.

Polyaminer härrör från ornitin- och lysinmetaboliter Höga koncentrationer av polyaminer kan orsaka anorexi, illamående, kräkningar, proteinuria och erytropoietin, Na-K-ATPas, Mg2-ATPas. Det har en hämmande effekt. Det rapporteras att polyaminsubstanser också kan öka permeabiliteten för mikrosirkulation.Därför kan det vara relaterat till uremi lungödem, ascites och bildning av hjärnödem.

Dessutom kan vissa enzymer i tarmsystemet också orsaka en ökning av steroider, vilket kan orsaka vissa toxiska effekter på urem.

(2) Molekylära substanser: molekylvikt 0, 5 ~ 5 kD, Bergström och andra moderna biokemiska tekniker som används för att mäta närvaron av en grupp ämnen med molekylvikt mellan små molekyler och makromolekyler hos uremiska patienter, och vissa symtom på uremi På liknande sätt finns dessa substanser huvudsakligen i vissa peptider, främst orsakar perifer neuropati, uremi-encefalopati, onormal glukostolerans och har också uppenbara hämmande effekter på cellbildning, leukocyt-fagocytos, lymfocyt och fibroblastproliferation, men under de senaste åren, Det är mer debatt.

Den kinesiska molekylteorin hjälper kliniker att rationellt välja blodreningsprogram. Eftersom mänskliga peritoneala membran har god permeabilitet för medelstora molekylära substanser, kan peritonealdialys väljas för personer med hög molekylvikt.

(3) Makromolekylära substanser: molekylvikt> 5 kD, dessa ämnen är huvudsakligen endokrina hormoner såsom tillväxthormon (GH), paratyreoidhormon (PTH), adrenokortikotropiskt hormon (ACTH), glukagon, pepsin och Insulin, etc., där PTH och insulin verkar mer framträdande.

Överdriven PTH kan orsaka renal osteodystrofi, aseptisk osteonecrosis, metastaserad förkalkning, kliande hud, dialysdementi, perifer neuropati, tubulär skada och hämning av erytropoietinproduktion och minska dess aktivitet. Det finns ett visst samband mellan anemi och anemi. Dessutom kan PTH hämma leverlipasaktivitet, nedreglera dess mRNA-uttryck och hämma lipoproteinlipasaktivitet, vilket därmed förvärrar avvikelser i uremets lipidmetabolism.

Hyperinsulinemi kan orsaka erytrocytmembran Na-K-ATPas, minskning av Mg2-ATPas-aktivitet, hämma renal tubulärt Na-H-utbyte, Na-K-utbyte och har ett visst samband med uremi och natriumretention, och kan också orsaka fett och Signalväg för hepatocytinsulinreceptor är onormal och förvärrar uremi glukosmetabolism.

Dessutom finns det flera proteiner med låg molekylvikt, såsom ribonukleas, ß2-mikroglobulin, lysozym, ß2-glykoprotein, etc., när dessa ämnen är förhöjda in vivo kan de ha toxiska effekter, av vilka p2-mikroglobulin orsakar Systemisk amyloidos är välkänd.

CGF har en markant ökning av cirkulerande glykosyleringsprodukter (AGE) i cirkulationen och vävnaderna och är involverade i många uremiska komplikationer och anses därför vara ett nyupptäckt "uremiskt toxin". AGE är en Maillard-reaktion. Den slutliga produkten, AGE-retention, orsakar huvudsakligen långvariga komplikationer av CRF, till exempel kan AGE öka kollagen i kärlsväggen hos CRF-patienter och orsaka härdning av artärerna. AGE kan också modifiera LDL och försämra LDL-receptormedierad clearance-mekanism och delta i CRF-lipider. Vid förekomst av metaboliska störningar kan AGE modifiera β2-MG (β2-MG-AGE), som är nära besläktat med CRF-amyloidos. Nya studier har också bekräftat att AGE-modifierad β2-MG kan främja utvecklingen av uremisk bensjukdom, β2-MG -AGE kan öka monocytkemotaxis, stimulera mononukleära makrofager för att utsöndra IL-1β, TNFa och IL-6 och andra cytokiner som främjar benresorption, stimulerar synoviala led i celler för att utsöndra kollagenas och öka nedbrytningen av bindväv. Det kan främja benresorption av osteoklaster och hämma syntesen av fibroblastkollagen.

10, en mängd cellförmedlare, tillväxtfaktorer och progression av njursjukdomar : cellförmedlare som främjar utvecklingen av njursjukdom, tillväxtfaktorer kan delas in i följande fyra kategorier:

(1) Pro-inflammatoriska molekyler: Pro-inflammatoriska molekylers initiala roll är att öka lokala inflammatoriska responser, antingen genom att aktivera komplement eller genom att stimulera eller öka lokal lymfocyt- och blodplättaggregering, till exempel många glomerulära sjukdomar på grund av lokala immunkomplex Avsättning eller bildning av aktiverbart komplement, varav de flesta härrör från blodcirkulationen, en liten del kan syntetiseras lokalt, och aktiverade komplementkomponenter såsom C5b-9 kan betraktas som ett slags "cellmedium" för att stimulera glomerulär cellproliferation och tillväxt. Faktorfrisättning, syrefri radikalproduktion och bildning av arakidonsyra, andra cellulära mediatorer såsom IL-1, TNF-2 och IFN-2 kan uppreglera inflammatoriska svar genom att öka lymfocytkemotaxen, vidhäftning och frisättning av syrefria radikaler. Skada på glomerulus.

(2) vasoaktiva ämnen: vasokonstriktorämnen inkluderar AngII, ET-1 och tromboxan. AngII används huvudsakligen för vaskulär vasokonstriktion vid njursjukdomar, vilket företrädesvis krymper glomerulär utanför bollen och ökar det glomerulära transjusiska kapillärtrycket. Glomeruli, främja glomerulär skleros, AngII kan också dra ihop kapillärbädden efter bollen, vilket leder till ischemi, främjar njurrörs-interstitiell skada, dessutom kan AngII användas som en tillväxt- och matrisfrämjande faktor för att förvärra glomerulär skada. Och oberoende av dess hemodynamiska effekter är ET-1 en annan viktig vasokonstriktor som kan orsaka perfusion av njurblod, minska GFR och RBF och förvärra utvecklingen av olika njursjukdomar.

Vasodilatatorerna spelar huvudsakligen en roll i njurskydd, såsom prostaglandiner och NO. Studier har visat att användning av icke-kortikala hormoner kan förvärra njurinsufficiens, medan administration av PGE2 kan förbättra njurfunktionen och minska lokala cellmediatorer och matrisproduktion i cyklosporin. Modellen för njursjukdomar bekräftade också att NO i njurvävnad väsentligt kan minska njurens tubulär-interstitiella skador, men NO kan också skada glomeruli utan att förlita sig på dess hemodynamiska effekter, såsom NO kan stimulera renal tubular mesangialceller för att frigöra en mängd cellulära mediatorer. .

(3) Tillväxtfaktor / matrisfrämjande substans: Tillväxtfaktorn / matrisfrämjande substansen förmedlar huvudsakligen överreparation efter njurvävnadsskada. Som nämnts tidigare inträffar en viss njurskada, även om framstegshastigheten kan vara olika Det är alltid nödvändigt att utveckla progressiv njurvävnadsfibros och förlust av njurfunktion. Orsaken är att olika tillväxtfaktorer / matrisfrämjande ämnen aktiveras efter olika skador, vilket resulterar i överdriven reparation av njurvävnader såsom PDGF, bFGF, GH och IGF. -1 och så vidare kan direkt stimulera spridningen av mesangialceller och utsöndra ECM.

Viktigare är den TGF-ß-medierade effekten TGF-ß är en multifunktionell cellulär mediator som allmänt finns i fibroblaster, monocyter, blodplättar, vaskulära endotelceller, mesangialceller och njurar. Tubulära epitelceller är huvudsakligen involverade i ECM-bildningsprocessen, såsom visas i:

1TGF-p stimulerar direkt bildningen av olika komponenter av ECM, såsom FN, kollagen och proteoglykaner, och det antas nu att denna reglering huvudsakligen sker på transkriptionell nivå.

2TGF-p kan förmedla matrisnedbrytning genom medieras av matrisproteaser. Studier har visat att TGF-p kan hämma aktiviteten hos plasminogenaktivator och öka hämmaren av plasminogenaktivator-1 (PAI-1). Aktivitet, som i sin tur ökar PAI-1-nivåerna i matrisen, PAI-1 hämmar syntesen av plasminogenaktivatorfaktorer uPA och tPA, den senare omvandlar plasminogen till plasmin och plasmin försämrar ECM Många komponenter kan aktivera metalloproteinaser (MMP) och bryta ned kollagen.TGF-p hämmar därför matrisnedbrytning huvudsakligen genom att öka PAI-I-aktiviteten.

3TGF-p reglerar också stromal cellintegrinreceptoruttryck och främjar cell-matrisadhesion och matrisavsättning.

Ännu viktigare är att TGF-p kan inducera sin egen produktion genom autokrin verkan och därigenom kraftigt förbättra dess biologiska aktivitet.

Utöver ovanstående serie av tillväxtfaktorer kan dessutom främja ansamlingen av njurvävnadsfibrer, har ett stort antal studier under senare år visat att AngII och ET-1 inte bara kan främja glomerulär skada som en vasoaktiv faktor, utan också fungera som en matrisfrämjande substans. Förvärring av njurvävnadsfibros, den så kallade icke-hemodynamiska effekten, AngII kan påverka både ECM-syntes och dess nedbrytning, AngII främjar ECM-ackumulering huvudsakligen genom TGF-p, såsom AngII genom sin målcell ATl Receptorverkan inducerar expression av olika proto-onkogener, såsom c-fos och c-jun, och c-fos och c-jun kombineras för att bilda AP-1-liknande transkriptionsfaktorer för att främja TGF-p-gentranskription. Dessutom kan AngII också vara inaktiv. TGF-ß omvandlas till en aktiv form. Naturligtvis kan en del av verkan av AngII förmedlas genom PDGF-stimulering. Hämningen av ECM av AngII sker delvis genom TGF-ß. Delvis kan AngII själv främja syntesen av PAI-1. Dessutom kan AngII också Det finns många andra mekanismer för att främja fibros efter njurvävnadsskada. AngII stimulerar till exempel ökningen av ammoniakproduktionen i proximala tubulära celler. Ammoniak aktiverar komplement C5b-9 och AngII kan också främja makromolekylära substanser. Mesangial interstitiell, inducerar renal fibros, och slutligen kan AngII stimulera överdriven tillväxt av återstående mononukleära makrofager i njurarna och utsöndra TGF-p för att främja skador på njurvävnad. ET-1 är en annan matrisfrämjande substans, som inte bara kan Genom att förmedla de mitogena effekterna av AngII, PDGF etc. kan den också aktivera en serie intracellulära signaler såsom PLC, PLD, PKC, tyrosinprotein, serin / syrakinas, p42, p44 och MAPK, MAPK / via ETA-receptor. ERK-kinas ökar uttrycket av c-fos, fra-1 och c-jun och främjar ECM-syntes. ET-1 förmedlar också interaktionen av mesangialceller med matris, så att det kan inducera mesangial expression av TGF-p, PDGF. EGF aktiverar dessutom ET-1 lokala vidhäftningskinaser och paxillin för att förmedla vidhäftning av cellmatris och matrisavsättning.

(4) ECM och proteas: Även om ovannämnda olika tillväxtfaktorer och matrisfrämjande ämnen kan främja den gradvisa ansamlingen av ECM, vilket leder till njurvävnadsfibros, innebär CRF också otillräcklig nedbrytning av ECM, under normala förhållanden, intracellulära proteiner i njurvävnad och ECM befinner sig i ett tillstånd av dynamisk jämvikt mellan syntes och nedbrytning. Under glomerulär och tubulär interstitiell fibros bryts denna balans ofta, det vill säga proteinsyntes ökas, olika proteasaktiviteter nedregleras och ECM-proteiner bryts ned. Det finns tre huvudtyper av proteaser, nämligen cysteinproteaser, matrismetalloproteinaser (MMP) och serinproteaser, serinproteaser inklusive plasmin, leukocytelastas och cathepins. MMP: er inkluderar: mesenkymala proteaser (t.ex. MMP-1, MMP-). 8) och typ IV-kollagenas (såsom MMP-2, MMP-9) och stromatolytiskt enzym (stromatolys).

Varje proteas har sitt specifika substrat, och plasminogenaktivatorens PA / MMP-2-proteassystem spelar en nyckelroll i nedbrytningen av ECM. Dessutom har dessa proteaser också specifika hämmare såsom TIMP och PAl-1, många in vitro-studier har visat att en mängd proteasaktiviteter i utvecklingen av en mångfald njursjukdom minskade, nivån av hämmare ökade, mekanismen medieras delvis av TGF-p, delvis medierad av AngII.

Dessutom anses den ökade ECM nu vara en "cellförmedlare" som binder till och behåller en mängd olika tillväxtfaktorer och kan också verka direkt på celler för att förändra deras fenotyp.

Förebyggande

Kronisk förebyggande av njurfel

Hur man förhindrar patienter med kroniskt njursvikt och försenar utvecklingen av kroniskt njursvikt har blivit ett ämne som är mycket oroande för alla länder. För närvarande föreslås förebyggande och uppföljande åtgärder på nivå 3.

1. Primärt förebyggande: Även känt som tidigt förebyggande, det är en tidig början och en snabb och effektiv behandling för befintliga njursjukdomar eller de främsta orsakerna till CRF, såsom kronisk nefrit, pyelonefrit, diabetes och hypertoni. Förhindra eventuell kronisk njurinsufficiens.

2, sekundär förebyggande: det vill säga förhindra kroniskt njursvikt fortsätta att utvecklas och plötsligt öka, för patienter med kroniskt njursvikt, aktivt korrigera störningar i lipidmetabolism, till högkvalitativ lågproteindiet, kontrollera högt blodtryck, undvika försvårande faktorer, kallt och varmt, skydd mot vinden Förkylning, undvik exogen, infektion och uppmärksamma rimlig kost och vila för att effektivt förhindra sjukdomens framsteg och främja återhämtningen av sjukdomen.

3, tertiär förebyggande: är den aktiva behandlingen av patienter med njurfel i slutstadiet, för att förhindra livshotande komplikationer, såsom hyperkalemi, hjärtsvikt, allvarlig metabolisk acidos, etc., för att förlänga överlevnaden hos patienter, För ett utvecklingsland med en stor befolkning i Kina är det nödvändigt att stärka tidigt förebyggande och försening av utvecklingen av CRF, uppmärksamma utvecklingen, förbättringen och främjandet av icke-dialysbehandling, och dialys- och transplantationsterapi bör användas när man räddar liv.

4, uppföljning: patienter med kroniskt njursvikt måste följas upp regelbundet, frekvensen av besök bör bestämmas enligt tillståndet, om det finns högt blodtryck, hjärtsvikt och hastigheten för försämring av återstående njurfunktion, etc., alla patienter måste se minst var tredje månad En gång måste du be om sjukhistoria och fysisk undersökning och göra de nödvändiga laboratorietesterna, såsom blodrutin, urinrutin, ureakväve, kreatininkoncentration och elektrolyter, serumprotein, parathyreoidahormon, ferritin, C-reaktivt protein, etc. Enligt tillståndet behandlas patienten aktivt.

Komplikation

Kroniska komplikationer vid njursvikt Komplikationer, hypertoni, anemi, hjärtsvikt, perikardit, kardiomyopati, renal osteodystrofi, fraktur, demens

Ofta komplicerat av hypertoni, anemi, hjärtsvikt, perikardit, kardiomyopati, vattenkraftsstörningar och obalans i syrabas, osteodystrofi i njurarna, frakturer, infektioner etc.

Förutom ovanstående systemiska komplikationer kan långtidsdialyspatienter med kroniskt njursvikt också ha följande komplikationer:

1. Aluminiumförgiftning: patienter med njursjukdom i slutstadiet som behandlas genom konventionell dialys är benägna att aluminiumförgiftning, vilket leder till kroniskt njursvikt. Det finns många skäl till aluminiumförgiftning hos vanliga hemodialyspatienter, inklusive: överdriven aluminium i dialysat, när de är i dialysat När aluminiuminnehållet är nära 50μg / L är förekomsten av aluminiumassocierad bensjukdom mycket hög, därför föreslår vissa författare att aluminiuminnehållet i dialysatet bör vara minst 10μg / L, företrädesvis mindre än 5μg / L, och njuren är aluminiumpläterad. Det enda sättet är att aluminium som absorberas vid kronisk njursvikt ackumuleras i kroppen och orsakar aluminiumförgiftning. Hos patienter med njursjukdom i slutstadiet blockeras utsöndringen av aluminium och ansamlingen av aluminium i kroppen är viktigare. Innehållet i aluminium i hela kroppen kan vara 20 gånger högre än det normala värdet. Organen med mest aluminiumansamling är ben, lever och mjälte, och halten aluminium i benet ökar med aluminium. När det gäller förgiftning kan det leda till aluminiumrelaterad bensjukdom.

Aluminium deponeras huvudsakligen på kanten av förkalkat ben, det vill säga gränssnittet mellan mineraliserat ben och omineraliserat ungt ben, vilket orsakar benmjukning. Svårighetsgraden av histologiska förändringar av osteomalacia är relaterad till graden av avsättning av aluminium på kanten av förkalkat ben och aplastiskt ben. Sjukdomen kan vara ett förspel till benmjukning orsakad av aluminium. Aplastisk bensjukdom är en njurbendystrofi som först rapporterades 1982. Den anses nu vara en viktig benskada hos patienter med kronisk njursvikt som genomgår peritonealdialys. Vissa fall orsakas av överdriven ansamling av aluminium, men överdriven hämning av paratyreoideahormon kan vara en viktigare orsak. Paratyreoideahormon spelar en viktig roll för att upprätthålla normal benmetabolism. Parathyreoideahormon kan öka benet. Transport förhindrar aluminium från att deponeras vid mineraliseringsfronten, och paratyreoidektomi är en riskfaktor för utvecklingen av aluminiumassocierad bensjukdom, vilket minskar benbildning och förnyelsegraden och gör att aluminium kan samlas på kanten av förkalkat ben. och påverkar därigenom mineraliseringsprocessen i benet. Kliniskt bör patienter med sekundär hyperparatyreoidism uteslutas från aluminiumrelaterad bensjukdom innan de överväger parathyreoidektomi på grund av sänkning av nivåer av parathyreoidohormon. Det påskyndar avsättningen av aluminium i benet hos patienter med benmjukning och påskyndar förekomsten av aluminiumrelaterad bensjukdom.

Förekomsten av aluminiumassocierad bensjukdom som rapporterats tidigare har varit så hög som 15% till 25%. På senare år har förekomsten minskat avsevärt på grund av användningen av fosforbindande medel som begränsar aluminium och den förbättrade behandlingen av dialysat.

De kliniska manifestationerna av aluminiumassocierad bensjukdom är omfattande ben- och ledvärk, som kan lokaliseras på rygg, skinkor och revben, proximal muskelsvaghet, återkommande frakturer som ofta finns i revben, femoral hals, ryggrad och femur, och kan också uttryckas som ben Deformation, dessa symtom återspeglar mängden aluminium i synovialkaviteten.

Även om aluminiumassocierad bensjukdom kan ses hos patienter med kroniskt njursvikt som tar aluminiuminnehållande preparat, är risken för att utveckla diabetes större, vilket kan vara relaterat till den lägre än normala benbildningshastigheten. Diabetes av typ 1 bildar benbildning före klinisk diabetisk nefropati. Hastigheten är nere, orsaken är oklar, men nivåerna av parathyreoidahormon hos dessa patienter tenderar att vara låga.

Tidig aluminiumrelaterad encefalopati manifesteras som intermittent språkstörning, med operativa störningar, och i det avancerade stadiet, ihållande talstörning, flappande tremor, myoklonus, kramper, personlighetsförändringar, tänkande, desorientering, progressiv demens och afasi EEG förändras till en mild rytm av dominerande rytm.

Laboratorieundersökningar och andra hjälpundersökningar fann att den kliniska manifestationen av anemi orsakad av aluminiumförgiftning är reversibel småcellshypokrom anemi, järntillskott kan inte förbättras, en av orsakerna är att aluminium kan störa järnabsorptionen, behandling med rekombinant humant erytropoietin Också dålig, med deferoxamin för att korrigera effekterna av rekombinant humant erytropoietin på anemi efter aluminiumförgiftning.

Radiologiska särdrag hos lösa eller pseudofrakturer, verkliga frakturer i revben och höfter och kompressionsfrakturer i ryggraden är vanligare hos osmotiska patienter med osteomalacia och mindre vanliga vid fibrotisk osteit, kroniska uremiska patienter med osteomalacia Det kan vara sekundärt till paratyreoidism, så benerosion kan samexistera med förändringar i benmjukning.

De histologiska förändringarna av benmjukning kännetecknas av överdrivet omineraliserat ben, vilket orsakas av benmineralisering av benmatrisen. Den viktigaste förändringen är expansionen av omineraliserat ben, fibröst. Denna förändring kan också ske i viss utsträckning vid artros på grund av försenad benmineralisering. Därför behövs tetracyklinmärkning för att identifiera den skadade mineraliseringsgraden. Maloneyfärgning för aluminiumdetektering kan hittas i de flesta benmjukgörande dialys. Patienten har en stor mängd aluminiumavsättning i benet. Det mesta av den aplastiska (eller rörlighetsbristiga) bensjukdomen orsakas av aluminiumförgiftning, vilket liknar benmjukning. Den största skillnaden är att den inte har någon stor osteoid.

Benbiopsi är en guldindikator för diagnos av aluminiumförgiftning, men den kan inte användas som ett vanligt diagnosmedel. Atomabsorptionsspektroskopi kan mäta plasmaluminiuminnehåll exakt, men aluminiuminnehåll i plasma kan bara spegla den senaste aluminiumbelastningen och kan inte återspegla om det finns aluminiumförgiftning, eftersom plasma Aluminiumkoncentrationen är inte nära besläktad med lagring av aluminium i vävnader, men plasmaluminiumhalterna är signifikant förhöjda hos de flesta patienter med aluminiumassocierad bensjukdom (dvs.> 75-100 μg / L, normal <10 μg / L), om patienten Långvarig exponering för aluminium, medan plasmaluminiumnivåer är avsevärt ökade (mer än 150 ~ 200 μg / L eller mer) kan troligen uppstå aluminiumrelaterad bensjukdom eller encefalopati.

Man har insett att deferoxamintestet (DFO) är en pålitlig indikator för diagnos av aluminiumförgiftningssjukdomar.Den vanliga metoden är att använda deferoxamin 40 mg / kg, intravenös infusion en halvtimme efter dialys, för att bestämma pre-dialys ( Serumaluminiumhalten före administrationen av deferoxamin och före nästa dialys (efter 44 timmars administrering) var positiv om skillnaden mellan de två var> 150 μg / L eller> 200 μg / L.

2, dialysrelaterad amyloidos: dialysrelaterad amyloidos (DRA) är en typ av osteoartros som finns hos långtidsdialyspatienter, och dess kliniska symtom och förekomst är nära besläktade med dialystidens längd. 50% efter 12 år och 100% vid 20 år. Avlagring av amyloid i vävnader är mycket tidigare än kliniska tecken och radiologiska fynd. Enligt en grupp prospektiva rapporter är hemodialystiden kortare än 2 år. Den gemensamma amyloidavsättningsgraden är 21%, 50% på 7 år, 90% på 13 år och 100% på 13 år.

(1) Patogenes:

Avsättningen av 1p2-globulin (β2-M) är densamma som andra former av amyloidos. Amyloiden som finns i bencystor och synovialvävnad är positiv för Kongo-rött, och äppelgrönt syns under polariserat ljusmikroskop. Dubbel refraktion, men till skillnad från det immunoglobulin-lätta kedjefragmentet av primär amyloidos och serumamyloid A av sekundär amyloidos, består amyloidproteinet från denna sjukdom huvudsakligen av p2-M. Det antas att ß2-M har en stor affinitet med kollagen, vilket är tillräckligt för att förklara huvudpatogenesen i leder och ben.

P2-M är ett biokompatibelt antigen av typ I med en molekylvikt av 11800, som kan filtreras av glomerulus och sedan återabsorberas och metaboliseras av de proximala tubuli. Den glomerulära filtreringshastigheten är extremt låg eller till och med frånvarande. Hos dialyspatienter skadas denna metabola väg väsentligt, vilket resulterar i en positiv balans av ß2-M och en ökning av plasmanivåerna. Den dagliga produktionen av β2-M är 3 mg / kg eller nära 1500 mg / vecka, och standardfibermembranet kan endast användas. Att rensa väldigt lite β2-M, det vill säga att använda ett mycket permeabelt dialysmembran kan bara ta bort β2-M <400-600 mg / vecka, och peritoneal dialys kan endast ta bort 300 mg / vecka β2-M.

Eftersom DRA sällan förekommer 8 år före dialys, och inte alla dialyspatienter utvecklar DRA, kan det finnas andra faktorer förutom förhöjda plasmanivåer, såsom återstående njurfunktion, hemodialysmembran och respons. Sexuell inflammation, modifiering av β2-M och samtidig deponering av andra proteiner.

2 återstående njurfunktion: Så länge det finns en liten mängd återstående njurfunktion, kan en viss mängd β2-M-clearance och metabolism upprätthållas, så att DRA kan förhindras innan njurfunktionen försvinner helt.

3 Egenskaper hos dialysatorfibermembran: Hemodialys med standardfibermembran är högre än plasma β2-M för dialys med poröst fibermembran, högt permeabelt membran med hög konvektionshastighet och kan direkt interagera med β2-M I kombination är förekomsten av amyloidos och karpaltunnelsyndrom hos kliniska patienter med hög genomgående dialys låg, och typen av dialysmembran är också en viktig faktor. Hemodialys utförs med kopparliknande membran, med undantag för permeabilitet. Lågt, patientens perifera mononukleära blodceller producerar också ökat β2-M, men inte aktiverat polymetylmetakrylatmembran.

4 Reaktiv inflammation: Studier har visat att med tillströmningen av aktiverade makrofager som uttrycker IL-I och TNF-p, åtföljd av svår amyloidos, kan dessa makrofager inte fullständigt upptäcka den deponerade p2 -M, därför kan förekomsten av destruktiv spondyloartropati delvis förmedlas av amyloidavsättning och reaktiv inflammation.

5 Glykosylering av ß2-M: Det har nyligen visat sig att det finns glykosylerad ß2-M i en sputumliknande avsättning, som är ett modifierat mikroglobulin från 3-deoxyglukosaktivitet. På grund av de förhöjda nivåerna av 3-deoxyglukos i sera av uremi och dialyspatienter kan patienter med njursvikt vara mer mottagliga för modifiering av β2-M, och glykosylerad β2-M närvarande i amyloidavlagringar kan stimuleras av cytokiner. Sekretionen befrämjas vidare som ett derivat av monocyter, och den patogena verkan av glykosylerad p2-M kan förhindras genom användning av aminoguanidin, vilket hämmar avancerade glykationsändprodukter.

Samtidig deponering av andra proteiner främjar avsättningen av amyloid.

(2) Kliniska manifestationer: De viktigaste kliniska manifestationerna av DRA är karpaltunnelsyndrom, bencyst, spondyloarthropati, patologisk fraktur och svullnad i lederna, speciellt vid inflammation i skulderleden, DRA är också en systemisk sjukdom, amyloid Sediment kan också hittas i huden, subkutan vävnad, rektal slemhinna, lever, mjälte och blodkärl.

1 Karpaltunnelsyndrom (CTS): Det är det vanligaste symptomet. Det är vanligt efter 8 till 10 års hemodialys. Cirka 30% av patienterna som har dialysat i mer än 9 år har detta symptom.

2 inflammation runt skulderleden: skuldra är en vanlig del av symptomen, vilket leder till kronisk smärta i axlarna, DRA-amyloidavlagringar finns i akromionssäcken och synovialvävnaden.

3 exudativ ledsjukdom: patienter med dialys i mer än 8 år har ofta exudativ ledsjukdom, som kan uppstå samtidigt med karpaltunnelsyndrom. Exsudatet är bilateralt, särskilt i knä och axel.

4 spondyloarthropathy: 10% till 20% av dialyspatienter med första symptom på nacksmärta, skada kan ses i livmoderhalsen, vilket leder till sakral sjukdom, intervertebral skivstenos och ryggmärgskorrosion vanligt, kan också uppstå under ryggmärgshärdningen, allvarligt kan leda till förlam Eller genom infiltration av epiduralutrymmet komprimeras hästsvansen och MR kan noggrant upptäcka lesionens omfattning.

5 bensjukdom: typisk manifestation av bildandet av bencystar i slutet av långa ben, cystiska lesioner som innehåller amyloid, ökad med tiden, kan vara förknippade med karpala ben, fingrar, femoralhuvud och humeralhuvud, acetabulum, humeral ping och Patologisk fraktur i distalradie.

3, spårelement förändringar: njursvikt och dialys har en stor inverkan på metabolism av spårelement, de kan ackumuleras i olika delar av kroppen kan orsaka toxicitet.

(1) Aluminium: Se aluminiumförgiftning.

(2) Koppar: Nivån av plasmakoppar hos patienter med kroniskt njursvikt som inte är dialys är ofta normal, men den kan vara något lägre. Patienter med hemodialys med kopparliknande membran kan ha kopparansamling, men ingen klinisk ansamling har observerats. Effekten kan orsakas av akut kopparförgiftning när dialysat som innehåller för mycket koppar används för hemodialys. De kliniska manifestationerna är hög feber och svår hemolytisk anemi. Det kan också vara granulocytos, metabolisk acidos, pankreatit, diarré och kräkningar. In vitro-experiment fann att kontakt med röda blodkroppar med koppar kan leda till förlust av minskad glutamin, ökad bildning av Heinz-kroppar, ökad hemolys, hämning av glutationreduktas och glukos-6-fosfat-dehydrogenasreduktion, koppar också Det röda blodkroppsmembranet kan skadas direkt. När kranvattnets pH är lägre än 6,5, kan koppar i kopparröret och dess delar filtreras ut, så det är inte lämpligt för dialysvatten.

(3) Zink: Kronisk njursvikt som äter lågproteindiet och nefrotiskt syndrom, en stor mängd förlust av urinprotein, zinkinnehållet i plasma är ofta mycket lågt, det har rapporterats att vissa hemodialyspatienters plastzinknivåer och zinknivåer för röda blodkroppar är avsevärt ökade Detta kan bero på att zinkinnehållet i dialysatet överstiger innehållet i plasmafiltratet. Dialysatet som används nu är avjoniserat vatten eller omvänd osmosvatten. Zinkinnehållet i patientens plasma och vävnader är normalt eller lågt. Många patienter tar svavelsyra. Järnjärn kan orsaka dålig absorption av zink, och förlusten av zink i dialysatet kan leda till en brist på zink. Om orala zinksalter kompletteras är det att föredra att justera sulfatet för att främja absorptionen av zink.

Bristen på zink hos hemodialyspatienter kan orsaka smakförlust och lukt eller försvinna Impotens och låga plasmatestosteronnivåer med höga plasmagonadotropin- och progesteronnivåer tillskrivs också zinkbrist men saknar definitiva bevis. Plasmazinkinnehållet bestämdes med atomabsorptionsspektrometri för dialyspatienter var sjätte månad, men bestämningen av zinkinnehållet i plasma är endast en grov indikator för att bestämma zinkbrist. Bestämningen av zink i granulocyter och trombocyter är mer bestämd än plasma. För känslig tillväxtfördröjning hos barn som genomgår rutinmässig hemodialys bör övervägas om det orsakas av zinkbrist.

Symptom

Symtom på kroniskt njursvikt Vanliga symtom Urinsyrametabolism, besvämning, metabolisk acidos, dåsighet, blodtryck, polyuri, protein, urin, retention, diabetes, svaghet

慢性肾功能衰竭影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，但是，在80%的肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/min以前，可以没有任何症状或只有很少的生化改变，在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR低于10ml/min，也可以没有症状，这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。

慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变：

1、水，电解质，酸碱平衡紊乱

肾脏的基本功能即调节水，电解质，酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水，电解质，酸碱平衡紊乱，然而，同ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显，事实上，在轻中度CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物，当正常的肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水，电解质，酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及摄入或体内产生过多的水，电解质，酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。

(1)水代谢：肾脏通过其浓缩和稀释功能调节体内平衡，正常情况下，即使每天摄水量少于500ml，肾脏亦会通过其浓缩功能保持体内水平衡，肾脏浓缩功能依赖其髓质解剖和物质转运功能的完整性，CRF特别在肾小管间质被许多纤维组织所替代时，由于亨氏襻以及远曲小管，集合管与其相应的直血管空间结构排列紊乱或各种主动转运功能障碍，致使整个肾脏或集合管本身对ADH敏感性下降，结果肾脏髓质溶质梯度不能维持，尿液浓缩功能下降，此外，健存的肾单位为维持正常的肾血流量和溶质转运，分泌过量的前列腺素特别是PGE2，以拮抗ADH，亦会损害肾脏浓缩功能，使水的重吸收产生障碍，肾脏稀释功能是通过排泄过量的自由水来实现的，正常情况下，肾脏滤过液中12%～20%以自由水形式排出，轻度CRF时，由于健存肾单位保留其溶质重吸收功能而水的重吸收功能下降，自由水排泄相对于GFR的比例得以维持，结果水的排泄不至于发生困难，只有到GFR下降为10ml/min，总自由水排泄低于2000ml/d，加上其他夹杂因素如血容量不足使GFR下降和降低远端肾小管溶液流量时，才会出现水潴留，因此这种情况迫切需要限制摄入，防止水过多和水中毒。

CRF时既可以出现水潴留，又可出现脱水，尿液稀释功能障碍，不加区别地过量饮水及病变晚期大量肾单位萎缩会导致水潴留的出现，而后者特别在尿液浓缩功能严重下降时可出现脱水，临床表现为多尿，夜尿，夜尿是因为日间进食以及体内的代谢产物等溶质在日间已不能完全排出，而必须在夜间予以排出，当然，当患者伴有其他急性疾病或精神障碍致饮水量下降或水需求增加，如发热或不显性失水以及呕吐，腹泻亦会引起脱水，出现血容量不足，GFR下降，肾功能进一步恶化，后者又促进更多失水，加重尿毒症，形成恶性循环，但若补水过多过快，又会出现水潴留。

(2)钠代谢：肾脏维持体液平衡不仅表现在它对水平衡的调节，而且亦在于它对钠平衡和血容量稳定性的调节，由于钠主要分布在细胞外液，影响细胞外容量和细胞内外水的分布，因而，整个过程中钠平衡起了十分重要的作用，在饮食盐负荷和心血管系统稳定的情况下，肾小球滤过液中约99%钠由肾小管再重吸收入血，其中50%～60%发生在近端肾小管，10%～20%发生在亨氏襻，10%～20%发生在远端肾单位，但机制有所不同，结果排出体外的钠仅占肾小球滤过液中不到1%，随着饮食钠负荷不同而有所升降，正常肾脏在饮食钠负荷10～500mmol/d范围内均能保持钠平衡，CRF时，肾脏调节钠平衡敏感性降低，直接导致细胞外容量的变化，尽管一部分患者由于原发病不同可出现失盐，但CRF时主要表现为钠潴留，其根本原因在于GFR下降所产生钠滤过下降。

随着肾单位毁损，肾小球滤过钠减少，致体钠暂时性增多可使细胞外液容量过多，心血管负荷因而增加，通过心输出量增加促使滤过钠盐代偿性增加。

随着体钠潴留可使机体产生多种适应性利钠物质，抑制肾小管上皮细胞基底膜上Na -K -ATP酶活性，抑制钠重吸收，如地高辛样利钠因子，心房利钠多肽等，其中地高辛样利钠因子可以阻止全身各组织细胞Na -K -ATP酶。

CRF时醛固酮产生不足或肾小管对醛固酮反应下降亦可促进利钠，CRF时许多血管活性物质水平增加，作用于肾脏亦具有利钠效应，例如ANP肾脏衍生物尿利钠激素(urodilatin)作用于肾脏髓质抑制钠重吸收，前列腺素特别是PGE2不仅能通过增加肾小球毛细血管血流量促进钠滤过，而且可直接抑制肾小管钠重吸收，其他血管活性物质如激肽释放酶亦涉及到CRF时体钠潴留的适应性改变。

临床上，CRF时钠代谢异常所引起的各种表现早期主要归为这些适应性过程，例如，随着细胞内钠和液体增加，细胞易呈去极化状态，特别会引起神经肌肉功能失调，如肌痉挛和肌无力，各种利钠物质增多亦会引起细胞功能失调，如循环中毒毛花苷样物质还会引起细胞钙增多，产生高血压，因而，随着肾功能进展，必须严格控制饮食摄入量以降低这些适应性过程，但因肾脏病变对钠摄入量过多或不足调节的敏感性下降，对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多，发生高血压和充血性心功能衰竭，相反，突然减少钠摄入，特别是肾脏已产生适应性过程时可引起钠不足。

(3)钾平衡：钾是体内第二大阳离子，99%分布于细胞内，约占3000mmol，细胞外仅含50～70mmol，正常饮食中含钾量约50～100mmol，吸收入体内后主要进入细胞内，体内钾的平衡依赖过多的钾由细胞内流入细胞外，再由各排泄器官排出，肾脏是体内排泄钾的主要器官，但肾小球滤出的钾几乎100%在亨氏襻以前被重吸收，尿中出现的钾都是从远端肾小管分泌的，另外，正常情况下予钾负荷时，肾脏排钾分数可达100%以上，随着肾功能下降，只要各种适应功能正常，其排泄分数亦明显增加，因而，只有在严重肾功能不全或突然少尿情况下，才会出现钾潴留。

CRF时肾脏的适应性改变首先是启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用于远端肾小管促进排钾，随着钾排泄下降，肾小管上皮细胞内在特性发生改变，如Na -K -ATP酶活性增加促进排钾，其原因与高钾，醛固酮有关，其他体液因素如多巴胺能直接作用于远端肾小管促进排钾而并不依赖于醛固酮，其机制尚未明，CRF时许多非适应性改变亦会促进排钾，如健存肾单位渗透压负荷增加可提高远端肾单位滤过液流量而增加排钾，慢性代谢性酸中毒特别是CRF时合并近端肾小管碳酸氢盐丢失过多可导致钾重吸收下降。

表现为部分CRF患者，即使肾功能损害尚不太严重，可在临床上顽固性高钾血症，既所谓钾分泌障碍，这些患者往往存在盐皮质激素产生不足或活性下降，肾上腺对肾素刺激敏感性迟钝，如CRF合并原发性或继发性肾上腺功能不全以及医源性因素应用非皮质激素类抗炎药，ACEI和肝素在不同水平抑制RAAS，一部分患者临床上可表现为高钾血症伴轻度Ⅳ型肾小管酸中毒，其他如糖尿病肾病早期血胰岛素水平不足不仅能降低钾的排出，而且改变钾细胞内外再分布，促进高钾血症，循环中盐皮质激素水平正常或轻度升高亦可发生钾分泌障碍，此往往发生在梗阻性肾病，间质性肾炎，狼疮性肾炎，镰状细胞病，淀粉样病，肾移植排斥和遗传性肾小管功能不全，这些患者在肾功能不全进展时，钾排泄分数并不因适应改变而增加，提示小管功能存在固有的缺陷，其他如保钾利尿剂，部分抗菌药如三甲氧苄氨嘧啶亦会引起顽固性高钾血症，应引起重视。

CRF时除了肾脏可发生适应性改变增加排钾之外，许多肾外适应性改变亦可促进利钾，主要在肠道黏膜特别是结肠黏膜可与肾小管上皮细胞一样存在Na -K -ATP酶，对醛固酮发生反应，高钾本身亦可直接刺激Na -K -ATP酶，严重CRF时肠道排钾可增加到30%～70%。

尽管随着肾功能进展肾脏排钾下降，但各种适应性改变足以维持体钾平衡，除非肾功能发生突然恶化，饮食钾摄入量剧增，高钾血症的危险性仍较少，实际上，若GFR在10%以上，每天肾脏排钾量仍可达50～100mmol，这时只要一般的饮食控制，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低钾饮食即可维持体钾平衡，然而，在存在高分解代谢如发热，感染，溶血，消化道出血，组织损害，血肿，烧伤和手术等情况，肾前性GRF下降如血容量不足或充血性心力衰竭，服用各种能降低钾排泄的药物如保钾利尿剂，ACEI，β-肾上腺能阻滞药，肝素，非皮质激素抗炎药和抗菌药甲氧嘧啶等时，即使肾功能损害不太严重，亦会引起高钾血症，当然，若肾功能严重下降低于10ml/min以下，即使不存在以上诱因，亦会引起高钾血症。

部分慢性肾功能衰竭(CRF)的患者亦可表现为血钾过低，主要因为摄入不足，大量使用利尿剂等，部分合并远端肾小管酸中毒患者血钾亦可过低，但严重肾衰时若合并低钾，虽然应该补钾，也必须特别小心，以防发生突然性血钾过高。

(4)磷代谢： CRF早期PTH水平即可升高，PTH可以抑制肾小管磷重吸收，并促进骨钙释放和肠道重吸收而缓解低钙血症，但是随着肾功能进展，该作用已不是起代偿作用，例如磷的水平逐渐升高可直接抑制PTH的作用进而减轻PTH的适应性改变，磷可抑制PTH的骨钙释放作用，干扰肠道重吸收并使钙盐在骨中再沉积，磷亦可抑制肾组织中维生素D的羟化。

临床上，磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起，高磷本身可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，结合膜下钙化则表现为急性刺激症状和“病眼”，关节周围钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏，肺脏，脑部钙化则引起心脏传导障碍，二尖瓣狭窄，限制性和纤维性肺病以及“器质性脑病”，肾组织钙化可引起的肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一，其他少见的转移性钙化则表现为软组织坏死，瘤钙质沉积病等，当钙磷乘积超过60～70时转移性钙化危险性明显增加，然而，即使在CRF时血钙水平亦可较好地得到调节，因此，主要是由磷水平决定，一般认为血磷水平超过4mmol/L(12mg/dl)，则表明体内磷负荷增加，当超过4～5mmol/L(12～15mg/dl)则转移性钙化危险性明显增加。

继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，临床上表现为近端肌病，软组织钙化和骨病，骨病主要包括下列一系列表现：

①骨软化：表现为骨矿化不全，形成多种类骨质，其发生机制为低钙，高磷，1，25-(OH)2VD3活性下降，PTH增多，其他如酸中毒，尿毒症毒素，铝中毒，营养不良亦有一定的关系。

②纤维性骨炎：主要由PTH引起，破骨细胞活性增加，骨盐溶解，表现为海绵样病，松质骨骨小梁形成。

③纤维囊性骨炎：为继发性甲旁亢最具特征性的病变，主要是骨膜下骨吸收，可发生在手部，长骨，锁骨和头颅骨，临床上表现为骨病，关节炎或关节周围炎，近端肌无力，儿童则表现为生长发育迟缓，生化检查发现碱性磷酸酶增加和不同程度钙磷代谢异常，PTH水平明显增加，尿中可出现无活性羧基末端片段和活性氨基末端片断，间隙大量钙化醇或甲状旁腺次切除术后可减轻部分症状和体征，此外PTH水平升高同尿毒症智力低下，识别功能下降及贫血亦有一定的关系，据报道PTH可抑制促红细胞生成素(EPO)的产生。

(5)钙代谢： CRF时主要表现为低钙，其机制十分复杂，如磷潴留，PTH作用，尿毒症毒素的毒性作用，肾体积减少及1，25-(OH)2VD3产生不足或活性下降等，CRF时钙代谢紊乱主要表现为低钙，然而，机体仍可发生各种适应性改变，使血钙水平暂时得以维持，例如CRF早期肾脏滤过钙下降可起一定的适应作用，但随着肾功能下降，可逐渐减弱。

临床上，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF患者手足搐搦等症状的常见原因，然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现，然而，一旦酸中毒较快纠正后，该系列症状可再出现，应引起临床上足够重视。

少数CRF时亦可发生高钙血症，大多是某些肾脏病进展的主要因素，如骨髓瘤，原发性甲旁亢，维生素D中毒，肿瘤组织异位产生PTH，牛奶碱综合征，肉样瘤病等，其他如CRF患者长期卧床及铝中毒等均可引起高钙血症。

(6) Magnesiummetabolism: främst hög magnesium, orsakad av minskad glomerulär filtrering, men innan GFR sjunker till 30 ml / min kan olika intra-njur- och yttre adaptiva förändringar tillfälligt upprätthålla balansen mellan magnesium, intra-njur adaptiva förändringar Huvudsakligen för att minska renal tubular magnesiumreabsorption, öka magnesiumutsöndringsfraktionen, förutom magnesiumbelastning kan direkt hämma renal tubular magnesiumreabsorption, andra såsom osmotisk diuretikum, acidos, PTH reaktivitet och kalcitonin kan hämma Magnesiumreabsorption, extrarena adaptiva förändringar visar huvudsakligen minskad tarmreabsorption, främst relaterad till den minskade aktiviteten av 1,25- (OH) 2VD3 och uremiska toxiner. Andra såsom ökad blodmagnesium har också en viss ökning av benvävnad och cellmagnesium. Buffrande effekt.

Ett litet antal CRF kan också uttryckas som magnesiumbrist, främst vid renala tubulointerstitiella sjukdomar, särskilt cisplatin, aminoglykosidantibiotika och pentylaminbehandling av nefrotoxicitet. På senare år har studier också visat att långtidsdrickare kan leda till reversibla njurrör. Magnesium förloras för mycket.

När GFR är lägre än 30 ml / min räcker inte olika anpassningsförändringar för att motstå kvarhållandet av magnesium i kroppen. Speciellt när man äter en magnesiuminnehållande diet kan hypermagnesemi inträffa, men i allmänhet finns det ingen uppenbar klinisk manifestation när serummagnesiumkoncentrationen är> 1,64. Ment / L (4 mg / dl) kan orsaka dåsighet, talstörning, aptitlöshet, när> 2,05 mmol / L (5 mg / dl) signifikant kan hämma neuromuskulär funktion, dåsighet, blodtryck, sputumreflex och muskelsvaghet Med ökningen av serummagnesiumkoncentrationen kan bradykardi, atrioventrikulär ledning eller ventrikulär ledningsblock uppstå, och allvarliga fall kan orsaka hjärtstopp.

Dessutom har magnesium också en viss effekt på kalciumbalansen och benmetabolismen.Högt magnesium kan direkt hämma den renala tubulära reabsorptionen och öka urinkalcium, men högt magnesium kan hämma PTH-sekretion och dess reaktivitet och minska kalcium i blodet. Att rapportera att magnesiumbrist kan hämma PTH-sekretion, magnesiumpåverkan på kalcium är fortfarande oöverträffande. Effekten av magnesium på benet är främst att störa den normala mineraliseringsprocessen och är relaterad till benundernäring under CRF.

(7) Metabolisk acidos: CRF tidig kropps acidos är inte uppenbart, främst genom en serie intra- och extra-renala kompensatoriska förändringar för att bibehålla pH-värdet i kroppsvätskor, och de intra-renala kompensatoriska förändringarna är:

1 del av den överlevande nefronkompensationen ökar utsöndring av H: kan förekomma i den proximala tubuli, den medullära stigande grenen och den kortikala uppsamlingskanalen, den förstnämnda är främst att öka luminalmembranets Na / H-antiporteraktivitet, den senare Det är att öka antalet typ A-interstitiella celler som utsöndrar H och reglerar H-sekretion.

2 Produktionen av ammoniak i kvarvarande nefron ökar.

3 minskar utsöndringen av citrat: under normala omständigheter kan det fritt filtrera glomerulus, 99% i den proximala tubulusreabsorptionen, 24 timmar urin innehåller 8 ~ 10 mmol, när GFR sjunker till 10%, urin sputum Citratutsöndringshastigheten minskade endast något, ungefär 7 mmol / 24 h. När GFR minskade till 1/10 av det normala, minskade urinsyran i urinen proportionellt, cirka 1 mmol. Men blodcitratkoncentrationen minskade inte Betydligt förhöjd, vilket indikerar att det mesta av citratet som kvarhålls i retentionen kan metaboliseras, vilket ökar lagringen av alkali i kroppen.

4 renal tubulär citratreabsorption: citrat i renal tubules återabsorberas i form av H citrat och regleras av Na / citrat cotransporter, och CRF lagrar renalenheten H och Na / 枸En ökning av aktiviteten hos garvsyracotransporter underlättar återabsorptionen av garvsyra, som kan användas för att syntetisera vätekarbonat.

Ökade aldosteronnivåer i blod i 5 delar av CRF kan direkt eller indirekt påverka försurningen av distala tubuli och ammoniakproduktion genom utsöndring av kalium.

Extrarenal kompensation orsakas först av intracellulär och extracellulär proteinbuffring vid akut syrabelastning. Den kroniska syrabelastningen mobiliserar alkalilagring i kroppen, främst skelettsystemet. Benet är kroppens största alkalilagring, cirka 99% kalcium och 88% karbonat. Förvaras i ben, enligt forskning, när H-jonretentionen i kroppen överstiger 10-15mmol, måste cirka 50% av benalkalilagring mobiliseras. Å ena sidan är det relaterat till den vanliga biokemiska reaktionen, å andra sidan är det relaterat till osteolys, och när det är acidos är det osteogenes. Minskad cellviabilitet, ökad osteoklastaktivitet och slutligen extraal korporal återbetalning av njur inklusive ökat intracellulärt H-cellflöde under acidos, vilket har en viss effekt på akut syrabelastning, men på bekostnad av ökande Kjonkoncentration.

På grund av ovanstående serie av anpassningsförändringar i CRF är acidos inte allvarligt och HCO3-koncentration upprätthålls. Detta är dock på bekostnad av en serie kompensationsfunktioner i kroppen. Akut acidos, den viktigaste faran är hjärtat. Kärlsystemet och dysfunktionen i centrala nervsystemet kan ge dödlig ventrikulär arytmi, minskad myokardiell kontraktion och minskad reaktivitet mot katekolaminer. Arytmi är främst relaterat till ökningen av extracellulär K orsakad av acidos. Naturligtvis acidos Hämningen av Na-K-pumpen i hjärtcellsmembran är också ett av orsakerna. Även om adrenalinet som frigörs från binjuremedulla har en positiv inotrop effekt på hjärtat under acidos, kan allvarlig acidos blockera effekten av adrenalin på hjärtat. Orsakar sammandragningen av myokardiell sammandragning. Generellt sett, när pH är mellan 7,40 och 7,20, är ​​de två motsatta effekterna nästan lika, och hjärtens sammandragningsförändring ändras inte. När pH-värdet är mindre än 7,20 blockeras det av adrenalin. Och myokardiala kontraktiliteten försvagas.

Kärlsystemets lyhördhet för katekolaminer under acidos orsakas huvudsakligen av den främre kapillärsfinkteren, medan venulerna inte förändras mycket, de perifera blodkärlen utvidgas, blodtrycket minskas något och centrala nervsystemet hämmas huvudsakligen funktionellt. I svåra fall kan det orsaka dåsighet. , koma, ökade nivåer av y-aminobutyrinsyra i hjärnvävnad orsakad av acidos, försvagad oxidativ fosforyleringsprocess och otillräcklig tillgång på ATP. Vid acidos orsakar andningsorganen främst otillräcklig andningsreserv, och den kliniska manifestationen påskyndas andningsfördjupningen. Acidos kan leda till att vävnadens syresättningskurva förflyttas till vänster medan syretillförseln av vävnader minskar. Detta beror på att acidos kan hämma produktionen av 2,3-DPG i röda blodkroppar. När svår acidos, såsom pH <7,00, kommer det att orsaka Kolinesterasaktiviteten minskar, vilket orsakar neuromuskulära stressförändringar.

2, socker, fett, protein och aminosyrametabolism

(1) Glukosmetabolism Disorder: Mekanismen för CRF glukosmetabolism störning är mångfacetterad, involverar nästan alla aspekter av glukosmetabolism, men innehåller främst: insulinresistens, ökad lever glukosproduktion, onormal insulinsekretion och minskad insulin clearance i njurarna.

Insulinresistens, eller insulinkänslighet, kan förekomma i de tidiga stadierna av CRF. Innan GFR sjunker till 25 ml / min förekommer det främst i perifera vävnader, särskilt muskelvävnad. Eftersom muskler nästan metaboliserar mer än 90% av sockerbelastningen i kroppen, visar glukosklämma testet Glukosutnyttjandegraden i muskelvävnad minskade med mer än 56% vid CRF. Huvudmekanismerna är:

1 Insulins vasodilaterande effekt i perifera vävnader minskade till glukos och insulin transporterades till perifera vävnader.

2 Insulinreceptor efter signalledningsstörning, insulinstimulerad glukostransportör 4 (GluT4) translokaliseras onormalt från det intracellulära till cellytan.

3 Insulinreglerad intracellulär glukosmetabolism nyckel enzymaktivitet minskade glukos aerob eller anaerob metabolism abnormaliteter och glykogensyntes minskade, såsom pyruvat dehydrogenas, fosfoenolpyruvat karboxykinas, glykogensyntas vid CRF Aktiviteten minskades avsevärt.

Det finns många ämnen som motverkar insulinaktiviteten i de fyra cyklerna, såsom fria fettsyror, tillväxthormon, glukagon, ET-1 och uremiska toxiner som pseudouridin.

5 Högproteindiet och anemi kan leda till en minskning av insulinkänslighet och insulinkänsligheten förbättras också med administrering av en lågproteindiet plus alfa-ketosyra och korrigering av anemi.

6 acidos är en vanlig abnormitet av CRF, vilket kan leda till minskad insulinkänslighet, och mekanismen är fortfarande okänd.

Olika cellförmedlare ökar vid 7CRF. Special tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-alfa) hämmar insulinverkan i många vävnader.

Ökningen av glukosproduktionen i lever beror främst på ökningen av glukoneogenes i lever i CRF.Den onormala mekanismen för ö till glukosstimulerad sekretion framgår huvudsakligen i två aspekter. Å ena sidan kan ö-ß-celler öka insulinsekretionen för att övervinna resistensen hos perifera vävnader mot insulin och kan göra glukostolerans. Testet var normalt. Å andra sidan minskade öns ß-cellers känslighet för glukosstimulering och insulinutsöndring minskades. Den främsta orsaken var ökningen av PTH-nivå i sekundär hyperparatyreoidism och minskningen av 1,25- (OH) 2VD3-aktivitet. Ökade intracellulära kalciumnivåer i beta-celler på ön hämmar insulinutsöndring.

När njurfunktionen minskar, minskas också renal clearance för insulin. När GFR sjunker till 40% kan celler runt njurröret öka insulinupptag och nedbrytning för att upprätthålla blodinsulinnivåer, men när GFR sjunker till 15-20 ml / min. Slutligen kommer att leda till en minskning av insulin clearance.

Dessutom kan spontan hypoglykemi också uppstå i CRF, och efterfrågan på insulin hos diabetespatienter minskar.Det ses främst i fall där perifer vävnad inte är signifikant resistent mot insulin, och njurarna har en signifikant minskning av insulin clearance. Naturligtvis är långtidsätande inte tillräckligt under CRF. Hypoglykemi kan också uppstå vid undernäring.

(2) Protein- och aminosyrametabolismstörningar: CRF-patienter uppvisar ofta protein, aminosyrasyntes, ökad katabolism och negativ kvävebalans. Om det inte korrigeras i tid kan tillväxtfördröjning förekomma hos barn och proteinundernäring hos vuxna. Att påverka återhämtningen av patienter, sårläkning och öka risken för infektion är en viktig faktor i ökningen av sjuklighet och dödlighet hos patienter med CRF. Förutom anorexi och långvarig diet med lågt protein kan orsaka störningar i proteinmetabolismen, orsakas de patofysiologiska förändringarna i patogenesen av CRF också av Viktiga faktorer som förvärrar störningar i proteinmetabolism inkluderar metabolisk acidos, insulinresistens, sekundär hyperparatyreoidism, ökade kortikosteroidnivåer, uremiska toxiner och IGF-1-resistens och vissa cellmedlar.

Metabolisk acidos kan åtföljas av hela processen med CRF, vilket kan öka den grenade kedjesyra-aminosyran dehydrogenasaktivitet (BCKAD), främja sönderdelningen av grenade aminosyror (BCDA) och aktivera enzymsystemet för att främja nedbrytning av proteiner. Det är en ubiquitin-proteasomväg (UPP), som ytterligare främjar nedbrytningen av protein.

3, systemdysfunktion

(1) Matsmältningssystem: Symtom på matsmältningssystemet är de tidigaste och mest framträdande manifestationerna av CRF, ofta en diagnostisk ledtråd för CRF. Tidiga manifestationer av anorexi, matande gastrointestinal fullhet, när njurfunktionen fortskrider, särskilt under uremi Illamående, kräkningar, diarré, svårt vatten kan orsaka vatten, elektrolyt- och syrabasbalansstörningar, förvärra uremi-symtom, bilda en ond cirkel, stomatit, magsår i mukosalen är inte ovanliga vid uremi, patienter kan ha dålig andedräkt, med Ammoniaklukt, parotis körtlar ofta svullna, matstrupen slemhinnor kan ha fokal blödning, de flesta patienter kan också ha symtom på magsår eller duodenalsår, endoskopisk bekräftad magsår på mer än 60%, mage och tolv fingrar Enterit är också mycket vanligt, och symtom förväxlas ofta med sår.

Dessutom är övre gastrointestinalblödning mycket vanligt hos uremipatienter, hematemes, melena, svår blödning kan utgöra cirka 5% av den totala uremidöd, utöver gastrointestinala ytliga slemhinneskador, magsår Förutom mag- och duodenal vaskulär dysplasi kommer trombocytdysfunktion under CRF, vaskulär väggskleros och onormal blodkoagulationsmekanism också att förorsaka och förvärra tendensen till övre gastrointestinala blödningar.

(2) Hjärt-kärlsystem: Hjärt-kärlsjukdomar är vanliga komplikationer av CRF, och det är den första dödsorsaken vid uremi, och det har minskat med populariteten och utvecklingen av njurersättningsterapi. En grupp studier har visat att Kliniskt kan 30% av CRF-patienterna ha hjärtdysfunktion, men ekokardiografi bekräftar att mer än 85% av patienterna har strukturella förändringar i hjärtat, och en annan grupp visar att uremi-patienter med dialys har en kardiovaskulär dödlighet på 20 i den allmänna befolkningen. Tider är dödligheten av cerebrovaskulär sjukdom mer än 10 gånger. Kardiovaskulära komplikationer av CRF inkluderar åderförkalkning, hypertoni, kardiomyopati, perikardit och hjärtsvikt, som huvudsakligen orsakas av metaboliska avvikelser i utvecklingsprocessen för själva CRF. Tillsammans med föreningen av njurersättningsterapi och det underliggande hjärt-kärlsystemet orsakat av CRY.

1 åderförkalkning: åderförkalkning är en av de viktigaste manifestationerna av CRF hos patienter med avvikelser i hjärt-kärlsystemet, och det är positivt korrelerat med den höga förekomsten av koronar hjärtsjukdom och cerebrovaskulär olycka.

Orsakerna till CRF i kombination med åderförkalkning inkluderar:

A, mekaniska faktorer: främst hypertoni och skjuvförändringar, förekomsten av hypertoni hos CRF-patienter upp till 80%, kan öka blodkärlens väggspänning, främja migrationen av makrofager till intima och direkt aktivera tryckberoende jonkanaler Det kan också orsaka vaskulär ischemi och blödning.

B. Metabola och humorala faktorer: inklusive störningar i fett- och glukosmetabolism, hyperhomocysteinemia och rökning, etc. Förutom själva ateroskleros kan fettmetabolismstörningar också modifieras med lipoproteiner såsom oxidation och ammoniak. Formylering och icke-enzymatisk glycering av proteiner av lipoproteiner, speciellt oxiderad LDL, icke-enzymatisk glycation, sena produkter såsom oxiderad LDL-AGE har inte bara lipoproteineffekter utan binder också till vaskulär endotelcell AGE-receptor (RAGE) för att inducera vaskulär vidhäftningsfaktor- 1 (VCAM-1) uttryck främjar ackumulering av monocyter i det vaskulära endometriumet i cirkulationen. Förutom att orsaka lipidmetabolismstörningar, kan hyperglykemi och hyperinsulinemi också orsaka skador genom att generera syrefria radikaler genom icke-enzymatisk sackarifiering och självoxidation av proteiner. Hyperhomocysteinemia är associerad med folatbrist, vilket främjar LDL-självoxidation, intravaskulär trombos och ökar uttrycket av cyklin A i det vaskulära endotelet.

C, andra faktorer som främjar åderförkalkning: såsom kalcium, fosformetabolismstörningar kan inte bara orsaka förkalkning av aterosklerotisk plack kan också inducera förkortning av aortaventiler, E-vitaminbrist, kan främja LDL-självoxidation, öka blodplättar och monocyter i Endoteladhesion och aggregering, såväl som spridning av vaskulära glatta muskelceller och hämning av monocytproduktion av syrefria radikaler och IL-1β, vasokonstriktion och vasodilatatorer producerade av vaskulära endotelceller och blodplättar såsom ET-1 / NO, TXB2 / En obalans mellan PGI2 kan också bidra till utvecklingen av åderförkalkning.

Å ena sidan kan resultaten av åderförkalkning orsaka ombyggnad av artärstrukturen, inklusive diffus dilatation, hypertrofi och stelhet hos stora och medelstora artärer, och å andra sidan kan orsaka förändringar i hjärtstruktur och otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln, såsom vänster ventrikulär hypertrofi och endokardium. Lägre hjärtflöde minskade.

2 Hypertoni: Förekomsten av hypertoni hos patienter med CRF är 80%, och patienter som kräver njurersättningsbehandling har nästan all hypertoni, och 3/4 av dem kan kontrollera efter användning av låg-salt diet och dialys för att avlägsna överskott av extracellulär vätska i kroppen. Hypertoni, ytterligare 1/4 patienter med dialys för att ta bort överskott av natrium och vatten i kroppen, blodtrycket ökas, dessutom har CRF-patienter med hypertoni sina inneboende egenskaper, visar en förlust av nattens fysiologiska blodtrycksnedgång, kan vissa vara Enkel systolisk hypertoni.

Den huvudsakliga patogenesen för CRF-hypertoni är:

A, natriumobalans, vilket resulterar i natriumretention, ökad total extracellulär vätska, ökad hjärtutmatning och sedan ökad perifer resistens, är den primära faktorn i CRF-hypertoni, genom att kontrollera vatten, natriumintag, diuretikum och dialys förväntas Det är förbättring.

B. Ökningen av den endogena digitalisfaktorn är ett kompensationsrespons av kroppen mot natriumretention, vilket kan hämma Na-K-ATPas i renala tubulära epitelceller och minska renal natriumreabsorption. Detta ämne hämmar också vaskulära glatta muskelceller. Na-K ATPas-aktivitet, ökad intracellulär natriumnivå, hämning av Na-Ca2-utbyte, minskad intracellulär kalciumutflöde, ökad vaskulär glatt muskelcellkalciumnivå, ökad vaskulär glatt muskelton och ökad känslighet för vaskulära glatta muskelceller för vasokonstriktorer .

C, renin-angiotensin-aldosteronsystem (RAAS) regleringssjukdom, endast 5% till 10% av patienterna med njursvikt, med hjälp av ACEI eller dubbel nefrektomi, kan blodtrycket kontrolleras.

D, utsöndring av antihypertensiva ämnen som utsöndras av njurarna såsom PGE2, PGl2, kinin och renal medullär antihypertensiv lipid kan inte bara utvidga blodkärl, späd ut natriumdrenering, utan också motverka rollen som RAAS, långvarig hypertoni kan inte bara främja arterioskleros, Hjärtskador är också en viktig faktor vid cerebrovaskulära olyckor hos CRF-patienter.

3 kardiomyopati: även känd som uremisk kardiomyopati, hänvisar till specifik myokardiell dysfunktion orsakad av uremiska toxiner, patologiskt karakteristiska förändringar är myokardiell interstitiell fibros, orsakar uremiska toxiner, lipidmetabolismstörningar och kött Alkaloidbrist, lokal AngII-verkan och dialysrelaterad amyloidos. På senare år anses PTH i uremiska gifter vara en viktig faktor i uremisk kardiomyopati. PTH kan inte bara orsaka metastaserande förkalkning i myokardiet, utan också hämma hjärtinfarkt. Cellmembran Ca2 - ATPase, Na - Ca2 - ATPase och Na - K - ATPase aktiviteter främjade ökad cellulär kalciumbelastning Studier har också funnit att PTH kan orsaka hypertrofi i vänster kammare, möjligen med ökat cellulärt kalcium eller aktivering av PKC, och induktion av prototoonkogener. Såsom c-fos, c-jun och andra uttrycksrelaterade, givna paratyreoidektomi, 1,25- (OH) 2VD3 och kalciumkanalblockerare, etc., har uremisk kardiomyopati lettats, klinisk uremi kardiomyopati Framträdande manifestationer av vänster ventrikulär hypertrofi och minskad diastolisk funktion i vänster ventrikulär inkluderar kongestiv hjärtsvikt, arytmi och ischemisk hjärtsjukdom.

4 perikardit: förekomsten av perikardit är cirka 15, 3%, kan delas in i uremisk perikardit och dialysrelaterad perikardit, den förstnämnda förekommer huvudsakligen före dialys eller i början av dialys, orsakad av onormal metabolism av uremi själv, inklusive Uremitoxiner, vatten- och elektrolytmetabolismstörningar, sekundär hyperparatyreoidism, infektion, etc., det senare kan vara otillräckligt med dialys, vilket är relaterat till ansamling av kroppsvätskor och vissa toxiner, särskilt medelstora molekylära substanser och PTH. Andra såsom celler under dialys Eller virusinfektion, heparinapplikation, trombocytdysfunktion är också relaterad, patologiskt är två typer av perikardit likadana, alla är cellulosisk perikardit, utsöndring, blödning, kan utvecklas till parietal fibros, subakut eller kronisk sammandragning Perikardit, patienter har ofta bröstsmärta, förvärring i liggande läge och djup andning, feber är vanligare i "dialysrelaterad perikardit", det prekordiella området kan höras och grov perikardiell gnugga ljud eller gnugga och friktion, kan ha olika grader av perikard Separation av vätskor, allvarliga fall kan uppstå med perikardiell tamponad, vilket är vanligare i "dialysrelaterad perikardit" är relaterad till heparinöverskott, ofta orsakat av akuta cirkulationsstörningar Patienter kan också ha varierande grad av förmaksarytmi, EKG och röntgenundersökning kan ha karakteristiska förändringar, plötsligt blodtrycksfall eller hypotoni under dialys, är en extremt viktig diagnostisk ledtråd, uremisk perikardit för förbättrad dialys Det finns ett bra svar på behandlingen. Patienter med dåligt dialysrespons bör överväga infektion, inflammation och immunfaktorer. Dialysrelaterad perikardit kräver förändringar i dialysbehandlingsalternativ som hemodiafiltrering och peritoneal dialys.

5 hjärtinsufficiens: i utvecklingen av CRF kommer att inträffa, är en viktig dödsorsak hos CRF-patienter, hjärtdysfunktion ofta manifesteras som hjärtklappning, andnöd, sittande andning, halsinsvängning, hepatomegali och ödem, svår akut lunga Ödem, dialysbehandling har ofta en god effekt, men positiva inotropa läkemedel som digitalis kardiotoniska läkemedel har ofta dåligt svar, och lätt att samla förgiftning i kroppen, förbättra hjärtat före och efter belastningen läkemedel som dopamin, natriumnitroprussid och fentol Ming (Liqiding) och så vidare kan ibland uppnå effekten av att lindra symtom.

(3) Andningsorgan: Det tidiga stadiet av CRF kan ofta minska lungkapaciteten, restriktiv ventilationsstörning och minskad syrediffusionsförmåga. När det åtföljs av metabolisk acidos kan gasmotilitet uppstå, till och med Kussmaul-andning och uremi kan uppstå. Uremisk lunga, uremisk pleurit och lungförkalkning och förekomsten av lunginfektion ökade avsevärt.

Uremisk lunga hänvisar till en symmetrisk fjärilliknande skugga på röntgen av bröstet som är utstrålad till sidorna från hilum. Patologiskt är huvudsakligen lungödem och alveolaren är rik på fibrinrikt hyaluronmembran. Bildning, främst på grund av överdriven kroppsvätskor under CRF, hypoproteinemi, hjärtsvikt och uremisk toxinretention, särskilt vissa uremiska toxiner kan öka pulmonell kapillär permeabilitet, vanligtvis vanligare vid uremi I det avancerade skedet är kliniska manifestationer hosta, blodstasis och andningssvårigheter.

Förekomsten av uremisk pleurisi kan nå 15% till 20%. I svåra fall kan pleuravlopp inträffa. Effusionen kan vara läckande eller blodig. Den kan uppstå samtidigt på en eller båda sidor. Det kan orsakas av flera faktorer, såsom uremi. Toxiner kan öka pleural kapillär permeabilitet, congestiv hjärtsvikt kan orsaka pleural effusion, trombocytdysfunktion orsakad av intrathoracic blödning och heparin-inducerad koagulationsmekanism i hemodialys.

Förkalkning av lungor är en manifestation av metastaserande förkalkning orsakad av sekundära paratyreoidkörtlar i lungorna. Under de senaste åren har människor ägnat allt mer uppmärksamhet. Patologiskt, alveolär septalkalkos, lungvävshärdning, viktökning, alveolär septumförstoring och fiber Förkalkning kan också ses i bronkialväggen och den lilla artärväggen, vilket resulterar i minskad förmåga hos lungorna att diffundera, ventilationsstörningar och minskad lungkapacitet, kliniskt främst torr hosta, andnöd, blodgasanalys PaO2 och arteriellt syreinnehåll minskat, graden av nedgång och lungförkalkning Omfattningen eller omfattningen är linjärt besläktad. Röntgen i bröstet visar ofta inte tydligt metastatisk förkalkning, men det kan också ge diffus infiltration, ofta förvirrad med lungödem och infektion. Om 99mTc-Diphoaphate-scan är användbart för differentiell diagnos.

CRF är förknippat med nedsatt immunfunktion, i kombination med anemi, undernäring, metabolisk acidos, etc., vilket kan orsaka olika infektionsmekanismer, vilket resulterar i CRF-patienter med olika infektioner, särskilt i diabetes, kollagensjukdom, avancerad ålder och hormonanvändning. Förekomst, särskilt värt att uppmärksamma är att under de senaste åren är förekomsten av tuberkulos hos patienter med CRF högre än den allmänna befolkningen, ofta åtföljd av extrapulmonell tuberkulos såsom lymfkörtlar, lever, ben och blodlinje spridd miliär tuberkulos, om det inte behandlas i tid, är det lätt att orsaka död, njure I det sena stadiet av dialys, 2 till 3 månader efter dialys är en period med frekvent tuberkulos. Gamla tuberkulosåterfall är också vanligt. Kliniskt finns det ofta typiska symtom på tuberkulos. Hög feber, viktminskning, aptitlöshet etc., som inte svarar på allmän antibiotika, perifert blod leukocyter. Kan öka, erytrocytsedimentationsfrekvens kan nå 100 mm / h eller mer, CRF med tuberkulos ofta ingen typisk tuberkulos på röntgenstråle röntgen, sputum smet eller kultur upptäckt är inte hög, på grund av låg immunfunktion, tuberkulintest är ofta falskt negativt Därför är det ofta svårt att diagnostisera i klinisk praxis. Enligt inhemska forskare är användningen av PCR för tuberkulos och bestämning av rent tuberkulinprotein i blodet Biologisk (PPD) kan förbättra diagnosfrekvensen avsevärt.

(4) nervsystem: CRF-nervsystemets abnormiteter kan delas upp i lesioner i centrala nervsystemet och lesioner i perifera nervsystemet, förekomsten av uremi är så hög som 86%.

Det tidiga stadiet i centrala nervsystemet manifesteras ofta som funktionell hämning, såsom apati, trötthet, minnesförlust, minne, bedömning, orientering och beräkningsmässig störning när tillståndet förvärras och ofta eufori eller depression, illusioner och hallucinationer kan ha fladder Vingliknande tremor kan så småningom utvecklas till dåsighet och koma, patologiska förändringar i hjärnans parenkymala blödningar, ödem eller punktlig blödning, gliacell degeneration eller hyperplasi, EEG-undersökning visar ofta uppenbara avvikelser, långsam våg ökar.

Perifer neuropati är vanligt vid smärta i nedre extremiteter, brännande och hyperalgesi och försvinner efter träning. Därför har patienter ofta aktiva ben, som nu kallas rastlös ben-syndrom. Förekomsten är 45%. Vidareutveckling är svaghet i extremiteterna. Gången är instabil, den djupa sakrala reflexen försvagas och slutligen uppstår dyskinesi. Vissa patienter har fortfarande autonom dysfunktion och det finns upprättstående hypotoni, svettningsstörning, neurogen blåsan och för tidig utlösning och patologiskt ofta uttryckta som nervfibrer. Demyelinering, som orsakas av överdriven tiosuccininsyra eller PTH i blodet av uremi, och hämning av transketolas i nervceller. Nyligen finns det data som indikerar att kalciuminnehållet i nervfibrerna minskar, vilket kan minska överdrivna ledningar av nervfibrerna. .

(5) Blodsystem: abnormiteter i blodsystemet i CRF kan manifesteras som anemi, blödningstendens och trombos tendens.

Anemi kan förekomma hos alla CRF-patienter, men den primära sjukdomen varierar i varierande grad.Polycystisk njursjukdom, hypertoni och njurcirros orsakar relativt mild anemi, dubbel nefrektomi, med nefrotiskt syndrom och uppenbar hyperparatyreoidism. Anemi är relativt tung.

De kliniska symtomen på anemi beror på graden och hastigheten på anemi och är i allmänhet huvudsakligen en serie manifestationer av hyperkinetiskt tillstånd orsakat av överdriven kompensation, såsom ökad hjärtfrekvens, ökad hjärtfunktion och hjärtfrekvens, ökad förhastning av hjärtinfarkt och sammandragning och långvarig Kan orsaka myokardiell förtjockning och vasodilatation, experimentell undersökning är ofta normal röda blodkroppar normal pigmenterad anemi, retikulocytantal kan minskas något, ibland kan ett litet antal oregelbundna röda blodkroppar ses i det omgivande blodet, behandling av anemi bör inte korrigeras för snabbt, eftersom kroppen Långvarig anemi, olika intracellulära enzymer förlitar sig adaptivt på anaerob metabolism, och snabb korrigering av anemi kommer inte bara att få kroppen att omedelbart växla från anaerob metabolism till aerob metabolism, utan kommer att orsaka många negativa effekter.

Hemorragisk tendens är en vanlig komplikation hos CRF-patienter, i allmänhet mild blödning, främst manifesterad som subkutan ekkymos, purpura, näsblödningar och tandköttsblödning, svår hemorragisk perikardit, retroperitoneal, gastrointestinal och till och med intrakraniell blödning. Kirurgisk eller post-traumatisk blödning är vanligare. Blödningsmekanismen hos CRF-patienter är inte väl förstått. Det finns främst blodplättsdysfunktion såsom minskad trombocytfaktor III-aktivitet, nedsatt blodplättmembranglykoprotein GPIIb / IIa-komplex aktivitet, trombocytlagringsbrist och blodplättproduktion. Minskad TXA2, som kan vara förknippad med minskad cyklooxygenasaktivitet, dessutom onormal vaskulär vägg såsom PGl2-produktion, minskad vaskulär (falsk) hemofili-faktor (vWF) -aktivitet och onormala blodkoagulationsmekanismer såsom antifosfolipidantikroppar och lupusresistens Ökad koncentration av kondensat kan också främja blödning, men patienter med CRF har också en tendens till trombos, vilket manifesteras som grumlighet hos patienter med grumlighet. De yttre hemorrojderna tenderar att blockera. Orsaken är relaterad till hypertyreos hos vissa patienter, såsom antikoagulering. Minskad enzym III och protein C-aktivitet och otillräcklig fiberlys kan också främja trombos, studier har visat att vissa dialyspatienter cyklar Aktiviteten hos vävnadsplasminogenaktivator (tPA) minskas och aktiviteten för hämmare av plasminogenaktivator-1 (PAI-1) ökar. TPA / PAI-1-systemet är känt för att vara det viktigaste i processen för fiberupplösning. ämnen.

(6) Träningssystem: Det finns ofta myopati i det sena stadiet av uremi, som kännetecknas av svår muskelsvaghet, främst på grund av proximal hjärtmuskelinvolvering, svårigheter att lyfta armar eller stående, pingvinliknande gång, elektrofysiologiska fynd av muskelcellsstöd Potentialen sänks, handlingspotentialens tidskurs förkortas och det är relaterat till förändringen av intracellulär jonkoncentration. Anledningen beror främst på otillräcklig 1,25- (OH) 2VD3, ökad PTH-nivå, överdriven aluminiumbelastning och undernäring, etc., patienter kan ha bensmärta. Spontana frakturer, artrit och periartrit och senbrott, barn har ofta tillväxtfördröjning och vitamin C-brist, och vuxna kan också ha skelettdeformiteter såsom ryggraden i ryggraden eller bakre ryggraden, osteodystrofi i njurarna Vanligtvis, förutom kalcium- och fosformetabolismstörningar, är sekundär hyperparatyreoidism en viktig faktor, men också förknippad med överdriven aluminiumbelastning och kronisk metabolisk acidos.

(7) Hudförändringar: Uremi-patienter kan vara bleka eller gulaktiga på grund av anemi. Denna hudfärgsförändring ansågs en gång vara en ökning av urinpigment. Det har visat sig vara främst orsakat av melanin, vilket är en unik ansikte hos uremiska patienter. Sekundär hyperparatyreoidism kan orsaka kliande hud, sår och mjukvävnadsnekros, och uremi pruritus är också förknippat med bildandet av ureakräm på huden med höga koncentrationer av urea.

(8) Immunsystem: CRF-patienter med infektion, svår infektion stod för 13,1% till 35,7% av uremidödligheten, vilket indikerar onormal immunfunktion och låg försvarsmekanism, förutom vita blodkroppar, särskilt polymorfonukleär leukocyt (PMN) -funktion Förutom hinder finns det också defekter i lymfocyt- och monocytfunktion, som kännetecknas av långvarig överlevnad av hudtransplantat hos uremiska patienter, minskade försenade allergiska reaktioner och låg antikroppsproduktion genom inokulering av olika vacciner (såsom hepatit B, influensa, Streptococcus pneumoniae, etc.) Tuberkulosinfektionshastigheten är 6 till 16 gånger högre än för den normala befolkningen.Chansen för virusinfektion (såsom hepatit B, cytomegalovirus, etc.) ökar också avsevärt, och när infektionen är svår att avlägsna kan den vara en virusbärare.

PMN är den viktigaste substansen för kroppen för att förhindra cellinfektion.Det kan döda bakterier genom vidhäftning, matsmältning, oxidativ sprängning och frisättning av olika proteaser. I de flesta studier reduceras PMN-kemotaxi, fagocytos och bakteriedödande funktioner. Skälen inkluderar:

1 Överdriven järnbelastning kan betydligt hämma fagocytos av PMN När serumjärn är större än 650μg / L, även om transferrinmättnaden minskar, kan förmågan att PMN-sterilisering och oxidativ sprängning hämmas betydligt, vilket kan förbättras med EPO-behandling.

2 intracellulär kalciumökning, sekundär hyperparatyreoidism, vissa dialysmembran etc. kan hämma PMN-fagocytos och glukosmetabolism, 1,25- (OH) 2VD3 och kalciumkanalblockerare förväntas förbättra.

3 undernäring.

4 applicering av biokompatibelt membran under dialys, å ena sidan aktivering av komplementinducerad PMN-ansamling i lungan, vilket resulterar i låg PMNemia, å andra sidan aktiverad PMN kan uttrycka hög vidhäftningsmolekyl Mac-l (CDllb / CDl8) för att göra det Vidhäftning med alveolära epitelceller ökade, men lågt uttryck av S-selektin resulterade i minskad vidhäftning av PMN till vaskulärt endotel. Vidhäftning av PMN till vaskulärt endotel var det första steget i bakteriedödande aktivitet. Dessutom orsakade kontinuerlig aktivering av PMN också fagocytos. minska.

5 uremiska toxiner, nyligen rapporterade mitokondriella proteiner I, II (GIP-I, II) urincirkulationscirkulation, ett stort antal immunglobulin-lätta kedjor, PMN-cellpartikelinhiberande protein (DIPI), angiogenin (Angiogenin) Både ubiquitin och P-cresol hämmar PMN-funktion.

Lymfocyter medierar huvudsakligen kroppens immunsvar, cellulär immunitet medieras av T-celler, humoral immunitet främst medieras av B.-celler. Vid CRF reduceras cirkulerande lymfocytantal ofta, men CD4- och CD8-T-celler och CD4 / CD8-förhållanden är fortfarande normala. T-celldysfunktion orsakas huvudsakligen av defekter i T-cell-till-antigen-stimulerad hyperplasi, minskad IL-2 och interferonproduktion och nedreglering av T-cellreceptorn TCR / CD3-komplex. T-celldysfunktion är ofta associerad med uremiska toxiner. PTH, antrakinonderivat, särskilt metylhydrazin, LDL, PGE2, ökade järnbelastning, även om plasma-IgG-, IgM- och IgA-nivåer fortfarande är normala vid uremi, men B-celler svarar på antikroppsinducerad T-cellstimulering är betydligt lägre, Huvudsakligen relaterat till hyperparatyreoidism, överdriven järnbelastning, ökad cirkulerande lösliga antigener och Fc-receptorer.

(9) Endokrinsystem: Utöver förekomsten av endokrina hormoner orsakade av njurarna är könshormoner ofta störda, sexuell funktion ofta störd, kvinnliga patienter kan ha amenoré, infertilitet, manliga patienter har ofta impotens, minskad spermieproduktion eller minskad vitalitet etc. Prestanda, plasmatestosteron, östrogen och progesteronnivåer sänks ofta, prolaktin och luteiniserande hormon ofta ökas, sköldkörtelfunktionen kan vara låg, vilket resulterar i en minskning av basisk metabolismhastighet. Dessutom har CRF-patienter ofta termoregulatoriska störningar, med centrala nervsystemet Na - K-ATPas-aktivitet minskade, patienten uppvisade en normal kroppstemperaturkurva ner till 35, 5 ° C, så kliniska CRF-patienter med kroppstemperatur högre än 37,5 ° C eller mer som tyder på allvarlig infektion, behöver aktiv behandling.

Undersöka

Undersökning av kroniskt njursvikt

Laboratorieinspektion

1, urinprov: urinrutinprotein är i allmänhet () ~ (), sen njurskada är uppenbar när urinproteinet reduceras, urin sediment mikroskopisk undersökning har olika grader av hematuri, tubulär urin, tjock och bred vaxartad rörtyp Diagnosvärde för kroniskt njursvikt, urinspecifik tyngdkraft minskade till under 1,018, eller fixerat till cirka 1,010, urinos osmotiskt tryck under 450 mOsm / kg, urin BUN, Scr-nivåbestämning, Ccr-bestämning, urinkoncentration-utspädningsfunktionsbestämning Hjälp diagnos.

2, blodprov: på grund av anemi i CRF har blodrutinundersökning en viktig roll i CRF, minskning av hemoglobin, vanligtvis under 80 g / L, allvarlig <50 g / L, normal form positiv pigmentanemi, normala vita blodkroppar Eller reducera, vita blodkroppar kan förhöjas när infekterad eller allvarlig acidos, trombocyter är normala eller minskade, erytrocytsedimentationshastigheten ökas, andra test inkluderar plasma-totalprotein, albumin, globulin och deras bestämning av förhållandet, blodelektrolyt (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3, etc.), totalt protein <60 g / L, kalcium i blodet är ofta mindre än 2 mmol / L, blodfosfor> 1,6 mmol / L, serumkalium, natrium, klor, CO2CP, anjongap med sjukdomen Dessutom bör förändringar göras enligt de vanliga tillståndet i sjukdomen: triacylglycerol, kolesterol, lipoprotein med hög densitet, lipoprotein med låg densitet, apolipoprotein A, apolipoprotein B, myokardiezymogram, kreatinkinas, kreatin Enzym, kolinesteras, laktatdehydrogenas, blodglukos och pH-bestämning.

3, njurfunktionstest: serumkreatinin (Scr), ureakväve (BUN) steg, urinkoncentration-utspädningsfunktionstest indikerar endogent kreatininclearance (Ccr) minskat.

4, leverfunktion och hepatit B två par och halv kontroll.

5, immunologisk undersökning av serum: inklusive serum IgA, IgM, IgG, komplement C3, komplement C4, T-lymfocytundersättningar, B-lymfocytgrupp CD4 / CD8-förhållande.

6, upptäckt av undernäringsindikatorer: bestämning av serum totalt protein, serumalbumin, serumöverföring vitt och protein med låg molekylvikt, det uppmätta värdet minskade till protein-kaloriundernäring, minskningen av plasmalbuminnivån är en sen indikator på undernäring, Serumöverföringsnivåer är ofta förknippade med järnstatus. Låga plasmanivåer kan ses vid undernäring, men är inte en pålitlig indikator på näringsstatus hos patienter med kronisk njursvikt. Proteiner med låg molekylvikt, såsom prealbumin, retinalbindande protein, ribonukleas är Det anses vara en mycket känslig indikator på syntesen av visceral proteiner, speciellt för de med normal njurfunktion. Låga plasmaprealbuminnivåer kan ses hos patienter med hemodialysundernäring. Mycket låga kolesterolvärden betraktas också som indikatorer på undernäring. .

Bildundersökning

1, njure B-ultraljud: njurbarkens tjocklek <1,5 cm, domare CRF är bättre än storleken på njurarna som standard, såsom njuratrofi, stöd i slutstadiet diagnos.

2, annat: rutinmässigt EKG, röntgen, ben- och gastroskopi, samt några speciella undersökningar såsom röntgen, radionuklid njurscanning, CT och magnetisk resonans för att bestämma formen, storleken och närvaron av njurarna Urinvägsobstruktion, stillastående vatten, stenar, cystor och tumörer är till hjälp, och njurvolymen reduceras i det sena stadiet av kronisk njursvikt (utom polycystisk njursjukdom, njursvulster).

Diagnos

Diagnos och diagnos av kroniskt njursvikt

diagnos

Den typiska falldiagnosen är lätt. Svårigheten är att CRF ofta döljer uppkomsten. Eftersom njurarna har en enorm kompensationsförmåga är milda symtom ofta inte lätt att locka människors uppmärksamhet. Patienter går ofta till det avancerade skedet när de besöker kliniken. Därför är den kliniska illamående av okända skäl. , kräkningar, apati, dåsighet, högt blodtryck och synskador, anemi, sval hud, snabb andning eller en familjehistoria med högt blodtryck och njursjukdom bör vara uppmärksam på förekomsten av denna sjukdom, diagnosen av denna sjukdom bör vara rutinmässigt urinprov och blod Kreatinin, urea kväve analys och nödvändig njurbildsundersökning, diagnosen av denna sjukdom:

1. Diagnos av underliggande sjukdomar: Diagnosen primärsjukdom hos CRF är nödvändig. Det finns inga effektiva behandlingar för vissa typer av njursjukdomar. Oregelbunden behandling kommer att främja utvecklingen av njurfunktionen. För vissa primära sjukdomar i njuren, Lupus nefrit, nodulär polyarterit, Wegner granulomatos, malign hypertoni, överkänslighet vaskulit, kronisk pyelonefrit, njur tuberkulos, nylig urinvägsobstruktion, smärtstillande nefropati, hyperkalcemi och diabetes Nephropathy, aristolochic acid nefropathy, ischemic nefropati, etc., kan vändas efter aktiv behandling, även om den inte vänder, det kommer att försena utvecklingen av nedsatt njurfunktion.Diagnosen av CRF primärsjukdom kan diagnostiseras av medicinsk historia, fysisk undersökning och laboratorieundersökning. Det fastställs att vissa speciella tester såsom B-läge ultraljud, röntgenangiografi, MRI och CT är användbara för att bestämma den primära sjukdomen hos CRF.

2. Leta aktivt efter faktorer som främjar den gradvisa försämringen av CRF: till exempel infektion, högt blodtryck, hjärtsvikt och hjärtfrekvens, otillräcklig blodvolym, urinvägsobstruktion, applicering av nefrotoxiska läkemedel, högt kalcium, hyperfosfatemi eller metastaserad förkalkning, Akutförhållanden såsom större operationer och svår trauma kan inducera och förvärra sjukdomen.

(1) Otillräcklig blodvolym: inklusive absolut blodvolymbrist och otillräcklig blodvolym, kan behandlas med överdrivet natriumvatten med stark diuretikbehandling, förlust av matsmältningskanalen som illamående, kräkningar, diarré, etc., urinelektrolytanalys är användbart för diagnos.

(2) Användning av nefrotoxiska läkemedel: De vanligaste är aminoglykosidantibiotika, röntgenkontrastmedel och prostaglandinsyntesinhibitorer, särskilt när det gäller otillräcklig kapacitet.

(3) Obstruktion inkluderar intrarenal obstruktion och extraren obstruktion: den förstnämnda har huvudsakligen urinsyrakristaller och en stor mängd lokal-perifert proteinavlagring som hindrar njurens tubuli. Dessutom leder under de senaste åren svårt nefrotiskt syndrom till renal tubulointerstitiellt ödem och komprimering av njurens tubuli. Det är ett av de viktigaste orsakerna till nefrotiskt syndrom med ARF. Extrarenal obstruktion inkluderar huvudsakligen urinberäkningar, prostatahypertrofi eller hyperplasi. Diabetespatienter orsakar ofta hinder i urinvägarna på grund av nekros i njurpapillen.

(4) Infektion: CRF är ofta associerat med infektion, inklusive systemiska infektioner och urinvägsinfektioner. Det senare är ofta iatrogen, och infektioner förvärrar ofta extra kroppsbelastning och främjar försämring av njurfunktionen.

(5) Svår hypertoni: inklusive primär och sekundär hypertoni, kan orsaka njurartärärer, särskilt de små artärerna i bollen, vilket kan orsaka en minskning av blodflödet i njurarna. Hypertoni kan också orsaka hjärtsvikt, vilket ytterligare kan orsaka renal blodflöde. Minskad, dessutom är det långvariga höga blodtrycket i njurblodkärlen i ett anpassningsbart tillstånd, och blodtrycket sjunker för snabbt, vilket också kan orsaka försämring av njurfunktionen.

(6) vatten, elektrolyter, syra-basbalansstörningar: förlust av vatten eller överdrivet vatten, hög natrium- eller hyponatremi, högt kalium eller lågt kalium kan främja ytterligare försämring av njurfunktionen, särskilt acidos, även under kompensationsperioden Det påskyndar också utvecklingen av njurfunktionen.

(7) Överdriven proteindiet och stora mängder proteinuri har listats som en av faktorerna för utvecklingen av njursjukdom.

(8) Kongestiv hjärtsvikt eller perikardiell tamponad kan orsaka otillräcklig cirkulerande blodvolym och njurstockning i njurarna.

(9) Svår hyperparatyreoidism: särskilt i dieter med hög fosfor kan det inte bara orsaka omfattande förkalkning av mjukvävnad, utan också en viktig faktor för att främja utvecklingen av njursjukdom.

(10) Högt kataboliskt tillstånd: såsom kirurgi, gastrointestinal blödning, högdoserad hormonchockterapi, feber, etc.

3, CRF behöver ibland differentieras från ARF: den senare anemin är ofta inte uppenbar eller mild, hjärtat, fundusskadorna är mindre, njurstorleken är normal eller ökad, det är bra att noggrant fråga läkarhistoria, ibland utsätts CRF för olika orsaker till skador på njurarna. På grundval av överlappande ARF är sjukdomen allvarligare.

Differensdiagnos

主要应与急性肾衰竭鉴别，还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水，感染，尿路梗阻，某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

1、肾前性急性肾衰竭：由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮，水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高，肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复，但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

(1) Effektiv minskning av blodvolym:

①出血：创伤，外科手术，产后，消化道等。

②消化液丢失：呕吐，腹泻，胃肠减压等。

③肾脏丢失：应用利尿剂，糖尿病酸中毒等。

④皮肤和黏膜丢失烧伤，高热等。

⑤第三腔隙丢失：挤压综合征，胰腺炎，低清蛋白血症等。

(2)心输出量减少：包括充血性心衰，心源性休克，心包填塞，严重心律失常等。

(3)全身血管扩张：败血症，肝功能衰竭，变态反应，药物(降压药，麻醉剂等)。

(4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用，败血症，肝功能衰竭等。

(5)影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶抑制剂，非甾体抗炎药。

2、肾后性急性肾衰竭：

(1) ureteral hindring:

①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)，结石，血块等。

②腔外阻塞：腹膜后纤维化，肿瘤，血肿等。

(2)膀胱颈阻塞：前列腺肥大，膀胱颈纤维化，神经元性膀胱，前列腺癌等。

(3) urinrörshinder och stenos.

3、肾性急性肾衰竭：

(1)肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见，病因分肾缺血和肾中毒。

1 Njurischemi: Orsaken till akut njurfel i prerenal lindrades inte i tid.

②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物，造影剂，重金属，生物毒素，有机溶剂，肌红蛋白尿，血红蛋白尿，轻链蛋白，高钙血症等。

(2)肾小球疾病：如急进性肾炎，狼疮性肾炎等。

(3)急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎，败血症，严重感染等。

(4)肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎，恶性高血压肾损害。

(5)急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

(6)某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。