membranös glomerulonefrit
Introduktion
Introduktion till membranös glomerulonefrit Membran glomerulonephritis (membranous glomerulonephritis) kännetecknas kliniskt av massivt proteinuria eller nefrotiskt syndrom. Patologiskt förtjockas det glomerulära kapillära källarmembranet jämnt och kännetecknas av diffus subepitel-immunkomposition. , utan en oberoende sjukdom med uppenbar cellproliferation. Patologiska särdrag är diffus immunkomplexavsättning under den glomerulära källarmembranens epitelceller med diffus förtjockning av källarmembranet. Kliniska manifestationer av nefrotiskt syndrom (NS) eller asymptomatisk proteinuri. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,3% - 0,6% (förekomsten av äldre över 50 år är cirka 0,3% - 0,6%) Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: interstitiell nefrit akut tubulär nekros njurfel
patogen
Orsaken till membranös glomerulonefrit
etiologi
Sjukdomen orsakas av flera orsaker och idiopatisk membranös nefropati svarar för cirka 50% av vuxet nefrotiskt syndrom.Detta avsnitt introducerar huvudsakligen idiopatisk membranös nefrit, med undantag för diagnos, som åtföljs av andra olika skäl. Membranös nefropati:
Maligna solida tumörer (20%):
Bland patienter med membranös nefropati som är äldre än 60 år har cirka 22% maligna tumörer, och bland cancerrelaterade nefritis svarar den vanligaste membranösa nefropatin för 60 till 70%. Vanliga tumörer såsom lung- och bröstkörtlar Mage-tarmkanal, äggstock, njurcellscancer, lymfom, leukemi och sarkom.
Övrigt (10%):
Ledsagande kan inkludera: diabetes, sarkoidos, tyroiditis, myastenia gravis, sigdcellanemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura, multipel nodulär polyarterit, gangrenös pyodermi och bullous dag Pem och så vidare.
Läkemedel (20%):
Penicillamin, guld, captopril, etc.
Bindvävssjukdom (10%):
Såsom Sjogrens syndrom, systemisk lupus erythematosus.
Blandad bindvävssjukdom och liknande.
Infekterad med antigener och vissa parasiter: som malaria, schistosomiasis, etc.
Hepatitvirus: Hepatit B-associerad glomerulonefrit (HBV-ASGN), hepatit C-virus membranös nefropati.
patogenes
Sjukdomen är ett långsiktigt immunkomplex, som långsamt deponeras i epitelceller (även känt som kronisk immunkomplexavsättningsjukdom), orsakar i allmänhet inte inflammatorisk cellrespons, och genom de terminala komponenterna i komplement C3b ~ C9 är komplementet till membranattacksystemet, vilket resulterar i Källarmembranskada, immunofluorescens visade granulärt IgG, C3 avsatt i det glomerulära källarmembranet, Dixon et al. I djurförsök injicerades 2 mg lågdoserat heterologt protein i kaniner varje dag för att producera kronisk serumsjukdom, vilket resulterade i avsättning av cirkulerande immunkomplex. Membranös nefropati.
Det epitelära immunkomplexet i sjukdomens källarmembran bildas huvudsakligen in situ, och antigenet kan "implanteras" i förväg, eller ytglykoproteinet hos den viscerala epitelcellen och motsvarande antikropp bildar ett immunkomplex på ytan av epitelcellen och faller från källarmembranet. på.
Cellmedierad immundysfunktion är också en av de immunologiska egenskaperna hos denna sjukdom.Det finns data som tyder på att, särskilt i början av nefrotiskt syndrom, avvikelser av T-lymfocytundersättningar, såsom CD4, CD8-celler, absoluta och absoluta värden, Den förstnämnda är högre och den senare reduceras.
Primär membranös nefropati är signifikant förknippad med immunologiska genetiska markörer; i Europa, till exempel Storbritannien, Tyskland, Spanien och Finland, ökar detektionsgraden för HLA-DR3 signifikant hos patienter med primär membranös nefropati och patienter med primär membranös nefropati i USA B-cellantigenet MT2 visades och detektionshastigheten för HLA-DR2 hos patienter med primär membranös nefropati i Japan var signifikant högre. I USA och Storbritannien var patienter med B18-BfF1-DR3-monotyp mer sannolikt att ha en sämre prognos än andra typer.
Förebyggande
Membranös glomerulonefritförebyggande
1. Var uppmärksam på vila, undvik trötthet, förhindra infektion, kost med lågt protein, var uppmärksam på vitamintillskott. Undvik att använda läkemedel som skadar njurarna.
2. Under läkemedelsbehandlingen, var 1 till 2 veckas polikliniska besök, observera urinrutin, lever- och njurfunktion, bör barn uppmärksamma tillväxt och utveckling för att vägleda slutförandet av behandlingen.
3. Efter kontroll av aktiva lesioner och efter avslutad behandling bör renal biopsi upprepas för att observera patologiska förändringar i njurvävnad för att avgöra om det finns en kronisk tendens för att vidta åtgärder.
4. Var uppmärksam på skyddet av återstående njurfunktion, korrigera olika faktorer som minskar blodflödet i njuret (som hypoproteinemi, uttorkning, hypotension, etc.) och förhindra infektion, vilket är viktiga länkar i förebyggandet. För komplikationer som påverkar patientens resultat och långtidsprognos bör behandlingen behandlas aktivt:
(1) Infektion: Hormonbehandling är benägen att infekteras. När den hittats bör den omgående behandlas med antibiotika som är känsliga, kraftiga och icke-neotoxiska för patogena bakterier. De med klar infektion bör tas bort så snart som möjligt.
(2) komplikationer med trombos och emboli: Man tror allmänt att när plasmalbuminkoncentrationen är lägre än 20 g / L, indikerar det att det finns ett hyperkoagulerbart tillstånd, det vill säga förebyggande antikoagulantbehandling bör påbörjas. Antikoagulantia bör i allmänhet användas i mer än ett halvt år. Antikoagulation och trombolytisk behandling bör undvika överdriven läkemedelsblödning.
(3) Akut njursvikt: nefrotiskt syndrom komplicerat med akut njursvikt kan vara livshotande om de inte behandlas korrekt. De flesta patienter förväntas återhämta sig om de ges i rätt tid.
Komplikation
Membranösa glomerulonefritkomplikationer Komplikationer interstitiell nefrit akut tubulär nekros njurfel
1. Njurös venetrombos Kliniska bevis och kontinuerliga uppgifter om njurbiopsi bevisar att sjukdomen är en kronisk progressiv sjukdom. Till exempel, under sjukdomsförloppet, plötslig ökning av urinprotein eller plötslig försämring av njurfunktionen, vilket tyder på att trombos i njurvenen kan vara förknippad med en samtidig hastighet på upp till 50%. Framkallande faktorer inkluderar för lågt serumalbumin (<2,0 ~ 2,5 g / dl), stark överdrivet diuretikum, långvarig sängstöd och så vidare.
2. Akut interstitiell nefrit, tubulär nekros eller crescentisk nefrit är vanliga komplikationer av MN.
3. Patienter med avancerat njursvikt har försämrat njurfunktion, minskat urinproduktion, förhöjd kreatinin i urin och urea kväve och är benägna att njursvikt.
4. Infektion På grund av den stora förlusten av immunglobulin från urinen reduceras kroppens resistens, och olika infektioner kombineras ofta under sjukdomsförloppet.
Symptom
Membranös glomerulär neurit symtom Vanliga symtom Uriniskt osmotiskt tryck minskade urinfiltreringsfraktion minskat ödem hematuri övre övre extremiteter ödem med proteinuria plasma albumin minskad dyslipidemi glomerulär skleros systemiskt persistent ödem
Till exempel hos vuxna med en stor mängd proteinuria som huvud manifestation, särskilt de med nefrotiskt syndrom, bör möjligheten för denna sjukdom övervägas, och diagnosen av denna sjukdom är främst beroende av njurbiopsipatologi. Efter diagnos bör den skilja sig från primär eller sekundär. sex.
1 tidig membranös nefropati bör differentieras från milda skador eller fokal glomeruloskleros: ibland kan inte särskiljas under ljusmikroskopi, främst genom elektronmikroskopi av njurvävnad.
2 Förutom andra sekundära orsaker till membranös nefropati: såsom autoimmunsjukdom systemisk lupus erythematosus; kan användas som ANA, anti-ds-DNA-antikropp, Sm-antikropp, RNP och serumkomplement, etc., kombinerat med kliniska manifestationer; Relaterad membranös nefropati: Utöver historien med hepatit B- och serumimmunologiska markörer diagnostiseras den huvudsakligen av HBsAg-immunkomposition eller HBV-DNA i njurvävnader; refraktär nefrotiskt syndrom manifesteras hos äldre över 60 år. Olika relevanta avbildningsundersökningar bör utföras för att utesluta malig tumörassocierad membranös nefropati.
3 om det finns komorbiditeter: såsom klinisk lungemboli, akut buksmärt i ländryggen, oförklarad hematuri, ökad proteinuria, akut nedsatt njurfunktion med enstaka eller bilateral njurvolymökning, etc. bör vara mycket misstänkt trombos i njurarna. För bildundersökning, datortomografi (CT), B-ultraljud eller Doppler-ultraljudsbildningsflöde, renal venografi, etc. är den mest använda kliniskt, perkutan femoral venpunkts selektiv renal venografi, Om den vaskulära påfyllningsdefekten eller den venösa grenen inte utvecklas kan diagnosen bekräftas. Om endast en dräneringsfördröjning för ett lokalt kontrastmedel observeras bör en liten trombus misstänkas på platsen. Den kroniska typen förekommer särskilt i vänster njur, och ibland kan sidan ses. Grencykel.
Undersöka
Undersökning av membranös glomerulonefrit
Diagnosen av denna sjukdom är främst beroende av njurbiopsipatologi.
Mikroskopisk undersökning
Genom kvalitativt urinprotein och mikroskopisk undersökning av urinsediment är det möjligt att preliminärt bestämma om det finns en glomerulär lesion.
2. Urin rutinundersökning
Urinfärg är i allmänhet ingen onormalitet, urinprotein är i allmänhet inte mycket, leukocytos i urinsediment (akut period ofta fylld med synfält, kronisk fas i 5 / högkraftsfält), ibland gjutna vita blodkroppar.
3. Undersökning av urinbakterier
När urinen innehåller en stor mängd bakterier, kan cirka 90% av bakterierna hittas på grund av gramfärgning i urinsedimentbeläggningen. Denna metod är enkel och har en hög positiv ränta.
4. Urincellantal
Under de senaste åren har 1-timmars räkningsmetod använts, och det anses att 12-timmars urinsedimentantalet är korrekt och enkelt. Standarden är att antalet vita blodkroppar är mer än 300 000 / timme är positivt, mindre än 200 000 / timme kan betraktas som ett normalt intervall, mellan 20 300 000 / timme bör kombineras med klinisk bedömning; röda blodkroppar större än 100 000 / timme är positiva.
Diagnos
Diagnos och differentiering av membranös glomerulonefrit
Diagnosen av primär membranös nefropati är baserad på uteslutning av sekundära faktorer, följt av flera vanliga sekundära membranösa nefropati:
1. Lupusnefrit av membrantyp har mycket liknande patologiska förändringar och idiopatisk membranös nefropati; histologiska förändringar har konsekvenser för lupusnefrit: elektronstäta avlagringar på tubulärens källmembran (100%), Avlagring av subendotelelektrondenser (77%), avsättning av elektrondenser i mesangialområdet (63%) och tubulära corpuskulära inneslutningar (61%). Lupusnefrit av typ IV, som är diffus proliferativ nefrit, omvandlas till membranskada efter intensiv behandling, men denna typ av anti-DNA- och anti-nukleära antikroppstitrar är högre än membran-typ lupus nefrit. Om inte serumkreatinin är förhöjd och den patologiska vävnaden har inflammatorisk cellinfiltration, är prognosen för membranös lupusnefrit och idiopatisk membranös nefropati bra, och den 10-åriga överlevnadsgraden är över 85%. Förekomsten av trombos i njurar är också hög. Förutom konventionell serologisk undersökning skiljer den sig från idiopatisk membranös nefropati genom att patologiskt prolifererar mesangialceller och endotelceller, och det finns också immunkomplexavsättning under njurendotelet i mesangialområdet. IgG, IgM, IgA, C3 är alla positiva och hjälper till att identifiera.
2. Membran nefropati orsakad av tumörer En mängd tumörer, särskilt lungcancer, mag-tarmkanalen och bröst maligna lesioner, kan orsaka membranös nefropati. Bevis för tumörinducerad njurimmunologisk skada: 1 tumörspecifikt antigen finns i det glomerulära immunkomplexet, 2 lösliga immunkomplex detekteras i serumet hos patienter med tumörbärande nefropati och tumörspecifika antikroppar finns.
Immunpatogenesen kan vara: det tumörassocierade antigenet stimulerar värden att producera antitumörantikroppar, och antigenet och antikroppen bildar ett lösligt immunkomplex deponerat på glomerulus; tumörpatienten har en defekt i immunövervakningsfunktionen och stimulerar kroppen att producera ett immunkomplex när det utsätts för ett antigen. Detta orsakar njurskador.
Det har rapporterats att nefrotiskt syndrom ofta förekommer 12 till 18 månader före diagnosen tumör, och det är särskilt nödvändigt att vara uppmärksam på tumören hos äldre med nefrotiskt syndrom.
3. Hepatitvirusinfektion och glomerulonefrit Den vanligaste patologiska typen av hepatit B-virusassocierad nefritis är membranös nefropati, vilket är vanligare hos manliga barn. Detektionsgraden för HBsAg i serum hos barn med membranös nefropati i europeiska och amerikanska länder med en hepatit B-virusbärningshastighet på 0,1% till 1,0% är 20% till 64%, medan i befolkningen är hepatit B-virusbärningshastigheten 2% till 20% i Asien. 80% till 100%.
Hepatit C-virusinfektion kompliceras av mesangial kapillär glomerulonefrit (MCGN), men under senare år har också membranös nefropati rapporterats. Hepatit C-virus komplicerat med membranös nefropati har ingen kryoglobulinemi, normala komplementnivåer och reumatoid faktor negativ. Dessa indikatorer skiljer sig från hepatit C med mesangial kapillär nefrit.
4. Återfallsfrekvensen av njurtransplantation efter njurtransplantation är cirka 10%. Vanligtvis inträffar proteinuria från 1 vecka till 25 månader efter operationen. Mottagaren har ofta svårt nefrotiskt syndrom, och på 6 månader ~ Förlust av njurtransplantation på 10 år, ökad steroiddos är mer effektiv.
5. Läkemedelsinducerad membranös nefropati Organiskt guld, kvicksilver, D-penicillamin, captopril (captopril), icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel har rapporterat membranös nefropati. Skulle uppmärksamma medicineringens historia kan tillfälligt tillbakadragande göra det lättare.
Tidigt membranös nefropati missas ofta och feldiagnostiseras, så konventionell elektronmikroskopi och immunofluorescens kan hjälpa till att diagnostisera.
