Laparoskopisk kirurgi för binjuresjukdom

År 1901 använde den tyska kirurgen Kelling först Nize-cystoskopi för bukundersökning, och med förbättring och utveckling av endoskopi har laparoskopisk kirurgi använts i stor utsträckning för diagnos och behandling av allmän kirurgi, obstetrik och gynekologi och urologi. Under senare år har utvecklingen av laparoskopisk kirurgi i urologi varit ännu mer uppmuntrande. Det har fördelarna med små skador, mindre postoperativ smärta, snabb återhämtning osv. Det accepteras mer och mer av patienter och urologer. Under 1960-talet användes laparoskopi endast för diagnos av patienter med intra-abdominal kryptorchidism och pseudo-hermafroditism och hög ligering av spermatisk ven. 1979 använde Wickman laparoskopisk retroperitoneal ureterolitotomi. 1985 använde Eshghi laparoskopisk bäcken heterotopisk njurinsnitt. På 1990-talet använde Glayman laparoskopisk nefrektomi och Parra använde bukhålan. Spegel bäckenlymfadenektomi och biopsi. För närvarande har laparoskopisk kirurgi använts i stor utsträckning vid behandling av olika sjukdomar i urologi, såsom fullständig seminal vesikelresektion, ureteral obstruktion efter gynekologisk kirurgi, divertikulektomi i urinblåsan, dränering av njurcyst, nedsatt njurcyst, Postoperativ renal cystdrenering, urininkontinens urinblåsning i urinblåsan, ureteropelvic ureteroplastik, ureteral anti-reflux operation, nefrektomi, prostatektomi och till och med radikal prostatektomi. 1992 använde Gagner laparoskopisk kirurgi för 3 fall av adrenalektomi, vilket öppnade en ny era av laparoskopisk kirurgi i binjurekirurgi. Laparoskopi har använts för att behandla primär aldosteronism, binjurfenokromocytom, Cushings syndrom, binjureadenom, binjurecyster med ackumulering av erfarenhet och instrumentella förbättringar. Brunt rapporterade att endast 9 patienter med 33 binjursjukdomar var tvungna att genomgå traditionell kirurgi. Utländska data visade att cirka 60% av binjurens sjukdomar kan ersättas av laparoskopi istället för traditionell kirurgi. Laparoskopi har stora utsikter inom området binjurekirurgi. Behandling av sjukdomen: binjurskris indikationer Laparoskopisk kirurgi för binjurar sjukdomar gäller för: 1. Aldosteronoma På grund av den lilla volymen av adenom (<2 cm) är patienten tunn och enkel att använda, särskilt lämplig för laparoskopisk kirurgi. 2. Cushings syndromadenom eller binjurahyperplasi orsakat av Cushings syndromssida av binjurarna, partiell resektion av den kontralaterala binjurarna. 3. Skärning av binjurecyster. 4. Ingen funktionell incidenttumör (diameter <5 cm), myeloida lipom. 5. Adrenal feokromocytom Tidigare ansågs feokromocytom vara olämpligt för laparoskopisk behandling, främst på grund av lång operationstid, svår blodtryckssvingning under operation och flera blodkärl på tumörens yta, vilket kan orsaka komplikationer såsom intraoperativ blödning, chock och hjärtinfarkt. Med ackumulering av erfarenhet, gradvis förbättring av instrument och utrustning har laparoskopisk kirurgi använts för <6 cm binjurfenokromocytom. Kontra 1. Systemiska blödningsstörningar. 2. Patienter med akut maginflammation. 3. Det allmänna villkoret är svårt att tolerera operatören. 4. Dålig lungfunktion (på grund av artificiell pneumoperitoneum kommer membranet att röra sig upp, vilket påverkar lungfunktionen). 5. För överviktiga personer har svårigheter med kirurgi, och nybörjare bör inte använda den. 6. Malignt, multipelt, ektopiskt och feokromocytom med en diameter av> 6 cm bör inte behandlas med laparoskopisk kirurgi. Huvudsakligen på grund av höga tekniska krav, lång operationstid, patientintolerans och komplex anatomi av tumören och omgivande organ. Preoperativ förberedelse 1. Preoperativ förberedelse för hyperkortisolism (1) Acetylkortison 100 mg administreras vanligtvis intravenöst 12 timmar och 24 timmar före operationen. (2) Patienter med högt blodsocker och uringlukos bör kontrollera sitt blodsocker och urinsocker i normalområdet för att undvika dålig sårläkning. (3) Kortiskt adenom gavs ACTH 25 mg ~ 50 mg 2 dagar före operation, intramuskulär injektion, två gånger om dagen. (4) Korrigera störningen i vatten- och elektrolytbalansen. (5) Applicera bredspektrumantibiotika före operationen. (6) Korrigera den negativa kvävebalansen för att tillhandahålla tillräcklig energi eller komplettera intravenöst tillräckligt med protein och multivitaminer. Det finns en signifikant negativ kvävebalans, 25 mg fenylpropionat, två gånger i veckan. 2. Preoperativ beredning av primär aldosteronism (1) Begränsad natriumtillskott: Natriumsaltet kan begränsas till 5 g per dag, och det orala kaliumsaltet är 6-9 g per dag, vilket kan nå det normala intervallet inom 1 till 2 veckor. (2) spironolakton 80 mg ~ 120 mg, 3 gånger om dagen, 1 ~ 2 veckor, blodkalium steg till 5 ~ 6 mmol / L, nocturia normal eller grundläggande normal, urin kalium är mindre än 20 mmol / L, genomförbar kirurgisk behandling . (3) Förbättra hjärtfunktionen: Om det finns onormal hjärtrytm och onormalt elektrokardiogram, kan det behandlas med utvidgade blodkärl och antihypertensiva läkemedel. (4) Ge effektiva antibiotika 2 till 3 dagar före operationen. 3. Preoperativ beredning av binjurfenokromocytom och binjuremedulla hyperplasi (1) Använd a-blockerare bensylbromid 10-30 mg, 2 till 3 gånger om dagen, eller prazosin 0,5 till 2 mg, 3 gånger om dagen. Använd kalciumkanalblockerare nifedipin 10 ~ 30 mg, 3 gånger om dagen. Använd vid behov β-blockerande propranolol (propranolol), dos 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 h en gång oralt, så att hjärtfrekvensen reduceras till 80 ~ 100 gånger per minut. (2) Expansionsterapi: Samtidigt som a-blockeraren, matas intravenöst in en tillräcklig mängd kolloid eller kristalloid för att komplettera den otillräckliga blodvolymen. Innan operationen kan kristallösningen kompletteras med 1000-2000 ml och helblod 400 ml. (3) Preoperativ anestesi är skopolamin. (4) Kortikosteroidreserv. (5) rutinmässig användning av antibiotika före operation för att eliminera infektion i kroppen. Kirurgisk procedur Det finns två sätt att laparoskopisk adrenalektomi: 1 peritoneal tillvägagångssätt efter abdominal snitt, 2 konstgjord lacunar-infall efter peritoneal. Båda vägarna har sina egna fördelar och nackdelar, och den väg som används i allmänhet beror på kirurgens driftsupplevelse. 1. Transperitoneal strategi (1) I liggande läge höjs den drabbade sidan med 30-35 °, och operationssängen kan vridas för att hålla den drabbade sidan hög. (2) Upprätta konstgjord pneumoperitoneum: lyft upp navelväggens centrala vägg och använd Veress-nålen för att punktera bukhålan i navelns nedre kant. Vid detta tillfälle flyter vattendropparna i slutet av nålen snabbt in i bukhålan på grund av negativt tryck i buken, och CO2-gasens bukmaskin och nålens svans Anslut, injicera långsamt CO2 i buken, om det inte finns några obehag, kan injektionshastigheten påskyndas tills svullnaden i buken, slöjden i levern försvinner och CO2 injiceras i 4L och det intraabdominala trycket är 1,7-2,0 kPa (13-15 mmHg). (3) Föreslå Veress-nålen, gör ett litet tvärgående snitt vid punkteringspunkten, direkt under den främre manteln på rectus abdominis, vars storlek kan matas in av Trocar trocar, snittet är för litet, infogningen av trocar är svår och det finns för mycket luftläckage. möjligt. Trokaren kan lutas nedåt med 45 °, och bukhålan har uppenbar dekompressionskänsla.Nålkärnan tas ut och placeras i laparoskopet, och pneumoperitonmaskinen är ansluten för att se om det finns bukskada eller blödning. (4) under laparoskopisk direktvision görs ett litet snitt på framsidan av den drabbade sidan av navelsträngen och xiphoid-korsningen, och den andra trokaren placeras, och positionen ändras för att luta den till den friska sidan med 60-70 °. Placera den tredje trokaren parallellt med mittlinjen på sidoväggväggen och umbilicus. Placera vid behov den 4: e och 5: e kanylen i mittpunkten av den främre högre iliac ryggraden och naveln, mittpunkten för xiphoid och naveln. nål. Olika delar kan väljas beroende på operationstyp, och 5mm, 10mm, 12mm trocars kan placeras efter operationens behov. (5) På grund av den positiva relationen är tarmarna alla nedsänkta nedåt, och kolon lever- eller mjältmjälten kan ses. Efter snittet kommer peritoneum in i det högra eller vänstra retroperitoneala utrymmet. 1 vänster adrenalektomi (1) Bukshinnan skars längs sidosidan av den fallande tjocktarmen, och mjälten i kolon ovanför den tvärgående kolon, ner till sigmoid kolon, och kolon separerades inåt och nedåt. Det vänstra mesenteriska membranet kan också skäras direkt. (2) Skär den perirenala fascien, separera den till njurhumeln längs den främre ytan av vänster njurar, och utsätt och dissociera vänster njurar. (3) Hitta den vänstra binjurens centrala ven längs den övre kanten av den vänstra njurarna. Använd fri titanklipp för att stoppa blodet efter att ha friat. Den centrala binyran klipptes av och två titanklips hölls nära hjärtat. (4) Leta efter binjurarna övre, mellersta och nedre artärerna, klipp av efter att titanklämman är fastklämd eller avskuren i elektrokoagulationen i den fria sidan. (5) Kontrollera fossa binjurarna och elektrokoagulera helt för att stoppa blödningen. Placera binjurarna i en speciell påse. Om volymen inte är stor kan den placeras i kondomen och tas bort från kroppen genom umbilicuskanalen. Dra ut kanylen och sutur snittet. 2 höger adrenalektomi (1) Snitt av bukhinnan längs den högra sidan av den stigande tjocktarmen, skjutning av kolon leverflexion till medialsidan, eller skär det högra leverkollaterala ledbandet längs den tvärgående kolonins levande krökning, tryckning av omentum, tvärgående kolon och dragning av levern uppåt. (2) Skär den perirenala fascien och frigör försiktigt fram- och yttersidorna av vena cava vid övre kanten av njurhumeln. Det finns en tät fettvävnad på insidan av den övre polen av njurarna. Den brungula binjurarna kan ses med en liten separering. Yttersidan och de långa sidorna på de två sidorna är löst fäst vid fettvävnaden. Den binära centrala venen separeras och titanklämman skärs av, och den proximala änden bibehålls. 2 titanklipp. (3) dissekera och befria de övre, mellersta och nedre binjurarna. Efter att titanklämman är klippt kan den skäras av med en ultraljudskniv. (4) Kontrollera noggrant adrenal fossa och sluta blöda, och sätta körtlarna i påsen och ta bort dem från naveln kanalen. (5) Dra ut kanylen och sutur snittet. 2. Retroperitoneal strategi (1) Sidopositionen på den drabbade sidan är uppåt, midjebryggan är vadderad från midjan och den främre linjen och den bakre linjen i midjan är markerade med gentianfiolett. (2) Gör ett 1 cm långt snitt på 2 cm på mittlinjen på den sakrala linjen. När du har klippt huden använder du livmoderhalssonden för att separera muskelskiktet till baksidan av fascian. Veress-nålen punkterar korsryggen. När punkteringen finns ett tydligt genombrott i det retroperitoneala utrymmet. Nålen ska inte vara för djup. (3) Slå på pneumoperitoneum, injicera CO2-gas, blåsa upp ca 2L, dra ut Veress-nålen när trycket når 2 kPa (15 mmHg), sätt in en 10 mm trocar i den ursprungliga dilatationskanalen, gå ur nålen och lägg den i laparoskopet. Och vertikalt separera ett litet hålrum. Om trokaren inte är lätt att komma in i det retroperitoneala utrymmet, kan huden klippas öppen, den vaskulära klämman separeras, fingret kommer in i det retroperitoneala utrymmet, och trokaret används för att komma in i det retroperitoneala utrymmet. (4) Sätt i en ballongkateter från trokaret, injicera 500-700 ml vatten, expandera ballongen i 5 minuter, dra sedan ut vattenpåsen, blåst sedan upp laparoskopiskt, lufttrycket hålls vid 2 kPa (15 mmHg) och den förvärmda laparoskopiska anordningen placeras. I höljet, under övervakningen, placeras två trocars i den första kanalen på den främre linjen och den bakre linjen. När det kirurgiska ingreppet är svårt att exponera binjurarna, kan den fjärde trokaren placeras, vanligtvis vid den proximala änden av den främre iliac crest. (5) Sätt in spekulatet på knäbaksens mittlinje, ställ in den elektriska kroken och skjuva på kanalen på höger sida och sätt in separationsklämman och dragstången på kanalen på vänster sida. (6) Observera det retroperitoneala utrymmet, klipp fascien med spänningar under direkt syn, skjut upp fettvävnaden, identifier kanten på korsryggsmusklerna, släpp den på sidosidan av huvudet och öppna perirenal fascia och fettvävnad från sidosidan. De återstående stegen är desamma som den transperitoneala vägen. komplikation 1. Gastriska ventrikomplikationer Förekomsten av denna komplikation är cirka 3,5%, och de flesta av riskerna är inte signifikanta. Det främsta skälet är att Veress-nålen är felaktigt placerad eller att pneumoperitoneum inte fungerar, vilket resulterar i ökat intra-abdominalt tryck. (1) Subkutant emfysem: ofta på grund av att Veress-nålen inte tränger in i bukhålan och läckage av CO2-gas i det subkutana utrymmet vid ingången till Trocar-nålen. Ett brett spektrum av subkutant emfysem, gas kan spridas upp till bröstet, nacken, mediastinum, ansikts orsakade av pneumotorax, mediastinal emfysem och till och med hyperkapnia, då bör laparoskopisk kirurgi stoppas omedelbart. Om Veress-nålen tränger in i det preperitoneala utrymmet ökar avståndet mellan hud, muskelskikt och bukhinne efter uppblåsning, vilket gör att Trocar-nålen är svår att komma in i bukhålan. I detta fall ses extraperitonealt fett ofta under laparoskopisk observation. Den bästa behandlingen för denna komplikation är att ta ut gasen i det pre-peritoneala utrymmet. Trocar-nålen kan placeras genom snitt i huden eller manövreringsstycket kan placeras direkt i det peritoneala utrymmet. Bukshinnan kan lyftas med en gripande pincett. Penetrera in i bukhålan. (2) Spänning pneumoperitoneum: orsakad av hindring av pneumoperitoneum, det intra-abdominala trycket ökas kontinuerligt, blodvolymen reduceras, den membranmuskulära aktiviteten är begränsad, och lungorna ventileras, vilket orsakar hypotoni, pneumothorax eller mediastinal emfysem. Förebyggande av sådana komplikationer inträffar före upprättandet av pneumoperitoneum, bör noga kontrollera om driften av pneumoperitoneum är normal och upprätthålla det intra-abdominala trycket på 1,7 ~ 2,0 kPa (13 ~ 15 mm Hg). Om det finns en pneumoperitoneum, stoppa laparoskopisk operation omedelbart, dra långsamt gasen och bestäm om du ska stoppa eller fortsätta den laparoskopiska operationen beroende på patientens tillstånd. (3) kronisk arytmi: inklusive sinusbradykardi, atrioventrikulär block och så vidare. Ofta på grund av svullnad i buken och CO2-gasstimulering av bukhinnan orsakad av vagusnervreflex, kan preoperativ atropin förhindra denna sjukdom. (4) Gasemboli: Gasemboli är en av orsakerna till dödsfall i laparoskopisk kirurgi, och risken är mycket hög, främst på grund av felaktig placering av Veress-nålen och intra-abdominal hypertoni. Luftstagnationen kan orsaka venös återgång och blockering av höger förmak, vilket kan orsaka blåmärken i huvud och nacke eller höra ett "vattenhjulliknande" mumling i perikardområdet, som kan diagnostiseras. Intraoperativ övervakning av slutvatten CO2-koncentration bidrar till den tidiga diagnosen luftemboli. När diagnosen har diagnostiserats bör omrörningen omedelbart stoppas, patientens huvud ska placeras i det vänstra sidopositionen, hjärt-lungåterupplivning bör beredas, den centrala venekanylen bör intuberas och den högra ventrikelgasen kan sugas. Gasen kan lösas genom överdriven ventilation med 100% syre. Hyperbar syre-kammarbehandling Och kardiopulmonal bypass är också en bättre behandling. 2. Komplikationer orsakade av operation Veress nål och Trocar nålinsättning är de farligaste teknikerna för laparoskopisk operation, och de resulterande komplikationerna kräver öppen operation. (1) Vaskulär skada: Det uppstår vanligtvis under Veress-nål eller Trocar-nålinsättning och laparoskopisk operation och vanliga skador på buken aorta och vena cava. Abdominalaorta hos ett barn eller en tunn patient är mycket nära bukväggen och det finns en stor risk för skada. Om en stor fartygsskada hittas eller misstänks, bör en undersökande laparotomi omedelbart utföras. Veress-nålen och Trocar-manteln bör inte dras ut för att lokalisera reparationen och förhindra större skador på blodkärlen, snörningar och stora blödningar. Ytlig eller djup övre bukvägg. Vaskulär skada uppträder i sidoväggens vägg Trocar-mantelpunktsställe, ofta sett blod som droppar från omkretsen av Trocar-manteln in i bukhålan eller ut ur bukväggen, små blödningar kan kontrolleras av Trocar-mantelens elektrokoagulationslager peritoneum Lägg i Foley ballongkateter för att dra och tryck för att stoppa blödningen. (2) Skador i bukorganen: De vanligaste skadorna är mag-tarmkanalen, levern och bukspottkörteln. Förekomsten av gastrointestinal skada är 1,0% till 2,7%. Tidigare fanns det en historia av bukoperationer. På grund av vidhäftningen av bukhinnorna var risken för gastrointestinal skada större. Vattnet fastades 8 timmar före operationen och magröret lämnades för att förhindra magsäckssår. Om det visar sig att Veress-nålen och Trocar-manteln orsakar en hål i organisk punkteringsskada, om det inte finns något läckage av tarminnehållet, kan konservativ behandling övervägas. För de som behöver öppen operation för tarmsskada, bör Veress-nålen och Trocar-manteln inte dras ut. Leta efter det skadade området. Liten perforering eller repor kan övervägas för enkel reparation. För omfattande tarmskador bör tarmen tas bort. För patienter utan tarmberedning bör en stomintestomi utföras. (3) tarmförbränningar: en av de allvarligaste komplikationerna av laparoskopisk operation, de flesta tarmförbränningar är svåra att hitta under operationen, vanligtvis efter 3 till 7 dagar efter operation med buksmärta, illamående, hypotermi och leukocytos . Abdominal röntgenfilm kan visa tarmhinder. Under operationen kan små brännskador och brännskador observeras noggrant och konservativt behandlas; om behandlingseffekten inte är uppenbar, förvärras symtomen på peritoneal irritation och laparotomi behövs. Eftersom omfattningen av brännskador i tarmen ofta är större än faktiskt sett, är det inte tillrådligt att sutur ensam, men det är nödvändigt att ta bort de inaktiverade tarmen i stor utsträckning. Dräneringsrör bör placeras runt såren och antibiotika ska ges i 8-10 dagar efter operationen. (4) 疝: förekommer ofta på infogningsplatsen för Trocar-manteln. Snittet ska vara så mycket som möjligt <5 mm. Innan man drar ut Trocar-manteln, bör den intra-abdominala CO2-gasen pumpas för att minska det intra-abdominala trycket. Alla Trocar-mantlar ska dras ut under direkt syn för att upptäcka och behandla sakral omentum eller tarmen i tid. När du har satt in Trocar-manteln på 10 mm, sätt in Trocar-manteln, sätt in lillfingret i bukhålan, kontrollera noga om omentum eller tarmen och stäng sedan snittet med direkt sutur. (5) Urinvägsskada: huvudsakligen ureteral skada, förekomsten är cirka 0,2%. Patienter med en medfödd avvikelse i urinvägarna och en historia med bukoperationer är mer benägna att ha Veress-nål- och Trocar-mantelpunktsår. Ureteral skada är en allvarlig komplikation av laparoskopisk kirurgi. För små brännskador eller repor kan ureterala stentar placeras. För ett brett spektrum av brännskador bör lämpliga reparationsmetoder användas beroende på lesionens längd och plats. 3. Allmänna komplikationer efter laparoskopisk operation (1) Infektion: Vanligtvis inte vanligt, preoperativ profylaktisk applicering av bredspektrumantibiotika, postoperativ hemostas på Trocar-punkteringsstället, kan spolning förhindra infektion. En vanlig infektion är bildandet av en liten abscess på suturplatsen på Trocar-punkteringsstället utan särskild behandling. (2) Bildning av djup venetrombos: flera lägre ben efter operationen och att komma ur sängen så tidigt som möjligt kan förhindra denna komplikation. (3) postoperativ buksmärta eller skuldror: på grund av CO2-gasstimulering av membranet, bukhinnan. Innan operationen avslutas ska du tömma CO2-gasen i buken så mycket som möjligt för att minska patientens obehag. Orala smärtstillande medel försvinner vanligtvis efter 24 till 48 timmar. (4) postoperativ blödning: viss venös blödning finns ofta efter minskningen av buktrycket, måste elektrokauteri för att stoppa blödningen. Därför bör buktrycket i allmänhet sänkas till 0,67 kPa (5 mmHg) och alla kirurgiska platser bör noggrant undersökas. Om det inte finns någon aktiv blödning avslutas operationen. Eftersom Trocar-manteln dessutom kan förhindra skadade blodkärl i bukväggen, bör alla Trocar-mantlar avlägsnas under direkt syn, vilket är nödvändigt för att förhindra postoperativ blödning orsakad av vaskulär skada i bukväggen. Om patientens hemoglobin fortsätter att minska efter operationen kan det indikera aktiv blödning. Det finns överdrivet smärta i punkteringsstället för Trocar-mantel, och ekchymos eller hematom är också ett tecken på blödning. En noggrann övervakning av patientens hemoglobin, korrigering av eventuell koagulationsstörning och konservativ behandling kan ofta vara framgångsrik. Om hematom fortsätter att öka eller hemoglobin fortsätter att minska, bör blodkärlen som ligerade blödningen undersökas.