Allogen tunntarmstransplantation

Allogen liten tarmtransplantation (kallas liten tarmtransplantation) började användas i klinisk praxis 1964. Vid den tidpunkten löstes den inte väl när det gäller transplantationsteknik, immunavstötning, infektion och återhämtning av tarmfunktionen, vilket hindrade den ytterligare transplantationen av tarmtransplantation. Ansökan har blivit en sen framgång i stor organtransplantation. 1990 rapporterade Grant ett fall av en lever-tarmledstransplantation som överlevde i mer än ett år och ansåg att den kan öka immuntoleransen efter lever- och tarmstransplantation. Senare jämförde USA: s Todo lever-tarmtransplantation och tunntarmtransplantation ensam, men trodde att den sistnämnda tekniska operationen är relativt enkel och att postoperativ återhämtning är relativt smidig. Även om det har rapporterats framgångsrika fall i litteraturen finns det fortfarande mindre än tusen fall (2003), och framstegen är mycket långsam. Behandling av sjukdomar: indikationer Liten tarmtransplantation anses vara en rimlig metod för behandling av oåterkallelig tarmfel.Tarmstörning avser balansen mellan vatten och elektrolyter i tarmen hos patienter vars anatomiska eller funktionella förhållande inte kan upprätthålla kroppens minsta näringsbehov. Det inkluderar korttarmssyndrom, omfattande kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, svår mesenterisk vaskulär sjukdom, enteriska nerver, muskler och medfödda tarmproblem. Kontra Eftersom liten tarmtransplantation är en komplicerad operation. Därför, förutom allmänna kontraindikationer för större bukoperationer, har den omfattande vidhäftningar till bukhålan; den har inte varit lämplig för applicering av immunsuppressiva sjukdomar; hög undernäring har skadat vitala organ och äldre patienter med svaga (> 50) År gamla) bör väljas noggrant. Preoperativ förberedelse 1. Förberedelse för tarmen. Givaren kan ges ett immunsuppressivt medel såsom cyklosporin A (CsA), FK506 eller liknande före operation. Tarmarna kan beredas med användning av laxermedel och antibiotika för att avlägsna tarminnehållet, och tillräckligt med heparin kan administreras för att förhindra blodproppar. Det är emellertid svårt att uppnå dessa beredningar när givaren erhålls från en icke-hjärndödgivare. 2. Användning av immunsuppressiva medel. Receptorer bör behandlas med immunsuppressiva medel innan operationen CsA och FK506 kan ges 1 till 2 dagar före operationen. Tarmarna är också förberedda för rengöring och bakteriostatisk. Undernärade människor bör först ge stöd för näringsläkemedlet. På operationens dag gavs profylaktiskt bredspektrumantibiotika i början av operationen. Efter operationens start gavs en stor dos metylprednisolon 500-1000 mg intravenöst för kontinuerlig instillation; CSA eller FK506 gavs också i början av operationen. CsA administreras intravenöst vid 6 mg / (kg · d) (effekten av intravenös injektion är 3 gånger den för oral beredning), och prostaglandin E10,6 μg / (kg · min) eller ATG (Anti-tymoglobulin), OKTs och liknande administreras också. För närvarande kan FK506 eller CsA användas i kombination med metylprednisolon, cyproteron och cyanidin (humaniserad IL2-receptorblockerare). Alla immunsuppressiva medel bör justeras i enlighet med blodkoncentrationen och patientens tecken, symtom och lever- och njurfunktion. 3. Förebyggande av infektion. När det gäller immunsuppressiva applikationer är förekomsten av infektion hos organtransplanterade patienter mycket hög, huvudpoängen med anti-infektion är att förhindra infektion, alla operationer är strikt i enlighet med aseptiska tekniska krav, stärker desinficerings- och isoleringssystemet och tillämpar bredspektrumantibiotika. 4. Främja återhämtningen av tarmfunktionen. Syftet med tarmtransplantation är att skapa en ny tarm som upprätthåller kroppens näringsbehov och andra funktioner. Utan tvekan är att bibehålla näring det viktigaste. Näringsämnets absorptionsfunktion involverar många aspekter, varav den viktigaste är återhämtningen av tarmslemhinnans morfologi och funktion. Att främja återhämtning av tarmslemhinnan när det gäller morfologi och funktion är kärnproblemet efter transplantation. Tarmslemhinnan är en vävnad som är resistent mot ischemi, särskilt mot varm ischemi. I Kina är det inte möjligt att helt undvika termisk ischemi från liket. För detta ändamål måste vi försöka återställa tarmens slemhinnor till processen med degeneration och regenerering till det normala. Efter en tolerabel varm ischemi (<6 min) och total ischemisk tid (<17 timmar) förändrades absorptionsfunktionen och dess absorptionsfunktion försämrades avsevärt inom 2 veckor efter operationen och den började återhämta sig efter 4 veckor. Det visar en process från degeneration av inflammation till reparation och regenerering till normalt, som varar cirka 2 månader. Ju längre den ischemiska tiden är, desto långsammare eller till och med oförmögen att återhämta sin funktion. Därför krävs det under operationen för att minimera tiden för varm ischemi och återhämtning av blodcirkulationen. Testet med xylosabsorption är en effektiv metod för att upptäcka tarmabsorptionsfunktionen. Parenteral näring är den huvudsakliga näringsvägen innan tarmfunktionen återställs. Efter start av enteral näring kan parenteral näring långsamt tas bort tills enteral näring kan tillföras helt. I teorin är glutamin ett viktigt vävnadsnäringsämne för tarmslemhinnan. Det kan hjälpa tarmslemhinnan att reparera. När tarmens peristaltis återställs, kan det långsamt infunderas från den höga jejunostomin. Absorptionen av tidiga aminosyror är bättre än glukos och fett. Tarmberedningar där en aminosyra är en kvävekälla är lämpliga. Chymet kan stimulera regenereringen av slemhinnevillor, och det är nödvändigt att ge oral kost i tid. Intestinal näring kan främja spridningen av tarmslemhinneceller, vilket är fördelaktigt för att upprätthålla tarmslemhinnans barriärfunktion. När tarmslemhinnans barriärfunktion är störd är det lätt att ha tarmbakterier benägna att orsaka systemisk inflammatorisk reaktion, sepsis och framkalla avstötning. det inträffade. Kirurgisk procedur Liten tarmtransplantation är inte en kvalitativ operation, det kan vara en enda liten tarmtransplantation, eller den kan kombineras med andra organ. Det vanligaste är transplantation av lever-tarmleden. På grund av långvarig applicering av parenteral näring rapporteras leverskador till brott i litteraturen. Antalet tarmtransplantationer är lika med antalet lever- och gallblåstransplantationer. Liksom andra organtransplantationer kan hela operationen delas upp i givarkirurgi, mottagarkirurgi och perioperativ hantering. Nu kommer jag att introducera en individuell tarmtransplantation. 1, givarkirurgi Den ideala givaren bör vara av samma ålder, lik kroppsform och av samma kön, så att volymen, längden och diametern på den transplanterade tarmen är desamma som värden. Det krävs samma blodtyp, och det är bäst att göra HLA-matchning och lymfatest. Men när en icke-hjärndödgivare används under förhållanden där den nuvarande givaren är svår är det svårt att göra det, men blodtypen måste vara densamma. (1) För att förkorta den varma ischemitiden och få tarmen, bör operationsgruppen samarbeta nära och röra sig snabbt. Först hälldes en stor mängd jodofor in i givarens bukvägg för att desinficera huden, och ett stort snitt av "tio" gjordes. Omedelbart efter att man kom in i bukhålan placerades en stor mängd steril krossad is. (2) Den övre aorta i den radiella artären separerades och den nedre buken ligerades. Omedelbart infördes katetern i katetern vid en temperatur av 120 cmH20 vid ett tryck av 120 cmH20 vid 4 ° C och hälldes sedan i en UW-lösning (University of Wisconsin-lösning). (3) Bukenorta blockerades genom ligering under armen, och perfusatet injicerades retrogradiskt i den överlägsna mesenteriska artären (SMA). Därefter skars peritoneum längs den högra kolon och den vänstra tjocktarmen, och hela tarmsmjälten, mjälten, bukspottkörteln, tolvfingertarmen och magen plockades upp. Lever- och duodenala ligament klämdes fast i leverhilum och njurkärlen avskärdes av båda käftarna. Aorta och inferior vena cava ovan och under det överlägsna mesenteriska artärsegmentet skars, och pylorus och duodenum stängdes med vaskulär klämma. Och avskurna. Hela tunntarmen, bukspottkörteln, mjälten etc. togs ut och nedsänktes i 4 ° CUW-lösning, och katetern infördes på nytt från aortasegmentet, och cirka 1000 ml UW-lösning injicerades. Mesenterin bör vara blodlös och hela tunntarmen och organ i närheten bör erhållas. Det tar vanligtvis cirka 10 minuter. Tarmarna och liknande överförs till operationssalen för vidare bearbetning. Den isolerade SMA har en Carrel-aortabit i öppningen, och den överlägsna mesenteriska venen (SMV) separeras i portvenen och tar hand om att förhindra vaskulär skelettbildning, men sidogren och omgivande vävnad bör rengöras. (4) De snittade mesenteriska kärlen bör stoppas ordentligt. Bukspottkörteln, duodenum och proximal jejunum avlägsnades, och den distala ileum var 50 cm vardera, vilket lämnade tunntarmen 3 till 4 m. Båda ändarna av tarmen öppnades och en lösning av kanamycin 2 g 0, 5% metronidazol 100 ml vid 4 ° C användes för tarmlumenperfusion, och UW-lösning perfunderades. Hela processen för att klädda tarmen ska nedsänkas i 4 ° CUW-vätska och vara uppmärksam på att hålla vätskans temperatur vid 4 ° C, strikt i enlighet med aseptisk teknik. 2, receptorkirurgi Beroende på komplexiteten hos patientens intraabdominala skador inleds operationen flera timmar före eller samtidigt som givarkonsolidering.Det krävs vanligtvis att mottagarens transplantationsbädd ska vara klar innan givaren är ordentligt beredd att förkorta givarens ischemiska tid. Låt inte den beredda korven vänta på beredningen av receptorbädden. Snitten valdes efter behov och de flesta snitt gjordes med ett långt snitt i buken för att underlätta uppåt, nedåt, vänster och höger förlängning. Efter buken avlägsnas först tarmens fistel som måste tas bort. Förutom embolisering av MSV bör man beakta bevarandet och bevarande av den resterande delen av den överlägsna mesenteriska venen. Observera tjockleken och restlängden på venen, överväga om den kan användas för anastomos och överväg sedan andra steg. Vid valet av kirurgiska metoder för tunntarmtransplantation är det huvudsakliga övervägandet mesenterisk venös återgång, tarms längd, tarmens anastomos och mottagar tarmen är slutförandet av den första fasen eller avslutandet av fasen. Återvändande av mesenterisk ven: vanligtvis ska endast de huvudsakliga blodkärlen i artären och venen anastomoseras. Anastomosen i artären är endast lämplig för anastomos position. Det är bekvämt att använda och säkerställa tillräcklig blodtillförsel. Venens anastomos bör betraktas som portalvenessystemet eller det systemiska venessystemet, det senare, såsom de vanliga iliac-kärlen, är bekvämt att exponera och har en ytlig position. Det finns inga större svårigheter i teknisk drift, såsom nektarektomisk transplantation. Den största nackdelen är dock att det mesenteriska blodflödet direkt återgår till kroppens vensystem. Näringsämnena och vissa faktorer i återflödesblodet kan inte direkt komma in i levern, vilket är ogynnsamt för levern och näringen. Det mesenteriska venblodet innehåller en stor mängd ammoniak och kommer direkt in i kroppens ven. Efter att systemet är lätt att orsaka hyperammonemia. Därför förespråkar de flesta forskare att mesenteriskt venöst blod bör återloppskokas till portalsystemet för att komma in i levern. Av denna anledning har blodkärlen för mesenterin och värdens blodkärl vanligtvis följande fyra former: 1 Den överlägsna mesenteriska artären och venen matchas med den vanliga iliac artären, den vanliga iliac venen eller bukenorta och värdens underlägsen vena cava. Det venösa blodflödet återgår direkt till det systemiska venösa systemet. 2 Donatorn MSV och värd MSV gör motsatt ände till ände eller sida till sida anastomos, beroende på värdens MSV kaliber. Donatorn MSA och värdens njurartärplana lägre anorom från anorom vid sidan av sidan, så länge värdens MSV kan användas för anastomos, detta förfarande är inte svårt, och venös återflöde är rimlig och mer används. 3 Intestinal MSV och värdens portalvene gör anastomos från sida till sida, MSA och värdens buksorta gör anastomos från sida till sida. Denna procedur är inte lämplig för användning när värdens MSV är lämplig för anastomos. Det bakre flödet av venen är direkt och direkt tillgång till portvenen är en fördel. Men hela bukspottkörteln och tolvfingertarmen bör lyftas inåt och operationsområdet är något större. MSA ska motsvarande anpassas till det högre buken i aortaplanet, vilket ökar operationen. svårigheter. 4 I några få fall skärs värdens miltmjälte ut och tarmens MSA och MSV matchas med mjälten och venstubben. Djurförsök och kliniska tillämpningar har denna typ av kirurgi, nackdelen är att mjälterarterien, venens diameter är liten, blodcirkulationen är otillräcklig och det är lätt att ha anastomotisk striktning. Särskilt inte för vuxna. Oavsett platsen för anastomos bör värdkärlets anastomos och själva kärlet övervägas. Finns det tillräckligt med arteriell blodtillförsel? Kan venen vända blodflödet utan att orsaka överbelastning? Givaren MSV och MSA bör vanligtvis användas. Rördiametern ska ha företräde. Den vaskulära anastomosen var kontinuerligt valgus och anastomonerades med 5-0-polymerlinje. Var uppmärksam på att förhindra bildandet av blodproppar under operationen och försök att undvika blodläckage och nålfyllning. Vid anastomos är det vanligtvis att föredra att först anastomos i venen. När anastomosen utförs infuseras plasmat med 4 ° C från artären, och UW-konserveringslösningen i tarmsblodkärlet utesluts från blodkärlet och återgår inte till receptors cirkulationssystem. Eftersom hela tarmen kan fyllas med 1400-1800 ml blod, bör anestesiologen meddelas innan öppningscykeln för att fylla blodvolymen för att undvika plötslig hypovolemi. Huruvida antikoagulantia appliceras efter operationen bör baseras på omfattningen av det kirurgiska fälttraumat och graden av oser och patientens koaguleringstillstånd. Vanligtvis, när blodvolymen är tillräcklig och den anastomotiska operationen är tillfredsställande, är det i allmänhet onödigt att applicera antikoagulantia efter operationen. Tarmens längd: Det brukade vara ett problem med mer diskussion. Ju längre längd, desto mer lymfoid vävnad har den, och desto mer troligt är det att vara annorlunda. Och ibland tillhandahålls den av den levande kroppen, och längden skärs i viss utsträckning. Det är dock värt att överväga om längden på den transplanterade tarmen kan upprätthålla näring efter operationen, och om tarms funktion kan återvinnas är också värt att överväga. För närvarande är den kliniska erfarenheten inte tillräckligt, och det är fortfarande otvetydigt hur länge det är lämpligt. Det har rapporterats att den levande givaren endast är 60 cm lång och liket är mestadels en liten tarmtransplantation. I de tidiga rapporterna var liten tarmtransplantation huvudfallet, men hos patienter utan kolon förvärrades diarré ofta efter operationen. Därför kan patienter utan kolon transplanteras med tunntarmen tillsammans med ileum, cecum, stigande kolon eller mer kolon, vilket bidrar till absorption av vätska för att minska diarré, men ökar risken för bakteriell translokation och infektion. De flesta författare avstår från att transplantera kolon. Intestinal anastomos avslutas i den första eller andra fasen: i djurförsöket används den andra fasen för att slutföra transplantationen. I det första operationssteget tillhandahålls först anastomosen i artärerna och venerna, och den tillfälliga förflyttningen av tarms två ändar är gynnsam för observation och experimentell forskning. Därefter, efter överlevnaden av tarmen har bekräftats, kommer det andra steget av operationen att slutföra transplantationen av tarmen och den mottagande tarmen. Även om det kliniskt finns ett behov av utfodring och observation, men om sekundär kirurgi används, speciellt efter applicering av mer immunsuppressiva medel och adrenokortikala hormoner, kommer det att påverka infektioner och snittläkning. Därför är det nu mer än en fas att slutföra anastomos mellan tarmen och värdtarmen. För tarmkanalen kan emellertid intubationsstom göras vid den proximala änden, och den distala änden av tarmen görs till sidoände eller sida vid sida anastomos med värdtarmen, och sedan läggs den yttre stomin ut som ett observationsfönster. Den terminala ileostomin kan återställas och stängas efter den förlängda perioden med akut avstötning och absorptionen förbättras. Generellt utförs den cirka 6 månader efter transplantation. komplikation Komplikationer efter liten tarmtransplantation inkluderar avstötning, infektion och diarré utöver komplikationer efter allmän bukoperation. Avslag (rejeerion) (1) GVHD-gäst kontra värdsjukdom: GVHD är ett givar-till-värd-svar vid organtransplantation och är vanligare vid benmärgstransplantation och tarmtransplantation. GVHD är vanligare i djurförsök med musmodeller. Förekomsten är lägre i kliniska fall. Visas huvudsakligen som systemiska symtom, utslag. Patologiska sektioner av utslaget kan visa lymfocytisk infiltration vid korsbotten och det epidermala skiktet med degeneration av bascellerna. (2) Akut avstötning: På grund av närvaron av mer lymfoid vävnad i tarmväggen och mesenteri, är förekomsten av avstötning av tunntarmen högre. Den sjunde internationella konferensen för liten tarmtransplantation (2001) rapporterade totalt 656 fall av globalt registrerad tunntarmstransplantation, med en avvisningsgrad på 88%. Todo rapporterade att förekomsten av avstötning var så hög som 93,8% (15/16) i 15 fall och tarmtransplantationer. Förekomsten var 87,5% (14/16) under den första månaden efter operationen och 28,6% på 3 månader. (4/14), 36,4% efter 6 månader, men efter 12 månader hade 3 av 7 patienter akut avstötning, manifesterades som feber, buksmärta, kräkningar och vattnig diarré och svår tarmförlamning , tarmblödning, septisk chock och ARDS-liknande prestanda. Diagnosen baseras huvudsakligen på tarmslemhinnebiopsi och observation av patologisk sektion. Behandlingen är en stor dos av binjurebarkhormonchock, ökad immunsuppressiv CsA eller FK506, och ges OKT, anti-lymfocyt globulin, anti-thymocyt globulin och så vidare. Korrekt behandling, de flesta patienter kan återhämta sig. (3) Kronisk avstötning: De viktigaste skadorna vid kronisk avstötning är förtjockning av en liten blodkärlsvägg, fibros i tarmväggen, symtom på okontrollerbar diarré, magsmärta, intermittent sepsis, progressiv viktminskning och intermittent tarmblödning. Kolonoskopi visade en pseudomembranbildning i tarmslemhinnan, förtjockning av slemhinnorna och ett kroniskt sår i tarmens lumen. Till exempel visar angiografi en segmentstenenos i den mesenteriska vaskulärbågen, vilket antyder att den transplanterade tarmen bör avlägsnas. 2. Infektion Efter liten tarmtransplantation, förutom infektion av immunfunktion, är det lätt att ha allmänna purulenta infektioner såsom lunginflammation och venekateterrelaterade infektioner.Det är lätt att ha infektion, mögelinfektion och cytomegalovirusinfektion (cytomega lovirus infectien) orsakad av tarmbakteriell omlokalisering. Bakteriell translokation gör att infektion är förknippad med avstötning. Vid avstötning är tarmslemhinnens barriärfunktion försämrad och bakteriell omlokalisering är enkel. Mögelinfektioner är förknippade med bakteriell translokation, användning av immunsuppressiva medel och höga doser antibiotika. Cytomegalovirus har en hög bärhastighet i den mänskliga befolkningen. Efter organtransplantation kan det infekteras genom applicering av immunsuppressiva medel, som ofta visar lunginflammation eller enterit. Därför förespråkar vissa forskare användningen av förebyggande av ganiclovir eller immunglobulin efter operationen, diagnosen är främst beroende av cytomegalovirus antikroppstest. 3. Diarré Det finns många skäl till diarré efter tarmtransplantation. Förutom avstötning och cytomegalovirusinfektion kan det finnas dysbacteriosis och mögelinfektion. Det kan orsakas av nervskärning, lymfatisk avskiljning, hormonell obalans och ofullständig återhämtning av tarmens slemhinnefunktion. Därför finns det många fall av diarré efter operationen, och anti-diarrémedel som blandad fenetylpiperidin, loperamid, kaolin, vismutsubkarbonat, etc. kan användas, och ibland är det svårt att arbeta, och det finns också de som applicerar somatostatin. Vissa patienter har tagit bort tunntarmen och tjocktarmen och transplanterat endast tunntarmen, tunnkompensationsfunktionen är långsam och diarréen kan vara längre. Hos dessa patienter kan ileocecal och en del av tjocktarmen transplanteras på samma gång.