ömhet i gallblåsan
Introduktion
Inledning Murphy-tecknet hänvisar till patienten som ligger på rygg och knän. Läkaren lägger den vänstra handflatan platt på den nedre delen av patientens högra revben. Använd först det måttliga trycket på vänster tumme för att trycka på den nedre gallvägen på höger revben. Patienten inandas långsamt in djupt. I den inflammerade gallblåsan vid djup inandning orsakas smärtan av tummen som pressas av kraften. Det fenomen som patienten plötsligt andas på grund av smärtan kallas Murphy-tecknet positivt, även känt som ömtecken i gallblåsan, som finns i akut kolecystit. Akut kolecystit är en gallblåsaninflammation orsakad av obstruktion i cystisk kanal och bakterieinvasion, dess typiska kliniska särdrag är paroxysmala kramper i den högra övre kvadranten, åtföljd av uppenbar ömhet och bukstyvhet. Cirka 95% av patienterna har gallsten, kallat kalkylkolecystit; 5% av patienterna har inga gallstenar, kallad akalkulär kolecystit.
patogen
Orsak till sjukdom
(1) Orsaker till sjukdomen
Gallblåsan är en blind säck som kommunicerar med gallkanalen genom en böjd, långsträckt cystisk kanal. Den huvudsakliga orsaken till denna sjukdom är cystisk kanalhinder, gallretention och därmed bakteriell infektion eller kemisk kolecystit på grund av olika faktorer. I några få fall fanns det ingen uppenbar behållning av gallan i gallblåsan. Bakterieinfektion verkade vara den enda orsaken till akut kolecystit.
1. Gallretention: Detta är en banbrytande, grundläggande faktor för att orsaka akut kolecystit. Skälen kan i stort sett delas in i två kategorier:
(1) Mekanisk hinder: Man tror allmänt att mer än 90% av patienterna med akut kolecystit har stenar fängslade i gallblåsan eller cystisk kanal, vilket resulterar i gallretention. Vissa författare tror att även om det inte finns någon sten i gallblåsan under operation eller obduktion, kan det inte bevisas. Det finns inga stenar i det tidiga skedet av lesionen, och stenar kan ha släppts ut till den gemensamma gallkanalen. Förutom stenar kan kopplingen mellan cystisk kanal och den vanliga gallkanalen också bero på en liten vinkel, själva cystiska kanalen är för krånglig, deformerad eller onormal blodkärl, vidhäftningar i perifera inflammation, bladlössborrning och svullnad i lymfkörtlarna orsakar hinder och gallretention. Studier av funktionsstörningar har bekräftat att gallmuskler, neurologiska störningar och normal tömning av gallblåsan är blockerade, vilket orsakar tillfällig gallretention. När det finns skador i bukorganen, såsom mage, tolvfingertarmsår, kronisk blindtarmsinflammation eller periarterit, överförs den viscerala nerven till hjärnbarken genom patologisk stimulering, vilket orsakar dysfunktion i cortex och därigenom orsakar cystisk kanal reflexivt. Sphincter och duodenal papillär sphincter dysfunktion orsakar förlamning, vilket resulterar i bibehållande av galla i hela gallvägssystemet. Långvarig gallretention och koncentration i gallblåsan kan stimulera gallblåsslemhinnan, orsaka inflammatoriska lesioner, och bakteriell infektion kan bilda akut kolecystit.
2. Bakterieinfektion: Cirka 70% av bakterierna som orsakar akut kolecystit är Escherichia coli, andra inkluderar Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus och Pneumococci och så vidare. Cirka 50% av patienterna med akut kolecystit har en positiv gallakultur. Vägen för bakteriell invasion är vanligtvis genom gall- eller lymfkärl, och ibland kan den retrograderas till gallvägen eller blodburna spridning genom tarmen. Kort sagt, det finns många vägar för bakterier att nå gallblåsan.
3. Andra orsaker: Det finns några få fall på kliniken som inte har någon gallretention eller bakteriell infektion av andra skäl. Huvudsakligen sett vid trauma och reflex från bukspottkörteln. Trauma inklusive kirurgi, brännskador etc. kan leda till akut kolecystit. Vid trauma ökar gallviskositeten på grund av smärta, feber, uttorkning, känslomässig stress etc. och tömningen bromsar ner. Därutöver, när bukspottkörtel- och gallgångarna hindras, aktiveras trypsin i reflux-bukspottkörtelnsaften av galla, som binder till gallsyror och också aktiverar fosfolipas för att omvandla lecitin till lysolecitin, som båda verkar på gallblåsväggen. , orsakar skador.
(två) patogenes
När cystisk kanal eller gallblåsahals hindras på grund av plötslig fängelse av stenar eller andra orsaker, eftersom gallblåsan är en "blind säck, vilket orsakar galla att kvarstå eller koncentreras, stimulerar koncentrerade gallsalter och skada gallblåsan för att orsaka akut kemisk kolecystit. Samtidigt kan gallretention och / eller stenfängsling frigöra fosfolipas A från slemhinnans epitel i den skadade gallblåsan och hydrolysera lecitin i gallan till lysolecitin och därmed förändra biofilmstrukturen i cellerna och leda till akut kolecystit. En annan författare fann att höga koncentrationer av prostaglandiner i gallblåsväggen i inflammation anses vara ett medium för att orsaka akut kolecystit. Om obstruktionen i cystisk kanal inte frisläpps i tid ökar trycket i gallblåshålan kontinuerligt, gallblåsväggen blockeras av blod och lymfatisk återflöde, och överbelastningen och ödem orsakar ischemi. , så småningom komplicerat av gallblåsan koldbrist eller perforering. För äldre är patienter med diabetes och arterioskleros mer benägna att utveckla iskemisk nekros i gallblåsan. Gallblåsa-ischemi, ökad inflammation, gangren i botten av gallblåsan, kliniskt vanligare under den andra veckan från början, om den inte behandlas i tid kommer det snart att kompliceras av perforering och peritonit. Såsom enkel cystisk kanalhindring utan blodförsörjningsbarriär och bakteriell infektion i gallblåsväggen, det utvecklas till gallblåsans effusion.
Beroende på svårighetsgraden av inflammation och sjukdomens längd kan de patologiska manifestationerna av akut kolecystit variera kraftigt.
1. Enkel kolecystit: tillhör den lättaste typen. Det kännetecknas av mild utvidgning av gallblåsan, trängsel i cysta väggen, slemhinnödem och en lätt förtjockning av cysta väggen. Visuell observation av gallan var mer viskös, svagt grumlig eller ingen uppenbar abnormalitet. Leukocytinfiltrering observerades under mikroskopet och slemhinnepitel tömdes, men bakteriekulturen var ofta negativ.
2. Suppurativ kolecystit: gallblåsan förstärks uppenbarligen på grund av hinder i cystisk kanal, som visar en blågrön eller gråröd färg. Väggarna i cystväggen är extremt hypertrofisk och serosens kärlskikt dilateras. Det finns ofta en purulent cellulosaavsättning på gallblåsans yta, ett magsår kan bildas på slemhinnan, och hela gallblåsan är fylld med pus. Inflammatorisk utsöndring av gallblåsväggen kan orsaka angränsande peritoneala vidhäftningar och lymfadenopati. För närvarande är gallabakteriekulturen mestadels positiv. Mikroskopiskt infiltrerades ett stort antal mononukleära celler, bilirubinkalcium och kristalliserade kolesterol.
3. Gangrenös kolecystit: När tillståndet är allvarligt, ibland svallar gallblåsan för mycket, väggens blodtillförsel blockeras, vilket orsakar ischemisk kärlvägg i väggen. Stenarna i gallblåsan kan invaderas i gallblåsans nacke, vilket kan orsaka kompression och nekros i kapselväggen.
Dessa förändringar kan så småningom leda till perforering av gallblåsan och till och med bildandet av inre hemorrojder mellan gallblåsan och tolvfingertarmen. Förutom inflammatorisk cellinfiltrering kan cystiskt väggödem, oser, lokaliserad eller omfattande nekros, ischemi och till och med perforering ses; ibland liten arterioskleros med luminal stenos.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
MR-undersökning av lever, gallblåsan, bukspottkörteln och mjälten
Diagnos av akut kolecystit:
Plötslig smärta i den högra övre kvadranten och strålning till höger skuldra och rygg, åtföljd av feber, illamående, kräkningar, fysisk undersökning av ömhet i högra övre kvadrant och muskelhälsa, Murphy-tecken positivt, antalet vita blodkroppar ökade, B-ultraljud visade gallblåsväggödem, kan du bekräfta diagnosen Denna sjukdom. Om det tidigare har förekommit gallvägskolik är diagnosen mer säker.
Det bör påpekas att 15% till 20% av fallen har lindriga kliniska manifestationer, eller att vissa symtom lindras omedelbart efter symptomens början, men det faktiska tillståndet fortsätter fortfarande, vilket kan öka svårigheten att diagnostisera.
Testet av duodenal dränering hjälper inte diagnosen akut kolecystit, men det kommer att främja gallblåsans sammandragning och förvärra magsmärtan, vilket orsakar gallsten. I den akuta fasen av sjukdomen bör duodenal dränering därför betraktas som kontraindikationer.
Diagnos
Differensdiagnos
Kliniska manifestationer av akut kolecystit:
1. Plötsligt uppträdande av ihållande övre högra buk, strålning till höger skulpturregion, åtföljd av illamående och kräkningar.
2. frossa, feber, anorexi och uppblåsthet.
3,10% av patienterna kan ha mild gulsot.
4. Tidigare fanns det en liknande sjukdomshistoria, och fettmåltidens diet var lätt att framkalla. Orsakat av gallsten är nattetid en funktion.
5. Höger övre magmuskelspänning, ömhet eller ömma ömhet, Murphy tecken positivt. När Murphys tecken undersöks, ber läkaren patienten att ligga platt, läkaren står på höger sida av patienten, vänster tumme placeras på gallblåsan och de andra fyra fingrarna placeras framför det högra bröstet. Patienten uppmanas att vidta en djup andningsåtgärd. När den inflammerade gallblåsan är i kontakt med tummen kan patienten diagnostiseras som positiv för Murphys tecken om patienten känner smärta och plötsligt andas. 30% -50% av patienterna kan uppnå svullnad i gallblåsan med ömhet.
Differensdiagnos:
1. Perforering av tolvfingertarmsår: De flesta patienter har tidigare haft sår. Graden av buksmärta är allvarlig och visar kontinuerlig knivsmärtor, ibland orsakar patienten att vara i chock. Stabilitet i bukväggen är betydande, ofta "platta-liknande", ömhet, ömhet ömhet, tarmljud försvinner, abdominal röntgenundersökning kan hittas under armhålorna med fri gas. I några få fall finns det ingen historik med typiska magsår, och perforeringen är liten eller den kroniska perforeringen är atypisk, vilket kan orsaka diagnostiska svårigheter.
2. Akut pankreatit: buksmärta är mest i mitten eller vänster av övre buken, tecknen är inte lika uppenbara som akut kolecystit, Murphy-tecken är negativt, serumamylas ökar signifikant, B-ultraljud visar utvidgningen av bukspottkörteln, oklar kant etc. utan akut gallblåsan Inflammation, CT-undersökning är mer tillförlitlig för diagnos av akut pankreatit än B-ultraljud, eftersom B-ultraljud ofta är oklart på grund av bukvävnad.
3. Hög akut blindtarmsinflammation: metastaserande buksmärta, ömhet i bukväggen, bukets muskelstivhet kan begränsas till höger övre del av magen, lätt felanalyserad som akut kolecystit. Emellertid har B-ultraljud inga tecken på akut kolecystit och Rovsing (Ruosing Benzen) -tecken positivt (enligt vänster nedre del av buken kan orsaka smärta i bilagan). Dessutom är historien med återkommande episoder av kolecystit och smärtens egenskaper också användbar för differentiell diagnos.
4. Akut tarmobstruktion: Kolik av tarmobstruktion finns mest i nedre buken, ofta åtföljd av tarmljud, "metallljud" eller gas över vatten, magsmärta utan radioaktivitet, magmusklerna är inte nervösa. Röntgenundersökning visade att buken hade en vätskenivå.
5. Höger njursten: feber är sällsynt, patienter med låg ryggsmärta, strålning till perineum, njurar med sputum smärta, grov hematuri eller mikroskopisk hematuri. Röntgenfilmer i buken är vanliga att visa positiva stenar. B supersynliga njursten eller med utvidgning av njurbäckenet.
6. Höger lobar lunginflammation och pleurisi: patienter kan också ha högre övre kvadrant smärta, ömhet och muskelkramp och blandas med akut kolecystit. I det tidiga stadiet av sjukdomen finns det emellertid många symtom som hög feber, hosta, bröstsmärta, bröst lungor, lungljud och röst- eller pleuralfriktion. Röntgenbröstet är användbart för diagnos.
7. Kranskärlssjukdom: Smärta i angina involverar ofta mitten av övre buken eller den högra övre buken. Om den är felaktigt diagnostiserad som akut kolecystit och anestesi eller kirurgi kan det ibland leda till dödsfall. Därför måste patienter över 50 år som har symtom på buksmärta och har takykardi, arytmi eller hypertoni, undersöka elektrokardiogram för att identifiera.
8. Akut viral hepatit: Akut allvarlig gulsot-hepatit kan ha magsmärta i övre högra delen och muskelspasmer som liknar kolecystit, feber, ökat antal vita blodkroppar och gulsot. Patienter med hepatit har emellertid ofta proaktiva symtom som aptitlöshet, trötthet och låg feber. Fysisk undersökning visar ofta att levern är generellt mjukt, vita blodkroppar ökar i allmänhet inte, leverfunktionen är uppenbarligen onormal och det är i allmänhet svårt att identifiera.
