การขาดโปรตีนและพลังงาน
บทนำ
การขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานเบื้องต้น การขาดสารอาหารโปรตีน - พลังงาน (PEM) เป็นการขาดสารอาหารที่เกิดจากการจัดหาอาหารไม่เพียงพอหรือปัจจัยของโรคมันเป็นที่ประจักษ์ทางคลินิกเป็น marasmus และซินโดรมเสื่อม dystrophy (kwashiorkor) การสูญเสียน้ำหนักเป็นเพราะอาหารระยะยาว การขาดความร้อนโปรตีนและสารอาหารอื่น ๆ หรือการย่อยอาหารการดูดซึมและการใช้ประโยชน์ของผู้ป่วยที่เกิดจากอุปสรรค ประเภทนี้ส่วนใหญ่จะขาดพลังงานและมีการขาดโปรตีนมันเป็นลักษณะการสูญเสียน้ำหนักก้าวหน้าลดไขมันใต้ผิวหนังอาการบวมน้ำและความผิดปกติของอวัยวะต่าง ๆ การขาดสารอาหารที่เป็นมะเร็งคือการขาดโปรตีนในอาหารและอุปทานความร้อนยังคงเพียงพอ ประจักษ์ส่วนใหญ่เป็นอาการบวมน้ำ dystrophic แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ที่ไหนสักแห่งระหว่างการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานแสงเรื้อรังมักจะถูกทอดทิ้งมันส่งผลกระทบต่อการเจริญเติบโตและการพัฒนาของเด็กฟังก์ชั่นภูมิคุ้มกันง่ายต่อการป่วยและยากที่จะกู้คืน ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนแอ: ไม่มีคนที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ภาวะโลหิตจางทางโภชนาการภาวะน้ำตาลในเลือดติดเชื้อแบคทีเรีย
เชื้อโรค
ภาวะทุพโภชนาการโปรตีนและพลังงาน
ปริมาณไม่เพียงพอ (35%):
ความอดอยากสงครามหรือเศรษฐกิจล้าหลังทำให้เกิดการขาดแคลนอาหารหรือความไม่สมดุล, ความผิดปกติทางจิต, เบื่ออาหาร Nervosa และการอุดตันทางเดินอาหารส่วนบนและโรคอื่น ๆ ไม่สามารถเป็นปกติเหมือนคนปกติ สิ่งนี้นำไปสู่การขาดสารอาหาร
ร่างกายจะต้องเพิ่มขึ้นและอุปทานไม่เพียงพอ (30%):
พบมากในทารกและเด็กเล็กสตรีมีครรภ์และให้นมบุตรนอกจากนี้ hyperthyroidism มะเร็งวัณโรคเบาหวานและโรคอื่น ๆ ที่บริโภคเพิ่มการบริโภคสารอาหารต่าง ๆ ในร่างกายถ้าขาดอาหารเสริมก็อาจเกิดภาวะขาดสารอาหารโปรตีนพลังงาน
malabsorption ย่อยอาหาร (25%):
ปากแข็งและระยะยาวอาเจียนท้องเสียและความผิดปกติของการย่อยอาหารที่เกี่ยวข้องกับโรคอื่น ๆ
กลไกการเกิดโรค
การเกิดภาวะขาดสารอาหาร - พลังงานโปรตีนเป็นกระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาที่ซับซ้อนเมื่อปริมาณโปรตีนและพลังงานในอาหารไม่เพียงพอร่างกายจะเริ่มลดความต้องการสารอาหารของเนื้อเยื่อและอวัยวะผ่านทางสรีรวิทยาและร่างกายสามารถอยู่รอดได้ในสภาพแวดล้อมที่มีสารอาหารต่ำ อย่างไรก็ตามเมื่อโปรตีนและพลังงานยังคงไม่เพียงพอสมรรถภาพทางสรีรวิทยาและความล้มเหลวของกลไกการปรับตัวอาจนำไปสู่ความตาย
1. การเผาผลาญโปรตีน: เมื่อโปรตีนและพลังงานไม่เพียงพอปริมาณโปรตีนในพลาสมาจะลดลงและอัตราการสังเคราะห์โปรตีนและการสลายตัวช้าลง
อัลบูมิน: เนื้อหาของร่างกายจะลดลงส่วนใหญ่ในส่วน extravascular และอัตราการสลายตัวและการสังเคราะห์ลดลงเมื่อเซรั่มอัลบูมินลดลงถึง 30g / L สารอื่น ๆ ในร่างกายเช่นไลโปโปรตีน, อะลานีนและโพรลีน เปลี่ยนแปลง
Globulin: ความเข้มข้นในพลาสมาและการกระจายตัวในร่างกายจะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ plasma ferritin ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
อัตราการเปลี่ยนแปลงโปรตีนในร่างกาย: ถึงแม้ว่าระดับการขาดโปรตีนในเนื้อเยื่อและอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายจะแตกต่างกัน แต่อัตราการสังเคราะห์และการสลายตัวของการเปลี่ยนแปลงโดยทั่วไปหลังจาก 5 ถึง 6 สัปดาห์จากการเริ่มขาดโปรตีน แต่อัตราการแปลงจะลดลง 30% 23% ของกรดอะมิโนจะถูกเปลี่ยนเป็นยูเรียที่ถูกขับออกมา แต่เมื่อโปรตีนไม่พอเพียงกรดอะมิโนเพียง 3.4% เท่านั้นที่ถูกเปลี่ยนเป็นยูเรียและปริมาณไนโตรเจนจะลดลง
2. การเผาผลาญกรดอะมิโน: ในการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานอย่างรุนแรงความเข้มข้นของกรดอะมิโนในพลาสมาสามารถลดลงถึง 1/2 ของปกติโดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดอะมิโนสายโซ่กิ่งและ threonine และ Proline ชนิด valine สามารถลดลงถึง 30 μmol / L (250μmol / L ในเด็กปกติ) ความเข้มข้นของอะลานีนในพลาสม่าก่อนอาการบวมน้ำอาจเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ gluconeogenesis หรือการผลิตยูเรียลดลงและอะลานีนภายหลังเป็นสารก่อกลูโคส อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ความเข้มข้นในพลาสมาลดลงและอัตราส่วนของฟีนิลอะลานีนต่อไทโรซีนก็ลดลงในการขาดสารอาหารโปรตีนและพลังงานตอนปลาย
3. การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต: เมื่อการขาดสารอาหารโปรตีน - พลังงานน้ำตาลในเลือดจะลดลง, ประเภทลีนเป็นที่ชัดเจนมากขึ้นกว่าประเภทอาการบวมน้ำและ gluconeogenesis มีความเข้มแข็งการศึกษาได้แสดงให้เห็นว่า 8% ของเด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการ ระยะเวลาการฟื้นฟูสามารถเพิ่มขึ้นเป็น 16%
4. การเผาผลาญไขมัน: การขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานมักจะซับซ้อนกับตับไขมัน, ไตรกลีเซอไรด์, คอเลสเตอรอล, เนื้อหา lip-lipoprotein ในเลือดปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย, ไตรกลีเซอไรด์, คอเลสเตอรอล, β-ในเลือดอาการบวมน้ำ เนื้อหาของไลโปโปรตีนเป็นปกติหรือต่ำกว่าเล็กน้อย
5. ของเหลวในร่างกายและแร่ธาตุ: การขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานไม่ว่าจะเป็นบางหรือ edematous มีการเก็บน้ำ, บวม, การขยายตัวของพื้นที่ของเหลว extracorporeal extravascular extracorporeal เป็นสาเหตุหลักของของเหลวในร่างกายเพิ่มขึ้นระดับของอาการบวมน้ำและ hypoalbuminemia เกี่ยวข้องกับกลไกของอาการบวมน้ำที่สามารถเห็นได้ในรูปที่ 1 การขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานปริมาณโพแทสเซียมโดยรวมและปริมาณแมกนีเซียมลดลงปริมาณโซเดียมเพิ่มขึ้น
ภาวะทุพโภชนาการโปรตีนพลังงานแบ่งออกเป็นสามประเภทดังต่อไปนี้: 1 การขาดโปรตีนอย่างรุนแรง (kwashiorkor) ความร้อนส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรต 2 การบริโภคพลังงานที่รุนแรง (marasmus) ยังเป็นที่รู้จัก leanness และอ่อนแอ 3 ประเภทผสม (kwashiorkor marasmus) "kwashiorkor" เป็นคำทับศัพท์ของกานาในแอฟริกามันถูกแปลว่า "เด็กแดง" ผมและผิวหนังของเด็กป่วยมักเป็นสีแดงซึ่งเกิดจากการขาดแคลนโปรตีนและกรดอะมิโนจำเป็นในอาหารซึ่งทำให้ผมเปลี่ยนจากสีดำเป็นสีเทาหรือ สีแดงผิวหยาบกวาชิคอร์ยังเป็นที่รู้จักกันว่าเป็นโรคขาดสารอาหารที่เป็นอันตราย
การป้องกัน
การป้องกันภาวะทุพลโภชนาการโปรตีนและพลังงาน
การป้องกันอย่างแข็งขันทารกควรได้รับนมแม่ในเวลา 6-7 เดือนเพิ่มอาหารเสริมตรงเวลากระจายอาหารให้แคลอรีสูงโปรตีนสูงอาหารที่อุดมไปด้วยวิตามินและรักษาโรคเรื้อรังต่างๆ และระบบทางเดินอาหารผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดโรคต่าง ๆ
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงาน ภาวะแทรกซ้อน, ภาวะโลหิตจางทางโภชนาการ, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, การติดเชื้อแบคทีเรีย
(1) ภาวะโลหิตจางทางโภชนาการซึ่งพบมากที่สุดในโรคโลหิตจาง hypochromic เซลล์ขนาดเล็กโรคโลหิตจางเกี่ยวข้องกับการขาดธาตุเหล็กกรดโฟลิกวิตามินบี 12 โปรตีนและวัสดุอื่น ๆ ของเม็ดเลือด
(2) การขาดสารอาหารรองการขาดสารอาหารอาจมีการขาดวิตามินหลายตัวโดยเฉพาะวิตามินที่ละลายในไขมันการขาด D เป็นเรื่องปกติ ในกรณีที่มีการขาดสารอาหารอาการของการขาดวิตามินดีจะไม่ชัดเจนและอาการจะเด่นชัดขึ้นเมื่อการเจริญเติบโตและการพัฒนาของระยะเวลาการกู้คืนจะถูกเร่ง เด็กที่ป่วยประมาณ 3/4 เกี่ยวข้องกับการขาดธาตุสังกะสี
(3) การติดเชื้อเนื่องจากการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันต่ำก็มีความไวต่อการติดเชื้อต่าง ๆ เช่นการติดเชื้อทางเดินหายใจซ้ำดงปอดอักเสบวัณโรคสื่อหูชั้นกลางอักเสบติดเชื้อทางเดินปัสสาวะท้องเสียทารกมักจะขาดสารอาหาร unhealed กลายเป็นวงจรอุบาทว์
(4) เด็กที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดเกิดขึ้นเองก็อาจปรากฏซีดหมดสติชีพจรช้าหยุดหายใจขณะ, อุณหภูมิของร่างกายไม่เพิ่มขึ้น แต่โดยทั่วไปไม่มีการชักหากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจทำให้เสียชีวิตเนื่องจากอัมพาตทางเดินหายใจ
อาการ
อาการภาวะทุพโภชนาการโปรตีน - พลังงานอาการที่พบบ่อย น้ำในช่องท้องการแสดงออกไม่แยแสท้องเสียแก้มภาวะซึมเศร้าเป็นลิงเสมหะหงุดหงิดความหงุดหงิดภาวะโลหิตเป็นพิษของผิวหนัง
ครั้งแรก อาการทางคลินิกของการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานแตกต่างกันไปตามความแตกต่างของแต่ละบุคคลความรุนแรงเวลาที่เริ่มมีอาการ ฯลฯ อาการทางคลินิกรวมถึงการลดน้ำหนักและลดน้ำหนักลดไขมันใต้ผิวหนังและการหายตัวไปและองศาที่ผิดปกติของระบบอวัยวะต่างๆ โดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็น marasmus, edema type (kwashiorkor) และแบบผสม (marasmickwashiorkor) ชนิดที่ 3 เป็นแสงปานกลางและหนักตามระดับการขาดสารอาหารสามารถแบ่งออกเป็นเฉียบพลันกึ่งเฉียบพลันและเรื้อรังตามการเกิดโรค 3 ชนิด
1. ประเภทการสูญเสียน้ำหนัก: เนื่องจากการขาดพลังงานอย่างจริงจังมันเป็นลักษณะการสูญเสียน้ำหนัก, การหายไปของไขมันใต้ผิวหนัง, ผิวแห้งและหย่อนและการสูญเสียความยืดหยุ่นและความมันวาวผู้ที่มีบางอย่างรุนแรงเป็น "ผิวหนังและกระดูก"
ผมสีเหลืองและกระจัดกระจายหลุดออกง่ายแก้มซึมเศร้าเหมือนลิงผู้ป่วยอ่อนแออ่อนแอชีพจรอ่อนแอความดันโลหิตอุณหภูมิภาวะอวัยวะภายในอวัยวะฝ่อฝ่อต่อมน้ำเหลืองง่ายต่อการเข้าถึงเด็กมีขนาดเล็กหงุดหงิดเย็น ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้รุนแรงมีอาการท้องร่วงอาเจียนและอาจทำให้เกิดภาวะขาดน้ำภาวะความเป็นกรดและความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์มักเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
2. ประเภทอาการบวมน้ำ: เนื่องจากการขาดโปรตีนอย่างรุนแรงโดดเด่นด้วยอาการบวมน้ำระบบอาการบวมน้ำจะเห็นเป็นครั้งแรกในแขนขาด้านหลังของเท้าค่อยๆและร่างกายทั้งหมดผู้ป่วยจะอ่อนและอ่อนแอการแสดงออกไม่แยแสความอยากอาหารจะลดลงมักจะมาด้วยอาการท้องเสีย hepatosplenomegaly น้ำในช่องท้องอาการบวมน้ำรุนแรงอาจมีความซับซ้อนโดยปอดบวมหลอดลมอาการบวมน้ำที่ปอดติดเชื้อการติดเชื้อในทางเดินอาหารและความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลมักจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต
3. ลูกผสม: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ขาดโปรตีนและพลังงานดังนั้นอาการทางคลินิกจึงเป็นส่วนผสมของทั้งสองชนิดข้างต้น
ประการที่สอง เนื่องจากการขาดสารอาหารพลังงานโปรตีนชนิดต่าง ๆ ทางคลินิกมันเป็นเรื่องยากที่จะวินิจฉัยภาวะขาดสารอาหารอ่อนปานกลางและเรื้อรังดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยที่ครอบคลุม
1. ประวัติทางการแพทย์: ตามสถานการณ์อาหารเข้าใจประวัติความเป็นมาของการรับประทานอาหารไม่เพียงพอและประวัติของโรคที่มีผลต่อการย่อยอาหารและการดูดซึมของร่างกาย
2. อาการทางคลินิก:
(1) อาการ: ไม่มีอาการชัดเจนในระยะแรกมีเพียงความอยากอาหารไม่ดีความสูงของเด็กน้ำหนักต่ำกว่าปกติสภาพยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่องฟังก์ชั่นการย่อยอาหารอาจลดลงการติดเชื้อในทางเดินหายใจอาจเกิดขึ้นและการขาดสารอาหารรุนแรง การแสดงออกไม่แยแสไม่ตอบสนองมักจะมาพร้อมกับการขาดวิตามินหลายและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น Cheilitis เชิงมุม, กระจกตาอ่อน, จ้ำ ฯลฯ และในที่สุดก็เข้าสู่ระบบบวมน้ำและสถานะการยับยั้ง
(2) สัญญาณ:
1 น้ำหนัก: การขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานส่งผลกระทบต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก, การสูญเสียน้ำหนัก, โกเมซและคณะได้แนะนำว่า: การขาดสารอาหารในระดับปริญญาคือ 75% ถึง 90% ของน้ำหนักมาตรฐานและการขาดสารอาหารระดับปริญญาเป็น 60% ของน้ำหนักมาตรฐาน 75%, III ขาดสารอาหารระดับ <60%, มีความสำคัญการวินิจฉัย
2 ความสูง: ในช่วงวัยเด็กความสูงของเด็กเพิ่มขึ้นเป็นเส้นตรงและการเพิ่มขึ้นของการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานยังคงชะลอตัวลงโดยทั่วไปเมื่อเปรียบเทียบกับความสูงเฉลี่ยของภูมิภาคมีค่าการวินิจฉัยความสูงคือ X ± 2S ~ X ± S ความสูงของนิ้วที่ต่ำกว่านั้นน้อยกว่า X ± 2S แต่จำเป็นต้องให้ความสนใจกับการวิเคราะห์ที่ครอบคลุมเนื่องจากความสูงเป็นเรื่องปกติการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานจึงอาจเกิดขึ้นได้เช่นกันความสูงสั้นไม่ได้เป็นโรคขาดสารอาหารทั้งหมด
ตรวจสอบ
การตรวจสอบการขาดโปรตีนและพลังงาน
1. พลาสม่าอัลบูมิน: ค่าปกติ> 35g / L, 30 ~ 34g / L เมื่อภาวะโภชนาการต่ำ 25 ~ 25g / L เมื่อโภชนาการต่ำเมื่อพลาสม่าอัลบูมิ <25g / L ร่างกายมีพยาธิสภาพที่เห็นได้ชัด เปลี่ยนแปลง
2. Transferrin: ครึ่งชีวิตของเซรั่ม transferrin ในร่างกายคือ 8-10 วันซึ่งสั้นกว่าอัลบูมิน (ประมาณ 20 วัน) ดังนั้นภาวะโภชนาการจึงไวกว่าอัลบูมินและค่าปกติคือ 1.7-2.5 กรัม / ลิตร การขาดสารอาหารระดับคือ 1.0 ถึง 1.5 g / L และการขาดสารอาหารอย่างรุนแรงอยู่ที่ <1.0 g / L
3. Prealbumin: พรีอัลบูมินครึ่งชีวิตในร่างกายเพียง 2 วันดังนั้นจึงมีความไวต่อการประเมินภาวะโภชนาการค่าปกติคือ 280-350 mg / L และการขาดสารอาหารโปรตีนพลังงานลดลงอย่างเห็นได้ชัด
4. ความมุ่งมั่นของกรดอะมิโนในเลือด: อัตราส่วนของกรดอะมิโนที่ไม่จำเป็นต่อกรดอะมิโนที่จำเป็นต่อการเปลี่ยนแปลงของซีรั่มในระยะแรกของการขาดสารอาหารซึ่งมีความไวมากกว่าการเปลี่ยนแปลงในพลาสมาโปรตีนและอัลบูมิน
อัตราส่วนกรดอะมิโนเซรั่ม = glycine serine กลูตาเมต taurine / leucine isoleucine valion methionine
อัตราส่วน> 3 มีค่าอ้างอิงการวินิจฉัย
5. ยูเรียต่ออัตราครีติน: เมื่อบริโภคอาหารที่มีโปรตีนต่ำการขับถ่ายยูเรียในปัสสาวะจะลดลงดังนั้นอัตราส่วนจึงลดลง
6. การขับถ่ายของไฮดรอกซีโพรลีนในปัสสาวะ: การปลดปล่อยของไฮดรอกซีโพรลีนสัมพันธ์กับอัตราการเจริญเติบโตจำนวนของการขับถ่ายปัสสาวะในปัสสาวะลดลงจำนวนของไฮดรอกซีโพรลีนและ creatinine ในปัสสาวะ ดัชนีกรด
ดัชนี Hydroxyproline = hydroxyproline (μmol / ml) / creatinine [μmol / (ml · kg)]
ดัชนีนี้ค่อนข้างคงที่ภายใน 3 ปีและเด็กก่อนวัยเรียนคือ 2.0 ถึง 5.0, <2 หมายถึงการเจริญเติบโตช้า
7. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: แสดงไซนัสหัวใจเต้นช้าและ QRS คลื่นแรงดันต่ำ, ความผิดปกติ ST-T, คลื่น U ที่มองเห็นได้
8. echocardiography สองมิติ: แสดงการลดลงของหัวใจ, จำนวนน้อยของห้องหัวใจที่มองเห็นและการลดลงของการส่งออกการเต้นของหัวใจ
9. การตรวจเอ็กซ์เรย์ทรวงอก: หัวใจจะลดลงผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยที่มีการขยายตัวของหัวใจที่ไม่รุนแรงผนังหน้าอกและโรคกระดูกพรุนกระดูกสันหลัง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการโปรตีนและการระบุ
น้ำหนัก / ส่วนสูง:
A. ใช้ได้กับเกณฑ์การประเมินสำหรับเด็กก่อน Xueling:
โรคอ้วน> 22.0; ยอดเยี่ยม 22 ~ 19; ปกติ 19 ~ 15; น้อยกว่า 15 ~ 13; การขาดสารอาหาร 13 ~ 10; การสูญเสียโรค <10
B. เกณฑ์การประเมินที่ใช้สำหรับทุกวัยหลังวัยเรียน:
โรคอ้วน> 156; โรคอ้วน 156 ~ 140, ขนาดกลาง 140 ~ 109; บาง 109 ~ 92; บางมากเกินไป <92
ความหนาของไขมัน 3 triceps: ค่ามาตรฐานคือ 12.5 มม. สำหรับตัวผู้และ 16.5 มม. สำหรับตัวเมียและถูกแปลงเป็นเปอร์เซ็นต์ที่เทียบเท่ากับมาตรฐานปกติเมื่อทำการประเมินผล
4 ความยาวรอบแขนขา: การวัดความยาวของเส้นรอบวงแขนช่วงกลาง
ความยาวกล้ามเนื้อต้นแขน (ซม.) = เส้นรอบวงต้นแขน (ซม.)
ค่ามาตรฐานปกติคือ 25.3 ซม. สำหรับผู้ชายและ 23.2 ซม. สำหรับผู้หญิงวิธีการประเมินผลคำนวณเป็นเปอร์เซ็นต์ (%) เทียบเท่ากับค่ามาตรฐานปกติ: ค่าปกติ> 90%, การขาดสารอาหารเล็กน้อย 80% ถึง 90%, การขาดสารอาหารระดับปานกลาง 60% ~ 80% การขาดสารอาหารอย่างรุนแรง <60%
เด็กที่มีอาการบวมน้ำเนื่องจากการขาดโปรตีนที่ชัดเจนควรจะแตกต่างจากหัวใจ, ไตบวม, เยื่อบุช่องท้องอักเสบวัณโรค, น้ำในช่องท้องเนื่องจากโรคตับแข็งและอาการบวมน้ำที่แพ้
