กล้ามเนื้อหัวใจตายไม่เจ็บปวด
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดหมายถึงการไม่มีอาการแน่นหน้าอกโดยทั่วไปในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือความหนาแน่นของหน้าอกไม่รุนแรงเท่านั้น ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดสมองอุดตันหรือหัวใจล้มเหลวมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดและพลาดได้ง่าย ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.002% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: หัวใจล้มเหลว, ช็อต, เต้นผิดปกติ, เต้นผิดปกติ, การเกิดลิ่มเลือด
เชื้อโรค
กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
ปัจจัยทั่วไปสำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด:
อายุ (20%):
นักวิชาการส่วนใหญ่เชื่อว่าการมีหรือไม่มีอาการเจ็บหน้าอกในกล้ามเนื้อหัวใจตายมีความสัมพันธ์กับอายุอัตราอุบัติการณ์ในกลุ่มผู้สูงอายุสูงกว่ากลุ่มอายุต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเหตุผลอาจเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากอายุ 60 ปี ที่เกี่ยวข้อง
ความผิดปกติของการไหลเวียนในสมอง (20%):
ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เจ็บปวดโดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นลมหมดสติ paroxysmal ภาวะหัวใจเต้นรุนแรงและผู้ป่วยที่มีบล็อกการนำมีความบกพร่องในสมองอย่างรุนแรงขาดเลือดและขาดออกซิเจนทำให้เกิดการรบกวนของสติรู้สึกช้าและลดการตอบสนองต่อความเจ็บปวด
โรคเบาหวาน (15%):
40% ของผู้ป่วยโรคเบาหวานไม่มีอาการเจ็บหน้าอกระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจตายซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทหัวใจที่เห็นอกเห็นใจ, ความผิดปกติทางสัณฐานวิทยากระซิก, เพิ่ม argyrophilicity, การเปลี่ยนแปลงความหนาแน่น, การลดความหนาแน่นของเส้นใยประสาทและความร้าวฉาน เพื่อที่จะทำให้แรงกระตุ้นความเจ็บปวดถูกขัดขวางเกณฑ์ความเจ็บปวดของผู้ป่วยเบาหวานจะสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานซึ่งมีความสัมพันธ์กับความล่าช้าของความเจ็บปวดอย่างมีนัยสำคัญ
ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจ (15%):
หลังจากกล้ามเนื้อเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการช็อกพร้อมกันหัวใจล้มเหลวรุนแรงเต้นผิดจังหวะรุนแรงและโรคหลอดเลือดสมองอาการปวดจะถูกกำบังโดยอาการรุนแรงของโรคแทรกซ้อน
สูบบุหรี่ (10%):
นักวิชาการในประเทศรายงาน 50 กรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, การสูบบุหรี่ 20 / วัน, ≥ 20 ปีใน 7 กรณี, 10 กรณีของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เจ็บปวดเจ็บปวดคิดเป็น 58.8% ทั้งสองมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญแสดงให้เห็นว่าผู้สูบบุหรี่จำนวนมากในระยะยาว อุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสูงกว่าผู้ไม่สูบบุหรี่อย่างมีนัยสำคัญ
ที่ตั้งของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (5%):
กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดส่วนใหญ่อยู่ในผนังด้านหลังด้านขวาของกล้ามเนื้อหัวใจตายและผู้ป่วยที่เจ็บปวดด้วยกล้ามเนื้อหัวใจตายด้านซ้ายและพบในกลุ่มที่ไม่เจ็บปวดของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเปลี่ยนแปลงเนื้อตายกระจัดกระจายส่วนใหญ่โฟกัสเก่า การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในกลุ่มความเจ็บปวดแสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ร่วมกันของกล้ามเนื้อทั้งที่สดและเก่า
(สอง) การเกิดโรค
กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดนั้นพบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการเสื่อมของระบบประสาทอัตโนมัติระบบหัวใจการเพิ่มความเจ็บปวดและความไวและการตอบสนองที่ไม่ดีในผู้สูงอายุผู้สูงอายุมักมีภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน การตอบสนองต่อความเจ็บปวดจะลดลงผู้ป่วยเบาหวานมีความซับซ้อนโดย neurofibrosis อัตโนมัติโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนแปลงของเส้นใยปวด sympathetic ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการส่งแรงกระตุ้นความเจ็บปวดเพิ่มเกณฑ์ความเจ็บปวดและยังเกี่ยวข้องกับเว็บไซต์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด อุบัติการณ์ของการอุดหลอดเลือดหัวใจสูงกว่าในหลอดเลือดหัวใจด้านซ้ายอย่างมีนัยสำคัญ
การป้องกัน
การป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด
การศึกษาทางระบาดวิทยาได้แสดงให้เห็นว่าโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นโรคที่ได้รับผลกระทบจากปัจจัยหลายอย่างและแม้กระทั่งการศึกษาบางส่วนได้ระบุปัจจัยที่มีอิทธิพล 246 นักระบาดวิทยาหลายคนแบ่งปัจจัยเสี่ยงหลักที่มีผลต่อการโจมตีของโรคหลอดเลือดหัวใจเป็น: 1 ปัจจัยต่าง ๆ เช่นความดันโลหิตสูง, น้ำตาลในเลือดสูง, ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันและ fibrinogen สูง, 2 นิสัยบางอย่างของโรคหลอดเลือดหัวใจรวมถึงการกินมากเกินไป, ขาดการออกกำลังกาย, การสูบบุหรี่และบุคลิกภาพประเภท A, 3 เกี่ยวข้องหลอดเลือดหัวใจ ข้อบ่งชี้ทางคลินิกรวมถึงความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าในระหว่างการพักผ่อนการออกกำลังกายหรือการตรวจสอบและการกระจายของกล้ามเนื้อหัวใจไม่ได้เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน แต่อาจบ่งบอกถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตัวอย่างเช่นประวัติครอบครัวของโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะแรก
เนื่องจากข้อมูลทางระบาดวิทยาแสดงให้เห็นว่าโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นหนึ่งในโรคที่สำคัญที่สุดที่ทำให้เกิดการตายของมนุษย์และยังไม่มีมาตรการทางคลินิกที่รุนแรงจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจในเชิงรุก ในการป้องกันเบื้องต้นและการป้องกันรองการป้องกันเบื้องต้นหมายถึงการใช้มาตรการในการควบคุมหรือลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ที่ไม่ได้รับความทุกข์ทรมานจากโรคหลอดเลือดหัวใจเพื่อป้องกันโรคและลดอัตราการเกิดรอง ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจใช้มาตรการยาหรือไม่ใช่เภสัชวิทยาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำหรือป้องกันอาการกำเริบ
1. มาตรการป้องกันเบื้องต้น
มาตรการป้องกันเบื้องต้นสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจประกอบด้วยสองสถานการณ์:
(1) การให้ความรู้ด้านสุขภาพ: ให้ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับความรู้ด้านสุขภาพปรับปรุงการรับรู้การดูแลตนเองของประชาชนหลีกเลี่ยงหรือเปลี่ยนนิสัยที่ไม่ดีเช่นเลิกสูบบุหรี่ให้ความสนใจกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสมออกกำลังกายอย่างถูกต้องรักษาสมดุลทางจิตใจ
(2) ควบคุมปัจจัยที่มีความเสี่ยงสูง: สำหรับกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงของโรคหลอดเลือดหัวใจเช่นความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง, โรคอ้วน, การสูบบุหรี่และประวัติครอบครัว ฯลฯ การรักษาในเชิงบวกแน่นอนแน่นอนปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้สามารถควบคุมได้ เช่นความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน, โรคอ้วน, การสูบบุหรี่, วิถีการดำเนินชีวิตน้อยลงและอื่น ๆ และไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้เช่นประวัติครอบครัวของโรคหลอดเลือดหัวใจอายุเพศ ฯลฯ รวมถึงการใช้ยาที่เหมาะสมสำหรับการควบคุมอย่างต่อเนื่อง ความดันโลหิต, แก้ไขการเผาผลาญไขมันในเลือดผิดปกติ, จำกัด การสูบบุหรี่, จำกัด การออกกำลังกาย, ควบคุมการออกกำลังกาย, ควบคุมน้ำหนัก, ควบคุมเบาหวาน, ฯลฯ
2. มาตรการป้องกันทุติยภูมิ
เนื้อหาการป้องกันทุติยภูมิของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจยังรวมถึงสองด้านประการแรก ได้แก่ เนื้อหาของการป้องกันเบื้องต้นคือปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจต่างๆควรได้รับการควบคุมด้านที่สองคือการใช้ยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของโรคหลอดเลือดหัวใจและการกำเริบของโรคยาเสพติดที่ได้รับการยืนยันว่ามีผลป้องกันคือ:
(1) ยาต้านเกล็ดเลือด: การทดลองทางคลินิกจำนวนหนึ่งยืนยันว่ายาแอสไพรินสามารถลดอุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายและอัตราการกลับมาแข็งใหม่การใช้ยาแอสไพรินหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสามารถลดอัตราการติดเชื้อได้ประมาณ 25%; หรือแพ้ clopidogrel สามารถนำมาใช้
(2) β-blockers: ตราบใดที่ไม่มีข้อห้าม (เช่นหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรงหัวใจเต้นช้าหรือโรคระบบทางเดินหายใจ ฯลฯ ) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจควรใช้เบต้าอัพโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน หลังจากเหตุการณ์หลอดเลือดแดงมีข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าการใช้เบต้าอัพในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสามารถลดอัตราการตายและอัตราการเสริมแรง 20% ถึง 25% ยาเสพติดที่มีอยู่คือ metoprolol, propranolol Thiolol เป็นต้น
(3) ACEI: ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายอย่างรุนแรงหรือหัวใจล้มเหลวการทดลองทางคลินิกหลายอย่าง (เช่น SAVE, AIRE, SMILE และ TRACE เป็นต้น) ยืนยันว่า ACEI ช่วยลดอัตราการตายหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ดังนั้นหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, ผู้ป่วยที่มีส่วนที่ขับออกมา <40% หรือดัชนีการเคลื่อนไหวผนัง≤ 1.2, และไม่มีข้อห้ามควรใช้ ACEI, captopril ที่ใช้กันทั่วไป, enalapril, benazepril และให้ศีลให้พร ง่ายและอื่น ๆ
(4) ยาลดไขมันสแตติน: ผลการศึกษาจาก 4S, CARE และ HPS ล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยการลดไขมันในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจไม่เพียง แต่ช่วยลดอัตราการตายโดยรวม แต่ยังช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต จำนวนผู้ป่วยที่มี CABG ลดลงซึ่งเป็นผลมาจากการปรับปรุงการทำงานของ endothelial, ฤทธิ์ต้านการอักเสบ, ผลต่อการเพิ่มจำนวนเซลล์กล้ามเนื้อเรียบและการแทรกแซงของเกล็ดเลือด, การแข็งตัวของเลือด, การละลายลิ่มเลือดและการทำงานอื่น ๆ , Simvastatin และการตัดไม้ทำลายป่า Statins, fluvastatin และ atorvastatin ล้วนมีผลกระทบนี้
นอกจากนี้ angiography หลอดเลือดมีรอยโรคหลอดเลือดตีบ atherosclerotic อ่อน stenotic และคลินิกไม่มีอาการขาดเลือดแม้ว่ามันจะไม่ได้รับการวินิจฉัยอย่างชัดเจนว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจก็ควรได้รับการยกย่องว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงของโรคหลอดเลือดหัวใจให้การป้องกันที่ใช้งาน แอสไพรินขนาดยาวสามารถให้ได้นานและปัจจัยเสี่ยงเช่นภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและความดันโลหิตสูงสามารถถูกกำจัดได้
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด ภาวะแทรกซ้อน หัวใจล้มเหลวช็อตจังหวะการเต้นของหัวใจเต้นผิดปกติ
กล้ามเนื้อหัวใจตายอาจมีภาวะหัวใจล้มเหลวช็อกกล้ามเนื้อ papillary ผิดปกติหรือแตกหัวใจเต้นผิดปกติหัวใจแตกหัวใจห้องล่างโป่งพองโป่งพองอุดตันและเส้นเลือดอุดตันที่เส้นเลือดอุดตันและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
อาการ
อาการกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดอาการที่พบบ่อย อาการ ปวดท้องหัวใจล้มเหลวลดอาการปวดท้องเต้นผิดปกติความดันโลหิตสูงความหนาแน่นหน้าอกหน้าอกใจสั่นคลื่นไส้ชักช็อต
การจำแนกทางคลินิกของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด:
1. อาการไม่เจ็บปวด: อาการที่พบบ่อย ได้แก่ การอุดตันของช่องท้องส่วนบน, ไม่สบาย, คลื่นไส้, อาเจียน, ความหนาแน่นหน้าอก, เรอ, ความดันเลือดต่ำ, ช็อก, ใจสั่นฉับพลัน, ใจสั่นฉับพลัน, จังหวะ, การติดเชื้อ ฯลฯ สงสัยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจตาย .
2. อาการปวดในพื้นที่อื่น ๆ : ประจักษ์ส่วนใหญ่เป็นอาการปวดมดลูกเช่นปวดท้องปวดฟันปวดกรามไหล่และแขนปวดปวดท้องลดลงปวดเท้า ฯลฯ
3. ไม่มีอาการโดยสิ้นเชิง: ไม่มีอาการพบเพียงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบว่ามีรูปแบบกล้ามเนื้อหัวใจตายที่น่าสงสัยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเอนไซม์ในกล้ามเนื้อหัวใจสามารถยืนยันได้โดยเวกเตอร์ ECG ซึ่งพบได้ทั่วไปในกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย
ในกรณีที่มีเงื่อนไขดังต่อไปนี้มีความจำเป็นที่จะต้องทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้ทันเวลาและตรวจสอบเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจแบบไดนามิกเพื่อตรวจหากล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดในช่วงต้น
ภาวะหัวใจล้มเหลวฉับพลันที่มีอายุเกิน 40 ปีหรือทำให้รุนแรงขึ้นอย่างกะทันหันจากภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังไม่สามารถอธิบายได้ด้วยเหตุผลอื่น:
(1) วัยกลางคนหรือสูงกว่า: ความดันเลือดต่ำฉับพลันไม่มีการกระแทกและการกระแทก
(2) การรบกวนอย่างกะทันหันของสติเป็นลมหมดสติชักอัมพาตครึ่งซีกและความผิดปกติของการไหลเวียนในสมองอื่น ๆ
(3) ความวิกลจริตฉับพลันฉับพลัน
(4) ทันใดนั้นลุกเป็นจังหวะจังหวะคลื่นไส้อาเจียน
(5) ปวดท้องตอนบนคลื่นไส้อาเจียนและเหงื่อออก
(6) ความเจ็บปวดนอกมดลูกทันทีโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน
(7) บนพื้นฐานของการติดเชื้อหลอดลมอักเสบเรื้อรังรัดกุมหน้าอกฉับพลันหายใจถี่ไส้เลื่อนเพิ่มขึ้นและไม่ปฏิบัติตามสัญญาณปอด
(8) บนพื้นฐานของความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานความรัดกุมหน้าอกฉับพลันหายใจถี่หายใจลำบากเหงื่อออกและความดันโลหิตลดลง
ตรวจสอบ
กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด
1. เอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจในซีรัมที่เพิ่มขึ้น: ในกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน atrial, CK ที่เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ, CK-MB, อะมิโนทรานสเฟอเรส aspartate, แลคเตท dehydrogenase และการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติอื่น ๆ
2. ESR เพิ่มขึ้น
3. ผู้ป่วยอาจมีไขมันในเลือดและความเข้มข้นของน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้น
4. ที่ไซต์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่สอดคล้องกัน, คลื่น Q ทางพยาธิวิทยาทั่วไป, การเปลี่ยนแปลง ST-T, ฯลฯ สามารถดำเนินการได้และสามารถทำการวินิจฉัยเชิงคุณภาพและการแปล
5. Radionuclide: คุณสมบัติของการดูดซับสารกัมมันตรังสีและสารประกอบที่ติดฉลากโดย ischemic myocardium การถ่ายภาพกล้ามเนื้อหัวใจ Radionuclide สามารถตรวจจับกล้ามเนื้อหัวใจกำหนดขอบเขตและขอบเขตของกล้ามเนื้อและวัดการไหลเวียนของเลือดที่เป็นหลักประกัน การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจและการทำงานของหัวใจห้องล่างสามารถประมาณการพยากรณ์โรค
6. Echocardiography: โดยการวัดปริมาตรของหัวใจห้องล่าง, การเคลื่อนไหวของผนังและส่วนที่ถูกปล่อยออกจากกระเป๋าหน้าท้อง, มันจะเป็นประโยชน์ในการสร้างเว็บไซต์กล้าม, ขนาดของหัวใจวายและความผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายและขวาของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน echocardiography มิติเผยให้เห็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวผนังในภูมิภาคในผู้ป่วยเกือบทุกรายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด
การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวดจะต้องใส่ใจกับประเด็นต่อไปนี้
(1) นอกเหนือจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12-lead: ร่องรอยเช่น V7-V9, V3R-V5R ควรเพิ่มหากจำเป็นระหว่างเครื่องหมายระหว่างซี่โครงหรือระหว่างซี่โครงสูงหรือเครื่องหมายหน้าอก
(2) ก่อนการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเช่นคลื่น Q ทางพยาธิวิทยาลักษณะ: ควรให้ความสนใจกับการเปลี่ยนแปลงของ ST-T ในตะกั่วที่สอดคล้องกันและบล็อกการนำในเขตบาดเจ็บเฉียบพลัน
(3) หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่เปลี่ยนแปลงทันทีควรตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของเอนไซม์ในกล้ามเนื้อหัวใจในซีรัม
เมื่อผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีและมีประวัติความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน ฯลฯ ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนของภาวะหัวใจล้มเหลวฉับพลันความดันเลือดต่ำช็อกการรบกวนของจิตสำนึกหายใจลำบาก ฯลฯ ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เจ็บปวด การสังเกตการณ์ทางเพศและแบบไดนามิกในช่วงต้นของการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอนไซม์ของกล้ามเนื้อหัวใจเพื่อการวินิจฉัยเบื้องต้น
