hyperplasia ต่อมหมวกไตในเด็ก
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะต่อมหมวกไตในเด็กที่มีมา แต่กำเนิด Congenitaladrenal cortical hyperplasia (CAH) เป็นกลุ่มของโรคที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเช่นคอร์ติซอลเนื่องจากมีข้อบกพร่อง แต่กำเนิดในเอนไซม์หนึ่งหรือหลายตัวในระบบฮอร์โมนสังเคราะห์ต่อมหมวกไตสังเคราะห์ บ่อยครั้งที่มรดก autosomal ถอยเนื่องจากระดับ cortisol ลดลงการยับยั้งการตอบรับเชิงลบของการปล่อยต่อมใต้สมองของ ACTH จะอ่อนแอลงทำให้เกิดการหลั่งมากเกินไปของ ACTH, hyperplasia ต่อมหมวกไตและหลั่งมากเกินไปของฮอร์โมนและสารตั้งต้นสังเคราะห์ก่อนเอนไซม์ อาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีขึ้นอยู่กับชนิดและขอบเขตของเอนไซม์ที่บกพร่องซึ่งสามารถแสดงออกได้ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงในระดับน้ำตาล, mineralocorticoid และระดับฮอร์โมนเพศและอาการที่สอดคล้องกันสัญญาณและการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีเช่น dysplasia อวัยวะเพศของทารกในครรภ์ ชะลอการเจริญเติบโต ฯลฯ ตามประเภทของเอนไซม์ที่มีข้อบกพร่องมันสามารถแบ่งออกเป็นห้าประเภท: การขาด 12l-hydroxylase (CYP21) และแบ่งออกเป็นประเภทย่อยเกลือทั่วไปประเภทของผู้ชายและประเภทที่ผิดปกติ 211β-hydroxylase (CYP11β) การขาดสามารถแบ่งออกเป็นประเภทที่ 1 และประเภทที่สอง ข้อบกพร่องของ33β-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSD) การขาด417α-hydroxylase (CYP17) โดยมีหรือไม่มีข้อบกพร่อง 17,20-crackase (17,20LD) 5 การขาดเอนไซม์โซ่คาร์บอนคอเลสเตอรอล ทางการแพทย์, การขาด 21-hydroxylase เป็นเรื่องที่พบมากที่สุด, คิดเป็นสัดส่วนมากกว่า 90%, และอุบัติการณ์ของมันอยู่ที่ประมาณ 1/4500 ทารกแรกเกิด, ซึ่งประมาณ 75% เป็นประเภทการสูญเสียเกลือ, ตามด้วยการขาด hydro-hydroxyl, คิดเป็นประมาณ 5% ถึง 8% อัตราการเกิดประมาณ 1/5000 ~ 7000 ทารกแรกเกิดประเภทอื่น ๆ ที่หายาก ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ท้องร่วง, การคายน้ำ, ดิสก์เผาผลาญ, ช็อก, วัยแรกรุ่น, ประจำเดือน
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดต่อมหมวกไตต่อมหมวกไตในเด็ก
ปัจจัยร่างกาย (95%):
การกลายพันธุ์ของ CYP21 เกือบทั้งหมดเป็นผลมาจากการรวมตัวกันอีกครั้งระหว่าง CYP21 และ CYP21P (การแลกเปลี่ยนหรือการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เท่ากัน) ประมาณ 20% ของอัลลีลกลายพันธุ์ที่ดำเนินการลบการกลายพันธุ์และประมาณ 75% ของอัลลีลกลายพันธุ์ ผู้ป่วยที่สูญเสียเกลือมีการลบส่วนใหญ่หรือการกลายพันธุ์ที่เปลี่ยนแปลงในอัลลีลหนึ่งอันและ 56% ของการกลายพันธุ์ที่จุดในอินตรอน 2 ต่ออัลลีลหนึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของ RNA splicing ซึ่งได้รับการยืนยันในหลอดทดลอง กิจกรรมของเอนไซม์จะหายไปอย่างสมบูรณ์หรือเกือบทั้งหมดในเพศชายแบบธรรมดาอัลลีลกลายพันธุ์ที่พบมากที่สุด (35%) คือการกลายพันธุ์ของการเปลี่ยนรหัสของกรดอะมิโน 172th (Ile กลายเป็น Asn) และมีเพียง 21-hydroxylation เอนไซม์มีการใช้งาน 2% ถึง 11% และการกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุด (39%) ในรูปแบบที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิมคือการกลายพันธุ์ของกรดอะมิโนหมายเลข 281 (Val กลายเป็น Leu)
มีความสัมพันธ์สูงระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ดังนั้นการวิเคราะห์ดีเอ็นเอสามารถทำนายการทำงานของเอนไซม์ในระดับหนึ่งและจากนั้นทำนายอาการทางคลินิก
ปัจจัยทางพันธุกรรม (5%):
อวัยวะสืบพันธุ์และต่อมหมวกไตมีทางเดิน steroidogenic เดียวกันดังนั้นส่วนหนึ่งของอาการทางคลินิกที่เกิดจากการสังเคราะห์เตียรอยด์ผิดปกติในอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ไม่ได้เกิดจากฮอร์โมนต่อมหมวกไตผิดปกติในช่วงเวลาของทารกในครรภ์ - ตัวยับยั้งท่อของ Miao ดังนั้นทารกในครรภ์ที่ไม่มีลูกอัณฑะจะมีลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะเพศหญิงโดยไม่คำนึงถึงระดับของแอนโดรเจนและลูกอัณฑะปกติของทารกในครรภ์โดยไม่คำนึงถึงระดับของแอนโดรเจนโครงสร้างของหลอดMüllerจะไม่พัฒนา .
กลไกการเกิดโรค
การสังเคราะห์ต่อมหมวกไต 3 สเตียรอยด์:
1 glucocorticoids (คอร์ติซอเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด)
2 mineralocorticoids (aldosterone เป็นสิ่งสำคัญที่สุด)
3 androgen หลั่ง cortisol มีจังหวะ circadian ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในสถานการณ์ความเครียด การขาดสาเหตุของต่อมหมวกไตในภาวะวิกฤตรวมไปถึงความดันเลือดต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหากไม่ได้รับการรักษาในเวลาที่เหมาะสมจะนำไปสู่ความตายการผลิตแอนโดรเจนต่อมหมวกไตที่มากเกินไปจะนำไปสู่ความเป็นลูกผู้ชายมดลูกทารกเพศหญิง ต่อมหมวกไตต่อมก่อนวัยในผู้หญิงและผู้หญิงความผิดปกติของต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์สามารถนำไปสู่การเป็นชายและขาดวัยหนุ่มสาวใน CAH กิจกรรมเตียรอยด์ลดลงถึงองศาที่แตกต่างกันนำไปสู่ glucocorticoids, mineralocorticoids การหลั่งผิดปกติส่งผลให้เกิดอาการทางคลินิกในระดับต่าง ๆ และระดับของการลดลงของกิจกรรมของเอนไซม์และฟีโนไทป์ทางคลินิกจะถูกกำหนดโดยความรุนแรงของการกลายพันธุ์และประเภทของการกลายพันธุ์เพื่อให้เข้าใจอาการทางคลินิกของ CAH ได้ดีขึ้น ชีวเคมีและยีนที่เกี่ยวข้องของฮอร์โมน
1. ยีน P450SCC (CYP11A) เป็นยีนเดี่ยวขนาด 20 kb ที่อยู่บนแขนยาวของโครโมโซม 15 (15q23-24) และแสดงออกในเซลล์สเตียรอยด์ทั้งหมด
2.3β-HSD (3β-hydroxysteroid dehydrogenase II, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase II), microsomal hydroxysteroid dehydrogenase นี้จับกับเยื่อหุ้มเซลล์และเชื่อมโยงกับ reticulum เอนโดพลาสซึมแบบเรียบซึ่งจะกระตุ้นกลุ่มไฮดรอกซิลของอะตอมอะตอมคาร์บอน 3 กลุ่มจะถูกแปลงเป็นกลุ่ม keto และพันธะคู่จากวงแหวน B (delta5 เตียรอยด์) เป็นไอโซไนเซไรเซชันของวงแหวน A (delta4 เตียรอยด์) ซึ่งทำหน้าที่บนพื้นผิวสี่ชุด pregnenolone จะถูกแปลงเป็นโปรเจสเตโรน17α-hydroxypregnenolone การแปลงเป็น17α-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone (DHEA) แปลงเป็น androstenedione, androstenedione แปลงเป็น testosterone โดยมี isoenzymes สองชนิดที่แตกต่างกัน: type II ที่ใช้งานในต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศชายชนิดที่ 1 มันทำงานในเนื้อเยื่ออื่น ๆ (ผิวหนัง, รก, เต้านม, ฯลฯ ) และยีน3β-HSD (HSDβ1และHSDβ2) มีความคล้ายคลึง 93% ทั้งหมดตั้งอยู่บนโครโมโซม 1 (1p13.1)
3. P450C17 (17α-hydroxylase / 17,20 lyase) เป็นเอนไซม์ microsomal ที่จับกับ reticulum เอนโดพลาสซึมที่ราบรื่นและเร่งปฏิกิริยาที่แตกต่างและอิสระสองประการ: 17α-hydroxylase และ 17 , 20 ปฏิกิริยาไลเลส, ผ่าน17α-hydroxylation, pregnenolone ถูกแปลงเป็น17α-hydroxypregnenolone, progesterone จะถูกแปลงเป็น17α-hydroxyprogesterone, วัสดุทั้งสองนี้ถูกสร้างขึ้นโดย C17, 20 ห่วงโซ่คาร์บอนที่แตกแยก Dehydroepiandrosterone และ androstenedione ยีนที่เข้ารหัสยีนนี้คือยีนเดี่ยว (CYP17) ที่อยู่บนโครโมโซม 10 (10q24.3)
เมื่อ P450C17 บกพร่องอย่างสมบูรณ์ (เช่นวงกลม), aldosterone สามารถสังเคราะห์ได้, แต่ cortisol และฮอร์โมนเพศไม่สามารถสังเคราะห์ได้ถ้ามีเพียง17α-hydroxylase activity, cortisol สามารถสังเคราะห์ได้, และฮอร์โมนเพศต้องพึ่งพาสองกิจกรรม, 17α-hydroxylase กิจกรรม lyase 17,20 ตัวอย่างเช่น prepubertal การสังเคราะห์ตามปกติของ cortisol ต่อมหมวกไต แต่ไม่มีการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศแสดงกิจกรรม17α-hydroxylase แต่ไม่มีกิจกรรม 17,20 lyase
4. P450C21 (21-hydroxylase), P450C21 นั้นถูกผูกไว้กับ reticulum เอนโดพลาสซึมที่เรียบซึ่งจริง ๆ แล้วแข่งขันกับ P450C17 สำหรับอิเล็กตรอนที่ได้จากเมมเบรนที่ยึดกับเมมเบรนของ P450 Reductase ซึ่งแปลง progesterone และ17α-hydroxyprogesterone Deoxycorticosterone (DOC) และ 11-deoxycortisol, 2 CYP21 ยีนที่อยู่บนโครโมโซม 6 (6p21.3), อยู่ตรงกลางของแอนติเจนเม็ดเลือดขาวมนุษย์ (HLA), ระหว่าง HLA-B และ HLA-DR, CYP21 ยีนเข้ารหัสเอนไซม์ที่ใช้งานทางชีวภาพ pseudogene เรียกว่า CYP21P CYP21P มี homology มากกว่า 93% ที่มี CYP21 อย่างไรก็ตามเนื่องจากการกลายพันธุ์ที่เป็นอันตรายใน CYP21P ยีนนี้ไม่ได้คัดลอก P450C21 mRNA เพียงเพราะ CYP21P และ CYP212 ยีน มีความคล้ายคลึงกันในระดับสูงที่ทำให้การถ่ายโอนยีนเกิดขึ้นซึ่งเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้เกิดการกลายพันธุ์ของยีน CYP21 สูง
5. P450C11β (C11β-hydroxylase) ทำงานในต่อมหมวกไตส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์คอร์ติซอลซึ่งตั้งอยู่ในเยื่อหุ้มชั้นในของไมโทคอนเดรียลเยื่อหุ้มชั้นในของไมโตคอนเดรียลเปลี่ยนเป็น 11-deoxycortisosteroid คีโตนถูกเปลี่ยนเป็นคอร์ติโคสเตอโรนและยีนการเข้ารหัสของมันตั้งอยู่บนโครโมโซม 8 (8q 21-22)
การกลายพันธุ์ในยีนที่เข้ารหัสฮอร์โมนสเตียรอยด์ที่กล่าวถึงข้างต้นความผิดปกติของการสังเคราะห์ฮอร์โมนสามารถนำไปสู่การทำให้เป็นข้อบกพร่องของ CAH, CYP21 และ CYP11D และHSD3β2, CYP17 และข้อบกพร่องของสตาร์อาจทำให้เกิดความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศชาย ประเภทสามารถทำให้ชายอ่อนในผู้หญิง
การป้องกัน
การป้องกันต่อมหมวกไตในเด็ก
1. การคัดกรองสำหรับทารกแรกเกิด CAH: ส่วนใหญ่หมายถึงการตรวจคัดกรองของทารกแรกเกิด 21-OHD วัตถุประสงค์คือเพื่อป้องกันภาวะต่อมหมวกไตที่คุกคามชีวิตและการบาดเจ็บของสมองที่เกิดขึ้นหรือการเสียชีวิตและป้องกันอวัยวะเพศหญิงเนื่องจากอวัยวะเพศภายนอก เกิดจากข้อผิดพลาดทางเพศการป้องกันขนาดสั้นจิตวิทยาพัฒนาการทางร่างกายและอุปสรรคอื่น ๆ ที่เกิดจากแอนโดรเจนมากเกินไปเพื่อให้เด็กได้รับการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ ก่อนที่อาการทางคลินิกจะปรากฏขึ้น
วิธีการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด CAH คือการเจาะเลือดจากส้นเท้าและวางลงบนกระดาษกรองพิเศษเป็นเวลา 3 ถึง 5 วันหลังคลอดโดยใช้วิธีการตรวจจับที่หลากหลายเช่นการทดสอบด้วยเอนไซม์ที่เชื่อมโยงกับระบบอิมมูโนซอร์เบนต์ (ELISA) immunoassay เรืองแสงและความมุ่งมั่นอื่น ๆ ของความเข้มข้น 17-OHP ในกระดาษกรองสำหรับการวินิจฉัยในช่วงต้นทารกปกติหลังคลอด 17-OHP สามารถ> 90nmol / L, 12 ~ 24 ชั่วโมงหลังจากที่ลดลงสู่ระดับปกติ 17-OHP ระดับและน้ำหนักแรกเกิดมีความสัมพันธ์บางอย่าง ระดับ 17-OHP ปกติต่ำกว่า 30nmol / L น้ำหนักแรกเกิดต่ำ (1500 ～ 2700g) คือ 40nmol / L และน้ำหนักตัวที่ต่ำมาก (<1500g) คือ 50nmol / L 17-OHT ก็จะเพิ่มขึ้นในโรคเนื่องจากสาเหตุข้างต้นสามารถนำไปสู่การเพิ่มอัตราการบวกเท็จและอัตราการเรียกคืนโดยทั่วไป 17-OHP> 500nmol / L สำหรับ CAH ทั่วไป, 150 ~ 200nmol / L สามารถเห็นได้ใน CAH ประเภทต่างๆ หรือผลบวกปลอมจุดตัดเชิงบวกของการคัดกรอง 17-OHP ควรยังคงยึดตามวิธีการทางห้องปฏิบัติการแต่ละอย่างและปรับผ่านการสังเกตระยะยาวและประสบการณ์กรณีที่เป็นบวกควรติดตามอย่างใกล้ชิดโดยการวัดพลาสมาคอร์ติซอลฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน DHEA, DHA และระดับ 17-OHP เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
2. การวินิจฉัยและการรักษาก่อนคลอด: ควรทำการวิเคราะห์ยีนไฮดรอกซิเลส 21 ครั้งในผู้ป่วย CAH และผู้ปกครองเมื่อแม่ตั้งครรภ์อีกครั้งช่องปาก dexamethasone 20μg / (m2 · d) ให้เวลา 4 ถึง 5 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ โดยทั่วไป 1 ~ 1.5mg / d) ที่ 9 ~ 11 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์การตรวจชิ้นเนื้อ chorionic (CVS) สำหรับการตรวจโครโมโซม DNA สำหรับการวิเคราะห์ยีน CYP21B เช่นผลลัพธ์ข้างต้นชี้ให้เห็นว่าทารกในครรภ์เป็นเพศชายทารกในครรภ์หรือทารกปกติสามารถถูกขัดจังหวะ การรักษาด้วย Dexamethasone, การทดสอบน้ำคร่ำบ่งชี้ว่าทารกในครรภ์มีแนวโน้มที่จะเป็นเด็กที่มีลักษณะเหมือนเพศหญิงจากนั้นจึงทำการรักษาด้วย dexamethasone จนกระทั่งทารกในครรภ์เกิด
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของต่อมหมวกไตในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน ท้องร่วงการคายน้ำภาวะเมตาบอลิซึมของกรดอะมิโนอัมพาตตกตะลึง
เมื่อการ epiphysis ครบกำหนดก่อนเวลาและปิดเร็วความสูงของผู้ใหญ่จะต่ำกว่าปกติอย่างมาก มีระดับที่ไม่เพียงพอของต่อมหมวกไตเช่นอาเจียน, ท้องร่วง, การขาดน้ำและภาวะเลือดเป็นกรดในเลือดอย่างรุนแรง, ภาวะน้ำตาลในเลือดที่ไม่สามารถแก้ไขได้, ภาวะโพแทสเซียมสูง, ปริมาณเลือดลดลง, ความดันโลหิตลดลง, แรงกระแทก การพัฒนาอัณฑะไม่ดีไม่มีสเปิร์มหรือสเปิร์มน้อย ผู้ป่วยชายที่มีวัยแรกรุ่นที่แท้จริงผู้ป่วยเพศหญิงที่มีประจำเดือนครั้งแรกล่าช้าประจำเดือนรองหรือ amenorrhea ทำให้ความอุดมสมบูรณ์ของชายและหญิงลดลง
อาการ
กุมารพิการ แต่กำเนิดต่อมหมวกไต hyperplasia อาการอาการที่พบบ่อยค ลิตอริสยั่วยวนแอนโดรเจนส่วนเกินริมฝีปากฟิวชั่นภาวะโพแทสเซียมสูงภาวะแก่แดดท้องเสีย amphoteric จุกการขาดน้ำการเผาผลาญดิสก์ความดันโลหิตลดลง
เนื่องจากการขาด P450c21 ทำให้ 21OHD ถูกแบ่งออกเป็นสามประเภท: ประเภทการสูญเสียเกลือทั่วไปและประเภทผู้ชายที่เรียบง่ายและผิดปกติ (ชนิดปลายหรือประเภทแสง)
1. อาการทางคลินิกของ 21-OHD ทั่วไป
(1) ประเภทชายที่เรียบง่าย: P450c21 ขาดบางส่วนคิดเป็น 25% ของผู้ป่วย 21-OHD, การสังเคราะห์เลือดอัลโดและคอร์ติซอ (F) การสังเคราะห์บางส่วนที่ถูกปิดกั้นในกรณีของการหลั่งเพิ่มความคิดเห็น ACTH ยังคงสามารถรักษา Aldo, F ปกติหรือต่ำกว่าปกติไม่มีอาการสูญเสียเกลือที่เห็นได้ชัดในคลินิกอาการทางคลินิกหลักคืออาการและสัญญาณของการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนอวัยวะเพศภายนอกดูเหมือนว่าปกติที่เกิดและมีไม่กี่คนที่มีการขยายขนาดอวัยวะเพศชายเล็กน้อย เด็กเหล่านี้โตขึ้นบ่อยครั้งหลังจากอายุ 2 ปีมีสัญญาณชัดเจนของแอนโดรเจนมากเกินไปและอวัยวะเพศชายมีความหนา แต่เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนไม่ได้เกิดจากการหลั่ง gonadotropin เพิ่มขึ้นอัณฑะไม่เพิ่มขึ้นซึ่งเป็นความจริง ความถนัดทางเพศแตกต่างอย่างสิ้นเชิงหลังกับการพัฒนาอัณฑะผู้หญิงสามารถแสดงเป็นคลิตอริสยั่วยวนโดยมีหรือไม่มีฟิวชั่นริมฝีปากแทรกอย่างรุนแรงในถุงอัณฑะที่ยั่วยวนคลิตอริสเช่นอวัยวะเพศชายท่อปัสสาวะภายใต้ยั่วยวนของคลิตอริส แตกดูเหมือนอวัยวะเพศชายภายนอก แต่ล้มเหลวในการสัมผัสลูกอัณฑะและอวัยวะเพศภายในยังเป็นเพศหญิงโดยไม่คำนึงถึงเพศชายและเพศหญิง 21-OHD เนื่องจากการเพิ่มขึ้นผิดปกติของแอนโดรเจนโดยทั่วไปจะเห็นได้ชัดใน 4 ถึง 7 ปี ตอนนี้มีเคราขนหัวหน่าวแผงคอและบางคนถึงกับพัฒนาขนหัวหน่าวในวัยเด็กนอกจากนี้กลิ่นตัวศีรษะล้านริดสีดวงทวาร ฯลฯ เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ ACTH ทำให้ผิวมีริ้วรอยแตกต่างกันไปเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนเด็ก การเจริญเติบโตในช่วงต้นของความสูงเพิ่มขึ้นเกินอายุเท่ากันเด็กปกติเพศเดียวกันร่างกายที่แข็งแกร่งเช่น "Little Hercules" และต่อมาเมื่อครบกําหนดในช่วงต้นของโครงกระดูกปิดต้นส่งผลให้ความสูงผู้ใหญ่ขั้นสุดท้ายต่ำกว่าปกติ
(2) การสูญเสียเกลือชนิด: P450c21 ขาดไปโดยสิ้นเชิงคิดเป็นประมาณ 75% ของจำนวนผู้ป่วยที่มี 21-OHD นอกจากชุดอาการทางคลินิกประเภทผู้ชายที่เรียบง่ายมันยังสามารถทำให้เกิดอาการของการสูญเสียเกลือเนื่องจากขาดอัลโดอย่างรุนแรง การสูญเสียอาการเกลือประมาณ 1 ถึง 4 สัปดาห์หลังคลอดและเนื่องจากความผิดปกติของการสังเคราะห์คอร์ติซอลมักจะมีระดับความไม่เพียงพอของต่อมหมวกไตเช่นอาเจียน, ท้องร่วง, การคายน้ำและดิสก์เผาผลาญอย่างรุนแรงยากที่จะแก้ไข โซเดียมในเลือดต่ำ, ภาวะโพแทสเซียมสูง, หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษา, ส่งผลให้ปริมาณเลือดลดลง, ความดันโลหิต, แรงกระแทก, ความล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือด, ตามอายุ, โดยทั่วไปหลังจากอายุ 4 ปี เพิ่มขึ้นการสูญเสียเกลือค่อยๆดีขึ้น
เนื่องจากประเภทการสูญเสียเกลือมีแนวโน้มที่จะดึงดูดความสนใจมากกว่าผู้ชาย CAH และสามารถได้รับการรักษาก่อนหน้านี้ Wyk JJV และการสำรวจอื่น ๆ พบว่าความสูงสุดท้ายของผู้ใหญ่ประเภทเกลือที่หายไปคือ (156.8 ± 6.6) ซม. และความสูงสุดท้ายของประเภทผู้ชายธรรมดา 153.3 ± 5.4) ซม. ประมาณ 1 ใน 3 ของความสูงสุดท้ายของ CAH นั้นต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ปกติที่ 3 ของความสูงปกติหรือต่ำกว่าแกน pithalal-gonadal ของมารดาอย่างมีนัยสำคัญ (แกน hypothalamus-pituitary-gonads) การพัฒนาอัณฑะที่ไม่ดีและ azoospermia หรือ oligozoospermia ในวัยผู้ใหญ่ มีผู้ป่วยชายสองสามคนที่มีวัยแรกรุ่นแก่แดดจริง
2. ผิดปกติ (สายหรือแสง) 21-OHD กิจกรรม P450c21 ประเภทนี้คือ 20% ถึง 50% ของคนปกติและประมาณ 1/3 ของประเภทนี้ใน CAH พบมากในผู้หญิงผิวขาวผู้ป่วยเหล่านี้จะไม่เกิดหลังคลอด อาการทางคลินิก, อวัยวะเพศปกติ, อายุ, ส่วนใหญ่ในวัยเด็กหรือวัย, ค่อยๆปรากฏสัญญาณของแอนโดรเจนที่เพิ่มขึ้น, ขน, มีประจำเดือนล่าช้า, ประจำเดือนรอง, menorrhagia หรือ amenorrhea, ชายปรากฏเคราเร็ว, ผม pubic, สิวและการลดสเปิร์มสามารถนำไปสู่ความผิดปกติของความอุดมสมบูรณ์ดังนั้นผิดปรกติ 21-OHD เป็นสาเหตุของความอุดมสมบูรณ์ลดลงในผู้หญิงและผู้ชาย, amenorrhea รองหรือประจำเดือนลดลงในผู้หญิงและผู้หญิงทุกคนที่มีโรครังไข่ ที่ดีที่สุดคือการมีการตรวจคัดกรอง CAH สำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของความอุดมสมบูรณ์
ตรวจสอบ
การตรวจภาวะต่อมหมวกไตต่อมหมวกไตในเด็ก
1. ACTH1 ～ 24 excitatory test: สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขาด 21-hydroxylase แบบคลาสสิกตามอาการทางคลินิกและพื้นฐาน 17-OHP เป็นไปได้ที่จะยืนยันการวินิจฉัยหากค่าพื้นฐานในซีรั่ม 17-OHP ไม่ได้ให้พื้นฐานการวินิจฉัยที่เพียงพอ ดำเนินการทดสอบ excitatory ACTH1 ~ 24 โดยทั่วไประดับ 17-OHP สูงกว่า 10ng / ml ที่ 60 นาทีควรพิจารณาการวินิจฉัยภาวะขาดเอนไซม์ไฮดรอกไซเลสที่ไม่ใช่แบบคลาสสิก 21 ห้องปฏิบัติการแต่ละแห่งควรมี heterozygous ตามข้อ จำกัด ของ 21 hydroxylase และคนปกติกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยของตัวเอง
สำหรับทารกแรกเกิดหากมีการสงสัยว่า CAH อิงจากกระเทยทางพันธุกรรมการทดสอบการกระตุ้น ACTH1-24 จะต้องเลื่อนออกไปจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอดหากตัวอย่างถูกนำมาทันทีหลังคลอดจะมีอัตราการบวกปลอมและอัตราการลบที่ผิดพลาดสูงกว่า
การทดสอบการกระตุ้น ACTH1-24 ยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค 17-OHP ยังเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย CAH ที่ขาดเอนไซม์อื่น ๆ เช่นการขาด11β-hydroxylase หรือการขาด3β-hydroxysteroid dehydrogenase เพื่อแยกแยะแต่ละคน วิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาข้อบกพร่องของเอนไซม์คือการตรวจหา 17-OHP, DOC, cortisol และ 11-deoxycortisol, 17-hydroxypregnenolone, DHEA และ androstenedione ที่ 0, 60 นาทีหากเป็นเด็กเล็กการเก็บเลือด หากปริมาณเป็นปัญหาเลือดจะถูกนำไปใช้ที่ 60 นาทีอัตราส่วนของสารตั้งต้นต่อผลิตภัณฑ์มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการระบุข้อบกพร่องของเอนไซม์ต่าง ๆ หากการวินิจฉัยยังไม่ชัดเจนผู้ป่วยควรได้รับการรักษาทดลองและลดลงบางส่วนใน glucocorticoids ตรวจสอบอีกครั้งหลังจากจำนวนเงินหรือการยกเลิกที่สมบูรณ์
2. การสูญเสียการทดสอบเกลือ: PRA (กิจกรรม ren ren plasma) เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเพิ่มขึ้นของอัตราส่วนของ PRA ต่อ 24 ชั่วโมง aldosterone ปัสสาวะหมายถึงความผิดปกติของการสังเคราะห์ aldosterone, ACTH, ระดับสูง 17-0HP และ progesterone ในเลือดหมุนเวียน แต่ aldosterone ตัวชี้วัดเหล่านี้จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีระดับปกติเพื่อให้ประสิทธิภาพทางชีวเคมีของผู้ป่วยเพศชายที่ไม่ได้ควบคุมอย่างดีจะสับสนกับการสูญเสียเกลือชนิด Mineralocorticoid บำบัดสามารถยับยั้งต่อมหมวกไตในผู้ป่วยเหล่านี้และช่วยแยกแยะระหว่างทั้งสอง ในอุดมคติแล้วระดับ aldosterone ในพลาสมาและปัสสาวะควรมีความสัมพันธ์กับ PRA และโซเดียมสมดุลซึ่งสามารถช่วยกำหนดประเภททางคลินิกได้อย่างถูกต้องเมื่อวิเคราะห์ความสำคัญของระดับ renin เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าทารกแรกเกิดมีค่าปกติสูงกว่าเด็กโต .
3. ฮอร์โมนอื่น ๆ ที่ใช้ในการวินิจฉัยและตรวจสอบการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase: มีการทดสอบการวินิจฉัยทางชีวเคมีอื่น ๆ แต่มีน้อยมากที่สามารถใช้ได้ 21-deoxycortisol สามารถตรวจจับผู้ให้บริการ CAH ได้มากกว่า 90% ระดับของสารแอนโดรเจน (3α-androstane glycol glucuronide) เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีการขาด 21-hydroxylase ที่ไม่ใช่แบบคลาสสิกมีความสัมพันธ์กับระดับ androstenedione และฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูง 17-OHP ในปัสสาวะ นอกจากนี้ยังสามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยภาวะขาดเอนไซม์ 21- ไฮดรอกซีเลสนอกจากนี้ยังสามารถใช้กลีเซอรอล glucuronide ในปัสสาวะเพื่อตรวจสอบผลการรักษาและการรักษามากเกินไป สามารถตรวจพบเมตาโบไลต์สเตอรอยด์ในปัสสาวะโดยวิธี GS / MS ซึ่งสามารถตรวจสอบ CAH และตัวบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับโรคเมแทบอลิซึมของสเตียรอยด์พร้อมกัน
4. การตรวจโครโมโซมเพศ: โครมาตินนิวเคลียร์เพศหญิงเป็นบวกเพศชายเป็นลบเพศหญิงโครโมโซมนับโครโมโซมเพศเป็น XX เพศชายเป็น XY สามารถกำหนดเพศที่แท้จริงของมัน
5. ultrasonography B- โหมด: ต่อมหมวกไต hyperplasia เทียมหลอกหญิงและกระเทยอวัยวะเพศปกติ B- อัลตราซาวนด์และการใส่ท่อช่วยหายใจ X-ray angiography สามารถแสดงมดลูกและท่อนำไข่, B- อัลตราซาวนด์ MRI สามารถช่วยระบุต่อมหมวกไตหรือเนื้องอก แต่กำเนิด hyperplasia เท่ากับต่อมหมวกไตในระดับทวิภาคีและเนื้องอกส่วนใหญ่เป็นกลุ่มที่แยกโดดเดี่ยวซึ่งอาจมีการกลายเป็นปูนและโพรงเหลวอาจเกิดขึ้นเนื่องจากการตกเลือดและเนื้อร้าย
6. อื่น ๆ : ต่อมหมวกไต hyperplasia, หลอก - hermaphroditism, การตรวจปัสสาวะของ urogenital ไซนัส, การเปิดช่องคลอดที่มองเห็นได้ในปากมดลูก, ถ้าครอบครัวมีข้อบกพร่อง 21-hydroxylase, ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR), วิเคราะห์การพิมพ์ HLA ของเซลล์น้ำคร่ำและ DNA
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยของต่อมหมวกไต hyperplasia แต่กำเนิดในเด็ก
การวินิจฉัยโรค
1. ตรวจสอบความผิดปกติของอวัยวะเพศภายนอก: สำหรับทารกแรกเกิดที่สงสัยว่ามีการขาด 21-hydroxylase ต้องมีการกำหนดท่อปัสสาวะอย่างชัดเจนและอวัยวะสืบพันธุ์ในคลองขาหนีบ, ปากมดลูกหรือถุงอัณฑะควรได้รับการตรวจอย่างระมัดระวัง OHP มันเป็นสิ่งที่ดีที่สุดที่จะดำเนินการทดสอบ ACTH1 ～ 24 excitatory, ACTH1 ～ 24250μgทางหลอดเลือดดำรักษาก่อน (มล.) และซีรั่ม 17-OHP 1 ชั่วโมงหลังจากการบริหารค่าพื้นฐาน 17-OHP มักจะเกิน 100ng / ml ผู้ป่วยที่สูญเสียเกลือจะตื่นเต้นที่ ACTH หลังจากสูงสุด 220nmol / L (1,000ng / ml), ระดับ 17-OHP ในผู้ป่วยชายที่เรียบง่ายจะต่ำกว่า แต่บางส่วนทับซ้อนกับผู้ป่วยที่สูญเสียเกลือผู้ป่วยที่ไม่ได้คลาสสิกมักจะต้องทดสอบการกระตุ้น ACTH เพื่อวินิจฉัยในทารกแรกเกิด การทดสอบเหล่านี้จะต้องเลื่อนออกไปจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอดการทดสอบเหล่านี้สามารถระบุข้อบกพร่องในกระบวนการสังเคราะห์ฮอร์โมนสเตียรอยด์ในต่อมหมวกไตหลังจากการทดสอบเสร็จสิ้นสัญญาณชีพที่สำคัญของเด็กจะต้องได้รับการตรวจสอบเพื่อดูว่ามีภาวะวิกฤติต่อมหมวกไต ภายใน 7 วันหลังคลอดแพทย์หลายคนทำการทดสอบอิเล็กโทรไลต์ในช่วงสัปดาห์แรกของการตรวจทารกแรกเกิดเพื่อดูว่ามีภาวะ hyponatremia และภาวะโพแทสเซียมสูงในทารกแรกเกิด CAH หรือไม่
2. การตรวจช่วยให้เข้าใจสาเหตุของการเกิดความพิการที่อวัยวะเพศ: การวิเคราะห์โครโมโซมแบบเร่งด่วนและเชิงกราน, การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง, หลังจากการตรวจครั้งแรก, ขั้นตอนต่อไปเป็นเป้าหมาย, ข้อมูลโรคควรวิเคราะห์โดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ คำแนะนำเกี่ยวกับยา / การผ่าตัดรักษา
3. การตรวจสอบทางชีวเคมีเพิ่มเติม
(1) ACTH1 ～ 24 การทดสอบความตื่นเต้น
(2) การตรวจสอบการสูญเสียเกลือ
(3) ฮอร์โมนอื่น ๆ ที่ใช้ในการวินิจฉัยและตรวจสอบการขาด 21-hydroxylase
การวินิจฉัยแยกโรค
1. ส่วนใหญ่แตกต่างจากการขาด 11 hydro-hydroxylase (11β-OHD) การขาด11β-hydroxylase (P450c11β) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดอันดับที่สองของ CAH คิดเป็นเพียง 5% ถึง 8% และอัตราการเกิดของมันคือ 1/1 ในประชากร ล้าน
เมื่อยีน CYP11B1 มีข้อบกพร่องมันจะทำให้เกิด CAH 11β-OHD, adrenal 11-deoxycortisol (S) ไม่สามารถแปลงเป็น cortisol (F) และ deoxycorticosterone (DOC) ซึ่งไม่สามารถสังเคราะห์ได้ในที่สุด อัลโดส่งผลให้เพิ่มความเข้มข้นของเลือด DOC และ S DOC ยังเป็นฮอร์โมนโซเดียมโซเดียมที่แข็งแกร่งสามารถทำให้โซเดียมในเลือดสูง, hypokalemia, ความดันโลหิตสูง, alkalosis, ผ่านข้อเสนอแนะ, renin-angiotensin ถูกยับยั้งดังนั้น Aldo การสังเคราะห์ที่ลดลง, ระดับเลือดของ PRA และ Aldo ลดลง, เนื่องจากการอุดตันของการสังเคราะห์คอร์ติซอล, อาการของต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ, ระดับที่เพิ่มขึ้นของ ACTH, androgen DHEA, △ 4-A, ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน อาการ hyperandrogen และลักษณะของ -OHD
2. การขาดเอนไซม์ต่าง ๆ อื่น ๆ นำไปสู่การระบุ CAH
3. การสูญเสียเกลือ 21-OHD นั้นแตกต่างจากภาวะต่อมหมวกไตเรื้อรัง (hypoadrenocorticism, โรคแอดดิสัน) โรคแอดดิสันสูญเสียเกลือลดคอร์ติซอลฮอร์โมนเพศลดลงไม่มีอาการผู้ชายและ 17-OHP เป็นปกติ
4. CAH ผู้ชายที่เรียบง่ายและโรคต่อไปนี้
(1) เพศชายควรจะแตกต่างจากวัยแรกรุ่นอายุจริง: สัณฐานวิทยาของอวัยวะเพศภายนอกมีความคล้ายคลึงกัน แต่อัณฑะและอวัยวะเพศชายเพิ่มขึ้นในเวลาเดียวกันใกล้กับวัยแรกรุ่น 17-KS และฮอร์โมนเพศชายถึงระดับวัยแรกรุ่น แต่ 17-OHP เป็นเรื่องปกติ .
(2) CAH เพศหญิงต้องแตกต่างจากภาวะกระเทยแท้ๆแม้ว่าอวัยวะเพศภายนอกอาจเป็นเพศชายได้ แต่ระดับเลือดของ 17-KS และฮอร์โมนเพศชายอาจเป็นปกติ
(3) เนื้องอกในต่อมหมวกไต: หลังคลอดอาการของเพศชายจะค่อยๆเพิ่มขึ้นระดับของเลือดในเลือดเพิ่มขึ้น 17-OHP เป็นเรื่องปกติและสามารถตรวจพบมวลต่อมหมวกไตหนึ่งครั้งโดย B-ultrasound หรือ CT
5. หญิงผิดปกติ 21-OHD และกลุ่มอาการรังไข่ polycystic ระบุหลังที่เกิดขึ้นในผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการและสัญญาณแอนโดรเจนสูงและความต้านทานต่ออินซูลิน B- อัลตราซาวนด์แสดงให้เห็นซีสต์รังไข่หลาย
