โรคไตอักเสบ
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคไตอักเสบ โรคไตอักเสบเป็นแผลอักเสบที่ไม่ใช่หนองทั้งสองข้างของไต ไตเนื่องจากความเสียหายต่อเม็ดโลหิตไต, บวม, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะและปรากฏการณ์อื่น ๆ เป็นชนิดที่พบมากที่สุดของโรคไต โรคไตอักเสบมีหลายประเภทเฉียบพลัน (ไต) ไตอักเสบเรื้อรัง (ไต) ไตอักเสบ, pyelonephritis, โรคไตอักเสบลึกลับ, โรคไตอักเสบภูมิแพ้, โรคไตอักเสบภูมิแพ้ (โรคไตอักเสบเรื้อรัง), โรคไตอักเสบลูปัส (โรคลูปัส) โรคไตอักเสบเป็นโรคภูมิคุ้มกันที่ตอบสนองการอักเสบไกล่เกลี่ยโดยไตภูมิคุ้มกันมันเป็นแอนติเจนที่แตกต่างกันที่ติดเชื้อในมนุษย์และผลิตแอนติบอดีที่แตกต่างกันซึ่งจะรวมกันเป็นคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันสถาบันไตวิทยาจีน Academy of Sciences เชื่อว่าการสะสมในไต ความเสียหายทางพยาธิวิทยาที่เกิดจากส่วนต่าง ๆ ทำให้เกิดไตอักเสบชนิดต่าง ๆ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติของการติดเชื้อผู้บุกเบิกหนึ่งเดือนก่อนที่จะเริ่มมีอาการของโรคและการโจมตีที่เกิดขึ้นทันที แต่ก็สามารถเกิดขึ้นช้าและช้า การโจมตีส่วนใหญ่เริ่มต้นด้วย oliguria หรือค่อยๆ oliguria หรือแม้กระทั่งไม่มีปัสสาวะ สามารถมาพร้อมกับปัสสาวะขั้นต้นระยะเวลา แต่ปัสสาวะกล้องจุลทรรศน์ยังคงมีอยู่การเปลี่ยนแปลงของปัสสาวะโดยทั่วไปจะเหมือนกับ glomerulonephritis เฉียบพลัน ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.1--0.2% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, การติดเชื้อทางเดินหายใจ
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคไตอักเสบ
โรคไตอักเสบเป็นโรคภูมิคุ้มกันที่ตอบสนองการอักเสบไกล่เกลี่ยโดยไตภูมิคุ้มกันมันเป็นแอนติเจนที่แตกต่างกันที่ติดเชื้อในมนุษย์และผลิตแอนติบอดีที่แตกต่างกันซึ่งจะรวมกันเป็นคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันสถาบันไตวิทยาจีน Academy of Sciences เชื่อว่าการสะสมในไต ความเสียหายทางพยาธิวิทยาที่เกิดจากส่วนต่าง ๆ ทำให้เกิดไตอักเสบชนิดต่าง ๆ
โรคเบาหวาน (10%):
โรคเบาหวานยังสามารถทำให้เกิดโรคไตอักเสบ, โรคเบาหวานสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน - โรคไตโรคเบาหวาน, อาการเริ่มแรกของโรคไตอักเสบเบาหวานคือโปรตีน, อาการบวมน้ำ, ความดันโลหิตสูง, ฯลฯ ความเสียหายของไตจะเกิดขึ้นในช่วงปลาย
รอยโรคของระบบย่อยอาหาร (14%):
ผู้ป่วยบางรายต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคทางเดินอาหารในระยะยาวคลื่นไส้และอาเจียนและพบว่ามีโรคไตอักเสบ ดังนั้นหากมีความอยากอาหารที่ไม่ดี, ความผิดปกติของรสชาติ, คลื่นไส้และอาเจียน, กระหายน้ำมากและอาการอื่น ๆ จะต้องระมัดระวังมากขึ้นและทันเวลาการตรวจสอบเพื่อออกกฎโรคไตการทำงาน
ความดันโลหิตสูง (10%):
โรคความดันโลหิตสูงและโรคไตเป็นวงจรอุบาทว์ความดันโลหิตสูงอาจทำให้เกิดโรคไตอักเสบและโรคไตอักเสบสามารถทำให้เกิดความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูงไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีและถูกต้องสามารถทำลายหลอดเลือดไตทำให้เกิดความเสียหายต่อการทำงานของไตและยังทำให้ไตล้มเหลว ณ จุดนี้ไตไม่ทำงานอย่างถูกต้องและความดันโลหิตจะสูงกว่าเดิม
Lupus erythematosus (20%):
Lupus erythematosus เป็นโรคไตอักเสบชนิดหนึ่งซึ่งบ่งชี้ว่าโรคลูปัสสามารถทำให้เกิดโรคไตอักเสบได้ เนื่องจากไตเป็นอวัยวะที่บุกเข้ามามากที่สุดของโรคลูปัส erythematosus การผลิตจำนวนมากของ autoantibodies ในเลือดเป็นปัจจัยเชิงสาเหตุของโรคลูปัส erythematosus เมื่อมีผื่นหลังจากถูกแสงแดดหรือแผลในช่องปากซ้ำผมร่วงอย่างรุนแรงมีไข้ที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาแก้อักเสบยาต้านไวรัส ฯลฯ ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของโรคไตอักเสบจากลูปัส
ประวัติครอบครัว (14%):
ผู้ป่วยบางรายที่มีโรคไตอักเสบมีประวัติครอบครัวและสมาชิกในครอบครัวของพวกเขายังเป็นโรคไตอักเสบดังนั้นหากมีญาติในครอบครัวที่มีโรคไตอักเสบพวกเขาจะต้องระมัดระวังมันเป็นสิ่งที่ดีที่สุดที่จะไปโรงพยาบาลเพื่อการตรวจปกติ
โรคอื่น ๆ (10%):
เมื่อผิวหนังมีผื่นคล้ายจ้ำแพ้ให้ระวังการตรวจปัสสาวะ ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีไม่ว่าจะเป็นผู้ให้บริการไวรัสตับอักเสบบีหรือผู้ป่วยหากมีปัสสาวะหรือโปรตีนเกิดขึ้นจำเป็นต้องตรวจสอบว่าเขามีโรคตับอักเสบบีที่เกี่ยวข้องกับไวรัสหรือไม่ ผู้ที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วนอาจมีโรคไตที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน
การป้องกัน
ป้องกันโรคไตอักเสบ
ขั้นแรกให้ควบคุมโครงสร้างอาหารหลีกเลี่ยงการบริโภคสารที่เป็นกรดมากเกินไปและทำให้กรดที่เป็นกรดรุนแรงยิ่งขึ้น สมดุลกรดเบสของอาหารเป็นส่วนสำคัญของการรักษาโรคเบาหวานและการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน สำหรับอาหารให้กินอาหารที่อุดมด้วยสารออกฤทธิ์พื้นฐานของพืชกินเนื้อสัตว์น้อยลงและกินผักมากขึ้น
ประการที่สองมีส่วนร่วมในการออกกำลังกายแบบแอโรบิคออกกำลังกายอย่างเหมาะสมออกกำลังกายให้เหงื่อออกมากขึ้นในแสงแดดช่วยกำจัดสารที่เป็นกรดส่วนเกินในร่างกายจึงป้องกันการเกิดโรคไต
ประการที่สามรักษาอารมณ์ที่ดีไม่ได้มีแรงกดดันทางจิตวิทยามากเกินไปความดันมากเกินไปจะนำไปสู่การสะสมของสารที่เป็นกรดที่มีผลต่อการดำเนินการตามปกติของการเผาผลาญอาหาร การปรับอารมณ์และความเครียดในตัวเองอย่างเหมาะสมสามารถรักษาระดับความเป็นด่างอ่อน ๆ ไว้ได้จึงป้องกันการเกิดโรคไต
ประการที่สี่คนที่มีชีวิตปกติและนิสัยการใช้ชีวิตที่ผิดปกติเช่นร้องเพลงคาราโอเกะเล่นไพ่นกกระจอกและไม่ได้กลับบ้านตอนกลางคืนจะทำให้กรดในร่างกายแย่ลง
ประการที่ห้าอยู่ห่างจากควันและแอลกอฮอล์ ควันและแอลกอฮอล์เป็นอาหารที่มีกรดทั่วไปการสูบบุหรี่และดื่มอย่างไม่มีการควบคุมสามารถนำไปสู่การเป็นกรดของร่างกายมนุษย์ ในชีวิตประจำวันนอกเหนือจากการป้องกันและปรับปรุงการรักษาโรคไตอักเสบชายังสามารถควบคุมสมดุลของกลไกร่างกายต้านการอักเสบและต้านเชื้อแบคทีเรียล้างความร้อนและล้างพิษออกไปและเพิ่มความต้านทานของร่างกายมนุษย์ ชาสมุนไพรจีนดังกล่าวส่วนใหญ่รวมถึงสายน้ำผึ้งดอกเบญจมาศป่าและ Cordyceps
หกอย่ากินอาหารที่มีการปนเปื้อนเช่นน้ำที่ปนเปื้อนพืชสัตว์ปีกไข่ ฯลฯ เพื่อกินอาหารอินทรีย์สีเขียวเพื่อป้องกันโรคจากปาก
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของไตอักเสบ ภาวะแทรกซ้อน, โรคโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, การติดเชื้อทางเดินหายใจ
1. ภาวะโลหิตจาง: ภาวะโลหิตจางเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ความเสียหายเนื้อเยื่อไตเกิดขึ้นในช่วงปลายของโรคไตอักเสบเรื้อรังซึ่งอาจมีความซับซ้อนโดยความผิดปกติต่างๆในระบบเลือดเช่นโรคโลหิตจาง, การทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ, การทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ, การทำงานของเซลล์เม็ดเลือดขาวผิดปกติและกลไกการแข็งตัว สาเหตุหลักของโรคโลหิตจางคือการลดการผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงเพิ่มการทำลายของเซลล์เม็ดเลือดแดงและการสูญเสียเลือดเพิ่มขึ้น
2. ความดันโลหิตสูง: ตามสถิติที่ไม่สมบูรณ์อุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังคือ 80% ไตอักเสบเรื้อรังไตผิดปกติมักจะมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่นโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นความดันโลหิตสูง, หลอดเลือด, cardiomyopathy, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและภาวะไตวาย ผู้ป่วยที่ต้องการการบำบัดทดแทนไตมีความดันโลหิตสูงเกือบทั้งหมดความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังมีลักษณะเป็นของตัวเองซึ่งมีลักษณะเฉพาะจากการสูญเสียความดันโลหิตทางสรีรวิทยาในเวลากลางคืนและบางคนสามารถแบ่งออกเป็น
3. การติดเชื้อ: ในฐานะเครื่องกระตุ้นมะเร็งการติดเชื้อมักจะทำให้เกิดโรคไตอักเสบเฉียบพลันซึ่งจะทำให้อาการแย่ลงเรื่อย ๆ ศาสตราจารย์หลี่ลี่ผู้เชี่ยวชาญโรคไตชี้ให้เห็นว่าโปรตีนในระยะยาวนำไปสู่การสูญเสียโปรตีนการขาดสารอาหารผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อง่าย เช่นการติดเชื้อทางเดินหายใจการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและผิวหนัง
อาการ
อาการของโรคไตอักเสบ อาการที่ พบบ่อย oliguria ไม่มีอาการปวดไตปัสสาวะโฟมขาส่วนล่างอาการบวมน้ำที่ขาและเท้าบวมอาการบวมน้ำที่ใบหน้าเมือก mucinous ออกกำลังกายแข็งแรงหรือร่างกายที่แข็งแกร่ง ... ปัสสาวะด้วยโปรตีนอาการบวมน้ำที่ใบหน้า
1. อาการ prodromal: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติของการติดเชื้อผู้บุกเบิกหนึ่งเดือนก่อนที่จะเริ่มมีอาการของโรคการโจมตีในทันทีทันใด แต่ก็สามารถเกิดขึ้นช้าและช้า
2 เริ่มมีอาการ: ส่วนใหญ่เริ่มต้นด้วย oliguria หรือค่อยๆ oliguria หรือแม้กระทั่งไม่มีปัสสาวะ สามารถมาพร้อมกับปัสสาวะขั้นต้นระยะเวลา แต่ปัสสาวะกล้องจุลทรรศน์ยังคงมีอยู่การเปลี่ยนแปลงของปัสสาวะโดยทั่วไปจะเหมือนกับ glomerulonephritis เฉียบพลัน
3. อาการบวมน้ำ: ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำที่จุดเริ่มต้นของ oliguria ด้วยใบหน้าและแขนขาลดลงตามน้ำหนัก เมื่ออาการบวมน้ำปรากฏขึ้นก็เป็นการยากที่จะบรรเทา
4 ความดันโลหิตสูง: ผู้ป่วยบางรายที่มีความดันโลหิตสูงในการโจมตีนอกจากนี้ยังมีความดันโลหิตสูงในกระบวนการหลังจากเริ่มมีอาการเมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้นมันเป็นแบบถาวรไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะปฏิเสธด้วยตัวเอง
5 ความผิดปกติของไต: การเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเป็นลักษณะของโรคนี้ การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการกรองของไตและความผิดปกติของท่อไต
ตรวจสอบ
ตรวจโรคไตอักเสบ
(1) ตรวจปัสสาวะประจำ
(2) ตรวจเลือดประจำวัน
โรคไตอักเสบเฉียบพลันอาจมีโรคโลหิตจางไม่รุนแรงเฮโมโกลบินโดยทั่วไปไม่น้อยกว่า 10 กรัม / 100 มล. เซลล์เม็ดเลือดขาวมักจะปกติ อย่างไรก็ตามเซลล์เม็ดเลือดขาวอาจเพิ่มขึ้นในระยะแรกของการติดเชื้อสเตรปโทคอกคัสหรือในระยะของการติดเชื้อแบคทีเรียและการจำแนกเป็นกลางจะเพิ่มขึ้น ESR เพิ่มสูงถึง 30-60 มม. / ชม.
(3) การทดสอบการทำงานของไต
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการลดลงของ creatinine ชั่วคราวชั่วคราว, creatinine สูงและยูเรียไนโตรเจน หลังการรักษาก็จะกลับมาเป็นปกติได้อย่างรวดเร็ว
(4) การตรวจ B-ultrasound หรือ CT
ผู้ป่วยบางรายอาจเห็นปริมาณไตเพิ่มขึ้น
(5) การตรวจสอบพิเศษอื่น ๆ
ในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคไตอักเสบเฉียบพลัน, titer anti-streptolysin จะเพิ่มขึ้น, คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในซีรั่มจะเพิ่มสูงขึ้น, และผลิตภัณฑ์ไฟบรินในการย่อยสลาย (PDP) จะเพิ่มขึ้นในเลือดหรือปัสสาวะ. เซรั่มรวมทั้งหมด (cH, o) และส่วนประกอบซีลดลง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยการวินิจฉัยโรคไตอักเสบ
การวินิจฉัยโรคไตอักเสบเฉียบพลัน
(1) การระบุโรคไตอักเสบเฉียบพลันและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
อาการของโรคไตอักเสบเฉียบพลันผิดปกติบางครั้งก็มีการเปลี่ยนแปลงในปัสสาวะเช่นโปรตีนเซลล์เม็ดเลือดแดงเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ไม่มีความดันโลหิตสูงอาการบวมน้ำ oliguria และอาการทางคลินิกอื่น ๆ และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมีประสิทธิภาพเล็กน้อย
อย่างไรก็ตามการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยทั่วไปมีการระคายเคืองทางเดินปัสสาวะเช่นปัสสาวะบ่อยเร่งด่วนและอีกอาการปัสสาวะเซลล์เม็ดเลือดขาวประจำสามารถพบได้ในการตรวจสอบประจำปัสสาวะและแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคสามารถพบได้โดยวัฒนธรรมแบคทีเรียในปัสสาวะหรือกล้องจุลทรรศน์ smear การใช้ยาปฏิชีวนะมีผลดี
(2) การระบุโรคไตอักเสบเฉียบพลันและไตอักเสบเฉียบพลัน
glomerulonephritis เรื้อรังมักจะมีประวัติของโรคไตอักเสบเรื้อรังเช่นอาการบวมน้ำและความดันโลหิตสูงถาวรคล้ายกับประสิทธิภาพของโรคไตอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามความหนาแน่นของปัสสาวะโดยทั่วไปไม่สูงมักจะอยู่ที่ประมาณ 1.010 และมักจะเกิดขึ้นในเซลล์เม็ดเลือดแดงและเฝือกเม็ด ปริมาณไตไม่เพิ่มขึ้นหรือลดลง
การวินิจฉัยโรคไตอักเสบเรื้อรัง
1. การระบุโรคไตอักเสบเรื้อรังและ pyelonephritis เรื้อรัง
อาการทางคลินิกของ pyelonephritis เรื้อรังอาจคล้ายกับโรคไตอักเสบเรื้อรัง แต่มีประวัติโดยละเอียดเกี่ยวกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง), เซลล์เม็ดเลือดขาวมากขึ้นในปัสสาวะ, เซลล์เม็ดเลือดขาว, การเลี้ยงเซลล์เม็ดเลือดขาว, วัฒนธรรมปัสสาวะเชิงบวก, pyelography ทางหลอดเลือดดำ ตรวจสอบประสิทธิภาพของไตทั้งสองข้างของความเสียหาย ทั้งหมดนี้เอื้อต่อการวินิจฉัยโรค pyelonephritis เรื้อรัง
2. การระบุโรคไตอักเสบเรื้อรังและโรคไตอักเสบลูปัส
อาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อไตของโรคไตอักเสบลูปัสมีความคล้ายคลึงกับของโรคไตอักเสบเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม lupus erythematosus เป็นระบบพบได้บ่อยในผู้หญิงและเป็นโรคทางระบบที่สามารถเกี่ยวข้องกับอาการทางระบบหลายอย่างเช่นไข้ผื่นและโรคไขข้อ เซลล์เม็ดเลือดลดลงอิมมูโนโกลบูลินเพิ่มขึ้นเซลล์ลูปัสสามารถพบแอนติบอดีต่อแอนติบอดีได้บวกและระดับซีรัมจะลดลง มิญชวิทยาทางไตแสดงให้เห็นว่าคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันถูกสะสมอย่างกว้างขวางในส่วนต่าง ๆ ของ glomerulus อิมมูโนฟลูออเรสเซนต์มักจะเป็นการแสดง "เต็มห้องโถง"
3. บัตรประจำตัวของโรคไตอักเสบเรื้อรังและความดันโลหิตสูงที่จำเป็นกับความเสียหายของไต
โรคไตอักเสบเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูงควรแตกต่างจากความดันโลหิตสูงระดับประถมศึกษาที่มีความเสียหายของไตอายุหลังมักจะอายุ 40 ปีความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นก่อนการเปลี่ยนแปลงปัสสาวะปัสสาวะโปรตีนมักจะไม่ร้ายแรง การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดหัวใจตีบหลอดเลือดสมองและจอประสาทตามักจะเด่นชัดกว่า ผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคไตอักเสบเรื้อรังมีความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทนไฟความดันโลหิตสูงระยะเวลานานขึ้นเงื่อนไขที่รุนแรงและการพยากรณ์โรคไม่ดี ความดันโลหิตสูงที่เป็นมะเร็งนั้นพบได้บ่อยในคนวัยกลางคนที่มีความดันโลหิตสูงมักทำให้เกิดภาวะไตวายในระยะเวลาสั้น ๆ ดังนั้นจึงเป็นเรื่องง่ายที่จะสับสนกับโรคไตอักเสบเรื้อรังที่ซับซ้อนโดยความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตของความดันโลหิตสูงมะเร็งสูงกว่าโรคไตอักเสบเรื้อรังซึ่งมักจะอยู่ที่ 29 / 17kP (200 / 130mmHg) หรือสูงกว่า อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงเริ่มต้นในปัสสาวะไม่ชัดเจนปริมาณโปรตีนในปัสสาวะมีขนาดเล็กไม่มีภาวะโปรตีนในเลือดต่ำและไม่มีอาการบวมน้ำที่ชัดเจน เนื่องจากภาวะหลอดเลือดขนาดเล็กและเนื้อร้ายในโรคความดันโลหิตสูงเป็นมะเร็งระบบหลอดเลือดจอประสาทตาทั่วไปมีการหดตัวสูงโดยมีเส้นโลหิตตีบพร้อมด้วยเลือดออกและ oozing, papilledema, หัวใจขยายและความผิดปกติของการเต้นของหัวใจ พื้นฐานสำหรับการทำแบบทดสอบ
4. โรคไตอื่น ๆ
(1) glomerulonephritis ไสย: โรคไตอักเสบเรื้อรังอ่อนทางคลินิกควรจะแตกต่างจาก glomerulonephritis ไสยไสยหลังส่วนใหญ่ประจักษ์เป็นปัสสาวะที่ไม่มีอาการและโปรตีนอาการบวมน้ำความดันโลหิตสูงและความผิดปกติของไต (2) โรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อ: โรคไตอักเสบเรื้อรังกับผู้ปฏิบัติงานก่อนการติดเชื้อที่เริ่มมีอาการเฉียบพลันจะต้องมีความแตกต่างจากโรคนี้ ระยะฟักตัวของทั้งสองนั้นแตกต่างกันและการเปลี่ยนแปลงแบบไดนามิกของซีรัม C3 สามารถช่วยระบุได้ นอกจากนี้โรคยังมีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันโรคไตอักเสบเรื้อรังไม่มีแนวโน้มการรักษาด้วยตนเองและมีความก้าวหน้าเรื้อรังและสามารถแยกแยะได้
