ต่อมน้ำเหลืองกามโรค
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีเพศสัมพันธ์ Lymphogranuloma Venereum (LGV) หรือที่เรียกว่าโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่สี่เป็นหนึ่งในโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเชื้อโรคที่เพิ่งได้รับการพิจารณาให้เป็น Chlamydia trachomatis ส่วนใหญ่ติดต่อจากการติดต่อทางเพศ ภาวะแทรกซ้อนเช่นสิว, ต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค, เท้าช้างขั้นสูงและการตีบทวารหนักได้รับการพัฒนาอย่างกว้างขวางเนื่องจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด, และโรคนี้หายาก เชื้อโรคของโรคติดเชื้อ lymphogranuloma mycosis คือสามสายพันธุ์ของ L1, L2 และ L3 ใน 15 สายพันธุ์ของ Chlamydia trachomatis L-form มีการรุกรานที่รุนแรงกว่า serotypes อื่น ๆ การใช้ถุงยางอนามัยอย่างเหมาะสมอาจเป็นผลในการป้องกัน ปรับปรุงระดับของสุขภาพอย่างต่อเนื่องเสริมสร้างความรู้ด้านสุขภาพและหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ภายนอกเพื่อที่จะป้องกันมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ถ่ายทอดทางเพศสัมพันธ์อย่างแท้จริง ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของโรค: อัตราการติดเชื้อของพันธมิตรหลายเพศสัมพันธ์ประมาณ 1% -5% คนที่อ่อนแอ: ผู้ที่มีประวัติทางเพศที่ไม่สะอาด โหมดการส่ง: การแพร่กระจายการติดต่อทางเพศ ภาวะแทรกซ้อน: โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
เชื้อโรค
สาเหตุของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ถ่ายทอดทางเพศสัมพันธ์
Lymphogranuloma Venereum (LGV) หรือที่เรียกว่าโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ครั้งที่สี่เป็นหนึ่งในโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเชื้อโรคเพิ่งได้รับการพิจารณาว่าเป็นกลุ่มย่อยของ Chlamydia trachomatis, Chlamydiatrachomatis ซึ่ง serotype คือ L1 ~ L3 ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก L2 มีวงจรชีวิตเช่นเดียวกับหนองในเทียมอื่น ๆ ซึ่งสามารถแพร่กระจายในตัวอ่อนไก่ไข่แดงถุงบางสายพันธุ์สามารถทำให้ตัวอ่อนไก่ตายอย่างรวดเร็วและเติบโตในเนื้อเยื่อหรือเซลล์เพาะเลี้ยง การรวมของร่างกายที่ประกอบด้วยไกลโคเจนในไซโตพลาสซึมของเซลล์ที่ติดเชื้อ, ความไวของเซลล์ต่อ LGV, ไม่ได้รับการปรับปรุงโดยการปรับสภาพของ DEAE-dextran, สามสายพันธุ์ของ L1, L2 และ L3 พวกเขามีแอนติเจนข้ามกับริดสีดวงตาชนิด D และ E เมื่อเร็ว ๆ นี้ chlamydia ทำให้ proctitis พบว่ามีสายพันธุ์ที่ไม่ใช่ LGV โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระเทยเพศชายเมื่อเร็ว ๆ นี้ Ia, Da, L2a, D ได้ถูกระบุเนื่องจากการพัฒนาเทคโนโลยีโมโนโคลนอลแอนติบอดี ฉันและ serotypes อื่น ๆ ที่พบในผู้ชายที่มีพฤติกรรมรักร่วมเพศชนิดพิเศษ (D, G, L1, L2) เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อทางทวารหนัก
LGV มี endotoxin แบบ labic heat-resistant และ heat-labile antigens และ antigen ความร้อนจะไม่ถูกทำลายโดยการให้ความร้อนที่ 100 ° C มันเป็น antigen ที่ใช้ร่วมกับ Chlamydia psittaci และ LGV ถูกฉีดเข้าไปในสมองของหนูหรือลิง มันสามารถทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบในสัตว์และไม่ติดเชื้อในสมองของนกที่ได้รับเชื้อ
หลังจากการติดเชื้อ LGV จะมีส่วนประกอบของแอนติบอดีจับอยู่ในซีรั่มมนุษย์เป็นโฮสต์ทางธรรมชาติของโรคที่บุกรุกผิวหนังและต่อมน้ำเหลืองส่วนของ LGV นั้นแพร่กระจายมากขึ้นทำให้เกิดโรคทางระบบมากขึ้นซึ่งแตกต่างจากเชื้อ Chlamydia trachomatis serotypes ในเยื่อเมือกเชื้อ LGV สามารถบุกทำลาย macrophages และภูมิคุ้มกันของเซลล์และภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถ จำกัด แต่ไม่สามารถกำจัดการแพร่กระจายของการติดเชื้อในท้องถิ่นและในระบบอย่างสมบูรณ์แม้ในช่วงท้ายของการแยกเชื้อโรคจากเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ
เชื้อโรคของโรคนี้ต้านทานน้อยกว่าและยาฆ่าเชื้อทั่วไปสามารถฆ่ามันรอดชีวิตมาได้ 2-3 วันในหลอดทดลองและสามารถปิดการใช้งานใน 1 นาทีที่ 50 ° C, 30 นาทีหรือ 90 ° C - 100 ° C, 70% เอทานอล 2% มาถึง Su, 2% chloramine, UV และอุณหภูมิห้องแห้งไม่สามารถอยู่รอดได้
ส่วนใหญ่จะส่งผ่านการติดต่อทางเพศบางครั้งผ่านมลพิษหรือการส่งโดยไม่ตั้งใจของการทดลองภาวะแทรกซ้อนเช่นแผลที่อวัยวะเพศต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่น, เท้าช้างขั้นสูงและตีบทวารหนักเนื่องจากการพัฒนาอย่างกว้างขวางของเคมีบำบัดโรคตอนนี้หายาก
การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่อุบัติการณ์สูงสุดของ LGV สอดคล้องกับอายุสูงสุดของกิจกรรมทางเพศอายุ 20-30 ปีอัตราการติดเชื้อของโรคนี้ต่ำกว่าโรคหนองในและซิฟิลิสมากเพศชายตอนต้นมักพบได้บ่อยกว่าเพศหญิง .
การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา
แผลแรก: การเปลี่ยนแปลงสำหรับการอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจง
ต่อมน้ำเหลือง: มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพพิเศษ - granuloma กับการก่อตัวเป็นฝี stellate, เนื้อเยื่อ necrotic ในศูนย์, เม็ดเลือดขาว polymorphonuclear และการแทรกซึม macrophage, รอบเซลล์ perioid, พลาสมาเซลล์ที่มองเห็น, ฝีรูปสามเหลี่ยมหรือ รูปร่างรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนมีความสำคัญในการอ้างอิงสำหรับการวินิจฉัยและหลังเป็นพังผืดที่กว้างขวางและเนื้อร้ายก้อนใหญ่ในพื้นที่
ระยะเวลาแฝง: บาปครั้งแรกในอวัยวะเพศเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 0.3-0.6cm ไม่มีอาการปวดหลังจากการกัดเซาะแผลเป็นแผลแผลแรกเจ็บมักจะเดี่ยว 2-3 ครั้งประมาณ 1 สัปดาห์เพื่อเริ่มการรักษาไม่มี ทิ้งรอยแผลเป็น
ระยะกลาง - ระยะเวลา: 1-4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการเจ็บเริ่มต้นต่อมน้ำเหลืองข้างเดียวหรือทวิภาคีขาบวมกลายเป็นบวมเป็นอีสุกอีใสขวาง แมงป่องดังกล่าวเริ่มเกิดขึ้นอย่างโดดเดี่ยวและต่อมาถูกรวมเข้าเป็นกลุ่ม พื้นผิวเริ่มแข็งและหลังจากผ่านไปไม่กี่สัปดาห์มันก็นุ่มและแตกจนกลายเป็นผื่น
ช่วงปลาย: 1-2 ปีของการโจมตีเนื่องจากแผลที่กล่าวถึงข้างต้นเกิดจากการอุดตันของการไหลย้อนของน้ำเหลืองผู้ป่วยเพศชายจะปรากฏอวัยวะเพศชายและถุงอัณฑะเช่นผิวหนังบวมบวมท้องถิ่นผิวหยาบและแข็ง มีการตีบทวารหนักในกระเทย
กระบวนการวิจัย
ในช่วงทศวรรษที่ 1930 นักวิจัยใช้รอยเปื้อนจากแผลและแยกของเหลวออกจากสมองไขสันหลังอัณฑะและต่อมน้ำเหลืองของสัตว์ทดลองเพื่อทำการย้อมรอยเปื้อนพวกเขาทั้งหมดพบศพสีน้ำเงินเข้มและรักษาด้วยอะซิโตน หลังจากผ่านไปหนึ่งนาทีมันก็ยังคงเป็นสีฟ้าจางที่ไม่จางหาย (อนุภาคสีฟ้าที่เห็นในเซลล์เนื้อเยื่อปกติสามารถสลายได้หลังการรักษาด้วยอะซิโตน) และเส้นผ่านศูนย์กลางของเชื้อโรคอยู่ที่ประมาณ 0.3 μmโดยวิธีการผ่านฟิล์มฝ้ายไฟ พบว่าเชื้อโรคนั้นเป็นทรงกลมและมีเส้นผ่าศูนย์กลาง 400 มม.
ในปี 1960 จุลชีพก่อโรคได้ทำการศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนและการเพาะเลี้ยงเซลล์ผลการวิจัยพบว่าเม็ดโลหิตมีความคล้ายคลึงกันเล็กน้อยกับลักษณะของ trachomatis และแพร์รอทไข้ แต่มันแตกต่างจากไวรัสทั่วไปสำหรับยาปฏิชีวนะและซัลโฟนาไมด์ มีความไวมันถูกระบุว่าเป็นกลุ่มย่อยของ Chlamydia trachomatis ซึ่ง serotype คือ L1 ~ L3 ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก L2 เช่นเดียวกับ Chlamydia อื่น ๆ มันมีวงจรชีวิตที่ไม่ซ้ำกันและสามารถนำมาใช้ในตัวอ่อนไก่ การแพร่กระจายในถุงไข่แดงบางสายพันธุ์สามารถทำให้ตัวอ่อนไก่ตายอย่างรวดเร็วและยังสามารถเจริญเติบโตในเนื้อเยื่อหรือเซลล์เพาะเลี้ยงร่างกายที่มี glycogen อยู่ในไซโตพลาสซึมของเซลล์ที่ติดเชื้อและความไวของเซลล์ LGV ไม่ได้เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเซลล์ที่ได้รับการปรับปรุงโดย DEAE การปรับสภาพของเดกซ์ทราน, ซีโรไทป์สามชนิดของ L1, L2 และ L3 ซึ่งมีแอนติเจนข้ามกับแอนติเจนที่มี trachoma สายพันธุ์ D และ E เมื่อเร็ว ๆ นี้ Chlamydia ก่อให้เกิด proctitis ในบรรดาชายรักร่วมเพศเพศชาย serotypes เช่น Ia, Da, L2a, D, ฉันยังถูกระบุเนื่องจากการพัฒนาของเทคโนโลยีโมโนโคลนอลแอนติบอดีและพบในเกย์ประเภทพิเศษ (D, G, L1, ประเภท L2) เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อทางทวารหนัก
LGV มี endotoxin แบบ labic heat-resistant และ heat-labile antigens และ antigen ความร้อนจะไม่ถูกทำลายโดยการให้ความร้อนที่ 100 ° C มันเป็น antigen ที่ใช้ร่วมกับ Chlamydia psittaci และ LGV ถูกฉีดเข้าไปในสมองของหนูหรือลิง มันสามารถทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบในสัตว์และไม่ติดเชื้อในสมองของนกที่ได้รับเชื้อ
หลังจากการติดเชื้อ LGV จะมีส่วนประกอบของแอนติบอดีจับอยู่ในซีรั่มมนุษย์เป็นโฮสต์ทางธรรมชาติของโรคที่บุกรุกผิวหนังและต่อมน้ำเหลืองส่วนของ LGV นั้นแพร่กระจายมากขึ้นทำให้เกิดโรคทางระบบมากขึ้นซึ่งแตกต่างจากเชื้อ Chlamydia trachomatis serotypes ในเยื่อเมือกเชื้อ LGV สามารถบุกทำลาย macrophages และภูมิคุ้มกันของเซลล์และภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถ จำกัด แต่ไม่สามารถกำจัดการแพร่กระจายของการติดเชื้อในท้องถิ่นและในระบบอย่างสมบูรณ์แม้ในช่วงท้ายของการแยกเชื้อโรคจากเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ
เชื้อโรคของโรคนี้ต้านทานน้อยกว่าและยาฆ่าเชื้อทั่วไปสามารถฆ่ามันรอดชีวิตมาได้ 2-3 วันในหลอดทดลองและสามารถปิดการใช้งานใน 1 นาทีที่ 50 ° C, 30 นาทีหรือ 90 ° C - 100 ° C, 70% เอทานอล 2% มาถึง Su, 2% chloramine, UV และอุณหภูมิห้องแห้งไม่สามารถอยู่รอดได้
การป้องกัน
การป้องกัน lymphogranuloma ที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์
มาตรการป้องกัน
lymphogranuloma ที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยข้อควรระวังต่อไปนี้:
1 lymphogranuloma ส่งทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ผ่านการมีเพศสัมพันธ์ทำความสะอาดเป็นวิธีที่ดีที่สุดที่จะอยู่ห่างจากโรค
2, การวินิจฉัยโรคนี้มักจะต้องมีจำนวนของการทดสอบในห้องปฏิบัติการเช่นการทดสอบการตรึงเสริมการทดสอบอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์วัฒนธรรมเชื้อโรคและการตรวจชิ้นเนื้อดังนั้นเมื่อคุณสงสัยว่าโรคคุณจะต้องไปโรงพยาบาลเป็นประจำ
3 lymphogranuloma ติดต่อทางเพศสัมพันธ์พัฒนาไปสู่ขั้นตอนต่าง ๆ มักจะสับสนกับโรคบางชนิด เช่นต้นง่ายที่จะสับสนกับต้นซิฟิลิสเริมอวัยวะเพศแผลริมอ่อนนุ่มและโรคอื่น ๆ ขั้นสูงมักจะต้องแตกต่างจากเนื้องอกมะเร็งวัณโรค mononucleosis และโรคอื่น ๆ ดังนั้นหลังจากเจ็บป่วยคุณต้องไปโรงพยาบาลปกติเพื่อตรวจสอบระบบเพื่อหลีกเลี่ยงการวินิจฉัยและการรักษาที่ผิดพลาด
4 หลังจากทุกข์ทรมานจากโรคนี้จะต้องได้รับการรักษาเร็วก็เป็นไปได้ที่จะหลีกเลี่ยงการตีบอวัยวะหลายที่มักจะต้องผ่าตัดในช่วงปลาย
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ส่งผ่านทางเพศสัมพันธ์ ภาวะแทรกซ้อนของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
1. ช้างที่อวัยวะเพศบวม
2. การตีบทวารหนัก
3. ผู้ป่วยจำนวนน้อยสามารถเป็นมะเร็งในบริเวณรอบนอกของทวารหนัก
อาการ
อาการของโรค มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ ส่งผ่านทางเพศสัมพันธ์ อาการที่ พบบ่อย ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบทางทวารหนักตีบ, คั่งก้อนคั่ง, โรคริดสีดวงทวาร, โรคริดสีดวงทวาร, ตับ
ครั้งแรกระยะฟักตัว: มีประวัติของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่สะอาดระยะฟักตัวคือ 7-10 วัน
ประการที่สองอาการเริ่มแรก: แผลต้นเกิดขึ้นในร่างกายชายอวัยวะเพศชาย, ลึงค์, ร่องกลางและหนังหุ้มปลายลึงค์, ช่องคลอดขนถ่ายหญิง, ริมฝีปากแคม, เปิดช่องคลอด, แผลพุพอง 5-6 มม. รอบปากท่อปัสสาวะ, แผล, มักจะเดี่ยวบางครั้ง หลายไม่มีอาการชัดเจนไม่หายเป็นเวลาสองสามวันไม่มีแผลเป็นหลังจากการกู้คืนยังสามารถเกิดขึ้นใน perianal ช่องปากและอื่น ๆ
ประการที่สามอาการระยะกลาง 1-4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการเจ็บแรกต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบเพศชาย (โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่สี่), ปวด, อ่อนโยน, การยึดเกาะ, ฟิวชั่นมองเห็น "ร่องร่อง" (เอ็นขาหนีบจะขยายต่อมน้ำเหลือง แยกผิวหนังออกเป็นรูปร่างคล้ายร่องหลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์ต่อมน้ำเหลืองจะนิ่มและแตกและหนองในซีรัมสีเหลืองหรือเลือดปนออกจากโรงพยาบาลทำให้เกิดทวารหลาย ๆ อันคล้ายกับ "การรดน้ำเหมือนขวด" ซึ่งไม่หายเป็นเวลาหลายเดือน สิวเพศหญิงเกิดขึ้นในส่วนล่างของช่องคลอด, ไหลย้อนกลับไปยังต่อมน้ำเหลืองศักดิ์สิทธิ์และทวารหนัก, ก่อให้เกิดต่อมน้ำเหลือง, proctitis, เลือดคลินิกในอุจจาระ, เมือกและเลือด, ปวดท้อง, ท้องร่วง, เร่งด่วนและอาการปวดหลัง, บวม perianal ทวาร, การตีบทวารหนักและขนาดของริมฝีปากเป็นเหมือนอาการบวมที่ผิวหนัง
ประการที่สี่อาการขั้นสูง: หลังจากหลายปีหรือหลายทศวรรษการอักเสบในระยะยาวขาหนีบน้ำเหลือง (ปม) สามารถทำให้เกิดเท้าช้างที่อวัยวะเพศตีบทวารหนักและอื่น ๆ
V. อาการทางระบบ: ต่อมน้ำเหลืองบวมอาจมีอาการหนาวสั่นมีไข้สูงปวดข้ออ่อนเพลียและ hepatosplenomegaly และอาการทางระบบอื่น ๆ เช่นเดียวกับ erythema multiforme, erythema เป็นก้อนกลม, เยื่อบุตาอักเสบ, โรคข้ออักเสบปลอดเชื้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบหลอก
ตรวจสอบ
การตรวจมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ถ่ายทอดทางเพศสัมพันธ์
การวินิจฉัยโรคนี้ขึ้นอยู่กับการแยกของเชื้อโรคและการตรวจทางเซรุ่มวิทยาการวินิจฉัยทางพันธุกรรมเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับการสร้างโรค
1. วัฒนธรรม Chlamydia: หนองในต่อมน้ำเหลืองที่ผันผวนนั้นถูกฉีดเข้าไปในเนื้อเยื่อสมองของหนูหรือไก่ไข่แดงถุงหรือเซลล์ McCoy (เซลล์ได้เปลี่ยนอดีตสอง) เพื่อแยกเชื้อโรค แต่ความไวไม่สูง
2. การตรวจทางซีรัมวิทยา: วิธีทางเซรุ่มวิทยาที่เป็นประโยชน์มากที่สุดในปัจจุบันคือการทดสอบการตรึงอย่างสมบูรณ์การทดสอบนี้มีความละเอียดอ่อนมากมันเป็นผลบวกหลังจากการติดเชื้อ 4 สัปดาห์มันเป็นการวินิจฉัยเมื่อพบแอนติบอดีระดับสูง (1:64) การทดสอบนี้ไม่เฉพาะเจาะจงสำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีเพศสัมพันธ์และควรวิเคราะห์ร่วมกับการวิเคราะห์ทางคลินิก
3. การตรวจไมโคร - อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์และการทดสอบอิมมูโนซอร์เบนท์แองไซต์ที่เชื่อมโยงได้ถูกนำมาใช้เช่นกันพวกเขามีความไวและความจำเพาะบางอย่าง
4. การวินิจฉัยทางพันธุกรรม
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ถ่ายทอดทางเพศสัมพันธ์
พื้นฐานการวินิจฉัย
1. มีประวัติของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่สะอาดและระยะฟักตัวคือ 7-10 วัน
2. ต้นถุงอวัยวะเพศ, erosions และแผล, ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบสามารถมองเห็นได้หลังจาก 1-4 สัปดาห์, ผู้ชายมี "ร่อง", ส่วนใหญ่ fistulas เป็นเหมือน "สเปรย์เหมือน", มีรอยแผลเป็นหลังจากอุจจาระ, ผู้หญิงสามารถเกิดขึ้นรอบทวารหนัก การอักเสบลักษณะปลายของเท้าช้างและการตีบทวารหนัก
3. เมื่อต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นอาจมีอาการทางระบบเช่นหนาวสั่นไข้สูงและปวดข้อ
4. การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยามีฝีรูปดาวในต่อมน้ำเหลือง
5. การทดสอบการตรึงสมบูรณ์นั้นเป็นผลบวกหลังจากการติดเชื้อ 4 สัปดาห์โดยมี titer เท่ากับ 1:64 หรือมากกว่า
6. การเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อ, หนองในเทียม (L1, L2 และ L3 serotypes) สามารถแยกได้
7. การตรวจ PCR ของ Chlamydia DNA เป็นบวก
การวินิจฉัยแยกโรค
1. เริมอวัยวะเพศ: โรคนี้จะแตกต่างจาก lymphogranuloma ติดต่อทางเพศสัมพันธ์
2. หมอบแข็ง: ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบซิฟิลิสเป็นเรื่องยากไม่เจ็บปวดไม่แตกและสามารถพบได้เพื่อแยกความแตกต่างซิฟิลิส
3. แผลริมอ่อนนุ่ม: ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบมีความเจ็บปวดมากขึ้นหนองมากขึ้นการตรวจสอบเชื้อโรคคือ Haemophilus ducrei
