การระบายน้ำในลำไส้จากตับและท่อน้ำดี

นิ่วในตับและตับตีบเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการระบายน้ำในสมองในปัจจุบัน ในกรณีของนิ่วในท่อน้ำดี intrahepatic กับ stenosis วิธีการเผยให้เห็นอย่างกว้างขวาง intrahepatic น้ำดีท่อถูกนำมาใช้เพื่อตัดและรูปร่าง stenosis ในรูปแบบ "ท่อน้ำดีตับ" แล้วระบายด้วยลำไส้ นี่เป็นวิธีการผ่าตัดแบบใหม่ที่สามารถแก้ไขปัญหาการตีบและการกักเก็บน้ำดีช่วยลดโอกาสที่จะเกิดนิ่วและการเกิดซ้ำ การรักษาโรค: นิ่ว ตัวชี้วัด การตีบของตับระดับ 1.1 ถึง 3, การขยายตัวแบบใกล้เคียงของ stenotic stenotic, เต็มไปด้วยก้อนหินขนาดใหญ่และโคลน 2. การขยายตัวของท่อน้ำดี extrahepatic หนาของผนังมีประวัติทั่วไปของตอนที่เกิดขึ้นอีกครั้งของกลุ่มสามของ Charcot แสดงให้เห็นการก่อหินอย่างต่อเนื่องปล่อยหินอย่างต่อเนื่องนอกจากนี้ยังมีหลายท่อน้ำดี intrahepatic มันเป็นไปไม่ได้ที่ระดับ 3 หรือสูงกว่าระหว่างการผ่าตัด การสำรวจท่อน้ำดีพบว่าหินไม่สามารถกำจัดได้อย่างสมบูรณ์ 3. หินที่เกิดขึ้นซ้ำและหินที่เหลืออยู่ในทางเดินน้ำดี การระบายน้ำภายในสามารถหลีกเลี่ยงผลกระทบจากการใช้งานหลายอย่างและท่อที - ในเวลาเดียวกันเนื่องจากปัญหาการระบายน้ำดีไม่ดีแก้ไขได้อย่างสมบูรณ์ผลของการป้องกันการงอกของหินหลังการผ่าตัดดีกว่าการระบายน้ำจากภายนอกชั่วคราว สำหรับหินท่อตับที่ไม่สามารถเอาออกได้ตราบใดที่การตีบตับในตับได้รับการปฏิบัติอย่างน่าพอใจหินที่ตกลงมาจากท่อตับส่วนบนลงสู่ท่อน้ำดีทั่วไปสามารถปล่อยออกได้อย่างรวดเร็วโดยไม่ทำให้เกิดการอุดตันทางเดินน้ำดี ข้อห้าม 1. ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันท่อน้ำดีตึงหนาอักเสบรุนแรงและบวม 2. พังผืดทางเดินน้ำดี, ท่อน้ำดีหินโคลนเหมือน 3. หินถูกกักตัวไว้ที่ส่วนหนึ่งของตับเพื่อตัดตอนเฉพาะที่ 4. สะสมหิน intrahepatic โดยไม่มีการตีบท่อน้ำดี intrahepatic ยืนยันโดยการผ่าตัดเพื่อเอาก้อนหินออกในระหว่างการผ่าตัด การเตรียมก่อนการผ่าตัด เนื่องจากการดำเนินงานที่หลากหลายของการระบายน้ำดีท่อตับ, เวลาที่ยาวนานและการรบกวนทางสรีรวิทยามีขนาดใหญ่ การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดควรมีเพียงพอ 1. jejunum roux-anastomosis ท่อน้ำดีเดียวกัน 2. เซรั่มอัลบูมินถึง 35 กรัม / ลิตรหรือมากกว่า 3. เตรียมเลือด 1000 มล. 4. ทำสวนสายสวน ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: หงายหลังและขวาสูงขึ้นเล็กน้อยและสอดคล้องกับสะพานตารางปฏิบัติการ 2. แผล: แผลรูปตัว J ในช่องท้องส่วนบนขวาจากด้านซ้ายของกระบวนการ xiphoid ไปจนถึงเส้นสีขาว 3 ซม. ไปทางขวาบนสะดือปลาย 11 แข้งปลายสามารถใช้แผลรูปตัวทีได้ มันจะดีกว่าที่จะตัดด้วยมีดไฟฟ้าเมื่อทำการผ่าตัดทางเดินน้ำดีอีกครั้ง ขอบตัดควรได้รับการป้องกันอย่างระมัดระวังและเก็บไว้ในที่แห้งเพื่อป้องกันมลภาวะแบบเปียก 3. สำรวจและเปิดเผยระดับของ hilar ตับเข้าไปในช่องท้องสำรวจตับม้ามถุงน้ำดีตับอ่อนและสภาพทางเดินอาหารกำหนดรูปแบบการผ่าตัด เนื่องจากหลายกรณีเป็นการดำเนินการใหม่หรือการดำเนินการหลายครั้ง บริเวณช่องท้องด้านขวาบนมักจะมีการยึดเกาะที่กว้างขวางทำให้ยากที่จะเปิดเผย การเปิดเผยฮิลลัมตับระยะแรกคือการส่งผ่านเข้าไปในตับครั้งแรกและการยึดเกาะของ perihepatic เป็นครั้งแรกที่เผยให้เห็นฮีลา สิ่งแรกที่ต้องทำคือการหาท่อน้ำดีทั่วไปแล้วขึ้นไปที่ฮีลูม ด้วยเหตุนี้ตามเงื่อนไขที่เฉพาะเจาะจงมีเส้นทางดังต่อไปนี้: 1 ด้านหน้าของลำไส้เล็กส่วนต้นไปยังด้านหน้าของท่อน้ำดีทั่วไป 2 ตามท่อเรื้อรังไปที่ผนังด้านขวาของท่อน้ำดีทั่วไป 3 ใกล้กับกลีบด้านหน้าตับด้านขวา ถัดไปตามส่วนที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นขอบขวาบนของส่วนแรกถึงรูม่านตาหาท่อน้ำดีทั่วไป 4 เอ็นลำไส้เล็กส่วนต้นได้รับการเปิดเผยสามารถเจาะจากขวาไปซ้ายแยกน้ำดีเพื่อกำหนดท่อน้ำดีทั่วไป ไซนัสในกระเพาะอาหาร, แหวน pyloric, ขอบบนของหลอดลำไส้เล็กส่วนต้น, ท่อน้ำดีที่พบบ่อย; 6 แผลของตับและเอ็นในกระเพาะอาหาร, ไปทางขวาของผนังด้านหลังของ antrum ไปทางขวาเข้าไปในรูม่านตา, หลังจากผ่านการสื่อสารเพื่อเปิดเผยท่อน้ำดีทั่วไป; เปิดผ่านหัวสอดหูรูด Oddi สอดแทรกเข้าไปในท่อน้ำดีทั่วไป 8 ผ่านท่อรูปตัวทีเข้าไปในท่อน้ำดีทั่วไป 9 ท่อน้ำดี jejunum รูซ์ -y หลังการผ่าตัดสามารถตัดเปิด jejunum ด้านหน้า anastomosis ท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกเปิดเผยผ่าน anastomosis เมื่อมองหาท่อน้ำดีที่พบบ่อยและเผยให้เห็นฮีลตับตับระยะแรกจำเป็นต้องคลายการยึดเกาะ การแยกและการยึดเกาะควรขึ้นอยู่กับลักษณะของการยึดเกาะและควรใช้วิธีการแยกที่สอดคล้องกัน โดยทั่วไปแล้วการแยกที่คมชัดจะใช้สำหรับการยึดเกาะ perihepatic การยึดเกาะที่หนาแน่นยิ่งขึ้น ก่อนการย่อยสลาย adhesions ควรระบุเนื้อเยื่อและอวัยวะของบล็อกการยึดเกาะ เมื่อการยึดเกาะของถุงน้ำดีลำไส้และอวัยวะกลวงอื่น ๆ ถูกคลายออกชั้น serosa และกล้ามเนื้อจะแตกต่างกัน เมื่อแยกการยึดเกาะนี้นิ้วและนิ้วโป้งซ้ายมือของผู้ปฏิบัติงานควรถูกบีบเลเยอร์กล้ามเนื้อจะถูกผลักออกและเทปกาวจะถูกตัดและแยกออกในพื้นที่ย่อย เมื่อแยกการยึดเกาะของพื้นที่ subhepatic มันควรจะดำเนินการใกล้กับพื้นผิวตับ เมื่อการยึดเกาะหนาแน่นระหว่างลำไส้และตับถูกย่อยสลายจำเป็นต้องให้ความสนใจกับการรักษาความสมบูรณ์ของลำไส้และหากจำเป็นก็สามารถลอกออกภายใต้แคปซูลตับ เมื่อการยึดติดกับอุโมงค์ถูกสลายออกไปมันควรจะยึดติดกับอุโมงค์อย่างใกล้ชิดและนำทางโดยท่อที่วางไว้ในอุโมงค์จากหลวมไปจนถึงหนาแน่นจากการแยกง่ายไปสู่การแยกยากลำบากการมองเห็นชัดเจนและทีละขั้นตอน เมื่อลำไส้แตกก็จะได้รับการซ่อมแซม 4. ถุงน้ำดี: หากถุงน้ำดีไม่ได้ถูกลบออกควรจะถูกลบออก เตียงถุงน้ำดีไม่ได้ปิดเพื่อให้คลองตับที่มีระดับ 1 ถึง 3 ถูกต้อง 5. แผลและการรักษาแผลท่อน้ำดีที่พบบ่อยในส่วนแรกของการเย็บแผลท่อน้ำดีที่พบบ่อยสองเส้นฉุดเข็มหลังจากการเจาะของน้ำดีที่ท่อน้ำดียาวถูกตัดเปิดหินท่อน้ำดีสามัญถูกลบผ่านและกล้ามเนื้อหูรูดของท่อน้ำดี ล้างอย่างราบรื่น แผลที่ตับระดับ 6.1 ถึง 3 แผลที่ท่อตับ 1 ถึง 3 และการสร้างท่อตับเป็นแกนกลางของการผ่าตัดรักษาตับและตีบ ท่อตับทั่วไปถูกตัดขึ้นจากแผลท่อน้ำดีทั่วไปรวมถึงการสัมผัสที่ตามมาของท่อน้ำดี intrahepatic เทคนิคพื้นฐานคือคำแนะนำตะเข็บด้านข้างมัดด้านข้างตัดด้านข้างดึงและเจาะ hepatolithiasis ซ้ายคิดเป็น 60% ถึง 85% ของ hepatolithiasis ทั้งหมดดังนั้นการผ่าตัดท่อนำตับซ้าย 1-3 จึงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการรักษาโรคตับและตีบ (1) ท่อตับซ้าย (ท่อตับระยะแรก) แผล: ท่อตับซ้ายมีความยาวประมาณ 2 ถึง 4 ซม. และกิ่งก้านของสาขาซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลส่วนใหญ่ข้ามด้านหน้าของท่อตับซ้าย โดยทั่วไปแล้วจะทำการตัดท่อตับและผนังด้านหน้าของท่อตับซ้ายจะถูกตัดตามยาวไปทางซ้ายและใช้เทคนิคพื้นฐานเช่นร่องด้านข้าง, ด้านข้าง, ด้านข้างและด้านข้าง ความคุ้นเคยกับการรักษาและสาขาซ้ายของพอร์ทัลหลอดเลือดดำมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับแผลท่อตับซ้าย หนึ่งถึงสามสาขาทางด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลขยายผนังด้านหน้าของท่อตับซ้ายและหนึ่งในนั้นคิดเป็น 90% และส่วนใหญ่จะขยายปลายท่อตับซ้าย แขนงด้านซ้ายของพอร์ทัลหลอดเลือดดำมีเส้นผ่าศูนย์กลาง <0.6 ซม. และหลอดเลือดแดงตับส่วนกลางไม่ได้รวมอยู่เย็บแผลควรจะตัด หากเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดคือ> 0.6 ซม. หรือมาพร้อมกับหลอดเลือดแดงตับกลางซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีฝ่อตับขวาและยั่วยวนชดเชยตับซ้ายวิธีการเก็บรักษาจะถูกนำมาใช้โดยไม่ต้องตัด วิธีการเก็บรักษาโดยทั่วไปจะดำเนินการกับการระบายน้ำดีท่อตับคู่หรือ anastomosis ของอ่างท่อน้ำดี ในเวลานี้สาขาด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลควรถูกเก็บไว้ 0.5 ซม. ข้ามท่อน้ำดีด้านนอกเพื่ออำนวยความสะดวกในการ anastomosis ของ "ท่อน้ำดีตับ" และ jejunum ในกรณีต่อไปนี้แผลท่อตับซ้ายควรใช้ในวิธีการแบ่ง: 1 ท่อตับหลักถูกยึดตามอย่างหนาแน่นแผลเป็นแผลเป็นโครงสร้างทางกายวิภาคมีความชัดเจนปลายท่อตับซ้ายมีขนาดเล็กเกินไป 2 ท่อตับซ้ายเป็นท่อแคบ 3 หลอดเลือดดำพอร์ทัลจะแบ่งออกเป็นด้านซ้าย เส้นผ่าศูนย์กลางของสาขา> 0.6 ซม. หลอดเลือดดำพอร์ทัล 4 เส้นครอบคลุมผนังหน้าของท่อตับซ้ายส่วนท่อตับซ้าย 5 ท่อสิ้นสุดอย่างรุนแรงมีแผลเป็นหรือตีบ วิธีการหารแรกจะตัดท่อตับทั่วไปและท่อน้ำดีด้านในหรือด้านนอกด้านซ้ายแล้วขยายแผลไปที่ท่อตับด้านซ้ายและตัดท่อตับซ้าย วิธีการของครูที่จะเข้าสู่ท่อตับซ้ายคือ: 1 ผ่านเอ็นรอบของตับ, ตัดท่อน้ำดีกลีบด้านในด้านซ้าย, การเข้าถึงท่อตับซ้าย 2 ผ่านกลีบด้านนอกด้านซ้ายเพื่อเปิดท่อน้ำดีกลีบด้านนอกด้านซ้ายเข้าถึงท่อตับซ้าย ผ่านท่อตับซ้าย "ความรู้สึกหิน" ชัดเจนตัดท่อตับซ้ายโดยตรง 4 ผ่านการผ่าตัดติ่งหูด้านซ้ายด้านซ้ายตามกลีบด้านนอกด้านซ้ายหรือท่อตับซ้ายไปที่ท่อตับซ้าย ท่อตับด้านซ้ายเป็นแผลและเอ็นสามเหลี่ยมตับด้านซ้ายและเอ็นหัวใจซ้ายสามารถตัดได้เมื่อต้องการซึ่งจะช่วยให้ท่อตับด้านซ้ายถูกเปิดเผย บางครั้งเพื่อที่จะเปิดเผยกลีบตับจะถูกลบออก หากการรักษาท่อตับด้านซ้ายด้วยความรู้สึกเป็นก้อนหินควรทำการเจาะท่อตับด้านซ้ายและบายพาสหลอดเลือดควรพิจารณา ที่เข็มทั้งสองข้างของท่อตับจะมีเกลียวด้ายกลมตามแกนยาวตามแนวยาวของท่อตับซ้ายและทั้งชั้นจะถูกเย็บและดึงออกจากนั้นมีดคมใช้ในการตัดปากเล็ก ๆ ระหว่างเส้นสองเส้นอย่างนุ่มนวล ทำตามท่อตับเพื่อขยายแผล (2) ท่อน้ำดีกลีบด้านในซ้ายท่อน้ำดีกลีบด้านนอกด้านซ้ายและท่อน้ำดีหางซ้าย (ท่อตับรอง) แผล: หลังจากแผลท่อตับซ้ายซ้ายปากท่อน้ำดีด้อยซ้ายปากท่อน้ำดีกลีบด้านซ้ายและปากท่อน้ำดีกลีบหางด้านซ้าย ในด้านการผ่าตัด ปลายใกล้เคียงของท่อน้ำดีด้านในด้านซ้ายและท่อน้ำดีด้านนอกด้านซ้ายอยู่นอกเนื้อเยื่อตับ ท่อน้ำดีหางซ้ายอยู่ในแนวตั้งลดลงอย่างสมบูรณ์ภายในเนื้อเยื่อตับ ตามการตรวจสอบก่อนการผ่าตัดรวมกับการค้นพบของการดำเนินงานรวมกับ choledochoscopy ใยการวิเคราะห์ที่ครอบคลุมที่ครอบคลุมก็ไม่ยากที่จะกำหนดตำแหน่งของท่อน้ำดี การค้นพบทางพยาธิวิทยาเหล่านี้ระหว่างการผ่าตัดเช่น: 1 การยึดเกาะพื้นผิวของตับและรอยแผลเป็นจากเส้นใยซึ่งสะท้อนถึงการติดเชื้อทางเดินน้ำดีซ้ำ ๆ ในระยะยาวทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของตับที่มีการแปล fibrotic ในท้องถิ่น 2 ตับ cholestatic ภูมิภาคเช่นใบด้านนอกด้านซ้ายเป็นสีเขียวเข้มแสดงให้เห็นการปรากฏตัวของสิ่งกีดขวางทางเดินน้ำดีด้านนอกซ้าย 3 ความรู้สึกพื้นผิวหินตับมีค่าที่สำคัญสำหรับการกำหนดตำแหน่งของแผล 4 ตับตีบบ่งบอกว่าแผลอยู่ในท่อน้ำดี 5 หนาของผนังท่อน้ำดี, หินหรือน้ำดีหนองเป็นพื้นฐานที่มีประสิทธิภาพที่สุดสำหรับการพิจารณารอยโรคท่อน้ำดีตับ จากการพิจารณารอยโรคข้างต้นทำให้สามารถดำเนินการกับท่อน้ำดีได้ โดยทั่วไปแล้วท่อน้ำดีหางซ้ายเป็นแขนงหนึ่งและทิศทางของการเดินทางเป็นแนวตั้งและถอยหลังมันเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในการจัดการในท่อน้ำดีรอง แต่มักจะถูกละเลยโดยศัลยแพทย์ ในการรักษารอยโรคท่อน้ำดีทางซ้ายด้านซ้ายในกรณีของการตีบและความยืดหยุ่นที่ดีขึ้นสามารถใช้เครื่องขยายท่อน้ำดีปานกลางได้ตั้งแต่ขนาดเล็กไปจนถึงขนาดใหญ่การขยายตัวของแรงเบาและแรงอย่างต่อเนื่องเมื่อท่อน้ำดีทางซ้าย เมื่อท่อน้ำดีกลีบพูมีการขยายอย่างเห็นได้ชัดคุณสามารถใช้คีมที่เหมาะสมในการตรวจสอบเข้าไปในท่อน้ำดีหางซ้ายค่อยๆหยิบมันขึ้นมามองหาส่วนเยื่อที่อยู่ใกล้กับท่อตับด้านซ้ายและตัดเป็นรูปตัว "v" เย็บเป็นระยะ ๆ ด้วยด้ายเข็มกลม หากแผลที่มีรูปร่างเป็นเพชรของ ostium ทางเดินน้ำดีที่ถูกตัดนั้นค่อนข้างกว้างชิ้นส่วนที่เป็นเส้นเลือดดำอาจถูกเลือกเพื่อปิดบาดแผล ขอบของชิ้นเลือดดำได้รับการแก้ไขด้วยการเย็บ 5-0 ไม่รุกราน ควรวางท่อน้ำดีที่ถูกตัดหรือซ่อมแซมด้วยสายยางหรือสายสวนบอลลูนทางเดินน้ำดีเพื่อการรองรับการขยายและการนวดเพื่อป้องกันการพักตัวของท่อน้ำดี วิธีการวางท่อน้ำดีกลีบด้านในด้านซ้ายก่อนตัดท่อน้ำดีซ้ายล่างและเข้าถึงท่อน้ำดีกลีบด้านในซ้าย บางครั้งท่อน้ำดีจะถูกตัดออกจากผิวด้านซ้ายของตับหรือพื้นผิวศักดิ์สิทธิ์และจากนั้นท่อน้ำดีนั้นจะค่อยๆก้าวไปสู่กลีบด้านในด้านซ้าย เมื่อท่อตับที่สองด้านซ้ายถูกสัมผัสและถูกตัดเทคนิคพื้นฐานเช่นตะเข็บด้านข้าง, ความสัมพันธ์ด้านข้าง, แรงดึงด้านข้าง, การตัดด้านข้าง, การเจาะและการชี้นำควรใช้อย่างยืดหยุ่น วิธีการไปป์กลีบด้านนอกด้านซ้ายด้านซ้ายก่อนตัดท่อน้ำดีด้านล่างของกลีบด้านนอกด้านซ้ายย้อนกลับเดินทางไปยังท่อน้ำดีกลีบด้านนอกด้านซ้ายหรือเลือก "ความรู้สึกหิน" ที่ชัดเจนที่สุด นอกจากนี้หากจำเป็นต้องใช้วิธีการชำแหละตับส่วนที่เหลือส่วนล่างซ้ายของส่วนด้านนอกด้านซ้ายจะถูกลบออกและท่อน้ำดีด้านนอกด้านซ้ายถูกเปิดเผย ไม่ว่าจะใช้ท่อน้ำดีนอกซ้ายหรือวิธีเปิดเผยท่อน้ำดีกลีบนอกด้านซ้ายเนื้อเยื่อตับท่อน้ำดีด้านหน้าจะต้องถูกกำจัดหรือตัดออก เมื่อส่วนเนื้อเยื่อตับมีเลือดออกจะแนะนำให้ตัดขอบตับและท่อน้ำดีด้วยด้ายเข็มกลม (3) รอยบากของท่อน้ำดีซ้ายบนและล่างกลีบสมองด้านบนซ้ายและท่อน้ำดีล่าง (ท่อตับตับชั้นที่สามซ้าย): ท่อตับชั้นสามโดยทั่วไปอยู่ในเนื้อเยื่อตับและเนื้อเยื่อตับที่ปกคลุมด้วยชั้นนอกนั้นหนาและบางและไม่มีเส้นเลือดใหญ่พอร์ทัลจึงปลอดภัยและยากต่อการจัดการ แผลในท่อน้ำดีกลีบด้านในซ้ายทำผ่านเอ็นกึ่งกลางของตับและท่อน้ำดีส่วนล่างถูกตัดในกลีบด้านในด้านซ้าย หรือยืดแผลที่ติ่งหูด้านซ้ายทิ้งไว้ประมาณ 4 ถึง 5 แผลผ่านเอ็นที่อยู่ตรงกลางของตับตัดท่อน้ำดีส่วนล่างของพูด้านในด้านซ้าย ผ่านแผลของท่อน้ำดีใบด้านนอกด้านซ้ายปลายส่วนปลายจะถูกขยายออกและท่อน้ำดีส่วนล่างของกลีบด้านนอกด้านซ้ายจะถูกตัด หรือขยายแผลท่อตับ 4 ~ 5 เกรดในกลีบด้านนอกด้านซ้ายและตัดท่อน้ำดีด้านล่างในกลีบด้านนอกด้านซ้ายไปจนถึงปลาย proximal ท่อตับเกรดสามด้านซ้ายสามารถตัดโดยตรงผ่านความรู้สึกของหินที่ชัดเจนหรือสามารถมองเห็นท่อตับตับเกรด 4 ถึง 5 ผ่านตับตับซ้ายหรือก้อนนอกด้านนอกจนถึงท่อตับตับชั้นสามหรือการตัดคือ กลีบด้านในด้านซ้ายหรือท่อน้ำดีกลีบด้านนอกด้านซ้ายและก้อนหินเห็นได้ชัดและท่อตับเกรดสามถูกตัด (4) ท่อตับที่ถูกต้อง (ท่อตับระยะแรก) ถูกตัด; ท่อตับที่ถูกต้องโดยทั่วไปมีความยาว 0.84 ± 0.56 ซม. ในการตัดท่อตับระดับ 1-3 ที่เหมาะสมควรทำการเอาถุงน้ำดีออกก่อนและควรใช้เตียงถุงน้ำดีเป็นแนวทาง หลังจากผ่าตัดถุงน้ำดีท่อตับขวาจะปรากฏอย่างชัดเจนนอกเนื้อเยื่อตับ เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นเส้นใยของผนังด้านหน้าของท่อตับถูกแยกออกและท่อตับนั้นถูกชี้นำโดยคีมระดับปานกลาง (ผ่าตัดถุงน้ำดี, คีมดัดมุมฉาก, คีมหิน ฯลฯ ) และผนังด้านหน้าของท่อตับที่ถูก incised ตัวอย่างเช่นปากตับที่ถูกต้องมีเพียงขนาดของปลายเข็มและการยึดเกาะของแผลเป็นเป็นเรื่องรุนแรง แต่หินชัดเจนท่อตับขวาสามารถตัดโดยตรงและลดลงถอยหลังจะถูกตัดท่อตับขวาถูกตัด ในกรณีตับ intrahepatic hilum ท่อตับขวาถูกกระโจนเข้าสู่เนื้อเยื่อตับและสามารถวางใกล้กับผนังด้านหน้าขวาของท่อตับทั่วไปเนื้อเยื่อตับถูกผลักเบา ๆ เปิดด้วย "ถั่วลิสง" เพื่อเผยให้เห็นผนังด้านหน้าของท่อตับที่ถูกต้อง เย็บแผลของท่อตับที่พบบ่อยและท่อตับที่ถูกต้องควรดึงไปทางซ้ายและด้านล่างด้วยที่จับยุงเพื่ออำนวยความสะดวกในการผ่าตัดของท่อตับที่เหมาะสม (5) แผลของท่อน้ำดีด้านหน้าขวาและท่อน้ำดีกลีบหน้าขวา (ด้านหน้าขวา 2 ถึง 3 ท่อตับ): ท่อตับ 2 ถึง 3 ด้านหน้าถูกตัดในเตียงถุงน้ำดี ใช้นิ้วชี้หรือคีมที่เหมาะสม (คีมซีเมนต์, คีมหิน ฯลฯ ) เพื่อเจาะเข้าไปในท่อน้ำดีด้านหน้าขวาและท่อน้ำดีกลีบหน้าขวาและดึงและรองรับทิศทางอุ้งเชิงกรานเล็กน้อย เดินไปตามท่อน้ำดีที่มีเข็มเปล่าห่างกัน 0.3 ซม. เจาะผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีด้านหน้าทีละขวาและดูว่ามีเส้นเลือดในตับหรือไม่ สาขาของหลอดเลือดดำตับส่วนกลางขยายท่อน้ำดีด้านหน้าขวาที่กึ่งกลางของเตียงถุงน้ำดี ในการตัดหลอดเลือดดำตับส่วนกลางออกแนะนำให้ใช้ด้ายเข็มกลมเป็นหลอดเลือดและผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีเพื่อเย็บเข้าด้วยกัน หากพบเส้นเลือดขนาดใหญ่ในผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีด้านหน้าขวาสีตับของกลีบหน้าขวาจะกลายเป็นสีม่วงหลังจากการทดสอบในท้องถิ่น 15 นาทีแสดงว่าเส้นเลือดไม่สามารถถูกตัดและตัดได้ ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีการผ่าตัดถุงน้ำดีในอดีตเนื้อเยื่อตับด้านนอกผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีด้านหน้าขวามักจะหนาประมาณ 0.5 ถึง 1 ซม. หากมีการผ่าตัดถุงน้ำดีออกมาในอดีตความหนาของเนื้อเยื่อตับและรอยแผลเป็นภายนอกผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีด้านหน้าขวาอยู่ที่ประมาณ 1.5 ซม. อย่างไรก็ตามเนื่องจากเนื้อเยื่อแผลเป็นมักมีเลือดออกไม่มากนัก เนื้อเยื่อตับนอกผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีสามารถลบออกได้โดยการบีบอัด, แผล, ligation หรือการบีบนิ้วทื่อเพื่อเปิดเผยท่อน้ำดีด้านหน้าขวาและผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีด้านหน้าลดลงและจากนั้น antegrade แผล บางครั้งสามารถใช้ด้ายเข็มกลมเย็บผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีและเนื้อเยื่อตับนอกผนังด้านหน้าของท่อน้ำดี ถ้าแคลคูลัสหน้าม่านตาด้านหน้าขวาเห็นได้ชัดก็สามารถตัดก่อนส่วนหินถูกนำท่อน้ำดีจะถูกตัดจากพื้นผิวศักดิ์สิทธิ์ไปยังพื้นผิวที่สกปรกและกลีบหน้าด้านหน้าด้านล่างของกลีบหน้าด้านหน้าด้านขวาถูกตัดหรือฟันกรามหน้าตัดขวา มันยากที่จะตัดท่อน้ำดีใบด้านหน้าขวาผ่านเตียงถุงน้ำดีเนื้อเยื่อตับในกลีบด้านหน้าส่วนล่างขวาล่างนั้นสามารถเอาออกได้ท่อน้ำดีกลีบหน้าขวาจะถูกตัดแบบย้อนหลังผ่านถุงน้ำดีด้านหน้าผ่านท่อน้ำดีด้านหน้าส่วนล่าง (6) ท่อน้ำดีด้านหลังขวาท่อน้ำดีหางขวา (ท่อตับรองด้านหลังขวา) และท่อน้ำดีกลีบหน้าขวา (ท่อหน้าตับชั้นสามขวา): เมื่อท่อตับขวาด้านหน้าท่อน้ำดีด้านหน้าขวาและท่อน้ำดีด้านหน้าขวาด้านหลัง ท่อน้ำดีด้านหลัง, ท่อน้ำดีหางขวาและท่อน้ำดีกลีบหน้าขวาอยู่ในผนังด้านหลังของท่อน้ำดีตับที่ถูกตัด สำรวจท่อน้ำดีข้างต้นอย่างระมัดระวังเอาก้อนหินล้างออกด้วยไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ 2% และล้างออกด้วยน้ำเกลือ หากพบว่าท่อน้ำดีแคบวิธีการรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการขยายการสร้างและซ่อมแซม เพื่อความสะดวกในการปฏิบัติงานสามารถตัดเอ็นเอ็นด้านขวาและเอ็นโคโรนารีของตับได้และวางแผ่นแปะขนาดใหญ่ 2 ถึง 3 แผ่นไว้ใต้แขนเพื่อรองรับตับด้านขวาซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการรักษาท่อน้ำดีดังกล่าวข้างต้น การขยายตัวของท่อน้ำดี: นำสายสวน, ห้ามเลือดคีม, ท่อน้ำดีเทียม, ฯลฯ จากเล็กไปใหญ่, เบาและขยายท่อน้ำดีอย่างต่อเนื่องและเดินไปตามท่อน้ำดีเพื่อป้องกันการบาดเจ็บจากการเจาะผนังท่อน้ำดีเพื่อสร้างเส้นทางปลอม วิธีนี้สามารถใช้เป็นวิธีการรักษาเมื่อท่อน้ำดีเป็นเมือกวงแหวนคล้ายเมมเบรนที่ไม่รุนแรง อย่างไรก็ตามเมื่อท่อน้ำดีแคบลงอย่างรุนแรงจะสามารถใช้เป็นเพียงการเตรียมการสร้างท่อน้ำดีเท่านั้น การก่อตัวของกระดูกหลอด: มันเป็นวิธีการทั่วไปในการรักษาท่อน้ำดีด้านหลังขวาท่อน้ำดีหางขวาและกลีบหน้าขวา วิธีการสร้างประกอบด้วย: ท่อน้ำดีหางขวาและการสร้างท่อน้ำดีด้านหลังขวา, ท่อน้ำดีหางขวาและการสร้างท่อตับขวา, ท่อน้ำดีกลีบหน้าขวาและการสร้างท่อน้ำดีด้านหน้าล่วงหน้า, ท่อน้ำดีด้านหน้าขวาและท่อน้ำดีกลีบหน้าขวา วิธีการขึ้นรูปจะดำเนินการในส่วนของเยื่อที่อยู่ติดกับผนังของท่อน้ำดีและมีการทำแผลรูปตัววีและขอบตัดควรเพียงพอที่จะหยุดเลือด การเปิดท่อน้ำดีหลังจากการสร้างท่อน้ำดีควรมีขนาดใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุดของท่อน้ำดีเหนือ stenosis เล็กน้อย มันมีสายสวนบอลลูนน้ำดีในตัว การซ่อมแซมปากท่อน้ำดี: เพื่อป้องกันไม่ให้ปากท่อน้ำดีที่ได้รับการผ่าตัดกลับมาแคบอีกครั้งใช้ชิ้นส่วนเส้นเลือด autologous เพื่อซ่อมแซมแผลรูปเพชรที่เกิดจากการตัดท่อน้ำดี มันมักจะใช้สำหรับการรักษาแผลแผลตีบอย่างรุนแรงในท่อน้ำดีด้านหลัง ควรวางท่อรองรับบอลลูนหลังการซ่อมแซม (7) แผลของท่อน้ำดีบนขวาและกลีบล่างขวาท่อน้ำดีล่าง (ท่อตับตับชั้นสามขวา): เนื่องจากตับโตมากเกินไปทำให้ลึกลงไปในรักแร้ อย่างไรก็ตามหินท่อตับระดับ 3 ในกลีบหลังด้านขวานั้นน้อยกว่าด้านซ้ายและประสบการณ์การผ่าตัดในปัจจุบันยังไม่มากนัก 7. การสร้างท่อตับตับท่อน้ำดีของท่อน้ำดีตับคือการแบ่งท่อตับทั่วไปที่อยู่ติดกันและขอบที่อยู่ติดกันของท่อตับตับเกรด 1-3 การเย็บแผลจะเย็บด้วย 5-0 ที่ไม่รุกรานและปมทำนอกท่อน้ำดี ผนังด้านในเรียบและขอบเรียบร้อยและไม่มีท่อน้ำดีตับขนาดใหญ่ที่มีการตีบของตับตับของเกรด 1-3 เพราะมันดูเหมือนหม้อจึงถูกเรียกว่าท่อตับ "ท่อน้ำดีตับ" สามารถประกอบด้วยท่อตับทั่วไปและท่อตับ 1 ถึง 3 ซึ่งตั้งอยู่ที่ใจกลางของตับและเรียกว่าอ่างกลาง นอกจากนี้ยังสามารถประกอบไปด้วยท่อตับเกรด 2 ถึง 3 ซึ่งตั้งอยู่ในตับที่เรียกว่า ผู้ป่วยสามารถสร้างท่อตับหรือท่อตับและท่อน้ำดีได้ 2 ถึง 3 ในทางคลินิกอ่างกลางเดียวนั้นพบได้บ่อยกว่าและการสร้างแอ่งน้ำที่ผิดปกตินั้นส่วนใหญ่เกิดจากการรักษาหลอดเลือดที่ข้ามท่อตับ ควรสังเกตว่าควรหลีกเลี่ยงความตึงเครียดเมื่อตะเข็บอยู่ติดกับขอบของท่อน้ำดีตับและท่อน้ำดีของผนังท่อน้ำดีตัดไม่ควรเย็บ วัตถุประสงค์ของการสร้างท่อน้ำดีตับคือเพื่อป้องกันไม่ให้ท่อน้ำดีตับถูก re-stenosis เพื่ออำนวยความสะดวกในการปล่อยหินตกค้างและการไหลของน้ำดี โดยหลักการแล้วท่อน้ำดีตับควรวางอยู่บนพื้นผิวตับเพื่อความสะดวกในการระบายน้ำดี 8. ก่อนการเปลี่ยนผ่านของท่อน้ำดีทั่วไปควรพิจารณาว่าปลายส่วนปลายของท่อน้ำดีทั่วไปไม่มีสิ่งกีดขวางหรือไม่ สำหรับวิธีการขวางให้ดูทางเดินน้ำดี jejunum y-type anastomosis 9. การเตรียม jejunum ที่สลับหรือปิดใช้งาน ตำแหน่งที่ถูกขัดจังหวะของการขัดจังหวะหรือการสูญเสียของฟังก์ชั่น jejunum fistula: ยกลำไส้ใหญ่ตามขวาง, หาเอ็นเอ็นในลำไส้เล็กส่วนต้นที่ราก, ดึง jejunum และแยกแยะเส้นเลือด mesenteric โดยแสงผ่านแสงที่ 15 ถึง 30 ซม. จากจุดเริ่มต้น jejunum ถูกวางไว้ในท่อน้ำดีตับและส่วนที่หลวมที่สุดของน้ำเหลืองจะถูกเลือกเพื่อกำหนดตำแหน่งของ jejunum การรักษาที่เหมาะสมของ mesenteric vascular arch, การแยก mesentery: เพื่อที่จะผ่อนคลาย jejunal interstitial หรือด้อยกว่า mesentery วิธีที่แสดงในรูปที่ 3 ใช้เป็นแผล mesenteric และเยื่อ serosal ทั้งสองด้านของ mesentery ในการตัดก่อนถูกตัด, ถูกหนีบและตัด , ligation ของ mesenteric เกรด 2, vascular arch เกรด 3 หากส่วนโค้งของหลอดเลือดชั้นประถมศึกษาปีที่ 2 และ 3 สั้นหลอดเลือดจะสามารถเย็บแผลด้วยด้ายเข็ม 4-0 รอบแล้วตัดระหว่างสองเส้นเอ็น เกี่ยวกับความยาวของการแทรกซึมหรือการสูญเสียของฟังก์ชั่น jejunum: ตัวอย่างเช่นอุปกรณ์ต่อต้านการไหลย้อนกลับรวมกับหัวนมเทียมที่วางอยู่ใน jejunum นั้นเหมาะสำหรับประมาณ 20 ซม. และการต่อต้านการไหลย้อนกลับสำหรับความยาวของลำไส้ หากวางลำไส้ที่ไร้ความสามารถร่วมกับภาวะลำไส้กลืนกันอุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับรวมกันนั้นควรมีขนาด 30 ซม. อย่างไรก็ตามหากความยาวของลำไส้เป็น anti-reflux ควรใช้ 60 ซม. นอกจากนี้หากเส้นผ่านศูนย์กลางของท่อน้ำดีตับยาวกว่า jejunum ที่ตัดก็ควรจะยาวขึ้นเช่นกัน เส้นเลือดแดงของการสอดแทรกของ jejunum นั้นดีกว่าสอง เซรุ่มและเนื้อเยื่ออ่อนรอบ ๆ mesial ไม่ควรถูกตัดในขณะที่ตัดและ mesangium ควรจะผ่อนคลาย แต่ไม่บิดเบี้ยว ทางด้านขวาของหลอดเลือดแดง mesenteric colonic ไม่มีการเจาะเส้นเลือดที่ด้านขวาของลำไส้ใหญ่ส่วน jejunal ของหลักประกันขวางขวางจะเจาะผ่านเยื่อหุ้มปอดขวางขวางไปยังเยื่อหุ้มลำไส้ใหญ่ขวางไปยัง mesorectum ของลำไส้ใหญ่ขวาง jejunum ถูกตัดโดยการหนีบเยื่อ mesangial ส่วนบนและส่วนล่างตามลำดับ ดังนั้นการแทรกซึมหรือการสูญเสียหน้าที่ของ jejunum นั้นเป็นไปตามธรรมชาติในพื้นที่ใต้ผิวหนัง ปิดทวาร jejunum ที่ใกล้เคียงหรือด้อยกว่า การสูญเสียการทำงานหรือการแทรกซึมของ projimal jejunum ไปยังรอยแผล โดยทั่วไปแผลจะยาว 5 ถึง 7 ซม. ปลาย proximal ของแผลไม่ควรเกิน 2 ซม. จากปลาย proximal ของลำไส้ เมื่อทำการผ่าตัดแผลจะต้องทำการเย็บหรือเย็บแผลเพื่อเอาเลือดออก จุดสิ้นสุดของ jejunum end-end anastomosis หรือปลาย jejunal ดั้งเดิมและ anastomosis ด้าน jejunum ที่ผิดปกติ ขอบของการเจาะ mesenteric ตามขวางควรได้รับการเย็บเป็นระยะ ๆ และจับจ้องไว้ที่ jejunum ที่มีการแทรกซึมหรือด้อยกว่า ระยะขอบ mesenteric ควรถูกขัดจังหวะและปิดเพื่อหลีกเลี่ยงการก่อตัวของริดสีดวงทวารภายใน 10. หลอดตับและถุงน้ำดี jejunum anastomosis หลอดตับและถุงน้ำดี jejunum, มีสองวิธีของท่อน้ำดีตับและ jejunum คั่นระหว่างหรือ anastomosis หลักประกันที่ด้อยกว่าอดีตใกล้เคียงใช้เป็นตัวอย่าง. ท่อน้ำดีตับที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 4 ซม. มักถูกเย็บอย่างต่อเนื่องและท่อที่มีขนาดน้อยกว่า 4 ซม. มักจะถูกเย็บอย่างสม่ำเสมอ ท่อน้ำดีตับสองชั้นมักถูกทำลายโดยการข้ามสะพาน ด้านขวาของท่อน้ำดีตับยาวเกินไปและสามารถใช้สำหรับ "Gallbladder Bridge" หรือลำไส้รูปตัว p (1) ท่อน้ำดีตับเดียวและแผลของแผลที่ jejunum: แผลในช่องคลอดใกล้เคียงจะอยู่ใกล้กับหลอดตับและท่อดึงที่ขอบของท่อน้ำดีตับจะถูกดึงออกไปข้างนอกและดึงลง 1-0 ด้ายเข็มรอบจากจุดกึ่งกลางของขอบด้านหลังของแผลและจุดกึ่งกลางของขอบด้านหลังของท่อน้ำดีตับสำหรับ valgus ต่อเนื่องเย็บเต็มชั้นเป็นครั้งแรกไปทางซ้ายไปที่มุมซ้าย, ระยะห่างเข็มประมาณ 2.5mm; ตัดสายลาก หลังจากเย็บด้านหลังซ้ายแล้วมุมด้านหลังขวาจะถูกเย็บไปที่มุมขวาล่าง สายสวนบอลลูนทางเดินน้ำดีถูกวางไว้ตามความจำเป็นและส่วนลำไส้ถูกนำออกมาจาก anastomosis 10 ซม. กระเป๋าสองใบถูกเย็บและเย็บท่อระบายน้ำ วิธีเดียวกันนี้ใช้ในการเย็บแผลของลำไส้และขอบชั้นนำของท่อน้ำดีตับเพื่อให้ anastomosis เสร็จสมบูรณ์ ล้างสายสวนบอลลูนถ้า anastomosis รั่วสามารถใช้เข็มเพื่อเสริมกำลังเข็ม (2) คู่ตับท่อน้ำดี jejunum anastomosis: คู่ท่อน้ำดีตับ jejunum anastomosis ยังเป็นที่รู้จักตับอ่างน้ำดีท่อข้ามสะพาน anastomosis คลองกลางที่ตั้งอยู่ในท่อตับปฐมภูมิและอ่างนอกรีตในท่อตับชั้นสองถึงสามถูก anastomosed ไปที่แผลทั้งสองข้างด้านข้างของการแทรกแซงที่สอดคล้องกันหรือด้อยกว่าของ jejunum ตามวิธีการของท่อน้ำดีตับเดียวและการแทรกซึมของรอยโรค jejunum นั้นขอบด้านหลังของท่อน้ำดีตับขวาหรือซ้ายระหว่างท่อน้ำดีตับทั้งสองถูกใช้เป็นแอ่งกลางและอ่างนอกรีตและแผล หลังจาก anastomosis วางสายสวนบอลลูนทางเดินน้ำดีตามความจำเป็น จากทางด้านขวาหรือซ้ายของสะพานหลอดเลือด, ขอบด้านหน้าของท่อน้ำดีตับ, อ่างกลางและอ่างนอกรีตตรงกับขอบนำของแผล ล้างสายสวนบอลลูนทางเดินน้ำดีเพื่อสังเกตว่ามีหรือไม่มีการรั่วไหลของน้ำดีโดยเฉพาะมุมผนังด้านหน้าและด้านหลังของท่อน้ำดีตับและ jejunal anastomosis และมุมขวาบนของอ่างตับ (3) ตับและทางเดินน้ำดีสะพานท่อน้ำดี jejunum anastomosis: วิธีการเดียวกับท่อน้ำดีตับเดียวและแผล jejunal การแทรกแซงความแตกต่างส่วนใหญ่ในการรักษาถุงน้ำดี สะพานถุงน้ำดีเต็ม: ใช้ถุงน้ำดีที่สมบูรณ์และฟรี วิธีการคือการเปิดผนังด้านหลังของร่างกายถุงน้ำดีก่อนเย็บแผลด้วย 3-0 gut และเย็บครึ่งขวาของท่อน้ำดีตับและจากนั้นเปิดและแยกผนังด้านหน้าของถุงน้ำดี, การแข็งตัวของเลือดและ anastomosis กับ jejunum สะพานถุงน้ำดีรวมทั้งหมด: การผ่าตัดถุงน้ำดีรวมออกจากผนังด้านหลังของถุงน้ำดีสำหรับสะพาน วิธีการนี้อยู่ในผนังด้านหลังของถุงน้ำดีที่เหลือช่องด้านข้างมัดด้านข้างตัดด้านข้างดึงด้านข้างเพื่อตัดท่อตับด้านขวาท่อน้ำดีใบด้านหน้าขวาและท่อน้ำดีกลีบหน้าขวาท่อตับขวาและท่อหน้ากลีบด้านขวาชั้น 2 ~ 3 ขอบของถุงน้ำดีเข้ากับแผลเจจูนัม ถุงน้ำดี serosa สะพาน: เมื่อถุงน้ำดีจะถูกลบออกภายใต้ serosa, เมมเบรน serosal ควรถูกทิ้งให้มากที่สุดขอบที่เหลือของถุงน้ำดี serosa ถูก sutured กับครึ่งขวาของหลอดตับและจากนั้นแผล jejunal ถูก sutured ไปที่ฐานของถุงน้ำดี ในฐานะที่เป็นสะพานถุงน้ำดีควรมีการวางสายสวนบอลลูนทางเดินน้ำดีไว้ภายใน 11. อุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับการไหลย้อนของลำไส้อาจทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของท่อน้ำดีอักเสบดังนั้นอุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับเป็นมาตรการสำคัญ อุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับที่ใช้ทางการแพทย์ ได้แก่ : (1) หัวนมเทียมที่มีความหนาเต็ม: 1 ซม. ของ ectaplasty ของ jejunum ส่วนปลายที่ปลายสุดของ jejunum ทั้งชั้นของลำไส้ที่ถูกเบี่ยงเบนและชั้น jejunal musculocutaneous นั้นถูกตรึงและแก้ไขเข็ม 12 ถึง 16 เข็ม หัวนมเลเยอร์ หัวนมเทียมที่เกิดจาก mucosal valgus ทั้งหมดที่ปลายสุดของ jejunum นั้นมีขนาดใหญ่เกินไปมันสามารถถูกตัดออกอย่างเอียง ๆ 1/2 ของเส้นรอบวงของ jejunum ก่อนที่จะถูกขับออกและขอบทั้งหมดจะถูกเย็บแผลจาก jejunosar บนชั้นหัวนมที่เกิดขึ้นหลังจาก eversion สามารถรองรับได้ในเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.5 ซม. (2) หัวนมเยื่อเมือกประดิษฐ์: ชั้นกล้ามเนื้อและกระดูกของ jejunum ส่วนปลายจะถูกตัดออกเยื่อเมือกคือ valgus และเยื่อเมือก valgus จะถูกเย็บและยึดติดบน sarcolemma โดยใช้เข็มทรงกลมซึ่งเป็นหัวนมเยื่อเมือกเทียม (3) ภาวะลำไส้กลืนกันน้ำพุ่ง: มีที่หนีบลำไส้สองอันวางไว้ห่างกัน 8 ซม. ตั้งฉากกับแกนตามยาวของลำไส้เล็กและ jejunum ที่ตั้งใจไว้สำหรับภาวะลำไส้กลืนกันนั้นถูกยึดอย่างสมบูรณ์และกล้ามเนื้อหลักประกันทั้งสองวางอยู่ที่ระยะ 1 ซม. หลังจากเย็บแผล 12 เข็มให้หยุดการบีบไส้ลำไส้และปมให้ทีละอัน (4) การเย็บแบบซิงโครนัส: ปลาย proximal ของ anastomosis ในลำไส้จะถูกเย็บและเย็บด้วยท่อลำไส้เดิมเป็นชั้น sarcoplasmic และความยาว 6-10 ซม. (5) ทวารลำไส้ที่คั่นระหว่างหน้าหรือผ่าตัดไม่ได้นาน: โดยทั่วไปประมาณ 50 ถึง 80 ซม. เพื่อป้องกันไม่ให้ลำไส้กลับเข้าสู่ท่อตับโดยความยาวของลำไส้ การปฏิบัติได้พิสูจน์แล้วว่าอุปกรณ์ต่อต้านการไหลย้อนรวมนั้นดีกว่าเครื่องเดียว อุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับของตับและท่อน้ำดีรูส์ - วายประกอบด้วย: การเย็บแบบซิงโครนัส 1 ครั้งการกลืนภาวะลำไส้กลืนกัน 2 ครั้ง อุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนกลับของ interposer ท่อน้ำดีตับรวมถึง: 1 หัวนมเทียมเต็มความหนาเทียม 2 รอยประสานพร้อมกัน 12. anastomosis ของ jejunum และ duodenum นั้นได้รับการคัดเลือกให้สอดคล้องกับ papillone duodenal ในส่วนที่สองของ duodenum สำหรับแผลลำไส้เล็กส่วนต้นขวาง: ส่วนที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นอิสระแผลผ่าตัดขวางของลำไส้เล็กส่วนต้นด้านหน้าที่สอดคล้องกับตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นความยาวซึ่งจะสั้นกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางตามขวางของหัวนมเทียมเล็กน้อย หัวนมเทียมจะถูกตัดเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้น มักจะเย็บสองชั้น รอยประสานแรกถูกเย็บด้วยด้ายเข็มกลม 1-0 เพื่อเย็บขอบบนของแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้นหัวนมเทียมแบบเต็มความหนาของผนังด้านหลัง valgus jejunum margin และการแทรกซึมของชั้นกล้ามเนื้อ jejunal ทั้งหมด 8 ถึง 12 เข็ม ปมเสร็จสมบูรณ์ที่ขอบด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้นและผนังด้านหลังของหัวนมเต็มความหนาเทียม ขอบล่างของแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้นนั้นถูกตัด anastomosed กับผนังด้านหน้าของหัวนมเทียมแบบเต็มความหนา ชั้นที่สองถูกเย็บให้กับลำไส้เล็กส่วนต้นของ anastomosis ที่มีความกว้างประมาณ 0.5 ซม. และชั้นกล้ามเนื้อ jejunal ถูก sutured เป็นระยะและชั้นแรกของ anastomosis ถูกฝังและเสริมสร้างกล้ามเนื้อหูรูดเทียม เมื่อเย็บเลเยอร์แรกระวังอย่าให้เยื่อบุหัวนมเสียหายฮอร์นที่อยู่ตรงกลางของหัวนมและแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้นนั้นมีแนวโน้มที่จะชักได้ง่ายควรใช้ความระมัดระวัง หลังจากที่ลำไส้เล็กส่วนต้น anastomosis หัวนมเสร็จสมบูรณ์แล้วลำไส้เล็กส่วนต้นจะถูกส่งกลับไปยังตำแหน่งทางกายวิภาคเดิม 13. วางท่อหรือท่อระบายน้ำบุหรี่ในพื้นที่ hypohepatic พร้อมกับสายสวนบอลลูนที่ anastomosis ของถุงน้ำดีและโผล่ออกมาจากผนังช่องท้องด้านบนขวา 14. รอยประสานของแผลที่ผนังช่องท้อง