การผ่าตัดแบบ Radical สำหรับมะเร็งท่อน้ำดีสูง

การผ่าตัดแบบรุนแรงของมะเร็งท่อน้ำดีสูงสำหรับการผ่าตัดรักษามะเร็งท่อน้ำดีส่วนบน มะเร็งท่อน้ำดีใกล้เคียงหรือมะเร็งท่อน้ำดี hilar เป็นเว็บไซต์ที่พบบ่อยที่สุดของโรคมะเร็งทางเดินน้ำดี extrahepatic เนื่องจากการพัฒนาเทคนิคการวินิจฉัยการถ่ายภาพที่ทันสมัยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น การปรับปรุงความเข้าใจของมะเร็งท่อน้ำดี hilar, การวินิจฉัยและการผ่าตัดอย่างละเอียดเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญในการผ่าตัดทางเดินน้ำดีในปัจจุบัน รักษาโรค: มะเร็งท่อน้ำดี ตัวชี้วัด การผ่าตัดแบบรุนแรงของมะเร็งท่อน้ำดีสูงสามารถใช้ได้กับ: 1. การวินิจฉัยทางคลินิกคือปลายด้านบนของท่อน้ำดีเกี่ยวข้องกับการแยกไปสองส่วนของท่อตับหากไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดและภาวะสุขภาพทั่วไปของผู้ป่วยสามารถทนต่อการผ่าตัดและเงื่อนไขทางเทคนิคทางการแพทย์ที่เหมาะสม 2. อาจมีการผ่าตัดศัลยกรรมของหนึ่งในการแพร่กระจาย intrahepatic หรือต่อมน้ำเหลืองการแพร่กระจายของเอ็นตับลำไส้เล็กส่วนต้น 3. ผู้ป่วยที่มีอาการตับโต - ตีบต้องมีการผ่าตัดตับในเวลาเดียวกัน 4. การวินิจฉัยโรคมะเร็งท่อน้ำดี papillary adenoma, papillary adenocarcinoma, มะเร็งตับแฉกท่อ bifurcation ที่แตกต่างกันอย่างมากถ้าไม่มีการผ่าตัดที่รุนแรงเป็นครั้งแรกไม่มีข้อห้ามผ่าตัดมันเป็นไปได้ที่จะผ่าตัดศัลยกรรมอีกครั้ง ข้อห้าม 1. การแพร่กระจายในท้องถิ่นของเนื้องอกเช่นการฝังเนื้องอกในช่องท้อง, ก้อนเนื้องอกใน omentum และโอนไปยังสะดือพร้อมเอ็นรอบของตับ 2. การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองอื่น ๆ นอกเหนือจากเอ็นตับไม่สามารถรวมอยู่ในขอบเขตของการผ่าตัดที่รุนแรง 3. การแพร่กระจายของ intrahepatic ในระดับทวิภาคี 4. การบุกรุกสาขาที่สองของท่อตับทวิภาคี 5. Angiography แสดงการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดงตับทวิภาคีหรือหลอดเลือดดำพอร์ทัลหรือลำต้นของมัน 6. โรคดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรงสภาพทั่วไปไม่ดีมากไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่ 7. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบจากไวรัสทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อตับการผ่าตัดตับที่กว้างขวางควรระมัดระวังในการผ่าตัดที่รุนแรง 8. ผู้ป่วยที่เป็นโรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลันควรทำการระบายท่อน้ำดีก่อนเพื่อควบคุมการติดเชื้ออัตราการเสียชีวิตของการผ่าตัดที่รุนแรงและตับในผู้ป่วยที่เป็นโรคท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ควรประเมินตำแหน่งและขอบเขตของการอุดตันทางเดินน้ำดีอย่างแม่นยำซึ่งสามารถพิจารณาได้จากวิธีการไม่รุกรานเช่น B-mode ultrasound, CT, MRCP เป็นต้นหากจำเป็น PTC และ ERCP สามารถทำได้ก่อนการผ่าตัด อย่างไรก็ตามต้องระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อทางเดินน้ำดีและการรั่วไหลของน้ำดี 2. หาก PTC และ PTCD ได้รับการดำเนินการก่อนการผ่าตัดควรทำการผ่าตัดในระยะแรกหลังจาก 2 ถึง 3 สัปดาห์อาจมีการติดเชื้อทางเดินน้ำดีเสียชีวิตเนื่องจากการผ่าตัดล่าช้าและการทำงานของตับไม่สามารถทำได้แม้หลังจากการระบายน้ำ 2 ถึง 3 สัปดาห์ การฟื้นตัว 3. ก่อนผ่าตัด PTCD มักใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรงและสภาพทั่วไปไม่ดีพอที่จะทำการผ่าตัดในเวลาที่กำหนดภายใต้การระบายน้ำควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ถ้ามันสามารถถ่ายผ่านกล้องเอนโดสโคปได้ผลดีกว่า PTCD 4. ผู้ป่วยที่น้ำหนักลดลงอย่างเห็นได้ชัดและภาวะขาดสารอาหารเริ่มให้อาหารเสริมทางหลอดเลือดดำเสริมความแข็งแรง 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือด, ภาวะขาดออกซิเจน, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะขาดโปรตีนและวิตามิน K11 5. การเตรียมเกลือน้ำดีทางปาก 6. การเตรียมลำไส้ยาปฏิชีวนะ 7. การบริหารช่องปากของ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัด 8. หลอดกระเพาะอาหารและสายสวนทรงสถิต 9. การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคในมุมมองของผู้ป่วยที่มีอาการดีซ่านอุดกั้นไตวายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะเช่น Qingda พิษกับพิษต่อไต ขั้นตอนการผ่าตัด 1. โดยทั่วไปแล้วจะใช้รอยแผลแบบยาวภายใต้ขอบซี่โครงด้านขวาจากปลายด้านหน้าของซี่โครงที่ 11 ด้านขวาไปยังช่องท้องส่วนบนด้านซ้าย rectus abdominis, เอ็นเอ็นศักดิ์สิทธิ์, เอ็นรอบที่ถูกตัดออกและกระดูกซี่โครงด้านขวาถูกดึงขึ้น ด้านซ้ายและขวาของฮีลลัมตับและตับสามารถถูกเปิดเผยได้อย่างน่าพอใจบางครั้งหากพูด้านซ้ายและขวาของตับบวมอย่างเห็นได้ชัด 2. การสำรวจเยื่อบุช่องท้องเพื่อตรวจสอบว่ามีน้ำในช่องท้อง, ผิวทางช่องท้อง, การมีหรือไม่มีการปลูกถ่ายใน omentum, มะเร็งก้อนเนื้อร้ายระยะแพร่กระจาย, การแพร่กระจายทางช่องท้องมักจะเกิดขึ้นครั้งแรกในพื้นผิวทางช่องท้อง การแพร่กระจายของเยื่อบุช่องท้องแสดงให้เห็นว่าไม่ได้รับการผ่าตัดอย่างรุนแรง การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่กว้างขวางของมะเร็งท่อน้ำดีเป็นสิ่งที่พบได้ยากยิ่งพบว่าเนื้อเยื่อมะเร็งแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบ ๆ และก่อตัวเป็นก้อนแข็งที่ตับ hilum การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาแช่แข็งมักแสดงการแทรกซึมของเซลล์มะเร็ง สามัญยังเป็นรูปแบบหลักของการแพร่กระจายในท้องถิ่นของมะเร็งท่อน้ำดี ดังนั้นการสำรวจการผ่าตัดมักพบว่าบริเวณรอบ ๆ มวลตับนั้นไม่ชัดเจนค่อนข้างคงที่และเคลื่อนไหวได้ยาก แต่นี่ไม่ใช่สัญญาณที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ เครื่องหมายที่สำคัญอย่างหนึ่งในการพิจารณาว่าสามารถกำจัดมะเร็งท่อน้ำดีแฉกออกได้หรือไม่นั่นคือความสัมพันธ์ระหว่างเนื้องอกกับหลอดเลือดที่สำคัญในฮีลัม การสำรวจทั่วไปมีแฟชั่นที่ไม่สามารถสรุปได้ วิธีการตรวจสอบคือการใช้นิ้วชี้มือซ้ายและนิ้วกลางเพื่อขยายไปทางด้านหลังของ hilum ตับสัมผัสเส้นทางของหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดแดงตับขวาไม่ว่าจะเป็นจังหวะปกติไม่ว่าจะเป็นล้อมรอบด้วยเนื้องอกนั้นตรวจสอบหลอดเลือดดำพอร์ทัลและสาขาซ้ายและขวา ยังคงนุ่มและเต็มไปด้วยความเป็นไปได้ของการผ่าตัดศัลยกรรมที่ดีถ้าเนื้อเยื่อมะเร็งอย่างหนักสามารถสัมผัสด้านหลังหลอดเลือดดำพอร์ทัลหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้ถูกล้อมรอบด้วยโรคมะเร็งและไม่สามารถลบออกได้อย่างรุนแรง การตรวจสอบขีด จำกัด สูงสุดของโรคมะเร็งจำเป็นต้องตรวจสอบว่ามีการละเมิดสาขาที่สองของหลอดตับหรือไม่ว่ามีการแพร่กระจายของ intrahepatic หรือไม่และจำเป็นต้องผ่าตัดตับหรือไม่ หากมีสัญญาณของการขยาย - ฝ่อของตับกลีบก็มักจะฝ่อของกลีบซ้ายของตับแสดงให้เห็นว่ามีการอุดตันของสาขาที่สองของท่อตับและมักจะมาพร้อมกับการอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เกิดขึ้นจากท่อตับซ้าย การบุกรุกของแขนซ้ายของพอร์ทัลหลอดเลือดดำและการอุดตันของหลอดเลือดดังนั้นการผ่าติ่งตับซ้าย (มักจะมีกลีบ caudate) เป็นสิ่งจำเป็น ถ้า cholangiocarcinoma มีต้นกำเนิดมาจากการแยกไปสองทางด้านซ้ายและด้านขวาของตับจะถูกขยายแบบสมมาตรเมื่อมีการขาดภาพถ่าย PTC ก่อนการผ่าตัดเพื่อกำหนดขีด จำกัด บนของการบุกรุกของเนื้องอกเข็มขนาดเล็กสามารถวางไว้ที่ด้านซ้ายของตับและด้านในของถุงน้ำดี การเจาะทะลุและความทะเยอทะยานหากได้รับของเหลวใส ๆ (หรือน้ำดี) หมายความว่ามีสิ่งกีดขวางอยู่ด้านล่างและเป็นไปได้ที่จะทำการแยกไปสองทางของท่อตับ hilar หากการแข็งตัวของเนื้อร้ายในตับยังคง จำกัด อยู่ที่ด้านใดด้านหนึ่งของเนื้องอกมันไม่ได้ป้องกันการผ่าตัดที่รุนแรงรวมถึงการผ่าตัดตับ 3. เส้นเลือดที่สำคัญของ hilar คือ "โครงกระดูก" เมื่อมีการพิจารณาแล้วว่ามีการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคนเยื่อบุช่องท้องด้านหน้าเอ็นเอ็นจะถูกตัดเป็นครั้งแรกที่ขอบด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้น ตามตำแหน่งของการเต้นของหัวใจหลอดเลือดแดงตับหลอดเลือดแดงตับถูกแยกออกและหลอดเลือดแดงตับถูกดึงขึ้นด้วยท่อยางซิลิโคนที่ดี (ท่อยางซิลิโคนสำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำลึก) และแยกลงไปที่ทางแยกด้วยหลอดเลือดแดง gastroduodenal น้ำเหลืองเส้นประสาทและเนื้อเยื่อไขมันที่ด้านในของหลอดเลือดแดงตับถูกตัดออกและแยกออกจากหลอดเลือดแดงตับและแยกออกจากกันอย่างช้าๆ หลอดเลือดแดงตับถูกเบี่ยงเบนไป, น้ำเหลือง, ไขมันและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบ ๆ หลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกตัดออกและลำต้นของหลอดเลือดดำพอร์ทัลก็แสดงให้เห็นหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกแยกออกจากกันด้วยปลอกยึดหลอดเลือดในมุมขวาและหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกยกผ่านท่อยางซิลิโคน ในที่สุดปลายล่างของท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกแยกออกที่ขอบด้านบนของตับอ่อนและมันถูกยกขึ้นด้วยท่อยางซิลิโคนเพื่อ "โครงกระดูก" โครงสร้างที่สำคัญในเอ็นตับและลำไส้เล็กส่วนต้นนอกเหนือจากเส้นเลือดพอร์ทัลและตับหลอดเลือดแดงลำไส้เล็กส่วนต้น น้ำเหลือง, ไขมัน, เส้นประสาทและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เป็นเส้นเอ็นบนเอ็นควรถูกลบออกจากเนื้องอกทางเดินน้ำดี หากเนื้องอกอยู่ลึกลงไปใน hilar เมื่อไม่มี retractor กระดูกซี่โครงชนิดเฟรมขนาดใหญ่ที่เหมาะสมตับสามารถลบออกได้ก่อนที่ hilum ตับจะได้รับการรักษาเพื่อเพิ่มการเปิดรับของสนามผ่าตัด 4. ความแปรปรวนทางกายวิภาคของหลอดเลือดตับมีอยู่มาก ความแปรปรวนร่วมกันคือต้นกำเนิดนอกมดลูกของหลอดเลือดแดงตับด้านขวาซึ่งมักจะมาจากหลอดเลือดแดง mesenteric ที่ดีกว่าในเวลานี้หลอดเลือดจะลึกลงไปในหลอดเลือดดำพอร์ทัลจากด้านหลังขวาของท่อน้ำดีร่วมกับสามเหลี่ยมถุงน้ำดีไปทางด้านขวาของตับ สาขาไปที่ถุงน้ำดี ในระหว่างการผ่าตัดคุณควรสัมผัสที่ด้านหลังขวาของท่อน้ำดีที่มีหรือไม่มีการเต้นของหลอดเลือดแดงหากมีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวหลอดเลือดแดงตับที่ถูกต้องควรแยกออกจากเนื้อเยื่อไขมันน้ำเหลืองรอบข้างและดึงท่อยางซิลิโคนบาง ๆ เนื้อเยื่อจะต้องถูกลบออกจากท่อน้ำดี 5. ตัดท่อน้ำดีทั่วไป ที่ขอบด้านบนของตับอ่อนส่วนล่างของท่อน้ำดีที่พบบ่อยจะถูกตัดออกระหว่างที่หนีบของหลอดเลือดทั้งสองและการเย็บส่วนปลายปิดถ้าขอบล่างของมะเร็งแฉกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเปิดของท่อน้ำดีเนื้อเยื่อขอบท่อน้ำดีควรถูกแช่แข็งเพื่อป้องกันเซลล์มะเร็ง มันถูกแทรกซึมอยู่ใต้เยื่อเมือกและหาได้ยากด้วยตาเปล่า ปลายด้านบนของท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกดึงขึ้นและท่อน้ำดีจะถูกแยกออกจากผนังด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลในฝักหลอดเลือดดำพอร์ทัลพร้อมกับเนื้อเยื่อไขมันน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดดำพอร์ทัลจนถึงปลายบนของท่อน้ำดี มีหลอดเลือดแดงตับที่ถูกต้องที่ด้านหลังของท่อน้ำดีและถูกห่อหุ้มด้วยปลอกเนื้อเยื่ออ่อนเดียวกันเพื่อแยกออกจากกัน 6. ถุงน้ำดีฟรี เริ่มจากด้านล่างของถุงน้ำดีถุงน้ำดีได้รับการปลดปล่อยจาก retrogradely และการยึดเกาะและการตกเลือดของเตียงถุงน้ำดีถูกมัดทีละหนึ่ง ฉุดที่ด้านล่างของถุงน้ำดีแยกคอถุงน้ำดีและการยึดเกาะตับถ้ามะเร็งตั้งอยู่ในแฉกของท่อตับคุณสามารถหาส่วนหน้าขวาขยายของท่อน้ำดีในส่วนหลังของถุงน้ำดีที่ด้านหลังของคอถุงน้ำดี; เมื่อหลอดตับถูกให้คะแนนก็จะพบว่าส่วนที่แข็งของตับนั้นจะแพร่กระจายอย่างลึกในตับไปตามทิศทางของท่อตับและไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ ความสัมพันธ์ระหว่างระบบท่อที่ปลายด้านขวาของ hilum ตับมักจะกลายพันธุ์ มันเป็นเรื่องธรรมดาที่จะมีตำแหน่งต่ำสุดของหลอดเลือดดำพอร์ทัลขวาและหลอดเลือดแดงตับขวาระหว่างลำต้นขวาของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและท่อตับขวาสามารถกำหนดได้โดยการสัมผัสจังหวะของมัน รูปแบบทั่วไป ได้แก่ : 1 สาขาพอร์ทัลขวาของหลอดเลือดดำพอร์ทัลเร็วเกินไปตำแหน่งต่ำหลอดเลือดดำพอร์ทัลขวาสั้นมาก 2 ขวาด้านหน้าและหลังสาขาของหลอดเลือดแดงตับขวาขวาเร็วเกินไป 3 หลอดเลือดตับ ectopic ขวามาจากด้านหลังของคอถุงน้ำดี เข้าสู่ตับที่ถูกต้อง 4 ถ้าเป็นท่อตับขวาที่แยกออกไม่มีลำท่อตับที่ถูกต้องและท่อตับที่ถูกต้องด้านหลังมักจะออกมาจากส่วนแฉกดังนั้นจึงยากที่จะหาได้ในขั้นตอนนี้ ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของระบบท่อนำไข่ในฮีลัมมีความซับซ้อนการเปลี่ยนแปลงมีมากมายมันเป็นเรื่องยากที่จะคาดการณ์และเมื่อมีการอุดตันของเนื้องอกความสัมพันธ์ทางกายวิภาคของท้องถิ่นมีการเปลี่ยนแปลงดังนั้นการแยกที่นี่จะต้องดำเนินการอย่างระมัดระวัง ความทะเยอทะยานเจาะเพื่อตรวจสอบว่าโครงสร้างที่พบเป็นหลอดเลือดหรือท่อน้ำดีเพื่อหลีกเลี่ยงการมีเลือดออกที่สำคัญจากการบาดเจ็บของหลอดเลือด 7. ดึงถุงน้ำดีและท่อน้ำดีลงด้านล่างขอขอบล่างของกลีบตับตัดแคปซูลตับที่ขอบชั้นนำของร่องตับตับที่แยกออกจากกันอย่างตรงไปตรงมาภายใต้แคปซูลกดเปิดเนื้อเยื่อตับและตับ แผงประตูลดลง เมื่อแยกแผ่นเฮลารี่จะต้องวางไว้ใต้แคปซูลตับเพื่อไม่ให้ลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อตับและทำให้เกิดเลือดออกจำนวนมากในบริเวณด้านหน้าซ้ายของหลอดเลือดดำตับที่ได้รับบาดเจ็บ จากนั้นปลายของถุงน้ำดีและท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกเปิดขึ้นและใช้แรงดึงและส่วนปลายของท่อน้ำดีจะถูกแยกออกจากส่วนซ้ายและขวาของหลอดเลือดแดงตับด้านขวาและหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่เหมาะสมในกรณีก่อนหน้านี้เนื้องอกสามารถแยกได้จากหลอดเลือดดำพอร์ทัล เปิด ท่อน้ำดีตับถูกห่อหุ้มรอบ ๆ เส้นใยของ Glisson ฝักที่ตับ hepatic ซึ่งไม่ง่ายที่จะแยกและใน cholangiocarcinoma เซลล์มะเร็งจะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบท่อน้ำดีดังนั้นจึงไม่สามารถแยกท่อน้ำดีออกจากกันได้ ลบเนื้อเยื่อและตับออก 8. ท่อน้ำดีและถุงน้ำดีถูกดึงไปทางด้านขวาและสะพานเนื้อเยื่อตับระหว่างกลีบด้านนอกด้านซ้ายและกลีบด้านในของตับถูกตัดเพื่อให้รอยแยกตับด้านซ้ายสามารถถูกเปิดเผยได้อย่างเต็มที่ ท่อตับที่อยู่เหนือสิ่งกีดขวางของการแยกไปสองทางของท่อน้ำดีนั้นขยายออกไปดังนั้นท่อตับด้านซ้ายสามารถเจาะเข้าไปในเส้นเลือดตับด้านซ้ายด้วยเข็มขนาดเล็กโดยทั่วไปแล้วน้ำดีที่ไม่มีสีและโปร่งใสในท่อตับพองนั้นสามารถสกัดได้ง่าย แยกและแยกส่วนด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลออกจากท่อน้ำดี หลังจากตำแหน่งการเจาะเส้นลากจะถูกเย็บประมาณ 1 ซม. เหนือขอบเขตของเนื้องอกเพื่อตัดผนังด้านหน้าของท่อตับซ้าย ปลายด้านบนของท่อน้ำดีส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความแตกต่างกันอย่างดีดังนั้นขอบเขตระหว่างเนื้องอกกับผนังท่อน้ำดีปกติชัดเจนและง่ายต่อการระบุบางครั้งเมื่อขอบเขตไม่ชัดเจนเพียงพอควรตัดท่อน้ำดีบางที่พองออก หลังจากรอยต่อท่อตับซ้ายแผลจะค่อยๆตัดตามขวางจนกว่าจะแตกตามขวางรอยแตกปลายที่ใกล้เคียงจะถูกทำเครื่องหมายด้วยเส้นลากสองเส้นและปลายส่วนปลายจะถูกใช้เป็นแรงฉุดเพื่อช่วยในการกำจัดการแยกไปสองทางของท่อน้ำดี เมื่อตัดท่อตับซ้ายควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายที่สาขาด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่ใกล้ชิดกับผนังด้านหลัง เลือดออกที่ปลายท่อน้ำดีควรเย็บให้มีเส้นบาง ๆ เพื่อหยุดเลือด ปลายท่อน้ำดีที่พบบ่อยและตอท่อตับซ้ายถูกใช้เป็นแรงฉุดและการแยกไปสองทางของหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะแยกออกจากเนื้องอกท่อน้ำดีตามผนังด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลเมื่อดำเนินการแยกไปสองทางของท่อน้ำดี หากหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกบุกรุกกำแพงหลอดเลือดดำพอร์ทัลบางส่วนสามารถถูกลบออกและซ่อมแซมภายใต้การควบคุมของแคลมป์หลอดเลือดที่ไม่รุกราน เมื่อท่อตับด้านซ้ายถูกตัดออกหากระนาบการตัดอยู่ใกล้กับการแยกไปสองทางของท่อน้ำดีปลายด้านซ้ายของประตูตับอาจมีช่องเปิดที่ใหญ่กว่าของท่อตับด้านซ้ายเท่านั้น หากเครื่องบินของท่อตับซ้ายอยู่ใกล้กับรอยแยกของตับด้านซ้ายจะมีท่อน้ำดีตับซ้ายเปิดมากกว่าหนึ่งจุดที่ปลายด้านซ้ายของ hilum ตับปกติ 3 หรือ 4 รวมถึงกลีบด้านในซ้ายกลีบด้านนอกด้านซ้ายและกลีบ caudate ช่องเปิดบางครั้งมีช่องเปิดแยกในส่วนซ้ายบน (ส่วน II) และส่วนล่าง (ส่วน III) ท่อน้ำดี 9. ความยาวของลำท่อตับขวาสั้นโดยมีค่าเฉลี่ยประมาณ 0.84 ซม. ดังนั้นการแยกไปสองทางของท่อตับอาจเกี่ยวข้องกับการเปิดท่อตับด้านหน้าขวาและด้านหลังนอกจากนี้ประมาณครึ่งหนึ่งของท่อตับขวาเป็นโรคจิตเภทด้านหน้าขวา ท่อตับด้านหลังไม่ถูกรวมเข้าไปในลำตัวของท่อตับด้านขวาการเปิดท่อตับด้านหลังที่ถูกต้องเป็นเรื่องที่พบได้บ่อยที่สุดที่ด้านบนของแฉกแยกดังนั้นท่อหน้าตับด้านหลังและด้านขวาจะถูกบล็อกโดยการแยกไปสองทาง เมื่อแยกทางด้านขวาเข็มที่ดีควรถูกใช้เพื่อเจาะดูดเป็นครั้งคราวเพื่อตรวจสอบว่าท่อน้ำดีตับขยายตัวซึ่งเป็นสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล สำหรับผู้ที่ได้รับการพิจารณาให้เป็นท่อน้ำดีตับพองพวกเขาสามารถถูกตัดออกและส่วนปลายจะถูกทำเครื่องหมายด้วยเส้นลากดังนั้นมันจะถูกแยกออกไปทางด้านขวาจนกว่าท่อตับขวาจะถูกตัด ถุงน้ำดีท่อน้ำดี extrahepatic เนื้อเยื่อตับต่อมน้ำเหลืองไขมันตับพอร์ทัลการแยกไปสองทางท่อน้ำดีและการผ่าตัดเนื้องอกปลายด้านขวาของ hilar สามารถมี 3 หรือ 4 ขยายท่อน้ำดีตับตับซึ่งทั้งหมดจะถูกเย็บเพื่ออำนวยความสะดวกในการระบุ เมื่อการแยกไปสองทางของท่อน้ำดีและเนื้องอกถูกตัดออกไปทางด้านขวาเนื่องจากโครงสร้างของท่อตับกลีบพูและท่อตับด้านหลังด้านขวามีความจำเป็นต้องดึงถุงน้ำดีท่อน้ำดีส่วนปลายและท่อตับซ้ายออกไปทางด้านขวาเพื่อเปิดเผยท่อน้ำดี ทางด้านลึกของทางแยกคือการเจาะและดูดเมื่อพบว่าเป็นท่อน้ำดีก็จะถูกตัดตัดและค่อย ๆ แยกออกไปทางด้านขวา เก็บถุงน้ำดีและท่อน้ำดีไปทางขวาและค่อย ๆ ตัดท่อน้ำดีตับขวาออก ในที่สุดชิ้นส่วนทั้งหมดของท่อน้ำดี extrahepatic และเนื้องอกแฉกของมันถุงน้ำดี, น้ำเหลืองเอ็นลำไส้เล็กส่วนต้นตับ, ไขมัน, เนื้อเยื่อเส้นประสาทบางครั้งร่วมกับส่วนหนึ่งของตับ ช่องเปิดของท่อตับซ้ายและขวาถูกทิ้งไว้ที่ฮีลัมและจะถูกสร้างขึ้นใหม่ อย่างไรก็ตามมันเป็นเรื่องธรรมดาที่จะมีช่องเปิด intrahepatic ท่อน้ำดีขนาดต่าง ๆ ในตับ hilar ร่องเหนือแฉกเส้นเลือดพอร์ทัลซึ่งอาจจะมากถึง 5-8 ซึ่งเกี่ยวข้องกับสาขาหลอดเลือดดำพอร์ทัลและควรได้รับการรักษาในระหว่างการผ่าตัด ระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่หลอดเลือดดำพอร์ทัล 10. การเปิดท่อตับที่อยู่ติดกันที่ปลายด้านซ้ายและขวาของตับตับนั้นจะถูกเย็บด้วยด้ายบาง ๆ เพื่อสร้างท่อน้ำดีที่มีขนาดใหญ่ขึ้นบางครั้งถ้าปลายท่อตับซ้ายและขวานั้นอยู่ใกล้กัน ชิดกันกลายเป็นผนังด้านหลังของตับ ผู้เขียนสนับสนุนว่าหลังจากการกำจัดมะเร็งท่อน้ำดีออกจากโรงพยาบาลควรวางท่อรูปตัวยูยางซิลิโคนเป็นเวลานาน ดังนั้นท่อน้ำดี intrahepatic หนาซ้ายและขวาจึงถูกเลือกโดยทั่วไปและท่อน้ำดีด้านล่างซ้ายด้านล่างและด้านหน้าล่างขวาหรือท่อน้ำดีล่างล่างจะถูกวางด้วยท่อยางรูปตัวยูซิลิโคนซึ่งถูกลากผ่านพื้นผิวตับซ้ายและขวา 11. เย็บลวดเส้นเล็ก (โดยเฉพาะการเย็บด้วยเข็มสังเคราะห์ 4-0 ที่ดูดซับได้ด้วยเข็ม) บนผนังด้านหน้าของท่อน้ำดี anastomosis การเย็บนั้นจะยาวและเข็มจะถูกเก็บไว้และที่ยึดท่อจะถูกยึดตามลำดับ เหนือแผลเป็นฉุดในระหว่าง anastomosis ทางเดินน้ำดีลำไส้และอำนวยความสะดวกในการเย็บผนังด้านหน้าของ anastomosis ณ จุดนี้การรักษาด้วยการผ่าตัดของ hilar จะถูกปิดชั่วคราวขอแนะนำให้ทำความสะอาดสนามผ่าตัดเอาก้อนเลือดออกและหยุดเลือดออกอย่างระมัดระวังประตูตับที่เต็มไปด้วยแผ่นเปียกสำหรับการประมวลผลเพิ่มเติม 12. ยกลำไส้ใหญ่ตามขวางหาส่วนบนของ jejunum ในช่องท้องส่วนบนซ้ายทำรูจิกฌรูนัม Roux-en-Y และปิดรอยประสานด้วยปลายที่หักความยาวของข้อเท้ามักอยู่ที่ประมาณ 50 ซม เราเคยทำ anastomosis ทางเดินน้ำดีก่อนที่ลำไส้ใหญ่เพื่อให้การผ่าตัดง่ายขึ้น หลังจากการผ่าตัดรักษาภายใต้ลำไส้ใหญ่ตามขวางเช่นการตัด anastomosing jejunum ปิดพื้นที่ mesenteric ฯลฯ ทวารลำไส้ถูกดึงขึ้นไปที่ตับ hilum สำหรับ anastomosis 13. jejunal hilar ท่อน้ำดี anastomosis แรกเย็บผนังด้านหลังของ anastomosis รอยประสานยาวเมื่อ suturing หลังจากเย็บเสร็จสมบูรณ์ jejunum ถูกส่งไปที่ตับ hilum และเย็บจะ ligated เนื่องจากผนังท่อน้ำดี hilar และแฉกหลอดเลือดดำพอร์ทัลอยู่ใกล้มากและหลังจากการผ่าตัดที่รุนแรงไม่มีเนื้อเยื่ออ่อนที่เหลืออยู่ในพื้นที่ดังนั้นเมื่อมีการเย็บเข้าไปในผนังด้านหลังจะต้องมีสนามภาพที่ชัดเจนเพื่อป้องกันรอยประสานจากผนังหลอดเลือดดำพอร์ทัล เป็นผลให้มีเลือดออกเกิดขึ้นในเวลาหรือหลังการผ่าตัด หลังจากการกำจัดของมะเร็งท่อน้ำดีส่วนบนมีท่อน้ำดีหลาย intrahepatic ที่ขนาด hilum ปัจจุบันเราไม่ได้ทำการสร้าง anastomosis ของแต่ละท่อน้ำดีตับและ jejunum ซึ่งใช้เวลานานมากและไม่ได้ป้องกันการรั่วไหลของน้ำดีหลังการผ่าตัด ดังนั้นวิธีการที่ใช้กันโดยทั่วไปคือการจับคู่ช่องเปิดในตับทั้งหมดกับ Roux-en-Y jejunum fistula 14. ในที่สุดเย็บไหมที่เย็บติดกับผนังด้านหน้าของท่อเปิดตับถูกนำออกและขอบชั้นนำของรอยบากบน jejunum ถูกเย็บจากข้างนอกสู่ด้านในทีละตัวหลังจากเย็บเสร็จทั้งหมดแล้วเย็บเป็นปม ในลำไส้เล็กเยื่อบุลำไส้จะกลับด้านตามธรรมชาติ ภายใต้สถานการณ์ปกตินอกเหนือไปจากการวางท่อรูปตัวยูเรามักจะใส่ท่อรูปตัว T เข้าไปในท่อตับที่ขยายตัวมากขึ้นในฐานะการระบายน้ำดีระยะแรกหลังการผ่าตัดมักจะถูกเอาออกในเวลาประมาณ 3 เดือนและท่อรูปตัวยูที่เหลือ เวลาที่จะวาง ทั้งท่อระบายน้ำและช่องระบายน้ำในช่องท้องไม่ควรผ่านแผลผนังช่องท้องหลัก แต่ยังถูกสกัดผ่านการเจาะ บางครั้งเมื่อมีการแก้ไขมะเร็งท่อน้ำดีส่วนบนจะมีเพียงท่อตับซ้ายที่ยืดออกและท่อตับขวาเปิดในฮีลัม แต่ระยะห่างระหว่างทั้งสองอยู่ไกลและไม่สามารถเย็บได้ในกรณีนี้เราใช้แยกต่างหาก วิธีการของ jejunostomy ท่อน้ำดีตับได้รับการซ่อมแซม นั่นคือใน Roux-en-Y jejunum นั้นมีการผ่าสองช่องที่สัมพันธ์กับช่องเปิดของท่อตับซ้ายและขวาที่บริเวณขอบ mesenteric และเยื่อบุของท่อตับด้านซ้ายและขวาจะถูก anastomosed ไปที่เยื่อบุ เมื่อดำเนินการ anastomosis หลังจากที่ชั้นหลังของทั้งสองเป็น anastomosed, ท่อระบายน้ำจะถูกวางไว้และในที่สุดก็มีผนังด้านหน้าของ anastomosis anutomosis สำหรับผู้ป่วยดังกล่าวเราสนับสนุนการวางท่อยางซิลิโคนรูปตัวยูในระยะยาวผ่านท่อตับซ้ายและขวาปลายทั้งสองของหลอดรูปตัวยูผ่านท่อตับซ้ายและขวาตามลำดับ ปลายทั้งสองของหลอดรูปตัวยูมักจะเจาะผ่านพื้นผิวตับของกลีบด้านข้างซ้ายล่างและกลีบล่างขวา ที่พื้นผิวตับขอแนะนำให้เย็บเนื้อเยื่อตับรอบ ๆ ท่อระบายน้ำเพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วไหลของน้ำดีหลังการผ่าตัด ท่อรูปตัวยูตัดด้านหนึ่งของรูทั้งในตับและ jejunum ทั้งสองด้าน หลังจากวางท่อรูปตัวยูแล้วท่อตับซ้ายและขวาและ jejunum จะถูกทำลายโดยการใช้รอยประสานบนช่องท่อน้ำดีดั้งเดิมและผ่านขอบตัดบนผนัง jejunal ในที่สุด jejunum fistula นั้นถูกเย็บที่ฮิลูมทำให้เป็นธรรมชาติและหลีกเลี่ยงการเกิดมุมและการบิดเบี้ยว ตำแหน่งท่อยูหลังจากการกำจัดของมะเร็งท่อน้ำดีบนสามารถเลือกได้ตามการค้นพบของการดำเนินการ 15. หากพบท่อตับรองด้านใดด้านหนึ่งในระหว่างการผ่าตัดการสำรวจการผ่าตัดตับกลีบหรือ hepatectomy กลางควรดำเนินการในเวลาเดียวกัน โดยทั่วไปมักใช้วิธีตัดตับทางซ้าย วิธีการผ่าตัดคือการตัดปลายด้านล่างของท่อน้ำดีร่วมกับถุงน้ำดีฟรีแยกเนื้อเยื่อที่หลวมระหว่างท่อน้ำดีด้านหลังและด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลก่อนตัดสาขาท่อตับที่ถูกต้องของปลายด้านขวาของพอร์ทัลตับและดึงถุงน้ำดีและท่อน้ำดีทั่วไปไปทางซ้าย หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกส่งไปทางขวาและหลอดเลือดดำด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกแยกออกลำต้นของหลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกปิดกั้นบางส่วนด้วยแคลมป์หลอดเลือดดำที่ไม่รุกรานและหลอดเลือดดำพอร์ทัลซ้ายถูกตัดอย่างรุนแรง 16. จากท่อตับด้านซ้ายในตอนท้ายของมะเร็งท่อน้ำดีไปจนถึงระยะต่อมามักจะบุกรุกทางด้านซ้ายของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและทำให้มันอุดตันบางครั้งเกี่ยวข้องกับทางแยกกับลำต้นหลอดเลือดดำพอร์ทัล ณ จุดนี้ผนังหลอดเลือดของส่วนหนึ่งของหลอดเลือดดำพอร์ทัลสามารถลบออกแล้วเย็บแผลและซ่อมแซมด้วยการเย็บหลอดเลือด แต่ควรระมัดระวังไม่ให้ลูเมนหลักของหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพื่อให้แน่ใจว่าการไหลเวียนของหลอดเลือดดำพอร์ทัลราบรื่น 17. เมื่อหลอดเลือดดำพอร์ทัลซ้ายและหลอดเลือดแดงตับซ้ายถูกตัดออกกลีบด้านซ้ายของตับจะอยู่ในสถานะขาดเลือดและเส้นแบ่งชัดเจนปรากฏระหว่างกลีบซ้ายและขวาอย่างไรก็ตามเมื่อดีซ่านอุดกั้นลึกและตับเป็นรุนแรง cholestatic เส้นเขตแดนยังเป็น มันอาจจะไม่ชัดเจนพอตับมักจะถูกตัดออกจากด้านซ้ายของเตียงถุงน้ำดีไปทางขอบด้านซ้ายของ Vena Cava ที่ด้อยกว่าเมื่อมะเร็งท่อน้ำดีได้บุกเข้ามาและติ่งหูจะต้องถูกเอาออกพร้อมกับกลีบหาง เมื่อนำกลีบ caudate ออกหลอดเลือดแดงหางสั้นของกลีบ caudal ไปยัง vena cava ด้อยกว่าควรแยกออกและถูกตัดออก vena cava ที่ด้อยกว่าควรแยกออกจากนั้นตับตับซ้ายจะต้องถูกเอาออก บางครั้งก็ไม่ได้อยู่กลางแหว่งของตับโดยทั่วไปแล้วจะมีส่วนหนึ่งของกลีบด้านหน้าขวาของตับดังนั้นอาจมีช่องเปิดน้ำดี intrahepatic 2 หรือ 3 ช่องในส่วนตับ 18. หากมีการเปิดท่อน้ำดีตับในส่วนตับโดยทั่วไปแล้วมันยากที่จะจับคู่กับ jejunum ทีละคนขอบของช่องเปิดที่อยู่ติดกันสามารถปิดกันได้และจากนั้นการเปิดท่อตับตรงกับทวาร jejunum ท่อระบายน้ำจะถูกวางไว้ในท่อน้ำดี intrahepatic และถูกดึงผ่าน jejunum 19. ถ้ามะเร็งท่อน้ำดีส่วนใหญ่บุกรุกท่อตับด้านขวาเป็นไปได้ที่จะเอากลีบตับด้านซ้ายออกให้เอากลีบด้านในซ้ายและกลีบด้านหน้าด้านขวาออกหรือทำการผ่าตัดตับด้านขวาหรือการผ่าตัด tricuspid ขวา แต่ในกรณีนี้ถ้าผู้ป่วย ดีซ่านอย่างรุนแรงการทำงานของตับไม่ดีและสภาพทั่วไปไม่ดีความเสี่ยงของการผ่าตัดมีขนาดใหญ่ควรวัดอย่างระมัดระวังหากความเสี่ยงมีขนาดใหญ่เกินไปก็ควรเปลี่ยนเป็นการระบายน้ำภายในหรือการระบายน้ำภายนอก โรคแทรกซ้อน นอกจากภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดใหญ่แล้วโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงมักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดมะเร็งท่อน้ำดี ได้แก่ : 1. การติดเชื้อสามารถเกิดขึ้นได้ที่รักแร้ล่างใต้ตับและในหลอดรูปตัวยู 2. น้ำในช่องท้องจำนวนมาก 3. ความเครียดแผลเลือดออก 4. การรั่วของน้ำดีและทวารน้ำดีในระยะยาว 5. การติดเชื้อทางเดินน้ำดี 6. ตับและไตล้มเหลวโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดตับอักเสบอย่างกว้างขวางหลังจากโรคตับแข็งหรือไวรัสตับอักเสบ