การผ่าตัดหัวรุนแรงเพื่อเตตระวิทยา

ปัจจุบันมีหน่วยงานมากขึ้นที่อ้างว่าทารกที่มีอาการสี่เท่ารวมถึงทารกแรกเกิด (70% ของจำนวนการผ่าตัดทั้งหมด) ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดขั้นต้น การผ่าตัดระยะแรกสามารถป้องกันอาการตัวเขียวในระยะยาวและการขาดออกซิเจนจากการก่อให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะต่าง ๆ เช่นหัวใจปอดไตและระบบประสาทส่วนกลางหลีกเลี่ยงอาการตัวเขียวอย่างรุนแรงและหัวใจหยุดเต้นและป้องกันการเต้นของหัวใจห้องล่าง ระยะเวลาของการผ่าตัดวิชาเลือกคือ 1 ถึง 2 ปี ทารกควรดำเนินการภายใต้ shunt ภายใน 3 เดือน 3-6 เดือนของทารกเช่นการอุดตันในทางเดินไหลและวาล์วการพัฒนาของหลอดเลือดแดงในปอดเป็นเรื่องปกติอาจเป็นการผ่าตัดที่รุนแรงหากหลอดเลือดแดงและห่วงปอดมีขนาดเล็กเกินไป ผู้ที่เกิดมานานกว่า 6 เดือนสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดที่รุนแรง การรักษาโรค: Tetralogy ของ Fallot ในเด็กที่มี Tetralogy ของ Fallot ตัวชี้วัด Tetralogy Fallot ข้อห้าม 1. ช่องซ้ายและหลอดเลือดแดงปอดมีการพัฒนาไม่ดีควรดำเนินการประคับประคองก่อนและควรดำเนินการแก้ไขเป็นระยะ 2. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวทนไฟและภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรงที่ล้มเหลวในการรักษาพยาบาล 3. ผู้ที่มีความผิดปกติของตับและไตอย่างรุนแรง การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ป้องกันหรือแก้ไขการติดเชื้อในทางเดินหายใจและพื้นที่อื่น ๆ 2. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากขึ้นเพื่อป้องกันการขาดน้ำและความเข้มข้นของเลือด 3. coagulopathy ที่ถูกต้อง 4. ผู้ป่วยที่มีจ้ำรุนแรงสามารถให้ออกซิเจนเป็นระยะ ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่งแผล: ตำแหน่งหงายแผลกึ่งกลาง sternal 2. ตัดแพ็คเก็ตที่มีความสุข: หากคุณวางแผนที่จะใช้เยื่อหุ้มหัวใจแบบอัตโนมัติเพื่อขยายทางเดินของหัวใจห้องล่างที่ถูกต้องคุณควรถอดแท็บเล็ตหัวใจที่จำเป็นก่อนล่วงหน้า จากนั้นขยายเยื่อหุ้มหัวใจให้ใหญ่ขึ้นไปจนถึงการสะท้อนเยื่อหุ้มหัวใจหลอดเลือดแดงใหญ่และปล่อยไดอะแฟรม 3. การตรวจหัวใจเสริม: 1 วัดเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงในปอด 2 ตรวจสอบว่ามีซ้าย vena cava ที่เหนือกว่าหรือไม่ 3 ว่ามีการรวมกันผิดปกติอื่น ๆ หรือไม่ 4 วัดขนาดของแต่ละช่อง 4. สร้างการไหลเวียนของอวัยวะนอกร่างกาย 5. ตัดทางเดินกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาออก: เย็บสองเส้นลากและตัดกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาไหลออกทางเดินยาวตามแนวยาวระหว่างเส้นฉุดแสดงให้เห็นถึงโพรง hypertrophic, แผ่นกั้นและการรวมกลุ่มผนัง ลบกล้ามเนื้อ hypertrophic ของกะบังและมัดผนังและมัดกล้ามเนื้ออื่น ๆ ที่เป็นอุปสรรคต่อทางเดินไหลออก 6. บรรเทาปอดตีบ: ถ้าห่วงไม่แคบวาล์วปอด stenotic สามารถติดกับช่องทางด้านขวาด้วยคีมมุมขวาหรือเบ็ดดึงเส้นประสาทกรรไกรที่ใช้ในการตัดทั้งสามแยกของฟิวชั่นเช่นวาล์วปอด เมื่อวงแหวนแคบลงควรตัดแผลที่ทางเดินของหัวใจห้องล่างออกไปทางหลอดเลือดแดงในปอดและตัดห่วงที่บริเวณทางแยกของลิ้นจนกว่าการตีบนั้นจะหายไปอย่างสมบูรณ์ หากจำเป็นสามารถไปถึงการแยกไปสองทางของหลอดเลือดแดงปอดได้แม้กระทั่งทางซ้ายและทางขวาของหลอดเลือดในปอด 7. การซ่อมแซมข้อบกพร่องของผนังกั้นหัวใจห้องล่าง: ข้อบกพร่องผนังกั้นกระเป๋าหน้าท้องของโรคสี่เท่าโดยทั่วไปมีขนาดใหญ่กว่าและขอบชั้นนำของกะบังกระเป๋าหน้าท้องจะถูกดึงไปข้างหน้าด้วยตะขอขนาดเล็กที่จะทำให้ข้อบกพร่องและโครงสร้างโดยรอบ ซ่อมด้วยแผ่นปะเก็นมีขนาดเท่ากับหรือใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของกะบังกระเป๋าหน้าท้องเล็กน้อย โซนอันตรายจะเย็บด้วยไหมเย็บด้วยแผ่นรองรองรับส่วนที่เหลือจะเย็บอย่างต่อเนื่องหรือใช้เย็บอย่างต่อเนื่องทั้งหมด โซนอันตรายยังสามารถใช้ในการนั่งยองต่อเนื่องและส่วนที่เหลือสามารถเย็บได้โดยทั่วไป 8. การขยายช่องทางเดินของหัวใจห้องล่างขวา: สำหรับการตีบของทางเดินไหลออกเพียงอาศัยการกำจัดของเนื้อคอลัมน์ที่ถูกบล็อกมักจะไม่สามารถแก้ปัญหาการอุดตันได้อย่างสมบูรณ์ส่วนใหญ่ต้องใช้แพทช์เพื่อขยายทางไหลออก คุณสามารถใช้เยื่อหุ้มหัวใจของคุณเองหรือคุณสามารถใช้หลอดเลือดเทียมเพื่อขยาย หากห่วงนั้นแคบลงแผ่นปะเก็นควรขยายเกินกว่าลิ้นปอดไปยังหลอดเลือดแดงปอดถึงปลายสุดของการตีบ หากลำตัวของหลอดเลือดแดงในปอดแคบและหลอดเลือดแดงในปอดซ้ายและขวาก็แคบลงเช่นกันแผ่นแปะอาจขยายออกไปเกินกว่าแฉกในปอดหรือหลอดเลือดแดงซ้ายและขวา หากคุณต้องการขยายหลอดเลือดแดงปอดขวาที่อยู่ด้านหลังเส้นเลือดใหญ่จากน้อยไปหามากคุณสามารถตัดเส้นเลือดใหญ่จากน้อยไปมากขยายหลอดเลือดแดงปอดที่ถูกต้องให้กว้างขึ้นแล้วซ่อมแซมหลอดเลือดแดงใหญ่ที่กำลังขึ้น เย็บแผลข้างต้นสามารถเย็บแผลได้สองวิธีติดต่อกันหากมี oozing เยื่อหุ้มด้านนอกทั้งสองด้านของ anastomosis สามารถเย็บและบีบอัดและหยุดเลือดมากขึ้น 9. ยุติการไหลเวียนของ extracorporeal และปิดหน้าอก โรคแทรกซ้อน 1. กลุ่มอาการของโรคหัวใจเอาท์พุทต่ำ: กลุ่มอาการนี้เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดสำหรับกลุ่มอาการสี่เท่าประมาณ 10% ถึง 20% ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในช่วงต้น กลุ่มอาการของโรคหัวใจเอาท์พุทต่ำพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการ Quadriple กับหลอดเลือดแดงในปอดและกระเป๋าหน้าท้อง dysplasia ซ้ายและความมุ่งมั่นแบบ end-to-end ของอัตราส่วนความดันมีกระเป๋าหน้าท้อง / ซ้ายกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้าย> 0.75 การซ่อมแซมไม่สมบูรณ์การห้ามเลือดไม่สมบูรณ์และหัวใจนูน ในกรณีของโรคนี้ควรใช้มาตรการต่อไปนี้: 1 ยืดระยะเวลาการช่วยหายใจทางกลบางครั้งถึง 2 ~ 3d; 2 เพิ่มปริมาณเลือดเพื่อเพิ่มความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางถึง 15 ~ 16mmHg; 3 จบด้วยการกระตุ้นบอลลูนภายในหลอดเลือดหรือ การไหลเวียนของกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายช่วยดำเนินการต่อไปนำไปใช้หลังจากกลับไปที่หน่วยผู้ป่วยหนักจนกระทั่งความมั่นคงของโลหิตและความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงจะค่อยๆหยุด 4 โดย echocardiography ยืนยันทางขวาขวากระเป๋าหน้าท้องไหลออก ผันควรจะ reoperation; 5 ทรวงอกหลังการผ่าตัดและสารหลั่งในช่องท้องส่วนใหญ่เนื่องจากผู้ป่วยที่มีอาการตัวเขียวอย่างรุนแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งมีความไวต่อความเสียหายของบายพาสหัวใจและปอดเพิ่มการซึมผ่านเส้นเลือดฝอยหลังการผ่าตัดส่งผลให้ของเหลวในช่องอก ดาวน์ซินโดรมรั่ว). ควรใช้ความพยายามทุกวิถีทางเพื่อลดการหลั่งของพลาสม่าในหลอดเลือดเข้าไปในพื้นที่เนื้อเยื่อ extravascular เพื่อทำให้เกิดความเข้มข้นของเลือด ผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อหุ้มปอดและช่องท้องควรเจาะและระบายน้ำตามเวลาผู้ป่วย 6 รายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวควรหยุดเลือดภายใน 6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด 7 ใช้โดปามีนขนาดต่ำ [3 ~ 5μg / (kg ·นาที)] และ (หรือ Dobutamine และโซเดียม nitroprusside สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่อง 8 ใช้ digitalis และยาขับปัสสาวะเป็นเวลาหนึ่งเดือนเพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว 2. ความบกพร่องของผนังกั้นหัวใจห้องล่างที่เหลือ: อุบัติการณ์ของความบกพร่องของผนังกั้นหัวใจห้องล่างที่เหลือหลังจากการผ่าตัดเป็น 3% ถึง 5% ส่วนใหญ่เกิดจากข้อบกพร่องการซ่อมแซมที่ไม่สมบูรณ์และการฉีกขาดแก้ไข อาการเริ่มแรกของหัวใจล้มเหลวด้านซ้ายควรได้รับการซ่อมแซมโดยเร็วที่สุดเพื่อซ่อมแซมข้อบกพร่องของผนังกั้นหัวใจห้องล่างที่เหลืออยู่ ในขั้นสูงหัวใจล้มเหลวทางขวาเกิดขึ้นเมื่อ echocardiography พิสูจน์ว่ามี shunt จากซ้ายไปขวาชัดเจน shunt ที่เหลือจากการเต้นของหัวใจห้องล่างควรเลือกปิด 3. การปะทุของกลุ่มอาการปอดสี่เท่าหลังจากการผ่าตัดของปอดไปเลี้ยงเป็นเรื่องธรรมดาในเครื่องผลิตเยื่อหุ้มปอดโดยใช้ออกซิเจนบริสุทธิ์ที่จะทำให้เกิดความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสมถึง 90% ~ 95%, เซลล์เกือบดูดซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน ผลกระทบที่เป็นอันตราย 3 เจือจางเลือดไม่เพียงพอ 4 ด้านของการขาดหลอดเลือดแดงปอดแออัด contralateral ปอดหลังการผ่าตัด 5 ออกก่อนวัยอันควรจากเครื่องช่วยหายใจเนื่องจากกล้ามเนื้อไม่เพียงพอที่เกิดจากการขาดออกซิเจน hypoventilation; 6 การไหลเวียนหลักประกันที่อุดมไปด้วย ข้อควรระวังคือ: 1 ใช้ก๊าซผสมเมื่อใช้งานเครื่องเติมออกซิเจนเมมเบรน ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสมอยู่ที่ประมาณ 70% 2 โดยไม่มีการฆ่าเชื้อฟอร์มาลดีไฮด์โดยใช้ความหลากหลายของการไหลเวียนของ extracorporeal ที่ใช้แล้วทิ้งเอทิลีนออกไซด์เครื่องกระตุ้นหัวใจและ cannula arteriovenous และอุปกรณ์พิเศษ ผู้ป่วยที่มี polycythemia มีการปล่อยปละละเลยหลังจากการเบี่ยงเบน, การเจือจางเลือดเพื่อให้ได้ค่าฮีมาโตคริต 25%; ผู้ป่วย 4 รายที่ไม่มีหลอดเลือดแดงปอด 1 ราย, ยังคงใช้ความดันสิ้นสุดการหายใจ หากพบว่าความตึงเครียดของกล้ามเนื้อของผู้ป่วยไม่ดีควรเพิ่มเวลาในการช่วยหายใจหากท่อถูกนำออกท่อหลอดลมควรถูกแทรกอย่างรวดเร็วและช่วยในการหายใจโดยอัตโนมัติ 6 ควรหาหลักประกันที่มีขนาดใหญ่ก่อนการไหลเวียน และ ligation เมื่อมีอาการของปอดปะทุปรากฏพวกเขาควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันที ในแง่ของแสงการใช้เครื่องช่วยหายใจบวกกับการหายใจและฮอร์โมนในกรณีที่รุนแรงมีการฉีดสโคปามีนหรือ anisodamine ทางหลอดเลือดดำซ้ำหลายครั้งเพื่อหยุดการไหลของเลือดและ / หรือการพุ่งในปอด ตามการสังเกตทางคลินิกอาการของการมีเลือดในปอดอยู่ในระยะก่อนหน้านี้ในการถ่ายภาพรังสีทรวงอกหลังจากการรักษาอาการของการไหลของเลือดในปอดจะหายไปก่อนและเงาที่ไม่สม่ำเสมอในปอดยังคงดำเนินต่อไปชั่วระยะเวลาหนึ่ง หลังจากหายไปความดันจะลดลงเป็นปกติ เพื่อลดความดันในเชิงบวกต่อการหายใจออกเร็วเกินไปหรือเร็วเกินไปมักจะนำไปสู่การกำเริบของปอดซ้ำและควรหลีกเลี่ยง 4. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (1) อิศวร supraventricular เกิดขึ้นในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดในช่วงต้นส่วนใหญ่เนื่องจากการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือขาดออกซิเจนควรปรับปรุงการระบายอากาศและการประยุกต์ใช้ digitalis และโพแทสเซียมคลอไรด์ยาเสพติดสามารถบรรเทาและหายไป ปลายอิศวรหัวใจห้องล่างกำเริบส่วนใหญ่เนื่องจากความดันโลหิตสูงกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาอย่างรุนแรงต้อง reoperation เพื่อให้แพทช์กระเป๋าหน้าท้องด้านขวาไหลออกกว้างขึ้น (2) การเต้นของหัวใจห้องล่างก่อนวัยอันควรหรืออิศวรกระเป๋าหน้าท้องหายากในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดในช่วงต้นและสามารถรักษาให้หายขาดได้โดยการฉีด lidocaine ทางหลอดเลือดดำ การเต้นของหัวใจห้องล่างบ่อยหรือมีกระเป๋าหน้าท้องอิศวรในช่วงปลายสามารถนำไปสู่การเสียชีวิตอย่างกะทันหัน ดังนั้นหลังจากการทำงานของกลุ่มอาการสี่เท่าควรตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างสม่ำเสมอเพื่อรักษาจังหวะในเวลา เนื่องจากรอยแผลเป็นที่มีกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาก่อให้เกิดการเต้นของหัวใจห้องล่างที่มีจังหวะย้อนกลับอย่างรวดเร็วการตรวจด้วยไฟฟ้าและการทำแผนที่ epicardial สามารถใช้ในการลบรอยแผลเป็นจากแผล (3) อุบัติการณ์ของการบล็อกการเต้นของหัวใจหลังการผ่าตัดคือ≤1.5% เมื่อบล็อกหัวใจเกิดขึ้นจะใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร