อาการโคม่าปานกลาง

• บทนำ
• เชื้อโรค
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ การกะพริบของผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าปานกลางภาษาและการเคลื่อนไหวที่เกิดขึ้นเองได้หายไปและไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นภายนอกหลายอย่างสำหรับการกระตุ้นความเจ็บปวดที่รุนแรงหรือการสะท้อนการป้องกันไม่มีการเคลื่อนไหวของลูกตากระจกตาจะอ่อนแอลง การชะลอตัวของระบบทางเดินหายใจหรือเพิ่มขึ้น, การหายใจเป็นระยะที่มองเห็น, hyperventilation ระบบประสาทส่วนกลางและความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจกลางอื่น ๆ , ชีพจร, ความดันโลหิตก็เปลี่ยน, มีหรือไม่มีแขนขาขยายยาชูกำลังและกลับโค้งเชิงมุม ) การถ่ายอุจจาระหรือไม่หยุดยั้ง

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

อาการโคม่า (coma) อยู่ในสภาพที่ไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกและไม่สามารถปลุกให้ตื่นขึ้นเพื่อรับรู้ตนเองหรือสภาพแวดล้อมโดยรอบมันเป็นการรบกวนที่ร้ายแรงที่สุดของการมีสตินั่นคือการสูญเสียสติอย่างถาวรนั้นเป็นหนึ่งในอาการหลักของสมองล้มเหลว รอยโรคและโรคสมองจากการเผาผลาญเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสองประการ

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

มีโรงเรียนหลายแห่งทั้งในและต่างประเทศในการจำแนกสาเหตุของอาการโคม่าซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีในสามประเภทดังต่อไปนี้

1. Adams การจัดหมวดหมู่

การจำแนกประเภทนี้ขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีอาการทางสมองโฟกัส, การระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองและการเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลังสาเหตุของอาการโคม่าแบ่งออกเป็นสามประเภทซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยอดัมส์ (1977) การจำแนกประเภทนี้สามารถอธิบายสาเหตุของอาการโคม่า การวินิจฉัยแยกโรคเหมาะสำหรับการใช้งานโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ด้านคลินิก

(1) ไม่มีอาการโฟกัสและการเปลี่ยนแปลงในน้ำไขสันหลัง:

1 พิษ: เช่นแอลกอฮอล์ barbital ฝิ่นและอื่น ๆ

2 ความผิดปกติของการเผาผลาญ: ดิสก์เบาหวาน, uremia, วิกฤตเอดิสัน, โรคสมองจากตับ, ภาวะน้ำตาลในเลือด, ภาวะขาดออกซิเจนในสมอง, โรคสมองจากสมอง

3 การติดเชื้อที่รุนแรง: โรคปอดบวมไข้ไทฟอยด์มาลาเรียซินโดรมวาฟเฟิล ฯลฯ น้ำไขสันหลังหรือเม็ดเลือดขาวมักจะไม่มีอาการโฟกัส

ช็อต 4 รอบ

5 โรคลมชัก

6 ความดันโลหิตสูงและ eclampsia

7 อุณหภูมิสูงและอุณหภูมิต่ำ

8 การสั่นสะเทือน

(2) มีอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง, น้ำไขสันหลังหรือ leukocytosis, มักจะไม่มีอาการโฟกัส:

1 subarachnoid ตกเลือด

2 เยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลัน

3 เยื่อหุ้มสมองอักเสบ

(3) มีอาการโฟกัสที่มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงน้ำไขสันหลัง:

1 ตกเลือดสมอง

2 กล้ามเนื้อสมอง

ฝีในสมอง 3 อัน

4 ห้อ subdural หรือแก้ปวดฟกช้ำสมอง

5 เนื้องอกในสมอง

6 อื่น ๆ : สมองอักเสบในสมองอักเสบ, โรคไข้สมองอักเสบจากไวรัสบางชนิด, โรคระบาดหรือโรคไข้สมองอักเสบหลังจากการฉีดวัคซีน

2. การจำแนกโรงเรียนพลัม

โรงเรียนพลัม (1979) เป็นหมวดหมู่ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดสำหรับการจำแนกประเภทของอาการโคม่าพวกเขาจะขึ้นอยู่กับการตรวจสอบข้างเตียงของการเปลี่ยนแปลงรูม่านตา, การเคลื่อนไหวของตา, รูปแบบการหายใจฟังก์ชั่นการทำงานของมอเตอร์และฟังก์ชั่นสมองอื่น ๆ สาเหตุของอาการโคม่าแบ่งออกเป็นสามประเภท:

(1) รอยโรคบนหน้าจอ:

1 ตกเลือดสมอง

2 กล้ามเนื้อสมอง

เลือด 3 ส่วน

4 เลือดแก้ปวด

5 เนื้องอกในสมอง

6 ฝีในสมอง

7 โรคพยาธิในสมอง

(2) ภายใต้ก้อนหรือแผลที่ถูกทำลาย:

1 cerebellum หรือ pons มีเลือดออก

กล้ามเนื้อก้านสมอง 2 อัน

ฝีในสมองน้อย 3 อัน

เนื้องอกในสมอง 4 ก้อนหรือก้านสมอง

(3) เกิดจากสาเหตุการแพร่กระจายและการเผาผลาญ:

1 แผลในสมองกระจาย:

A. การติดเชื้อในสมอง (โรคไข้สมองอักเสบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)

B. รอยฟกช้ำของสมองอย่างกว้างขวาง

C. ตกเลือด subarachnoid

D. โรคสมองจากความดันโลหิตสูง

E. โรคลมชัก

2 encephalopathy การเผาผลาญ:

A. ภาวะขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด

B. ภาวะน้ำตาลในเลือด

C. การขาดโคเอ็นไซม์

D. อวัยวะภายในล้มเหลว

E. พิษจากภายนอก

F. โรคต่อมไร้ท่อ

G. ความผิดปกติของการควบคุมอุณหภูมิ

3. การจำแนกประเภทโคม่าที่เสนอโดยวิทยาลัยการแพทย์เสฉวนในประเทศจีนในปี 1980

อาการโคม่าแบ่งออกเป็นสองประเภทใหญ่ ๆ : โรคทางระบบและแผลในสมอง

(1) โรคในสมอง:

1 แผลที่มีการแปล:

A. โรคหลอดเลือดสมอง: เลือดออกในสมอง, กล้ามสมอง, การโจมตีขาดเลือดชั่วคราว, ฯลฯ

B. รอยโรคที่ยึดครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ: เนื้องอกในสมองระยะเริ่มแรกหรือระยะลุกลาม, ฝีในสมอง, สมอง granuloma, ซีสต์ของปรสิตในสมอง ฯลฯ

C. การบาดเจ็บ Craniocerebral: ฟกช้ำสมองเลือดในสมอง ฯลฯ

2 แผลสมองกระจาย:

A. โรคติดเชื้อในสมอง: โรคไข้สมองอักเสบต่างๆ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, arachnoiditis, ependymitis, การติดเชื้อในสมองไซนัส

B. การบาดเจ็บของสมองแบบกระจาย

C. ตกเลือด subarachnoid

D. สมองบวมน้ำ

E. สมองเสื่อมและแผลถูกทำลาย

ฉ. ชัก

(2) โรค extracranial (โรคระบบ):

1 โรคติดเชื้อเฉียบพลัน: การติดเชื้อต่าง ๆ , การติดเชื้อด้วยโรคไข้สมองอักเสบที่เป็นพิษ

2 โรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิก (พิษจากภายนอก): เช่นโรคสมองจากตับ, โรคไข้สมองอักเสบจากไต, โรคไข้สมองอักเสบจากปอด, โรคสมองจากปอด, อาการโคม่าเบาหวาน, อาการโคม่าบวมเมือก, ต่อมใต้สมองต่อมไทรอยด์ แลคติกดิสก์และชอบ

3 พิษจากภายนอก: รวมถึงสารพิษจากอุตสาหกรรมยาฆ่าแมลงยาฆ่าแมลงพืชหรือสัตว์เป็นพิษ

4 ขาดสารปกติ

A. Hypoxia (การไหลเวียนของเลือดในสมองปกติ): ออกซิเจนในเลือดปกติความดันบางส่วนและปริมาณออกซิเจนที่ลดลง, พิษคาร์บอนมอนอกไซด์, โรคโลหิตจางรุนแรงและฮีโมโกลบินในเลือดเสื่อมความดันออกซิเจนบางส่วนและปริมาณออกซิเจนลดลงมีโรคปอด การสลบและการเจ็บป่วยจากภูเขา

B. Ischemia (ลดการไหลเวียนของเลือดในสมอง): ภาวะต่าง ๆ , ภาวะหัวใจล้มเหลว, ภาวะหัวใจหยุดเต้น, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคสมองความดันโลหิตสูงพร้อมกับความต้านทานของหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น, hyperviscosity และลดความดันโลหิต ชนิดของการช็อตและอื่น ๆ

C. ภาวะน้ำตาลในเลือด: เช่นอินซูลิน, โรคตับอย่างรุนแรง, gastrectomy หลังผ่าตัด, การฉีดอินซูลินมากเกินไปและความอดอยาก

5 น้ำความผิดปกติของสมดุลของอิเล็กโทร: เช่นอาการโคม่า hyperosmolar, โคม่า hypotonic, ดิสก์, alkalosis, hypernatremia, hyponatremia, hypokalemia

6 ความเสียหายทางกายภาพ: เช่นดวงอาทิตย์, ช็อตความร้อน, ไฟฟ้าช็อต, จมน้ำและอื่น ๆ

(สอง) การเกิดโรค

สติหมายถึงสถานะของการรับรู้ของตนเองและสภาพแวดล้อมโดยรอบมันสามารถแสดงออกผ่านคำพูดและการกระทำเนื้อหาของการมีสติรวมถึง "รัฐตื่นตัว" และ "เนื้อหาและพฤติกรรมมีสติ" สถานะของการตื่นขึ้นอยู่กับเครือข่ายระบบสมอง ความสมบูรณ์ของโครงสร้างจากน้อยไปมากเปิดใช้งานระบบและเนื้อหาและพฤติกรรมของการมีสติขึ้นอยู่กับความสมบูรณ์ของเส้นประสาทขั้นสูงของเยื่อหุ้มสมองสมอง

เมื่อก้านยับยั้งการก่อตัวของไขว้กันเหมือนแหย่หรือระบบฉายภาพที่ไม่เฉพาะเจาะจงของฐานดอกที่ได้รับความเสียหายหรือเยื่อหุ้มสมองสมองเสียหายอย่างกว้างขวางทั้งสองด้านภาวะเร้าอารมณ์อ่อนแอและเปลี่ยนแปลงเนื้อหาของสติซึ่งอาจทำให้เกิดการรบกวนของสติ

รอยโรคในสมองสามารถทำลายเยื่อหุ้มสมองและทางตรงและทางอ้อมและระบบกระตุ้นการทำงานของโครงสร้างตาข่ายเช่นการอักเสบเฉียบพลันของสมองที่กว้างขวางแผลที่ยึดครองพื้นที่เหนือศีรษะทำให้ตะขอกลับมาบีบอัดก้านสมองและก้านสมองตกเลือดเป็นต้น

โรค extracranial ส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อสติโดยส่งผลกระทบต่อการเผาผลาญพลังงานของสารสื่อประสาทและสมอง

ยกตัวอย่างเช่นขาดเลือดและขาดออกซิเจนที่เกิดจากรอยโรค extracranial สามารถทำให้เกิดสมองบวมอัมพาตสมองหรือลดหรือหยุดการสังเคราะห์ norepinephrine เซลล์ประสาท excitatory ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อระบบการเปิดใช้งานเครือข่ายก้านสมองขึ้นทางอ้อม Thalamic หรือเยื่อหุ้มสมองสมองความผิดปกติของตับในระหว่างการเกิดโรคตับ phenethylamine ในกระบวนการเผาผลาญไม่สามารถล้างพิษอย่างสมบูรณ์กลายเป็นสื่อหลอก (norformin, phenylethanamine) แทนที่ norepinephrine (ยับยั้งการแข่งขัน) โรคสมองจากตับ (Hepatic encephalopathy) เกิดขึ้นในกรณีของภาวะความเป็นกรดต่าง ๆ ความไวของโพสต์ซินแน็ปทิคเมมเบรนจะลดลงซึ่งอาจทำให้เกิดการรบกวนในระดับต่าง ๆ เช่นภาวะน้ำตาลในเลือด หมดสติโคม่า

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

การตรวจคลื่นสมองด้วยคลื่นสมอง, EEG กระจายคลื่นช้า

เกณฑ์การวินิจฉัย

มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยอาการโคม่าส่วนใหญ่หมายถึงสถานะของการยับยั้งระบบประสาทในระดับสูงซึ่งเป็นที่ประจักษ์จากการหายตัวไปของการตอบสนองอย่างมีสติกับเสียงแสงความเจ็บปวดและสิ่งเร้าอื่น ๆ

ก่อนคำถามประวัติศาสตร์ทางการแพทย์

1. มุ่งเน้นการทำความเข้าใจความเร่งด่วนและการโจมตีของอาการโคม่า การโจมตีแบบเฉียบพลันเป็นเรื่องธรรมดาในการบาดเจ็บการติดเชื้อพิษโรคหลอดเลือดสมองและช็อก

2 เพื่อที่จะเข้าใจว่าอาการโคม่าเป็นอาการแรกหรือไม่ถ้ามันเกิดขึ้นในระยะเวลาของการเกิดโรคคุณควรรู้ว่าโรคนี้คืออะไรก่อนที่อาการโคม่า ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจมีอาการโคม่า hyperosmolar และอาการโคม่าน้ำตาลในเลือดผู้ป่วยโรคตับแข็งตับอาจมีอาการโคม่าตับผู้ป่วย hyperthyroidism อาจมีวิกฤต hyperthyroidism

3. ไม่ว่าจะมีประวัติของการบาดเจ็บ

4 มีหรือไม่มียาฆ่าแมลงก๊าซยานอนหลับพืชที่เป็นพิษและพิษอื่น ๆ

5 ไม่ว่าจะมีโรคทางการแพทย์ที่สามารถทำให้เกิดอาการโคม่าเช่นโรคเบาหวานโรคไตโรคตับโรคหัวใจและปอดอย่างรุนแรง

6 สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าชั่วคราวควรให้ความสนใจกับโรคลมชักหรือเป็นลมหมดสติและโรคอื่น ๆ

ประการที่สองการตรวจร่างกายพบ

1 ควรสังเกตอุณหภูมิของร่างกายการหายใจความดันโลหิตชีพจรผิวหนังและศีรษะและลำคอ ไข้สูงควรให้ความสนใจกับการติดเชื้ออย่างรุนแรงจังหวะความร้อน, เลือดออกแย่พิษพิษ atropine ฯลฯ คนที่มีภาวะอุณหภูมิต่ำควรให้ความสนใจกับช็อตบวมเยื่อเมือกภาวะน้ำตาลในเลือดพิษยากล่อมประสาทแอบแฝง ฯลฯ แอบแฝงชีพจรควรใส่ใจกับความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจตายอัตราการเต้นของหัวใจเร็วเกินไปพบบ่อยในจังหวะ ectopic การเต้นของหัวใจมีไข้และหัวใจล้มเหลวประเภทการเปลี่ยนแปลงจังหวะระบบทางเดินหายใจสามารถช่วยตรวจสอบรอยโรคในสมองให้ความสนใจกับกลิ่นทางเดินหายใจ (ดิสก์ acidosis มีกลิ่นผลไม้ เหม็นตับตับมีกลิ่นหืน, พิษสุราเรื้อรังกับแอลกอฮอล์พิษฟอสฟอรัสอินทรีย์ที่มีกลิ่นกระเทียมความดันโลหิตสูงสามารถมองเห็นได้ในเลือดออกในสมอง, สมองอักเสบความดันโลหิตสูงและความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ, ความดันโลหิตต่ำในสมองเป็นเรื่องธรรมดาในช็อก ยานอนหลับเป็นพิษ ฯลฯ ผิวเป็นสีแดงเชอร์รี่สำหรับพิษ CO, เสมหะผิวจะเห็นในการติดเชื้อ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากโรคระบาด, พิษยาต้าน cholinergic หรือแดดเมื่อผิวแห้งผิวเปียกและขับเหงื่อในช่วงช็อกความสนใจหูจมูกเยื่อบุ ไม่มีหลักฐานการบาดเจ็บเช่นมีเลือดออกหรือไหลออก

2 การตรวจสอบระบบประสาทควรให้ความสนใจกับการมีหรือไม่มีสัญญาณทางระบบประสาทโฟกัสเงื่อนไขนักเรียนและอวัยวะแรงดันหนักบนขอบด้านบนของเสมหะมีหรือไม่มีการตอบสนองการป้องกันและการตอบสนองการแสดงออกการเกาเท้าด้วยหรือไม่มีการตอบสนองแขนขาหลบหนี สมมาตรและพยาธิสภาพสะท้อนผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะและ subarachnoid ตกเลือดมักจะมีอาการบวมน้ำแก้วนำแสงและการตกเลือด; รูม่านตาขยายรูม่านตาพบในสมองขาดออกซิเจนพิษ atropine และรอยโรคสมองกลางที่รุนแรง ทวิภาคีเหมือนรูม่านตาแคบเหมือนเข็ม - เห็นในแย่ของแย่ตกเลือดออร์กาโนฟอสเฟตและมอร์ฟีนพิษ ด้านหนึ่งของรูม่านตาที่ขยายออกจะเห็นในตะขอสมอง ipsilateral กลับด้านหนึ่งแคบลงไปในระยะแรกของเครื่องหมายของฮอร์เนอร์หรือตะขอสมอง ipsilateral

3 ให้ความสนใจกับการปรากฏตัวหรือไม่มีการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองที่พบบ่อยในการติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลางและโรคเลือดออกในสมอง

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

ครั้งแรกอาการโคม่าอ่อน

หรือที่รู้จักในชื่อ light coma หรือ semi-coma การเคลื่อนไหวโดยสมัครใจของผู้ป่วยหายไปและไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งรอบตัวรวมถึงเสียงแสงและสิ่งเร้าอื่น ๆ แต่การกระตุ้นความเจ็บปวดอย่างรุนแรง (เช่นการบีบอัดของเส้นประสาท supraorbital) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวด การตอบสนองการกลืนการตอบสนองการไอการตอบสนองของกระจกตาและนักเรียนยังคงสะท้อนแสง ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในการหายใจชีพจรและความดันโลหิต ถ่ายอุจจาระหรือไม่หยุดยั้ง ผู้ป่วยบางรายจะมาพร้อมกับการชักและการชัก

ประการที่สองอาการโคม่าปานกลาง

ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งรอบตัวและสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ สำหรับการกระตุ้นอย่างรุนแรงหรือการป้องกันแบบสะท้อนการสะท้อนของกระจกตาอ่อนแอนักเรียนจะสะท้อนแสงช้าไม่มีการหมุนของลูกตาหายใจชีพจรความดันโลหิตมีการเปลี่ยนแปลงการถ่ายอุจจาระหรือความมักมากในกาม

ประการที่สามอาการโคม่าลึก

การผ่อนคลายกล้ามเนื้อไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าต่าง ๆ การสะท้อนเสมหะการกลืนการสะท้อนการสะท้อนอาการไอกระจกตาการสะท้อนกลับและการตอบสนองของนักเรียนต่อการสะท้อนแสงหายไปการหายใจผิดปกติความดันโลหิตหรือลดลงไม่หยุดยั้ง ความไม่แน่นอน

อาการโคม่าบางชนิดสามารถเกิดขึ้นได้ในบางพื้นที่ของแผล:

1 อาการโคม่าตื่นขึ้นมา ยังเป็นที่รู้จักกันในนามรัฐเยื่อหุ้มสมอง รอยโรคที่กว้างขวางทั้งสองด้านของซีกสมอง

2 ไม่มีการเคลื่อนไหวการกลายพันธุ์ โครงสร้างตาข่ายและรอยโรคระบบการเปิดใช้งานจากน้อยไปมาก

3 กลุ่มอาการของโรค atresia รอยโรคที่หน้าท้อง การย้อมสีเป็นพิษโรคหลอดเลือดสมองและการกระแทก