ความอ่อนโยนของถุงน้ำดี
บทนำ
การแนะนำ เครื่องหมาย Murphy หมายถึงผู้ป่วยที่นอนหงายและหัวเข่าแพทย์วางฝ่ามือซ้ายบนส่วนล่างของกระดูกซี่โครงขวาของผู้ป่วยขั้นแรกให้ใช้แรงกดบนนิ้วโป้งซ้ายปานกลางกดบริเวณทางขวาของกระดูกซี่โครงด้านขวา ในถุงน้ำดีอักเสบเมื่อสูดดมลึกความเจ็บปวดที่เกิดจากนิ้วหัวแม่มือกดโดยแรงปรากฏการณ์ที่ผู้ป่วยหายใจทันทีเพราะความเจ็บปวดที่เรียกว่าสัญญาณเมอร์ฟีบวกยังเป็นที่รู้จักกันในนามถุงน้ำดีอ่อนโยนที่พบในถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเป็นถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากการอุดตันของท่อเรื้อรังและการบุกรุกของแบคทีเรียลักษณะทางคลินิกโดยทั่วไปคือตะคริว paroxysmal ใน Quadrant บนขวาพร้อมกับความอ่อนโยนที่เห็นได้ชัดและตึงหน้าท้อง ประมาณ 95% ของผู้ป่วยมีโรคนิ่วที่เรียกว่าถุงน้ำดีอักเสบซึ่งคำนวณได้; 5% ของผู้ป่วยที่ไม่มีโรคนิ่วเรียกว่าถุงน้ำดี acalculous
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
ถุงน้ำดีเป็นถุงตาบอดที่สื่อสารกับท่อน้ำดีผ่านทางท่อน้ำดีที่ยาวและโค้ง สาเหตุหลักของโรคนี้คือการอุดตันของท่อเรื้อรังการกักเก็บน้ำดีและการติดเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นตามมาหรือถุงน้ำดีอักเสบทางเคมีเนื่องจากปัจจัยต่างๆ ในบางกรณีไม่มีการเก็บน้ำดีในถุงน้ำดีอย่างเห็นได้ชัดการติดเชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุเดียวของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
1. การกักเก็บน้ำดี: นี่คือปัจจัยพื้นฐานที่เป็นผู้บุกเบิกในการทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันสาเหตุสามารถแบ่งได้เป็นสองประเภท:
(1) การอุดตันทางกล: เป็นที่เชื่อกันโดยทั่วไปว่ากว่า 90% ของผู้ป่วยที่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันมีก้อนหินที่ถูกคุมขังในคอถุงน้ำดีหรือท่อเรื้อรังทำให้เกิดการกักเก็บน้ำดีนักเขียนบางคนเชื่อว่าแม้ว่าจะไม่มีก้อนหินในถุงน้ำดี ไม่มีก้อนหินในระยะแรกของการเกิดรอยโรคและก้อนหินอาจถูกปล่อยออกสู่ท่อน้ำดีร่วมกัน นอกจากก้อนหินแล้วการเชื่อมต่อระหว่างท่อเปาะและท่อน้ำดีร่วมกันนั้นอาจเกิดจากมุมเล็ก ๆ ท่อดักท์ตัวเองนั้นมีลักษณะคดเคี้ยวมากเกินไปผิดรูปร่างผิดปกติหรือเส้นเลือดผิดปกติยึดติดอักเสบบริเวณรอบนอกเจาะเพลี้ยและอาการบวมน้ำที่ต่อมน้ำเหลือง การศึกษาการทำงานผิดปกติได้รับการยืนยันว่ากล้ามเนื้อน้ำดี, ความผิดปกติของระบบประสาทและการล้างถุงน้ำดีปกติจะถูกปิดกั้นทำให้เกิดการเก็บน้ำดีชั่วคราว เมื่อมีแผลในอวัยวะในช่องท้องเช่นกระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็กส่วนต้น, ไส้ติ่งอักเสบเรื้อรังหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ, เส้นประสาทอวัยวะภายในจะถูกส่งไปยังเยื่อหุ้มสมองในสมองโดยการกระตุ้นทางพยาธิวิทยาทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อหุ้มสมอง กล้ามเนื้อหูรูดและลำไส้เล็กส่วนต้น papillary ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดทำให้เกิดอัมพาตผลในการเก็บรักษาของน้ำดีทั่วระบบทางเดินน้ำดี การกักเก็บน้ำดีในระยะยาวและความเข้มข้นในถุงน้ำดีสามารถกระตุ้นเยื่อบุถุงน้ำดีทำให้เกิดแผลอักเสบและการติดเชื้อแบคทีเรียสามารถเกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
2. การติดเชื้อแบคทีเรีย: ประมาณ 70% ของแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ Escherichia coli และอื่น ๆ ได้แก่ Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus และ Pneumococci เป็นต้น ประมาณ 50% ของผู้ป่วยที่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันมีวัฒนธรรมน้ำดีบวก เส้นทางของการบุกรุกของแบคทีเรียมักจะผ่านทางน้ำดีหรือต่อมน้ำเหลืองและบางครั้งก็สามารถถอยหลังเข้าคลองเข้าไปในทางเดินน้ำดีหรือการแพร่กระจายของเลือดผ่านทางลำไส้ ในระยะสั้นมีหลายเส้นทางสำหรับแบคทีเรียที่จะไปถึงถุงน้ำดี
3. สาเหตุอื่น ๆ : มีบางกรณีในคลินิกที่ไม่มีการกักเก็บน้ำดีหรือการติดเชื้อแบคทีเรียด้วยเหตุผลอื่น เห็นส่วนใหญ่ในการบาดเจ็บและกรดไหลย้อนตับอ่อน การบาดเจ็บรวมถึงการผ่าตัดแผลไฟไหม้ ฯลฯ อาจทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ในกรณีของการบาดเจ็บ, ความหนืดของน้ำดีเพิ่มขึ้นเนื่องจากความเจ็บปวด, ไข้, การคายน้ำ, ความเครียดทางอารมณ์, ฯลฯ , และการล้างช้าลง นอกจากนี้เมื่อท่อตับอ่อนและท่อน้ำดีอุดตัน trypsin ในน้ำตับอ่อนไหลย้อนจะถูกกระตุ้นโดยน้ำดีซึ่งจะจับกับกรดน้ำดีและยังกระตุ้น phospholipase เพื่อเปลี่ยนเลซิตินเป็น lysolecithin ซึ่งทั้งคู่ทำหน้าที่บนผนังถุงน้ำดี ทำให้เกิดความเสียหาย
(สอง) การเกิดโรค
เมื่อท่อน้ำดีหรือคอถุงน้ำดีอุดตันเนื่องจากการกักขังอย่างฉับพลันของหินหรือสาเหตุอื่น ๆ เพราะถุงน้ำดีเป็น "ถุงตันทำให้ตาบอดน้ำดียังคงอยู่หรือมีสมาธิเกลือน้ำดีเข้มข้นจะกระตุ้นและทำลายถุงน้ำดีเพื่อทำให้ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ในเวลาเดียวกันการกักเก็บน้ำดีและ / หรือการกักขังหินสามารถปล่อย phospholipase A จากเยื่อบุผิวเยื่อเมือกของถุงน้ำดีที่เสียหายและเลซิตินไฮโดรไลซ์ในน้ำดีเป็น lysolecithin จึงเปลี่ยนโครงสร้าง biofilm ของเซลล์และนำไปสู่ถุงน้ำดีเฉียบพลัน ผู้เขียนอีกคนพบว่า Prostaglandins ที่ความเข้มข้นสูงในผนังถุงน้ำดีอักเสบมีการพิจารณาว่าเป็นสื่อกลางในการก่อให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน หากถุงน้ำดีอุดตันไม่ได้ถูกปล่อยออกมาในเวลาที่ความดันในถุงน้ำดีจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องผนังถุงน้ำดีจะถูกบล็อกโดยเลือดและน้ำเหลืองไหลย้อนและความแออัดและอาการบวมน้ำที่ก่อให้เกิดการขาดเลือดผนังถุงน้ำดี ischemic ในที่สุดก็ซับซ้อนโดยถุงน้ำดีเน่าหรือทะลุ สำหรับผู้สูงอายุผู้ป่วยโรคเบาหวานและภาวะหลอดเลือดมีแนวโน้มที่จะพัฒนาเนื้อร้ายขาดเลือดของถุงน้ำดี ถุงน้ำดีขาดเลือด, เพิ่มการอักเสบ, แผลเรื้อรังที่ด้านล่างของถุงน้ำดี, พบมากทางคลินิกในสัปดาห์ที่สองของการโจมตี, หากไม่ได้รับการรักษาในเวลา, มันจะซับซ้อนโดยการเจาะและเยื่อบุช่องท้อง. เช่นการอุดตันของท่อเรื้อรังที่ไม่มีสิ่งกีดขวางเลือดและการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผนังถุงน้ำดี
ตามความรุนแรงของการอักเสบและความยาวของโรคอาการทางพยาธิวิทยาของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันอาจแตกต่างกันอย่างมาก
1. ถุงน้ำดีอักเสบง่าย: เป็นประเภทที่เบาที่สุด มันเป็นลักษณะการขยายตัวที่ไม่ดีของถุงน้ำดี, ความแออัดของผนังถุง, อาการบวมน้ำเยื่อเมือก, และหนาเล็กน้อยของผนังถุงน้ำ การสังเกตการมองเห็นของน้ำดีมีความหนืดมากขึ้นขุ่นเล็กน้อยหรือไม่มีความผิดปกติอย่างเห็นได้ชัดการสังเกตการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวภายใต้กล้องจุลทรรศน์และการหลั่งเยื่อบุผิวเยื่อเมือกถูกหลั่ง แต่วัฒนธรรมแบคทีเรียมักจะเป็นลบ
2. ถุงน้ำดีอักเสบหนอง: ถุงน้ำดีขยายใหญ่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากการอุดตันของท่อเรื้อรังแสดงให้เห็นสีฟ้าสีเขียวหรือสีเทาสีแดงผนังของผนังเปาะเป็น hypertrophic อย่างมากและชั้นหลอดเลือดของ serosa จะพองตัว มักจะมีเซลลูโลสเป็นหนองสะสมอยู่บนพื้นผิวของถุงน้ำดีแผลในกระเพาะอาหารสามารถก่อตัวบนเยื่อเมือกและถุงน้ำดีทั้งหมดจะเต็มไปด้วยหนอง exudation การอักเสบของผนังถุงน้ำดีสามารถทำให้เกิดการยึดเกาะทางช่องท้องและต่อมน้ำเหลือง ในเวลานี้วัฒนธรรมแบคทีเรียของน้ำดีส่วนใหญ่เป็นบวก ด้วยกล้องจุลทรรศน์เซลล์โมโนนิวเคลียร์จำนวนมากแทรกซึมเข้าไปในแคลเซียมบิลิรูบินตกตะกอนและคอเลสเตอรอลตกผลึก
3. ถุงน้ำดีอักเสบแบบเน่า: เมื่อสภาพมีอาการร้ายแรงบางครั้งถุงน้ำดีบวมมากเกินไปปริมาณเลือดของผนังจะถูกปิดกั้นทำให้เกิดการตายของผนังเนื้อตาย หินในถุงน้ำดีสามารถถูกบุกรุกที่คอของถุงน้ำดีทำให้เกิดการบีบอัดและเนื้อร้ายของผนังของแคปซูล
การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สามารถนำไปสู่การเจาะถุงน้ำดีในที่สุดและแม้แต่การก่อตัวของโรคริดสีดวงทวารภายในระหว่างถุงน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้น นอกเหนือจากการแทรกซึมของเซลล์อักเสบบวมผนังเปาะ oozing เนื้อร้ายที่แปลเฉพาะหรือกว้างขวางขาดเลือดและแม้กระทั่งการเจาะสามารถมองเห็นบางครั้งภาวะหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีตีบ luminal
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
การตรวจ MRI ของตับถุงน้ำดีตับอ่อนและม้าม
การวินิจฉัยถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน:
อาการปวดฉับพลันใน Quadrant บนขวาและรังสีไปที่ไหล่ขวาและหลังพร้อมกับไข้คลื่นไส้อาเจียนการตรวจร่างกายของความอ่อนโยน Quadrant บนขวาและสุขภาพของกล้ามเนื้อเมอร์ฟี่เข้าสู่ระบบบวกจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น B อัลตราซาวด์แสดงอาการบวมน้ำถุงน้ำดี โรคนี้ หากมีประวัติของอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีในอดีตการวินิจฉัยจะมีความแน่นอนมากขึ้น
มันควรจะชี้ให้เห็นว่า 15% ถึง 20% ของผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่ไม่รุนแรงหรือมีอาการบางอย่างโล่งใจทันทีหลังจากเริ่มมีอาการ แต่สภาพที่แท้จริงยังคงมีความคืบหน้าซึ่งอาจเพิ่มความยากลำบากของการวินิจฉัย
การทดสอบการระบายน้ำในลำไส้เล็กส่วนต้นไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน แต่มันจะส่งเสริมการหดตัวของถุงน้ำดีและทำให้รุนแรงขึ้นอาการปวดท้องทำให้กำเริบถุงน้ำดี ดังนั้นในระยะเฉียบพลันของโรคการระบายน้ำในลำไส้เล็กส่วนต้นควรได้รับการพิจารณาเป็นข้อห้าม
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
อาการทางคลินิกของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน:
1. การโจมตีอย่างฉับพลันของช่องท้องขวาบนถาวร, รังสีไปยังบริเวณเซนต์จู๊ดที่เหมาะสมพร้อมกับอาการคลื่นไส้และอาเจียน
2. หนาวสั่นไข้เบื่ออาหารและท้องอืด
3.10% ของผู้ป่วยอาจมีอาการตัวเหลืองอ่อน
4. ในอดีตมีประวัติทางการแพทย์ที่คล้ายกันและอาหารที่มีไขมันเป็นเรื่องง่ายที่จะชักนำ ที่เกิดจากโรคนิ่วในเวลากลางคืนการโจมตีเป็นคุณลักษณะ
5. ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อหน้าท้องด้านบนขวาความอ่อนโยนหรือการตอบสนองความอ่อนโยนเมอร์ฟี่เข้าสู่ระบบในเชิงบวก เมื่อมีการตรวจสอบสัญญาณของเมอร์ฟีแพทย์ขอให้ผู้ป่วยนอนราบแพทย์ยืนอยู่ทางด้านขวาของผู้ป่วยนิ้วหัวแม่มือซ้ายวางอยู่บนถุงน้ำดีและอีกสี่นิ้ววางไว้ที่หน้าอกอกผู้ป่วยจะได้รับการขอให้หายใจลึก ๆ เมื่อถุงน้ำดีอักเสบสัมผัสกับนิ้วโป้งผู้ป่วยอาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นสัญญาณบวกของเมอร์ฟีหากผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวดและหายใจทันที 30% -50% ของผู้ป่วยสามารถเข้าถึงอาการบวมของถุงน้ำดีด้วยความอ่อนโยน
การวินิจฉัยแยกโรค:
1. แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติเป็นแผล ระดับของอาการปวดท้องรุนแรงแสดงอาการปวดมีดอย่างต่อเนื่องซึ่งบางครั้งทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อก ความแข็งแกร่งของผนังหน้าท้องมีความสำคัญบ่อยครั้งที่ "เหมือนจาน" ความอ่อนโยนความอ่อนโยนฟื้นตัวเสียงลำไส้หายไปการตรวจเอกซเรย์ในช่องท้องสามารถพบได้ภายใต้รักแร้ด้วยก๊าซอิสระ ในบางกรณีไม่มีประวัติของแผลทั่วไปและการเจาะมีขนาดเล็กหรือการเจาะเรื้อรังผิดปกติซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัย
2. ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน: อาการปวดท้องส่วนใหญ่อยู่ตรงกลางหรือด้านซ้ายของช่องท้องส่วนบนสัญญาณไม่ชัดเจนว่าเป็นถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันสัญญาณเมอร์ฟีเป็นเชิงลบเพิ่ม amylase เซรั่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ B- อัลตร้าซาวด์แสดงตับอ่อนขยายขอบเขตชัดเจน การอักเสบการตรวจ CT น่าเชื่อถือมากขึ้นสำหรับการวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันกว่า B-ultrasound เนื่องจาก B-ultrasound มักจะไม่ชัดเจนเนื่องจากท้องอืด
3. ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันสูง: อาการปวดท้องระยะแพร่กระจาย, ผนังอ่อนโยนท้อง, ความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อหน้าท้องสามารถถูก จำกัด ไว้ที่ช่องท้องส่วนบนด้านขวา, วินิจฉัยผิดพลาดได้ง่ายเช่นเดียวกับถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม B-ultrasound ไม่มีสัญญาณของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันและ Rovsing (Ruosing Benzene) เป็นสัญญาณบวก (ตามช่องท้องซ้ายล่างอาจทำให้เกิดอาการปวดในภาคผนวก) นอกจากนี้ประวัติความเป็นมาของการเกิดซ้ำของถุงน้ำดีอักเสบและลักษณะของอาการปวดยังมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค
4. ลำไส้อุดตันเฉียบพลัน: อาการจุกเสียดลำไส้ส่วนใหญ่จะอยู่ในช่องท้องลดลงมักจะมาพร้อมกับเสียงของลำไส้ "เสียงโลหะ" หรือก๊าซเหนือน้ำปวดท้องโดยไม่ต้องกัมมันตภาพรังสีกล้ามเนื้อหน้าท้องจะไม่ประสาท การตรวจเอ็กซ์เรย์แสดงให้เห็นว่าช่องท้องมีระดับของเหลว
5. นิ่วในไตที่ถูกต้อง: ไข้เป็นของหายากผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง, รังสีไปยัง perineum, พื้นที่ไตที่มีอาการปวดเสมหะ, ปัสสาวะขั้นต้นหรือปัสสาวะกล้องจุลทรรศน์ ภาพยนตร์ธรรมดาท้อง X-ray สามารถแสดงหินบวก B นิ่วในไตที่มองเห็นได้สุดหรือมีการขยายตัวของกระดูกเชิงกรานของไต
6. โรคปอดบวม lobar ขวาและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ: ผู้ป่วยอาจมีอาการปวด Quadrant บนขวาความอ่อนโยนและกล้ามเนื้อกระตุกของกล้ามเนื้อและผสมกับถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามในระยะแรกของโรคมีอาการหลายอย่างเช่นไข้สูงไอเจ็บหน้าอกปอดปอดเสียงปอดและเสียงหรือแรงเสียดทานเยื่อหุ้มปอด หน้าอก X-ray มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย
7. โรคหลอดเลือดหัวใจ: ความเจ็บปวดในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะเกี่ยวข้องกับช่วงกลางของช่องท้องส่วนบนหรือช่องท้องส่วนบนด้านขวาหากมีการวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันและการระงับความรู้สึกหรือการผ่าตัด ดังนั้นผู้ป่วยที่อายุ 50 ปีขึ้นไปที่มีอาการปวดท้องและมีอิศวร, เต้นผิดปกติหรือความดันโลหิตสูงต้องทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อตรวจสอบ
8. ไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน: ตับอักเสบรุนแรงดีซ่านเฉียบพลันอาจมีอาการปวดท้องด้านบนและกล้ามเนื้อกระตุกคล้ายกับถุงน้ำดีอักเสบ, ไข้, จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้นและดีซ่าน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอักเสบมักมีอาการเชิงรุกเช่นสูญเสียความกระหายอ่อนเพลียและมีไข้ต่ำการตรวจร่างกายมักจะแสดงให้เห็นว่าบริเวณตับโดยทั่วไปมีความอ่อนโยนเซลล์เม็ดเลือดขาวโดยทั่วไปไม่เพิ่มขึ้นการทำงานของตับผิดปกติอย่างเห็นได้ชัด
